Lungen- und Herz-Lungen-Transplantation - Enge Zusammenarbeit von UKE und KH Großhansdorf
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Enge Zusammenarbeit von UKE und KH Großhansdorf
Lungen- und Herz-Lungen-
Transplantation
Von Dr. J. Schirmer, Dr. H. Treede, PD Dr. F. M. Wagner, Prof. Dr. A. Costard-Jäckle, Dr. B. Sill, Prof. Dr. C. Detter, Dr. H. Klose,
Dr. M. Oldigs, Dr. habil. D. Branscheid, Prof. Dr. H. Magnussen, Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhD
Die Lungentransplantation hat inner- generkrankung und andere Formen des Langzeitverlauf imponiert die chronische
halb des letzten Vierteljahrhunderts Lungenemphysems, die idiopathische Abstoßung der transplantierten Lunge als
eine Entwicklung vom experimentellen Lungenfibrose, die zystische Fibrose (Mu- Bronchiolitis obliterans Syndrom (BOS).
koviszidose), die pulmonale Hypertonie Aktuelle 1-Jahres-Überlebenswahrschein-
Therapieansatz zum etablierten Be-
und das Eisenmenger-Syndrom als Folge lichkeiten von über 80 % rechtfertigen
handlungsverfahren bei pulmonalen
eines angeborenen oder erworbenen jedoch den Einsatz dieses operativen
Erkrankungen im Endstadium voll- Therapieverfahrens, insbesondere in An-
Herzfehlers mit sekundärer Lungeninsuf-
zogen. fizienz. Grundsätzlich werden als Trans- betracht einer zumeist erheblich verbes-
plantationsformen die unilaterale Lun- serten postoperativen Lebensqualität der
Heutzutage gilt die Lungentransplanta- gentransplantation (SLTx), die bilaterale Patienten.
tion als effiziente Therapiealternative bei Lungentransplantation (DLTx) und die
Patienten mit lebensbedrohlichen paren- kombinierte Herz/Lungen-Transplantation
chymatösen oder vaskulären Lungener- (HLTx) unterschieden. Hauptkomplikati-
Erste Lungentransplantation
krankungen, die sich konventionellen onen nach Lungentransplantation stellen Die erste klinische Lungentransplanta-
Behandlungsformen refraktär erweisen. opportunistische Infektionen, Defekte der tion (LTx) wurde 1963 von Hardy an der
Das Indikationsspektrum umfasst im we- Bronchialanastomosen und Abstoßungs- University of Mississippi durchgeführt.
sentlichen die chronisch obstruktive Lun- reaktionen des Transplantatorgans dar, im Der Patient verstarb nach 18 Tagen im
Multiorganversagen. Bis zum Beginn der
1980er Jahre waren allen weiteren LTx
keine Langzeiterfolge beschieden. Mit
der Einführung von Ciclosporin A wurde
die Transplantationsmedizin revolutioniert
und eine neue Ära der LTx eingeläutet.
Reitz konnte 1981 an der Stanford Uni-
versity den ersten längerfristigen Erfolg
nach kombinierter Herz/Lungen-Trans-
plantation (HLTx) erzielen. Erste Langzeit-
erfolge bei der isolierten LTx durch Coo-
per an der University of Toronto im Jahr
1983 nach Einzellungentransplantation
Abb. 1: LTx: Spektrum der Grundkrankheiten bei Lungentransplantation im Erwachsenen- (SLTx) und drei Jahre später nach Dop-
alter (Zeitraum 1/1995-6/2005; Quelle: ISHLT) pellungentransplantation (DLTx) wurden
insbesondere auch durch technische Ver-
besserungen zur Vermeidung einer ge-
störten Heilung der Bronchialanastomo-
sen gewährleistet. In der Folge stieg die
Zahl der weltweit durchgeführten LTx/
HLTx sprunghaft an. Inzwischen wurden
allein durch die International Society for
Heart and Lung Transplantation (ISHLT)
weltweit über 20.000 LTx und über
3.000 HLTx registriert. In Deutschland
wurden im Jahr 2006 insgesamt 238 LTx
und 15 HLTx an 15 Transplantationszen-
tren durchgeführt.
