HYDROCORTISON 1 % ZUM ÄUßEREN GEBRAUCH - SACHVERSTÄNDIGEN-AUSSCHUSS FÜR VERSCHREIBUNGSPFLICHT 22. JANUAR 2019 - BFARM

Hydrocortison 1 % zum äußeren
Gebrauch
Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht
22. Januar 2019

                                                       Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 1

Antrag

• Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers bezüglich Aufhebung der
  Verschreibungspflicht für Hydrocortison 1 % Creme zum äußeren Gebrauch
 o Vorschlag Positionsformulierung AMVV – „Hydrocortison und seine Ester“:
       Hydrocortison- oder Hydrocortisonacetatgehalt > 0,5 – ≤ 1 %
       Packungsgröße: ≤ 25 g
       Anwendungsdauer: max. 10 Tage
       mäßig ausgeprägte entzündliche, allergische oder juckende Hauterkrankungen
       Beschränkung der Anwendung auf Patienten > 6 Jahre (Umhüllung/Verpackung)

• Gründe:
   Deutlichere therapeutische Effekte im Vergleich zu den bereits apothekenpflichtigen
   Wirkstärken (0,25 % bzw. 0,5 %) bei unverändertem Sicherheitsprofil

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Wirkstoff und pharmakologische Wirkung

• Topische Glucocorticoide
 o am häufigsten von Dermatologen verschriebene Arzneimittel
     Behandlungsgrundsatz:
      Verwendung des am wenigsten potenten Glucocorticoids über die kürzest mögliche
      Anwendungsdauer

 o vasokonstriktorisch, antientzündlich, immunsuppressiv und antiproliferativ
 o 4 Klassen (in Abhängigkeit der pharmakologischen Potenz und Epidermis-/Dermis-
   Absorption)

• Topisches Hydrocortison:
 o topisches Glucocorticoid der Klasse I (schwach wirksame Glucocorticoide)
 o therapeutischer Index von 1,0

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Indikation - I

• Topische Glucocorticoide:
  o Erste Wahl zur Behandlung von Ekzemen unter besonderer
    Beachtung/Elimination

     der pharmazeutischen Zubereitung (Cremes, Lösung, Salbe …)
     verursachender/triggernder Faktoren
     des Anwendungsortes (Gesicht, intertriginöse Bereiche, Okklusivverbände)
     der Anwendungsdauer (Bestimmung anhand des klinischen Bildes)

 o Unwirksam – schädlich bei

     Rosacea
     Akne
     Infektionskrankheiten

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Indikation - II

• Topisches Hydrocortison – Angaben zu Produkten des Antragstellers

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                                       Indikation
                                                                                     Anwendung                           Kinder < 6
                Entzündliche Hauterkrankungen, bei denen schwach
Ebenol 1 %      wirksame, topisch anzuwendende Gluco-                                  4 Wochen                                  (ja)*
                corticosteroide angezeigt sind

Ebenol 0,5 %    Mäßig ausgeprägte entzündliche Hauterkrankungen                        2 Wochen                                  (ja)*

Ebenol 0,25 %   Leicht ausgeprägte entzündliche Hauterkrankungen                       4 Wochen                                  (ja)*

Vorschlag
                Mäßig ausgeprägte, entzündliche, allergische oder
Antragsteller                                                                             10 Tage                                (ja)*
                juckende Hauterkrankungen
Ebenol 1 % **
                *nur nach ärztlicher Verordnung
                ** nicht behördlich geprüft und/oder genehmigt

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Zulassungsstatus

• Deutschland:
  o42 Monoarzneimittel mit Hydrocortison(acetat) zur topischen Anwendung
       verschiedene Formulierungen (Creme, Salbe, Emulsion, Spray, …)
       Wirkstoffgehalt zwischen 0,25 und 1 % (n = 13)
       erste Zulassung für 1-%-Formulierung: vor 1978
  o21 Kombinationsarzneimittel
   ein/zwei weitere Wirkstoffe, meist Antiinfektiva
• Europa:
  80 zugelassene Monoarzneimittel in vergleichbaren Konzentrationen

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Verkaufsabgrenzung - I

• Freistellung Monoarzneimittel
 o Konzentration ≤ 0,25 % (seit 1996)
     Packungsgröße ≤ 50 g
   oder
 o Konzentration 0,25 – max. 0,5 % (seit 2006)
      Packungsgröße ≤ 30 g
      Anwendungsdauer: max. 2 Wochen
      mäßig ausgeprägte entzündliche, allergische oder juckende Hauterkrankungen
   und
 o Beschränkung der Anwendung auf Patienten > 6 Jahre (Umhüllung/Verpackung)
• Freistellung Kombinationsarzneimittel
 o Hydrocortison 1 % + Aciclovir (seit Dezember 2017)
 o Packungsgröße: ≤ 2 g
 o Herpes labialis

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Verkaufsabgrenzung - II

• Einfluss der Freistellung auf die Abgabemenge der einzelnen Wirkstoffstärken
  (laut Gutachten des Antragstellers)
 oDie Freistellung der 0,5-%-Hydrocortison-Formulierung korreliert
      mit einer signifikanten Zunahme der Abgabezahlen der 0,5%igen Creme
      mit einem signifikanten Rückgang der Abgabezahlen der 0,25%igen Creme
      mit einer signifikanten Zunahme der Abgabezahlen Hydrocortison-haltiger
       Cremes insgesamt

