Hohe Inzidenz von Varizella-Zoster-Meningoenzephalitiden in Graubünden im Jahr 2014 - infekt.ch
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Originalartikel363
Hohe Inzidenz von Varizella-
Zoster-Meningoenzephalitiden in
Graubünden im Jahr 2014
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High Incidence of Varicella Zoster Virus Meningoencephalitis in
Grisons in 2014
Alina Stocker1, Christoph Theus1, Katia Boggian2, Nicolas J. Mueller3, Felix Fleisch1
und Thomas Fehr1
1
Departement Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden, Chur
2
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen
3
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich
Zusammenfassung: Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist die zweithäufigste virale Ursache einer Meningoenzephalitis, welche
sowohl bei der Primärinfektion als auch bei Reaktivierung als Komplikation auftreten kann. Wir beschreiben eine auffällige
Akkumulation von sechs Fällen mit einer Herpes-Zoster-Meningoenzephalitis im Jahr 2014 im Kantonsspital Graubünden,
welche wir retrospektiv bezüglich Klinik, Diagnostik, Therapie und Outcome ausgewertet haben. Fünf von sechs Patienten
zeigten die typische Monozytose und positive PCR für VZV im Liquor. Das Zoster-Exanthem erschien entweder vor, während
oder nach Beginn der neurologischen Symptomatik, oder es fehlte gänzlich. Epidemiologische Vergleiche mit dem Universi-
tätsspital Zürich und dem Kantonsspital St. Gallen zeigten keine vergleichbare Häufung von Fällen. Die Gründe für die erhöhte
Inzidenz im Jahr 2014 im Kantonsspital Graubünden sind unklar, sie könnten demografisch beeinflusst sein.
Schlüsselwörter: Herpes-Zoster-Meningoenzephalitis; Varizella-Zoster-Virus, Zoster sine herpete
Abstract: Varicella zoster virus (VZV) is the second-most common viral agent of meningoencephalitis which can occur as a
serious complication during primary infection as well as in reactivation. We describe an unusual accumulation of six cases of
herpes zoster mengingoencephalitis in 2014 in the Canton Hospital Graubünden, Switzerland, which we reviewed in its clinical
course, diagnostics, therapy, and outcome. Five of the six patients showed the typical monocytosis and a positive real-time
PCR for VZV in CSF. The herpes zoster rash appeared either before, during or after the neurological symptoms, or it was missing
completely. Epidemiological comparisons between the University Hospital Zurich and the Canton Hospital St. Gallen showed
no similar increase. The reasons for the observed increase in incidence are not clear, but may be related to demographic facts.
Keywords: Herpes zoster mengingoencephalitis, Varicella zoster virus
Résumé: Le virus varicelle-zona (VZV) est le deuxième agent viral pouvant causer la méningo-encéphalite, qui peut apparaître
en tant que complication lors de l'infection primaire ou d'une réactivation. Nous décrivons une occurrence frappante de six cas
de méningo-encéphalite zostérienne apparus en 2014 à l'hôpital cantonal des Grisons, Suisse, et que nous avons analysés
rétrospectivement sous les aspects clinique, diagnostique, thérapeutique et entant que résultats. Cinq des six patients pré-
sentaient une monocytose typique et une PCR positive en temps réel pour le VZV dans le liquide céphalo-rachidien. L'éruption
zostérienne est apparue soit avant, en même temps ou après les symptômes neurologiques, soit pas du tout. Des comparai-
sons épidémiologiques effectuées avec l'hôpital universitaire de Zurich et l'hôpital cantonal de Saint-Gall ont montré que ces
derniers ne présentaient pas un nombre de cas aussi élevé. Les raisons de cette incidence accrue en 2014 à l'hôpital cantonal
des Grisons ne sont pas claires; elles pourraient être liées à des facteurs démographiques.