Neben einer optimalen Organpräserva-
Abb. 2: HLTx: Spektrum der Grundkrankheiten bei Herz-/Lungentransplantationen im tion und immunsuppressiven Therapie gilt
Erwachsenenalter (Zeitraum: 1/1982-6/2005; Quelle ISHLT)
häb 11/07
519
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
die zielgerichtete Indikationsstellung vor atmung, kommt eine LTx/HLTx Tab. 2: Indikationen zur LTx/HLTx
Transplantation als entscheidendes Krite- aufgrund der wesentlich erhöhten COPD/Emphysem
rium für das Langzeitüberleben nach LTx/ postoperativen Mortalität selten BODE-Index ≥ 7 oder Vorhandensein mindestens einer der
folgenden Kriterien:
HLTx. Zur Optimierung der Versorgung in Frage. Hohe Compliance und
• FEV1 < 20 % vom Vorhersagewert nach Bronchodilatation
potentieller Transplantationskandidaten ausreichend stabile Persönlich-
und zusätzlich DLCO < 20 % vom Vorhersagewert oder ho-
besteht seit zwei Jahren eine Kooperation keitsstruktur des Patienten sind mogenes Verteilungsmuster des Emphysems
des Universitären Herzzentrums Ham- unabdingbare Voraussetzungen für • Rezidivierende Hospitalisation aufgrund Exazerbation mit
burg und der Sektion Pneumologie der einen längerfristigen Erfolg einer akuter Hyperkapnie (PaCO2 > 55 mmHg)
Medizinischen Klinik II am Universitäts- Transplantation. Selbstverständlich • Sekundäre pulmonale Hypertonie trotz Sauerstofftherapie
klinikum Hamburg-Eppendorf mit dem dürfen Transplantationskandidaten
Idiopathische Lungenfibrose
Zentrum für Pneumologie und Thorax- keine Abhängigkeiten gegenüber Histologischer oder radiologischer Nachweis und zusätzlich
chirurgie am Krankenhaus Großhansdorf. Drogen, Alkohol oder Nikotinkon- Vorhandensein eines der folgenden Kriterien:
Eine enge interdisziplinäre Zusammenar- sum aufweisen. Therapieresistente • DLCO < 40 % vom Vorhersagewert
beit schließt regelmäßige Fallkonferenzen Infektionen mit Ausnahme von • Abnahme der forcierten Vitalkapazität > 10 % innerhalb
zur Diskussion und Evaluation von Kan- chronischen bronchopulmonalen eines Follow-up Intervalls von 6 Monaten
didaten zur LTx ein, um eine zeitgerechte Infekten (z. B. bei Mukoviszidose) • Sauerstoffsättigungsabfall unter 88 % im 6-Minuten-Gehtest
Listung und Transplantation zu ermögli- stellen eine relative Kontraindika- • Wabenlungenzeichnung im High Resolution-CT
chen. tion zur LTx/HLTx dar. Patienten
Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
mit anamnestisch maligner Erkran-
• FEV1 < 30 % vom Vorhersagewert nach Bronchodilatation
Indikationen und kung kommen nur in Betracht,
oder rasche Abnahme des FEV1 (insbesondere bei jungen
wenn das Malignom rezidivfrei
Patientenselektion behandelt werden konnte und ein
weiblichen Patienten)
• Hyperkapnie
Das Spektrum der Indikationen zur LTx rezidivfreies Intervall von mehre-
• PaO2 < 55 mmHg in Ruhe
beziehungsweise HLTx wurde in den ren Jahren vorliegt. Alle genannten
• Sekundäre pulmonale Hypertonie trotz Sauerstofftherapie
vergangenen Jahren zunehmend erwei- Kriterien sollten nur als Richtlinien
tert (Abb. 1 und 2). Grundsätzlich kommt dienen und können eine individu- Pulmonale Hypertonie
eine Transplantation für Patienten mit elle Beurteilung jedes einzelnen • Herzinsuffizienz NYHA III-IV
Lungenerkrankung im Endstadium in Patienten nicht ersetzen. • Kurze (< 350 m) oder im Verlauf rasch abnehmende
Betracht, wenn die konservativen The- Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest
rapieoptionen ausgeschöpft und die zu Der ideale Zeitpunkt für eine LTx/ • Rechtsatrialer Mitteldruck > 15 mmHg
erwartende Lebenserwartung auf we- HLTx ist nicht immer leicht festzu- • Herzindex < 2,0 l/min/m2
niger als zwei Jahre limitiert ist. Ältere legen und wird wesentlich vom in- • Medikamentöses Therapieversagen
Patienten besitzen nach LTx/HLTx eine dividuellen Verlauf der Erkrankung
signifikant schlechtere Überlebenspro- bestimmt. Viele pulmonale Krankheits- Dringlichkeitsstufe „HU“ (High Urgency)
gnose als jüngere Patienten. Diesem ins- bilder zeigen lange Zeit einen relativ lang- kommt für schwerstkranke und hospitali-
besondere perioperativen Risikofaktor sam progredienten Verlauf mit plötzlicher sierte Patienten in Betracht, wenn die kli-
Rechnung tragend liegen die gegenwärtig Beschleunigung und rascher Verschlech- nische Notwendigkeit durch eine externe
angewandten Altersgrenzen unter Be- terung des Patienten (z. B. idiopathische Gutachterkommission bestätigt wurde.