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Nebenwirkungen und Risiken - I

• Allgemein:

 ohöhere Konzentration -> höhere Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen
    Hautirritationen bei 1 %, nicht aber bei 0,25 oder 0,5 % Wirkstoffgehalt

• Nebenwirkungen:

 oFachinformation Ebenol 1 % Creme:
   Bei Anwendung > 4 Wochen Auftreten von Hautatrophien, Änderung der
   Hautpigmentierung, Teleangiektasien, Striae, Steroidakne, periorale
   Dermatitis und Hypertrichose
 oEuropäische Datenbank EudraVigilance (Hydrocortison[acetat], topische
   Anwendung):
   60 Nebenwirkungsverdachtsfälle aus Deutschland, 25 schwerwiegend

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Nebenwirkungen und Risiken - II

• Weitere potentielle Risiken in der Anwendung:

  ozahlreiche relative/absolute Kontraindikationen

        Kinder (insb. < 6 Jahre) und ältere Patienten
        Anwendung im Gesicht, intertriginösen Arealen, Hautulzera, Genital-/
         Analbereich oder unter Okklusivverbänden, Schwangerschaft, Stillzeit

  oLaut Studie* in Großbritannien häufig (50 %) „Off-label Use“ bzw. „Misuse“
    von nicht-verschreibungspflichtigen topischen Steroiden

        1%ige Hydrocortison(acetat)-Creme:
         Anwendung bei Rosacea, Psoriasis, Miliaria, Otitis media…
*Rogers P.J. et al:
Use of non-prescription topical steroids: patients`experience. British J. of Dermatol. 2005; 152, 193-198

                                                                           Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 10

Diskussion - I

• Langjährige Erfahrung mit topischen Hydrocortisonpräparaten
 oSicherheitsprofil ist bekannt
 oNebenwirkungen i.d.R. gut bekannt/nicht schwerwiegend

• Sicherheit der Selbstmedikation:

 oZugelassene Indikation der 1%igen Creme für Patienten nicht einschätzbar
 oPatienten neigen zur Einnahme der höheren Wirkstärke:
      Widerspricht Grundsatz im Umgang mit Glucocorticoiden
      Folge: Zunahme der Nebenwirkungswahrscheinlichkeit
      Derzeit zugelassene Indikationen der einzelnen Wirkstoffstärken mit
       Suggestionspotential des „Viel-hilft-viel“-Prinzips

                                                  Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 11

Diskussion - II

• Sicherheit der Selbstmedikation (Fortsetzung):

 oHinweis aus Studie: Häufig Anwendung nicht verschreibungspflichtiger
  topischer Steroide außerhalb der Angaben der Produktinformation
      Folge: Zunahme der Nebenwirkungswahrscheinlichkeit

• Weiterer Aspekt:

 o0,5%ige Hydrocortisonpräparate für die Behandlung von „mäßig ausgeprägten
  entzündlichen, allergischen oder juckenden Hauterkrankungen“ bereits OTC
  verfügbar
      Therapieversagen: Arztbesuch - Wirkstoffwechsel (höherer
       therapeutischer Index) angezeigt

                                                   Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 12

Fazit

• Sicherheitsproblem: Höhere Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen
 obedingt durch die Wirkstärke 1 %
 obedingt durch mögliche Anwendung außerhalb der Zulassung

• Zulassung der 1%igen Wirkstärke nicht für die OTC-Anwendung geeignet:
 oPatient kann nicht einschätzen, ob der Einsatz „schwach wirksamer, topisch
  anzuwendender Glucocorticosteroide“ bei seiner Erkrankung angezeigt ist

Empfehlung:
    Beibehaltung der aktuellen gültigen AMVV-Position zu Hydrocortison
                                     und
dem Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht für Hydrocortison 1 %
                 zum äußeren Gebrauch nicht zu entsprechen

                                                  Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 13

Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 14

Vorschlag einer AMVV-Positionsformulierung
• Ergänzung der Positionsformulierung für Hydrocortison (entsprechend dem
  Vorschlag des Antragstellers, Unterschiede zur bisherigen 0,5%igen Formulierung
  in Rot, Ergänzung unterstrichen):
 o Hydrocortison und seine Ester
   […]
 b) in einer Konzentration von über 0,25 bis zu 0,5 % Hydrocortison oder
     Hydrocortisonacetat, berechnet als Base* und in Packungsgrößen bis zu 30 g zur
     kurzzeitigen (maximal zwei Wochen andauernden) äußerlichen Anwendung zur
     Behandlung von mäßig ausgeprägten entzündlichen, allergischen oder juckenden
     Hauterkrankungen
 c) in einer Konzentration von über 0,5 bis zu 1 % Hydrocortison oder
     Hydrocortisonacetat, berechnet als Base* und in Packungsgrößen bis zu 25 g zur
     kurzzeitigen (maximal 10 Tage andauernden) äußerlichen Anwendung zur Behandlung
     von mäßig ausgeprägten entzündlichen, allergischen oder juckenden
     Hauterkrankungen
 und sofern auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen eine Beschränkung der Anwendung
 auf Erwachsene und Kinder ab dem vollendeten 6. Lebensjahr angegeben ist

              *17. AMVV ÄVO: Änderung des Begriffes „Base“ in „Hydrocortison“
                                                                Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht | 22. Januar 2019 | Seite 15