Mots-clés: Méningo-encéphalite, l'éruption zostérienne, virus varicelle-zona
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist ein doppelsträngiges pes-simplex-Virus die zweithäufigste Ursache für eine virale
DNA-Virus, das zu der Gruppe der Alpha-Herpesviren ge- Enzephalitis dar [2, 4, 5]. Bei einer Primärinfektion mit dem
hört und ein häufiger Auslöser von Infektionen des zentra- Varizella-Zoster-Virus kommt es zum Krankheitsbild der Va-
len Nervensystems (ZNS) ist [1–3]. Es stellt nach dem Her- rizellen, bei dem die Inzidenz im Kindesalter am höchsten
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https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002941364Originalartikel
ist. Danach bleibt das Virus latent in den dorsalen, kranialen Die häufigste Differenzialdiagnose ist die HSV-Menin-
und autonomen Nervenganglien [1, 6, 7]. Es wird über direk- goenzephalitis, gefolgt von anderen Viren wie dem Cyto-
ten Kontakt oder Aerosole übertragen [8–10]. Die Reaktivie- megalovirus (CMV), Enteroviren, HIV, Coxsackie A & B
rung des Virus manifestiert sich meist als Herpes Zoster und japanischer Enzephalitis [2, 24]. Um andere Ursachen
(Gürtelrose) und kann neben seiner häufigsten Präsentati- für eine neurologische Verschlechterung auszuschliessen,
onsform, dem herpetiformen Erythem, auch andere Organe ist eine Neuro-Bildgebung bei Personen >60 Jahre, bei Im-
befallen. Das Erythem betrifft eines bis mehrere Dermato- munsupprimierten, bei Krampfanfällen oder bei Patienten
me, kann aber auch gänzlich fehlen, in diesem Fall spricht mit zentralnervösen oder vaskulären Diagnosen empfoh-
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man von einem Zoster sine herpete. Die Primärinfektion len. Die kraniale CT oder MRT zeigt häufig unspezifische
wie auch die Reaktivierung können mit schwerwiegenden Veränderungen einer viralen Enzephalitis, ischämische
neurologischen Komplikationsmustern einhergehen. Zeichen bei einem Stroke oder hämorrhagische Zeichen
Die wichtigsten Risikofaktoren sind Alter >50 Jahre so- bei einer Vaskulitis [2, 15]. VZV-induzierte Vaskulopathien
wie eine Immunsuppression. Die Herpes-Zoster-Inzidenz schliessen Vaskulopathien der kleinen und grossen Gefä-
bei Personen, die >50 Jahre sind, ist doppelt so hoch ver- sse mit unterschiedlichen klinischen Symptomen ein.
glichen mit Personen 50 Jahre während der vergangenen Jahre
[19, 20]. Die postherpetische Neuralgie ist ein neuropa- in Industrieländern. Es wird eine Lebenszeit-Inzidenz von
thischer Schmerz, der für vier bis sechs Wochen oder 20–35 % beschrieben [30]. Noch ist unklar, wie viele Patien-
auch länger nach Abheilung des Zoster-Exanthems oder
in den betroffenen Dermatomen anhält. Sie ist in der Li-
teratur mit ca. 20 % der Patienten mit Herpes Zoster die Im Artikel verwendete Abkürzungen:
häufigste Langzeit-Komplikation. Drei weitere Studien CSF Cerebrospinal Fluid
CT Computertomografie
beschreiben zudem Einschränkungen des Kurzzeitge-
EEG Elektroenzephalografie
dächtnisses und Verminderung der exekutiven Funktio- FSME Frühsommermeningoenzephalitis
nen sowie Wesensänderungen als persistierende neuro- HIV Humanes Immundefizienz-Virus
psychologische Defizite [3, 21, 22]. HSV Herpes-simplex-Virus
IgM Immunglobulin M
Der Goldstandard der Diagnostik ist die quantitative
KSGR Kantonsspital Graubünden
«real-time» PCR aus dem zerebrospinalen Liquor. Die KSSG Kantonsspital St. Gallen
Liquoranalyse zeigt typischerweise eine mononukleäre
MRT Magnetresonanztomografie
Pleozytose [15]. Im Vergleich zu Patienten mit anderen PCR Polymerase Chain Reaction
TBC Tuberkulose
VZV-Komplikationen des ZNS haben Patienten mit einer
USZ Universitätsspital Zürich
VZV-Meningoenzephalitis eine signifikant höhere Kon- VZV Varizella-Zoster-Virus
zentration an VZV-DNS im Liquor [1, 23]. ZNS Zentrales Nervensystem
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ten mit einem Herpes Zoster eine Herpes-Zoster-Menin- Alle Patienten mit Ausnahme von Patient 4 wiesen ein
goenzephalitis entwickeln. Eine deutsche Studie zeigte eine Herpes-Zoster-Exanthem im thorakalen Bereich auf. In vier
stabile Inzidenzrate von zwei bis vier pro 1000 Personenjah- Fällen manifestierte sich das Exanthem vor und während
re bei Individuen 50 Jahre und bis 15 te ein Zoster sine herpete. In diesem Fall erfolgte die Diagno-
pro 1000 Personenjahre bei >80-Jährigen [31]. se durch eine positive Serologie und eine positive Anamnese
mit direktem Kontakt zu einem Enkel, der an einer akuten
VZV-Primärinfektion litt. Patient 3 entwickelte das Zoster-
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Exanthem erst nach der neurologischen Manifestation.