rücksichtigung des Allgemeinzustandes Lungenfibrose). Wichtige Hinweise für Die chronisch obstruktive Lungenerkran-
des Patienten für eine SLTx bei 65 Jahren, eine erforderliche Transplantation sind kung (COPD) und andere Formen des
für eine DLTx bei 60 Jahren und für eine zunehmender Sauerstoffbedarf, häufige Lungenemphysems stellen die häufigste
HLTx bei 55 Jahren. Schlechte körperliche Exazerbationen und Krankenhausauf- Indikation zur Lungentransplantation dar. Eine
Verfassung, schwere sonstige Organfunk- enthalte, drohende Bettlägerigkeit sowie Transplantation sollte erst nach Ausschöp-
tionsstörungen und fortgeschrittene De- zunehmender Gewichtsverlust trotz op- fung aller medikamentösen und chirur-
konditionierung durch Immobilisation timaler Ernährung. Von der ISHLT, der gischen Therapievorstufen, einschließlich
können relevante Kontraindikationen für American Society for Transplant Phy- maximaler bronchodilatorischer Behand-
eine Transplantation darstellen (Tab. 1). Als sicians (ASTP), der American Thoracic lung, dauerhafter Sauerstofftherapie und
Notfallmaßnahme bei klinisch instabilen Society (ATS), der Thoracic Society of endoskopischer oder offener Lungenvo-
Patienten, insbesondere bei Notwendig- Australia and New Zealand (TSANZ) lumenreduktion, in Erwägung gezogen
keit einer invasiven mechanischen Be- und der European Respiratory Society werden. Die Definition des angemes-
(ERS) wurden Richtlinien für senen Zeitpunktes einer Transplantation
Tab. 1: Kontraindikationen zur LTx/HLTx den Zeitpunkt einer Listung in ist dadurch erschwert, dass klinisch hoch-
• Akute Exazerbation bzw. instabiler Zustand Abhängigkeit vom Krankheits- symptomatische Patienten oft auch ohne
• Therapieresistente Infektionen (relative Kontraindikation) bild und der zu erwartenden Transplantation eine sehr gute Prognose
• Malignom Wartezeit erarbeitet (Orens et haben. Häufige Hospitalisierung auf-
• Signifikante Funktionsstörung anderer vitaler Organe al. 2006) (Tab. 2). Durch die grund akuter Exazerbationen verbunden
(Leber, Niere, ZNS) Einführung einer Hochdring- mit Hyperkapnie bringt mit einer zu er-
• Schwere Osteoporose oder muskuloskelettale Erkrankung lichkeitsliste bei Eurotrans- wartenden Zwei-Jahres-Überlebenswahr-
• Aktiver Nikotinkonsum plant wurde zudem versucht, scheinlichkeit unter 50 % eine schlechte
• Alkohol- oder Drogenabusus das Risiko eines Versterbens Prognose mit sich. Die Lebenserwartung
• Fehlende Compliance oder psychiatrische Erkrankung auf Warteliste einzudämmen. ohne Transplantation fällt mit steigendem
Eine Hochstufung auf höchste Alter, Ausmaß der Hypoxämie und Hy-
520 häb 11/07
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Tab. 3: Spenderauswahlkriterien
• Anamnestisch Auschluss einer pulmonalen
Erkrankung
• Alter < 65 Jahre
• Radiologisch unauffälliger Lungenbefund
• Beatmungsdauer < 10 Tage
• Normaler Compliance-/Kollaps-Test
• PaO2 > 400 mmHg bei FiO2 = 1,0 und
PEEP = 5 cm H2O (maximaler Beatmungs-
druck 20 cm H2O über PEEP)
• Unauffälliger bronchoskopischer Befund
• Unauffällige Inspektion und Palpation
der Lungen vor Explantation
perkapnie, pulmonalarterieller Hyper-
tonie sowie Abnahme der Einsekun-
denkapazität (FEV1), Diffusionskapazität
von Kohlenmonoxid (DLCO) und Body-
Mass-Index (BMI). Diese Faktoren wer-
den durch den BODE-Index (hinsichtlich
Schweregrad aufsteigende Skala von 0
bis 10) erfasst, der den BMI, das Ausmaß
der Luftwegsobstruktion, das Ausmaß
der Luftnot (MMRC-Luftnot-Skalierung),
und die Exercise Kapazität (6-Minuten-
Gehtest) als Risikoprädiktoren impliziert
(Ong et al. 2005). In einer prospektiven
Studie von 625 Patienten mit COPD war
ein BODE-Index von 7 bis 10 mit einem
durchschnittlichen Patientenüberleben
von drei Jahren assoziiert, was geringer
ist als es nach Transplantation zu erwar-
ten wäre. Patienten mit einem BODE-In-
dex von 5 bis 6 profitieren nicht in dieser
Weise von einer LTx, sind aber als Kandi-
daten für eine engmaschige Reevaluation Abb. 3: Implantation einer Einzellunge mit konsekutiver Anastomosierung von linkem
zu betrachten. Im Rahmen des National Vorhof, Hauptbronchus und Arteria pulmonalis (Quelle: Reichart B and Jamieson SW, Hrsg.;
Emphysema Treatment Trial mit Lungen- Heart and Heart-Lung Transplantation; R.S. Schulz Verlag, Percha)
volumenreduktion konnte eine Hochrisi-
häb 11/07
521
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Vitalkapazität um mehr als Notwendigkeit einer Transplantation wird
10 % innerhalb eines Fol- im wesentlichen durch den NYHA-Status
low-up-Intervalls von sechs und die Exercise Kapazität im 6-Minuten-
Monaten identifiziert Pati- Gehtest bestimmt. Innerhalb eines unse-
enten mit hohem Mortali- lektiven Patientenkollektivs mit primärer
tätsrisiko. pulmonaler Hypertonie (medikamentös
Die zystische Fibrose (Muko- behandelt oder unbehandelt) war eine
viszidose, CF) stellt aufgrund Gehstrecke unter 332 m mit einer deut-
der möglichen Multiorgan- lich schlechteren Überlebenswahrschein-
beteiligung eine Herausfor- lichkeit behaftet (Miyamoto et al. 2000).
derung bei der Selektion Relevante hämodynamische Parameter
von Transplantationskandi- bei der Indikationsstellung sind Herzin-
daten dar. Im Vergleich mit dex (< 2,0 l/min/m2), rechtsatrialer Mittel-
anderen Grundkrankheiten druck (> 15 mmHg) und gemischtvenöse
sind die Überlebensraten Sauerstoffsättigung.
von Lungentransplantierten
mit CF jedoch gleich oder
sogar besser (Demeester Spenderselektion und Organ-
et al 2001, Charman et al. konservierung
2002, Thabut et al. 2003).
Generelle Voraussetzung für eine erfolg-
Patienten mit CF sind häu-
reiche Transplantation sind eine adäquate
fig mit antibiotikaresistenten
Organfunktion und Größe der Spender-
Organismen chronisch infi-
lunge beziehungsweise des Herz/Lungen-
ziert, die nach Transplanta-
Blocks. Der eklatante Organmangel in
tion in den oberen Atemwe-
der Transplantationsmedizin wird bei der
gen verbleiben können und
LTx/HLTx dadurch signifikant verstärkt,
unter Immunsuppression
daß nur bei etwa 20 % aller Multiorgan-
Abb. 4: Implantation eines Herz/Lungen-Blockes mit ein hohes Risiko für pulmo-
spender die Lungen für eine Transplan-
konsekutiver Anatomosierung von Trachea, rechtem Vor- nale Rezidivinfektionen dar- tation geeignet sind. Ursächlich sind
hof und Aorta ascendens (Quelle: Reichart B and Jamieson SW; stellen. Eine Transplantation traumatische Schädigungen, Aspirations-
Heart and Heart Transplantation, R.S. Schulz Verlag, Percha)
sollte diskutiert werden,
pneumonien und Folgen einer Langzeit-
wenn die FEV1 den Vorher-
beatmung. Kontraindikationen zur Lun-
sagewert um mehr als 30 %
genentnahme stellen zudem thorakale
unterschreitet oder wenn es
kogruppe von Patienten mit einer Über- Voroperationen oder chronische pulmo-
innerhalb eines kurzen Zeitintervalls zu
lebenswahrscheinlichkeit von maximal nale Erkrankungen dar. Eine bekannte
einer drastischen Abnahme der FEV1
drei Jahren identifiziert werden. Dies sind Raucheranamnese ist als relative Kontra-
kommt. Insbesondere junge Patientinnen
Patienten mit einer FEV1 < 20 % des Vor- indikation zu betrachten. Die Evaluation
sollten aufgrund einer schlechteren Pro-
hersagewertes, einer DLCO < 20 % oder ist letztendlich von der Organfunktion,
gnose frühzeitig zur LTx gelistet werden.
einem homogenen Verteilungsmuster des Inspektion und Palpation der Organe und
In ihrer Häufigkeit zunehmende Exazer-
Emphysems. dem bronchoskopischen Befund abhän-
bationen pulmonaler Infektionen stellen
gig. Die Kriterien für ein geeignetes Spen-
Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ebenfalls eine Indikation zur Listung dar.
derorgan sind in Tab. 3 zusammengefasst.
stellt die häufigste und schwerwiegendste Therapierefraktäre oder rekurrierende
Form der interstitiellen Lungenerkran- Pneumothoraces und Hämoptysen sollten Ziel der Organkonservierung ist eine zu-
kungen und damit die zweithäufigste bei der Indikationsstellung berücksichtigt friedenstellende Protektion des Transplan-
Indikation zur Lungentransplantation dar werden. tatorgans während der Ischämiephase
(Trulock et al. 2006, Grover at al. 2003). Der Therapiealgorithmus bei der und die Vermeidung eines Reperfusions-
Aktuell haben Patienten mit IPF zum Zeit- pulmonalen Hypertonie hat sich in den ver- schadens nach erfolgter Transplantation.
punkt der Diagnosestellung ohne Lun- gangenen Jahren durch die klinische Eta- In der LTx werden bevorzugt kaliumarme
gentransplantation eine Lebenserwartung blierung von Prostazyklin-Analoga, Endo- Lösungen mit extrazellulärem Elektro-
von lediglich 2,5 bis 3,5 Jahren. Patienten thelinrezeptor-Antagonisten und Phos- lytmuster zur Lungenpräservation ein-
mit IPF auf Warteliste zur Transplantation phodiesterase-5-Inhibitoren entscheidend gesetzt. Eine endotheliale Schädigung
weisen die höchste Mortalität auf. Das gewandelt. Die Notwendigkeit einer durch hohe Kaliumkonzentrationen kann
histologische Ausmaß der IPF beeinflusst Lungentransplantation ist erst nach Aus- hierbei bei ausreichender Ödemprophy-
signifikant die Prognose des Patienten schöpfung aller medikamentösen Kom- laxe durch Dextran vermieden werden.