Patienten und Methode
Im 2014 wurde im Kantonsspital Graubünden eine unge- Diagnostik
wöhnlich hohe Inzidenz von Zoster-Meningoenzephaliti-
den beobachtet. Retrospektiv identifizierten wir alle Fälle Die Resultate der serologischen Untersuchungen und der
dieses Jahres mittels den DRG-Codes B02.0 and B02.1 als Liquorpunktionen werden in Tabelle 2 aufgeführt. Als
Hauptdiagnose und überprüften den klinischen Verlauf, Standard-Diagnostik verwendeten wir die «real-time»
die Laborresultate, die radiologische Bildgebung, die The- PCR aus dem Liquor zum Nachweis von Virus-DNS. Die
rapie und den Outcome. Wir fanden sechs Fälle. serologische Untersuchung wurde lediglich bei Patient 4
Vier davon kontaktierten wir telefonisch für den «Infor- angewendet, bei dem trotz negativer PCR im Liquor bei
med Consent» für diese Studie. Zwei weitere Patienten einer positiven Anamnese der dringende Verdacht be-
waren verstorben und konnten nicht kontaktiert werden. stand. Die Primärinfektion mit Varizella im Kindesalter
Für das Follow-up entnahmen wir die Informationen den bestätigte Patient 4 in der Anamnese.
schriftlichen Berichten der Rehabilitationskliniken, kon- In fünf Patienten zeigte die Liquoruntersuchung eine
taktierten Hausärzte und die Patienten selbst. mononukleäre Pleozytose, bei einem Patient bestand je-
Die epidemiologischen Vergleiche erstellten wir mit doch eine polynukleäre Pleozytose. Bei vier von sechs Pa
Hilfe der Fallzahlen von stationären Aufenthalten von Pa- tienten konnte das VZV mittels PCR im Liquor nachge
tienten mit VZV Meningoenzephalitis von 2010 bis 2015 wiesen werden. Die häufigsten differenzialdiagnostisch
aus dem Kantonsspital St. Gallen (KSSG) und dem Univer- relevanten Viren wie HSV Typ 1 und 2 und Enteroviren wur-
sitätsspital Zürich (USZ). Wir verglichen die Fallzahlen der den bei allen sechs Patienten (Herpes simplex) und bei vier
einzelnen Spitäler untereinander und setzten sie auch in Patienten (Enteroviren) mittels PCR ausgeschlossen.
Bezug zur gesamten Anzahl viraler Enzephalitiden. Fünf Patienten erhielten ein CCT und drei noch zu-
Weiter bezogen wir uns auch auf Sentinella, ein elektro- sätzlich ein kraniales MRT. Patient 1 hatte parietal links
nisches Melderegister in der Schweiz, welches Daten seit eine Hypodensität, welche als altes Infarktareal angege-
1986 von ca. 100 bis 250 Hausärzten, Internisten und ben wurde. Das kraniale MRT von Patient 3 zeigte ein
Pädiatern sammelt [43]. Enhancement der äusseren Liquorräume, was mit den
Zeichen einer Meningitis vereinbar war.
Fünf Patienten erhielten zudem ein EEG, wobei vier
von ihnen unspezifische Veränderungen zeigten und bei
Resultate einem Patienten ein nicht-konvulsiver Status epilepticus
diagnostiziert wurde, welcher eine medikamentöse anti-
Patientenpopulation konvulsive Therapie erforderte.