(Flaherty et al. 2002, Monaghan et al. binationsmöglichkeiten gegeben. Grund- Diese Low-Potassium-Dextran-Lösungen
2004). Wesentliche funktionelle Faktoren sätzlich scheinen Patienten mit pulmonaler ermöglichen auch bei längeren Ischä-
zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Hypertonie als Folge eines kongenitalen miezeiten bis zu 12 Stunden eine suf-
Transplantation sind DLCO, forcierte Vi- Links-Rechts-Shunts eine bessere Prog- fiziente Transplantatfunktion. Bei der
talkapazität und Sauerstoffsättigungsab- nose aufzuweisen als Patienten mit pri- kombinierten HLTx wird das Spenderherz
fall unter Belastung (Alhamad et al. 2001, märer pulmonaler Hypertonie (Hopkins separat mit myokardprotektiver Lösung
Latsi et al. 2003). Eine Verringerung der et al. 1996). Die Evaluation bezüglich der perfundiert.
522 häb 11/07
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Operationstechniken damit relevanten Ein-
schränkungen der posto-
Grundsätzlich ist bei Patienten mit par- perativen Lungenfunktion
enchymatöser oder vaskularer Lungener- führen kann. Nach Pneu-
krankung eine SLTx möglich, jedoch ge- mektomie der geschä-
winnt die DLTx bei vielen Indikationen digten Lunge beginnt die
(z. B. Lungenemphysem) in letzter Zeit Implantation der Spen-
mehr an Bedeutung. Chronisch infizierte derlunge mit der Anasto-
pulmonale Erkrankungen und die schwere mosierung der verblie-
pulmonale Hypertonie stellen klassische In- benen Vorhofmanschette
dikationen zur DLTx dar. Indikationen an den Lungenvenen des
zur HLTx sind weiterhin terminale Lun- Transplantatorgans mit
generkrankungen mit irreversibler Rechts- dem inzidierten linken
herzinsuffizienz und komplexe kongenitale Vorhof des Empfängers.
Herzvitien mit Eisenmenger-Syndrom. Die Abb. 5: Kaplan-Meier Überlebenskurven nach Lungentransplan-
Darauf folgt die End-
Auswahl des jeweiligen Transplantations- tation mit kontinuierlicher Verbesserung der Lebenserwartung
zu-End-Anastomose der
verfahrens variiert häufig jedoch auch über die zeitlichen Transplantationsperioden (Zeitraum 1/1988-
Hauptbronchusstümpfe.
zentrumsabhängig und wird durch Organ- 6/2004; Quelle: ISHLT)
Hierbei ist darauf zu
verfügbarkeit und Erfahrungen des Trans- achten, dass der Anteil
plantationszentrums mitbeeinflusst. des Spender-Hauptbronchus relativ kurz rioren Verlauf impliziert. Es wird bei der
Bei der SLTx sollte grundsätzlich die Lunge gehalten und die Anastomose mit viel Präparation des Empfängersitus lediglich
mit der präoperativ schlechteren Funk- umgebendem Bindegewebe (z. B. Peri- das Perikard beidseits anterior zum Ner-
tion beziehungsweise Perfusion ausge- kard etc.) ummantelt wird. Zuletzt erfolgt vus phrenicus exzidiert und der Herz/
tauscht werden. Außerdem beeinflussen die Anastomosierung der Pulmonalarte- Lungen-Block anschließend supraphre-
mögliche Voroperationen oder Verwach- rien (Abb. 3). nisch implantiert. Diese Technik ermög-
sungen nach Pleurodese die Seitenwahl. Die sequentielle bilaterale LTx hat inzwi- licht eine vereinfachte Empfängerorgan-
Standardzugang für die SLTx ist die ante- schen in nahezu allen Zentren die ur- explantation mit gleichzeitiger Schonung
rolaterale Thorakotomie im vierten oder sprünglich praktizierte simultane En-bloc- der intrathorakalen Nerven. Allerdings
fünften Interkostalraum. Der Einsatz der DLTx abgelöst. Die Lungenflügel werden muss hierbei der rechte Vorhof des Emp-
Herz/Lungen-Maschine (HLM) muss je- dabei einzeln und nacheinander implan- fängers komplett entfernt und bei der
derzeit möglich sein, da insbesondere tiert. Als Zugang dient eine bilaterale Implantation eine bicavale Anastomosen-
Patienten mit pulmonaler Hypertonie anteriore Thorakotomie oder eine trans- technik vorgenommen werden.
das Abklemmen der Arteria pulmonalis versale Thorakosternotomie, bei welcher
hämodynamisch häufig nicht tolerieren. der Thorax über eine quere Sternotomie
Auch unzureichender Gasaustausch nach Immunsuppression
mit beidseitiger Extension in den vierten
unilateraler Hilusabklemmung kann den bis fünften Interkostalraum eröffnet wird. Im Vergleich mit anderen soliden Or-
Einsatz des kardiopulmonalen Bypasses Die präoperativ funktionell schlechtere gantransplantationen ist nach LTx/HLTx
notwendig machen. Bei der chirurgischen Lunge wird zuerst ausgetauscht. Nachteil eine besonders differenzierte immunsup-
Präparation des Lungenhilus muss auf dieses Verfahrens ist die stets längere Is- pressive Therapie notwendig. Das im-
eine Schonung des Nervus phrenicus chämiezeit der kontralateralen zur primär munsuppresive Regime setzt sich in der
geachtet werden, da eine Schädigung transplantierten Lunge, wobei jedoch Regel aus einer Dreifachkombination be-
zur irreversiblen Zwerchfellparese und Ischämiezeiten von bis zu 6-8 Stunden stehend aus einem Calcineurininhibitor
ohne größere Schwierigkeiten und Funk- (Ciclosporin A, Tacrolimus), einem Zell-
Tab. 4: Klassifikation und Graduierung tionseinschränkungen toleriert werden zyklusinhibitor (Mycophenolat Mofetil,
der pulmonalen Transplantatabsto- können. Die einzelnen Implantations- Enteric-coated Mycophenolat-Natrium)
ßung (nach ISHLT) schritte und die Indikation zum Einsatz und Corticosteroiden zusammen. Die
A. Akute Abstoßung der HLM entsprechen denen einer SLTx. klinische Einführung der mTor-Inhibitoren
Grad 0 – keine Die HLTx wird üblicherweise über eine (Sirolimus, Everolimus) hat in den letzten
Grad 1 – minimal mediane Sternotomie durchgeführt, ist Jahren die Kombinationsmöglichkeiten
Grad 2 – mild
Grad 3 – moderat grundsätzlich aber auch über eine quere der unterschiedlichen Substanzklassen
Grad 4 – schwer Thorakosternotomie möglich. Für die erweitert.
B. Inflammation der Atemwege HLTx ist der Einsatz der HLM obligato- Auf der diesjährigen Jahrestagung der
Grad 0 – keine risch. Das Bronchialsystem wird als tra- ISHLT konnten die aktuellen Vergleichs-
Grad 1R – leichtgradig cheale Anastomose direkt oberhalb der daten einer von der Universität Hamburg
Grad 2R – schwergradig Carina angeschlossen. Danach wird der initiierten großen multizentrischen Studie
Grad X – nicht graduierbar
rechte Vorhof entweder auf Vorhofebene (The European and Australian Investiga-
C. Chronische Abstoßung – Bronchiolitis
oder bicaval anastomosiert. Zuletzt wird tors in Lung Transplantation) vorgestellt
obliterans
0 – keine die Anastomose der Aorta ascendens an- werden, bei der 274 Patienten nach LTx
1 – vorhanden gelegt (Abb. 4). In den letzten Jahren hat prospektiv randomisiert in eine Behand-
D. Chronisch vaskuläre Abstoßung – akkzele- sich eine Modifikation der HTLx etabliert, lungsgruppe mit den Immunsuppressiva-
rierte Graftvaskulopathie die einen Verzicht der zuvor üblichen Kombinationen Ciclosporin A (CsA) + My-
Mobilisation der Nervi phrenici im poste- cophenolat Mofetil (MMF) + Steroide oder
häb 11/07
523
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
höchsten, aber auch Jahre nach LTx/
HLTx sind noch akute Abstoßungsepi-
soden möglich. Klinische Zeichen der
Abstoßung können Abgeschlagenheit,
Anstieg der Körpertemperatur, Dyspnoe,
Husten sowie Verschlechterung des Gas-
austauschs und der Lungenfunktion sein.
Röntgenologische Infiltrate oder Pleu-
raergüsse können ebenfalls verdächtig
sein. In der Bronchiallavage findet sich
häufig eine Eosinophilie und Lymphozyten-
besiedlung ohne jedoch Beweis für eine
Abstoßungsreaktion zu sein. Diagnostischer
Goldstandard ist weiterhin die histopatho-
logische Begutachtung. Kriterien einer
akuten Abstoßung sind perivaskuläre
und interstitielle mononukleäre Infiltrate
mit oder ohne lymphozytärer Bronchi-
Abb. 6: Kaplan-Meier Überlebenskurven nach Herz/Lungentransplantation tis oder Bronchiolitis. Essenziell für die
mit kontinuierlicher Verbesserung der Lebenserwartung über die zeitlichen Beurteilung entnommener Biopsien ist
Transplantationsperioden (Zeitraum 1/1982-6/2004; Quelle: ISHLT) der Auschluss einer Infektion. Auf Ba-
sis der Lungenbiopsieergebnisse werden
entsprechend der ISHLT-Klassifikation
Tacrolimus (Tac) + MMF + Steroide einge- nisch irrelevanten Verlauf bis zum Adult vier Schweregrade unterschieden (Tab.
schlossen wurden (Reichenspurner et al. Respiratoy Distress Syndrome (ARDS) 4). Wenngleich die akute Transplantatab-
2007). Nach drei Jahren zeigte sich eine imponieren. Eine wichtige Rolle bei der stoßung zumeist medikamentös gut be-
signifikant niedrigere Inzidenz akuter Ab- Entwicklung der PGD spielen Lungenprä- herrscht werden kann, ist der triggernde
stoßungsreaktionen in der Tac-Gruppe. servation und Reperfusionstechnik. Als Einfluss wiederholter akuter Abstoßungs-
Chronische Abstoßungsreaktionen im ursächliche pathophysiologische Prozesse episoden auf die Entwicklung eines Bron-
Sinne eines Bronchiolitis obliterans Syn- werden eine Aktivierung von Leukozyten chiolitis obliterans Syndroms ungünstig.
droms traten ebenfalls seltener auf als in und der Komplementkaskade, die Bil- Als Folge der dauerhaften immunsup-
der CsA-Gruppe, ohne das hierfür ein Si- dung reaktiver Sauerstoffmetabolite und pressiven Therapie sind lungentransplan-
gnifikanzniveau erreicht wurde. Dagegen eine Freisetzung von Entzündungsmedi- tierte Patienten hochgradig infektanfällig.