Die Patientencharakteristika und die klinischen Befunde
werden in Tabelle 1 dargestellt. Das mediane Alter der Pa Therapie und Outcome
tienten lag bei 78 Jahren, mit einem Maximum von 91 Jah-
ren und einem Minimum von 27 Jahren. Zwei Patienten Die Therapie bestand bei allen sechs Patienten aus der
waren immunsupprimiert: Patient 3 mit einer immunosup- Standardbehandlung mit intravenösem Acyclovir 10 mg/
pressiven Medikation bei einer chronisch lymphatischen kg Körpergewicht alle acht Stunden. Sie wurde während
Leukämie und Patient 1 mit einem Diabetes mellitus Typ 2. fünf bis 19 Tagen verabreicht. Vier Patienten erhielten zu-
Keiner der Patienten war gegen Herpes Zoster geimpft. sätzlich eine empirische antibiotische Therapie mit Ceftri-
Somnolenz, Verwirrtheit und Kopfschmerzen waren axon, Cotrimoxazol, Amoxicillin oder einer Kombination
die häufigsten Symptome und wurden bei fünf von sechs davon, bis die Diagnose bestätigt war. Der Outcome war
Patienten beschrieben. Ein Patient hatte Fieber, einen Me- schwerwiegend. Zwei Patienten verstarben an Multiorgan-
ningismus und Krampfanfälle. Keiner der Patienten erlitt versagen aufgrund akuter Herpes-Zoster-Infektion und
ein Zoster-Exanthem im Gesicht. Der Befall von Hirnner- Multimorbidität. Die anderen vier erlitten neurologische
ven kam bei vier von sechs Patienten mit den klassischen Langzeitkomplikationen mit Beeinträchtigungen des Kurz-
Symptomen der peripheren Fazialisparese, Visusstörun- zeitgedächtnisses, verminderter Konzentrationsfähigkeit
gen, Ptosis und Mydriasis vor. und reduzierten verbalen Funktionen.
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Tabelle 1. Patienten-Charakteristika
Charakteristika Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6
Geschlecht m w w w w w
Alter 83 91 73 63 84 27
Immunsuppression ja nein ja nein nein nein
Art der Immunsuppression Diabetes mellitus Typ 2 × Rituximab × × ×
Praxis 2018; 107 (7): 363–371
Komorbiditäten • Chronische • Acute-on-chronic • Chronisch • Arterielle Hypertonie • Koronare, keine
Niereninsuffizienz CKD 2 Niereninsuffizienz lymphatische B-Zell- • Moderat chronische hypertensive und
• St.n. moderat • Widal Trias Leukämie (B-CLL) Niereninsuffizienz valvuläre
differenziertem • Pulmonalarterielle • Hypothyreose • Thrombose der V. Herzerkrankung
Adenokarzinom des Hypertonie (PAH) femoralis und der • Diabetes insipidus
Rektums 01/2012 • Rezidivierende Beckenvenen • Acute-on-chronic
• Arterielle Hypertonie Lungenembolien Niereninsuffizienz
• Diabetes mellitus Typ 2 CKD G4A2
• Kognitive
Einschränkung
Klinische Manifestation
Fieber nein nein nein 37.9° nein nein
Meningismus × × nein nein nein ja
Krampfanfälle nein nein nein ja nein nein
Neurologische Symptome Somnolent, verwirrt Hängender Somnolent, verwirrt, Verwirrt, somnolent Verwirrt, somnolent Kopfschmerzen,
Mundwinkel links, Kopfschmerzen, (GCS11), Lichtempfindlichkeit
Aphasie, verwirrt, Gangunsicherheit, Urininkontinenz, erhöht, Doppelbilder
somnolent (GCS 13) Amnesie, Aphasie, intermittierend
Ptosis rechts, positiver Babinski-
hängender Mundwinkel Reflex rechts, Mydriasis
rechts, Dyskinesie der beidseits, fehlende
Extremitäten Lichtreaktion der Pupillen
Hautläsionen ja ja ja nein ja ja
Anzahl Dermatome 2 2 unklar 0 6 2
Dermatome Th7/Th8 links Th9/Th10 links rechts thorakal keine Th10-12, L1-3 Th2-3
Generalisiertes Exanthem nein nein nein nein nein nein
Manifestationszeitpunkt bevor/während bevor nach × bevor bevor
(in Abhängigkeit zur neurologischen
Symptomatik)
Zoster ophtalmicus nein nein nein nein nein nein
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366OriginalartikelOriginalartikel367
Tabelle 2. Labordiagnostik
Diagnostik Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6
VZV-IgM (Serologie) X X X positiv X X
VZV-IgG (Serologie) X X X >3500 IU/l X X
(Referenz 50–100 IU/l)
Leukozyten total 74/µl 14/µl 403/µl 121/µl 30/µl 248/µl
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(Liquor)368Originalartikel
A. KSGR Exanthem kann komplett fehlen oder sich
erst nach Auftreten der neurologischen Sym-
30 ptomatik manifestieren [6, 32]. Die sensitivs-
andere virale
Meningoenzephalitis te Methode und Goldstandard der Diagnos-
25
tik ist der Nachweis viraler DNS im Liquor
mittels quantitativer «real-time» PCR [6, 12].
20 FSME
Anzahl Fälle
Der Nachweis intrathekaler Antikörperpro-
15 duktion wird nur bei negativer PCR oder feh-
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lender alternativer Diagnostik angewendet
HSV-
10 [6, 15]. Der Liquor/Serum-Quotient von
Meningoenzephalitis
VZV-IgG-Antikörpern ist erst bei später Dia-
5 gnose positiv und deutet auf eine intra-
Zoster-
thekale Antikörperproduktion hin. Anti-
0 Meningoenzephalitis
VZV-IgM-Antikörper im Serum sind nicht
2010 2011 2012 2013 2014 2015
sensitiv genug für die Diagnose eines Befalls
Jahr des zentralen Nervensystems wegen der ho-
hen Seroprävalenz durch die Primärinfektion
im Kindesalter [6, 12, 14].
B. USZ Die häufigste Differenzialdiagnose ist die
35 Herpes-simplex-Infektion, die in jedem Fall
andere virale ausgeschlossen werden sollte. Eine deutsche
30 Meningoenzephalitis
Studie von 2015 verglich die klinische Prä-
25 sentation bei VZV- und HSV-Infektionen des
FSME
ZNS, und mit Ausnahme des Zoster-Exan-
Anzahl Fälle
20 thems bestanden keine signifikanten Unter-
15 schiede der Symptome und des klinischen
HSV-
Meningoenzephalitis Erscheinungsbildes [27, 33].
10 Die Ausbreitung von VZV ist noch nicht
5 Zoster- vollständig geklärt. Es gibt zwei Hypothesen:
Meningoenzephalitis eine zeigt die Ausbreitung von den periphe-
0 ren Ganglien, ausgehend entlang der peri-
2010 2011 2012 2013 2014 2015
pheren Nerven zum Rückenmark, und die an-
Jahr dere Theorie postuliert eine hämatologische
Ausbreitung mittels Transport des Virus in
T-Zellen entlang der Vasa nervorum [34, 35].
C. KSSG Letztere kann teilweise mit den Resultaten
30 einiger kürzlich erschienener Studien erklärt
andere virale werden. Diese zeigten ein signifikant erhöh-
Meningoenzephalitis tes Risiko für einen Schlaganfall während ei-
25
ner Herpes-Zoster-Infektion [17, 18, 35].
20 FSME Seit 2008 existiert in der Schweiz eine
Impfung gegen Herpes Zoster (Zostavax®)
Anzahl Fälle
15 für Personen >50 Jahre. Diese reaktiviert
HSV- die humorale und zelluläre Immunität bei
Meningoenzephalitis einer Person nach durchgemachter Primär-
10
infektion im Kindesalter. Es handelt sich
5
Zoster- um einen gut tolerierten Lebendimpfstoff,
Meningoenzephalitis der der Varizella-Impfung ähnlich ist, je-
0 doch eine höhere Viruskonzentration ent-
2010* 2011* 2012 2013 2014 2015 hält. Aber mit einer Wirksamkeit von nur
50–70 %, die in höheren Altersklassen sig-
Jahr
nifikant sinkt, bietet sie keinen optimalen
Schutz. Zudem wurde die Kosteneffektivi-
Abbildung 1. Gesamtzahl der viralen Meningoenzephalitis-Fälle von 2010 bis tät in diversen Studien der USA und in Eng-
2015 in drei verschiedenen Krankenhäusern. A: Kantonsspital Graubünden land hinterfragt [36–39]. Für die Schweiz
(KSGR); B: Universitätsspital Zürich (USZ); C: Kantonsspital St. Gallen (KSSG) – gibt es keine aktuellen Studien. Im Moment
* inkomplette Daten vom KSSG, da 2010 und 2011 nur VZV-Meningoenzephali ist die Zoster-Impfung nur für Personen
tiden nach DRG-Code registriert wurden. >50 Jahre zugelassen und kontraindiziert
Praxis 2018; 107 (7): 363–371 © 2018 HogrefeA.