waren die 1-Jahres- und 3-Jahres-Überle- atoren diskutiert. Histologisch findet sich Permanente Umweltexposition des Trans-
bensraten in beiden Gruppen gleich und häufig ein diffuser Alveolarschaden oder plantatorgans, verminderter Hustenreflex
lagen bei exzellenten 87 % (CsA) und durch Denervation und Unterbrechung
Tab. 5: Klassifikation des Bronchiolitis
84 % (Tac) beziehungsweise 81 % (CsA) des Lymphgefäßsystems begünstigen eine
obliterans Syndroms (nach ISHLT)
und 79 % (Tac). Keine Unterschiede fan- Keimbesiedlung. Atemwegsstenosen im
den sich außerdem bei den medikamen- • BOS 0: FEV1 > 90 % des Ausgangswertes
FEF25-75 > 75 % des Ausgangswertes
Anastomosenbereich und Epithelschä-
teninduzierten Nebenwirkungen. den mit gestörter mukoziliärer Clearance
• BOS 0-p („probable“): FEV1 81-90 % des
Ausgangswertes FEF25-75 ≤ 75 % des Aus- durch Ischämie, Reperfusion oder Ab-
Ergebnisse nach LTx/HLTx gangswertes stoßung gelten ebenfalls als prädisponie-
• BOS 1: FEV1 66-80 % des Ausgangswertes rende Faktoren. Annähernd 75 % aller
Die aktuellen Ergebnisse nach LTx/HLTx Infektionen nach LTx/HLTx manifestieren
• BOS 2: FEV1 51-65 % des Ausgangswertes
sind im jüngsten Report der ISHLT zu- sich im Respirationstrakt. In der frühen
sammengefasst (Taylor et al. 2006). Die • BOS 3: FEV1 ≤ 50 % des Ausgangswertes
postoperativen Phase stehen bakterielle
(Ausgangswert – Mittelwert der beiden höchsten
inzwischen erreichten 1-Jahres- und Atemwegsinfektionen durch gramnega-
postoperativ konsekutiv gemessenen Werte)
5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten tive Erreger im Vordergrund, während
liegen bei 81 % und 51 % nach LTx bezie- unter den ambulant erworbenen Infekti-
hungsweise 73 % und 48 % nach HLTx. eine organisierende Pneumonie. Radio- onen Pneumokokken, Hämophilus und
Dabei kann bei Vergleich der zeitlichen logisch zeigen sich vorwiegend perihilär atypische Erreger dominieren (Kotloff et
Transplantationsperioden eine kontinuier- und in den basalen Lungenabschnitten al. 2004). Das Cytomegalievirus (CMV)
liche Verbesserung der Lebenserwartung lokalisierte Verdichtungen. Im Falle eines ist hinsichtlich Infektionshäufigkeit der
beobachtet werden (Abb. 5 und 6). totalen Transplantatversagens oder insuf- bedeutendste Erreger nach LTx/HLTx. Kli-
Perioperative Mortalität und Morbidität fizienter Oxygenierung trotz intensivster nische Bedeutung hat die CMV-Infektion
nach LTx/HLTx werden im wesentlichen Beatmungstherapie besteht die Möglich- in der Triggerung akuter Abstoßungsepi-
durch das Auftreten einer primären Graft- keit einer Unterstützung des Patienten soden und bakterieller Infektionen sowie
dysfunktion (PGD) in den ersten Stunden mittels extrakorporaler Membranoxyge- als Risikofaktor für die spätere Entwick-
bis drei Tagen nach Transplantation be- nierung (ECMO) bis zur Verbesserung der lung eines Bronchiolitis obliterans Syn-
stimmt. Bedingt durch eine vaskuläre Per- Lungenfunktion oder Retransplantation droms. Unter den fungalen Infektionen
meabilitätssteigerung in der frisch trans- (Nguyen et al. 2000). zählen Aspergillusinfektionen zu den
plantierten Lunge (Capillary Leakage) mit Die Inzidenz akuter Organabstoßungen bedrohlichsten Komplikationen nach
konsekutivem Lungenödem kann diese des Lungentransplantats ist in den ersten LTx/HLTx. Pulmonale Manifestationen rei-
in unterschiedlicher Ausprägung vom kli- drei Monaten nach Transplantation am chen von asymptomatischer Kolonisation
524 häb 11/07WISSENSCHAFT UND PRAXIS
über Tracheobronchitis, Aspergillom bis durch Bronchiektasen und Superin-
zur invasiven Aspergillose. Aufgrund fektionen mit einem breiten Spektrum
der erheblichen Morbidität und Morta- pathogener Keime. Die Bronchiolitis
lität, die mit Aspergillusinfektionen ver- ist inhomogen über die transplantierte
bunden sind, wird bereits der Nachweis Lunge verteilt und entgeht nicht sel-
von Aspergillus spp. in Lavageflüssigkeit, ten der histologischen Sicherung. Als
Bürstenabstrich oder endotrachealer Ab- klinisch praktikabelster diagnostischer
saugung als ausreichende Indikation für Parameter hat sich die Messung der
eine entsprechende Therapie betrachtet. Atemflusskurve und der FEV1 bewährt.