Originalartikel369
14
A. 12
14
10
12
Anzahl Fälle
8
10 KSGR
6
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KSSG
Anzahl Fälle
8
USZ
4 KSGR
6 KSSG
2
USZ
4
0
2 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Jahr
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Jahr
B.
25
B.
25
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20
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Anzahl Fälle
KSGR
15 KSSG
10
Anzahl Fälle
USZ
KSGR
KSSG
10
5
USZ
5
0
2010 2011 2012 Jahr 2013 2014 2015
Abbildung 2. Inzidenz der viralen Meningoenzephalitis von 2010 bis 2015 in drei verschiedenen Spitälern. A: Anzahl von VZV-Meningo
enzephalitis-Fällen
0 pro 10 000 Hospitalisationen; B: Anzahl von viralen Meningoenzephalitis-Fällen pro 10 000 Hospitalisationen.
Inzidenzdaten vom KSSG von 2010 und 2011 standen nicht zur Verfügung, da nur VZV-Meningoenzephalitiden DRG-registriert wurden.
2010 2011 2012 Jahr 2013 2014 2015
bei Immunsupprimierten. Zudem haben das Bundesamt Im Gegensatz zu Zostavax® zeigten neue Studien mit
für Gesundheit (BAG) und die Eidgenössische Kommis- dem Impfstoff Herpes Zoster Subunit Vaccine (HZ/su)
sion für Impffragen (EKIF) aufgrund der ungenügenden eine 89,8 %ige Wirksamkeit auch in den Altergruppen >70
Effektivität entschieden, die Impfung vorerst nicht in Jahre. HZ/su besteht aus einem rekombinanten VZV-Gly-
den regulären schweizerischen Impfplan aufzunehmen koprotein E mit dem Adjuvans AS01B zur Verstärkung der
[41, 42]. Immunogenität [40].
© 2018 HogrefePraxis 2018; 107 (7): 363–371370Originalartikel
Die Herpes-Zoster-Inzidenz in Personen >50 Jahre ist Bibliografie
signifikant höher, und wie bereits oben erwähnt, ist ein
Zoster sine herpete häufig. In der Studie von Koskiniemi 1. Persson A, Bergstrom T, Lindh M, Namvar L, Studahl M: Vari-
hatten 44 % der Patienten mit Zoster sine herpete neuro cella-zoster virus CNS disease – viral load, clinical manifesta-
logische Komplikationen im Zusammenhang mit der In- tions and sequels. J Clin Virol 2009; 46: 249–253.
fektion. Bei diesen Patienten wurde zudem ein schwerer 2. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al.: Causes of en-
cephalitis and differences in their clinical presentations in
Verlauf dokumentiert [1, 6, 32]. England: a multicentre, population-based prospective study.
Ein weiterer Grund für den Anstieg der Inzidenz ne- Lancet Infect Dis 2010; 10: 835–844.
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ben der demografischen Entwicklung könnten die besse- 3. Mailles A, De Broucker T, Costanzo, et al.: Long-term outcome
ren diagnostischen Methoden heutzutage sein. Die of patients presenting with acute infectious encephalitis of
various causes in France. Clin Infect Dis 2012; 54: 1455–1464.
Technik der PCR wurde 1983 erfunden. Nach der Ein- 4. de Ory F, Avellon A, Echevarria JE, et al.: Viral infections of the
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Für die Schweiz bräuchte es ein einheitliches Melde- nervous system complications in varicella zoster virus infec-
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VZV-Meningoenzephalitis-Fällen sahen wir im KSGR im 424–429.
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(fünf Patienten) auf, aber die Inzidenz war deutlich tie- borne transmission of chickenpox in a hospital. N Engl J Med
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me an viral induzierten Meningoenzephalitiden in allen PF, Schaffner W: An outbreak of airborne nosocomial varicella.
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