Atemwegsstenosen im Bereich der Bron- Entsprechend wird das Krankheitsbild
chialanastomosen und nachgeschalteten des BOS auf Basis der Spirographie
Bronchien als Folge einer benignen Ge- klassifiziert (Tab. 5). Als potentielle
websproliferation, Strikturen oder Bron- Riskofaktoren für die Entwicklung des
chomalazien stellen weiterhin ein zu be- BOS gelten gehäufte akute Abstoßungs-
achtendes Problem dar. Während diese episoden, zytotoxische Antikörper ge-
Komplikation bei der kombinierten HLTx gen HLA-Antigene des Spenderorgans,
eher selten auftritt, muss bei der iso- CMV-Infektionen und rezidivierende
lierten LTx eine Inzidenz von bis zu 25 % Infektionen mit respiratorischen Viren
innerhalb der ersten drei Monate nach sowie Spenderfaktoren wie hohes Al-
Transplantation beobachtet werden. Als ter und lange Ischämiezeit. Durch eine
prädisponierende Faktoren gelten eine verbesserte und individualisierte Im-
Ischämie der zentralen Bronchialschleim- munsuppression wird derzeit versucht,
haut sowie eine Kolonisation mit Asper- einen Rückgang der Inzidenz des BOS zu
gillus spp. (Herrera et al. 2001). Broncho- erzielen.
skopische Ballondilatation, Implantation
von Bronchialstents, Laserkoagulation und Schlussfolgerung
endobronchiale Brachytherapie stellen bei
relevanten Stenosen (> 50 % des Bron- Verbesserte Überlebensraten und er-
chuslumens) mögliche Behandlungsopti- höhte Lebensqualität haben dazu bei-
onen dar. getragen, dass LTx und HLTx einen
Nach LTx/HLTx muss durch die Immun- wichtigen Platz in der Behandlung
suppression ein erhöhtes Auftreten neo- terminaler Lungenerkrankungen ein-
plastischer Erkrankungen beobachtet nehmen. Eine genaue Indikationsstel-
werden. Die Inzidenz maligner Tumore lung vor Transplantation ist entschei-
nach fünf und sieben Jahren beträgt dend, um die Patienten dem für sie
13 %/8 % (LTx/HLTx) bzw. 19 %/11 % optimalen therapeutischen Verfahren
(LTx/HLTx). Innerhalb des ersten Jahres zuführen zu können. Aufgrund der
nach Transplantation dominieren dabei Komplexität ist eine LTx/HLTx nur unter
lymphoproliferative Erkrankungen (LTx Einbeziehung multipler Fachdisziplinen
48 %/ HLTx 72 %). Diese unter dem Be- an spezialisierten Zentren möglich.
griff „Post-Transplantation Lymphoprolife- Eine zukünftige Herausforderung stellt
rative Disorder“ (PTLD) zusammengefasste die Entwicklung neuer Konzepte zur
heterogene Gruppe variabler Klonalität Erweiterung des Organspenderpools
ist häufig mit einer Epstein-Barr-Virus- und therapeutischer Strategien zur Ver-
Infektion (EBV-Serokonversion) assoziiert ringerung des Auftretens akuter Absto-
und entspringt zumeist aus B-Lympho- ßungen, Infektionen und des BOS dar.
zyten. Fünf Jahre nach Transplantation
stehen Hautneoplasien, im speziellen Kontakt: Dr. J. Schirmer
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie
Plattenepithelkarzinome, im Vordergrund Universitäres Herzzentrum Hamburg
(LTx 52 %/ HLTx 56 %). Tel.: (0 40)-4 28 03-34 71
Bedeutendste Komplikation im Langzeit- E-Mail: j.schirmer@uke.uni-hamburg.de
verlauf hinsichtlich Morbidität und Mor-
talität ist die chronische Abstoßungsre-
Autorenverzeichnis:
Dr. H. Treede, Prof. Dr. A. Costard-Jäckle,
häb 11/07
525
aktion, die als Bronchiolitis obliterans PD Dr. F. M. Wagner, Dr. B. Sill, Prof. Dr.
C. Detter, Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhD:
Syndrom (BOS) imponiert. Innerhalb von
Universitäres Herzzentrum Hamburg, Nord-
fünf Jahren nach Transplantation entwi- deutsches Lungentransplantationszentrum
ckeln 34 % der Patienten ein BOS. Das Dr. H. Klose: Medizinische Klinik II/Pneu-
BOS ist eine entzündliche Reaktion im mologie, Universitätsklinikum Hamburg-
Bereich der Bronchiolen und Bronchien Eppendorf Norddeutsches Lungentransplan-
tationszentrum,
mit konsekutiver Fibrosierung und zu- Dr. M. Oldigs, Dr. habil. D. Branscheid,
nehmender Obliteration, die eine progre- Prof. Dr. H. Magnussen: Zentrum für Pneu-
diente obstruktive Ventilationsstörung zur mologie und Thoraxchirurgie, Krankenhaus
Folge hat. Im Bereich der großen Atem- Großhansdorf, Norddeutsches Lungentrans-
plantationszentrum.
wege manifestiert sich das BOS klinischSie können auch lesen
