Innere Medizin Untersuchungskurs - Anamnese-Übungen
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Anamnese-Übungen
Untersuchungskurs
Innere Medizin
1. klinisches Semester
U-Kurs Dr. Weyrich – Sommersemester 2007
Sarah Burth
Katharina Keifenheim
Viola Kohler
Kathrin Kühnle
Viktoria Panagiota
Irene Rempel
Anne-Kathrin SchneiderAnamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................................ - 2 -
Wozu dieses Übungsheft?................................................................................................................... - 3 -
Wie setze ich die Übungen effektiv um? ............................................................................................. - 3 -
Tipps für den OSCE ............................................................................................................................ - 3 -
Übung 1 ............................................................................................................................................... - 4 -
Übung 2 ............................................................................................................................................... - 5 -
Übung 3 ............................................................................................................................................... - 6 -
Übung 4 ............................................................................................................................................... - 7 -
Übung 5 ............................................................................................................................................... - 8 -
Übung 6 ............................................................................................................................................... - 9 -
Übung 7 ............................................................................................................................................. - 10 -
Übung 8 ............................................................................................................................................. - 11 -
Lösungen ........................................................................................................................................... - 12 -
-2-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Wozu dieses Übungsheft?
Mit einer guten Anamnese können in der Inneren Medizin bereits bis zu 80% der Diagnosen gestellt
oder zumindest stark eingegrenzt werden. Ähnliches dürfte auch für andere Fächer gelten. Neben der
körperlichen Untersuchung ist die Erhebung einer vollständigen Anamnese deshalb ein zentrales
Lernziel des Untersuchungskurses Innere Medizin. Entsprechend wird diese Fertigkeit auch im OSCE
Innere Medizin am Ende des 2. klinischen Semesters geprüft. Erfahrungsgemäß ist es gar nicht so
einfach, alle Punkte einer Anamnese in nur 6 min – mehr Zeit haben Sie im OSCE nämlich nicht –
abzufragen. Dennoch, gerade die Anamnese-Station lässt sich relativ gut trainieren. Viele Ihrer
Kommilitonen haben uns in den letzten Semestern darum gebeten, Anamnese-Übungen zu konzipie-
ren und im Web zur Verfügung zu stellen. Genau für diesen Zweck wurde dieses kleine Übungsheft
konzipiert.
Mein besonderer Dank gilt meinem Untersuchungskurs des Sommersemesters 2007 (Sarah Burth,
Katharina Keifenheim, Viola Kohler, Kathrin Kühnle, Viktoria Panagiota, Irene Rempel, Anne-Kathrin
Schneider), welcher die Anamnesen erarbeitet hat. Wir haben uns Mühe gegeben, besonders
typische Krankheitsbilder mit klassischen Leitsymptomen für Sie zusammenzustellen und wünschen
Ihnen beim gemeinsamen Üben vor dem OSCE viel Spaß sowie großen Lernfortschritt.
Wie setze ich die Übungen effektiv um?
Die Übungen können Sie nur zu zweit durchführen. Ziel ist ein klassisches Rollenspiel wie im OSCE,
mit dem Unterschied, dass der standardisierte Patient von einem Kommilitonen/In gemimt wird.
Diese/r sollte sich die Anamnese zuvor aufmerksam durchlesen und die wichtigen Eckpunkte
auswendig merken. Im Anschluss daran erhebt der Lernpartner eine Anamnese, wie er/sie es im U-
Kurs Innere Medizin erlernt hat. Es empfiehlt sich, eine Stoppuhr mitlaufen zu lassen, damit Sie Sich
von Anfang an auf das 6-Minuten-Intervall einstellen. Der „Patient“ sollte die ihm gestellten Fragen
genau wie die standardisierten Patienten im OSCE direkt beantworten, ohne auf das Skriptum
zurückzugreifen (kostet Zeit und ist in Bezug auf den späteren OSCE nicht realistisch).
Tipps für den OSCE
Hier haben wir einige strategische Tipps für den OSCE für Sie zusammengestellt:
- Vergessen Sie nie, Sich zu Beginn dem Patienten freundlich mit Namen vorzustellen
- Erarbeiten Sie das Leitsymptom so ausführlich wie nötig.
- Bedenken Sie, dass eine vollständige vegetative Anamnese, eine Systemanamnese (Vorer-
krankungen), eine Familien- und Sozialanamnese, eine Genussmittelanamnese sowie der
Name des Hausarztes ebenso für das Erreichen der vollen Punktzahl notwendig sind wie die
komplette Erfassung des Leitsymptoms. Es empfiehlt sich, auf diese Anamneseteile einzuge-
hen, wenn Sie die wichtigsten Informationen zum Leitsymptom erarbeitet haben. Wenn Ihnen
am Schluss noch Zeit bleibt, können Sie immer noch weitere Fragen zum Leitsymptom stellen
(häufig tauchen nach Erfassung der Systemanamnese noch kontextbezogene Fragen zum
Leitsymptom auf, z. B. ob eine Diarrhöe möglicherweise auf eine bei den Vorerkrankungen
vom Patienten erwähnte Laktosetoleranz zurückzuführen sein könnte, etc.).
- Das von uns im Web zur Verfügung gestellte Anamnese-Skript enthält alle wichtigen Hinter-
grundinformationen im Überblick, welche für ein erfolgreiches Bestehen im OSCE relevant
sind.
Wir wünschen Ihnen viel Freude im Fach „Innere Medizin“ sowie einen erfolgreichen OSCE am Ende
des zweiten klinischen Semesters.
Dr. P. Weyrich
-3-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 1
Ort:
Notaufnahmesprechzimmer
Charakter/Präsentation:
Marie Braun, 14-jährige Gymnasiastin
Ruhiges Mädchen mit etwas ängstlichem Gesichtsausdruck,
antwortet zu Beginn nur auf die Fragen des Arztes, schöpft nach wenigen Minuten allerdings
Vertrauen und erzählt selbständig relativ konkret von ihren Beschwerden
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
⋅ Seit mehreren Wochen ständiger Harndrang und dauerndes Durstgefühl, trinkt am Tag ca. 5 Liter
und hat trotzdem noch immer Durst
⋅ Ab und zu wird ihr kurz Schwarz vor Augen, das hatte sie früher noch nie
⋅ In der Schule hat sie jetzt schon 2 Mal eine 5 geschrieben, obwohl sie eigentlich eine ganz gute
Schülerin ist, und die Lehrerin schimpft öfters mit ihr, da sie nicht bei der Sache sei
⋅ Auch im Leichtathletik, wo sie immer zu den Besten gehört hat, hat sie sich extrem verschlechtert
(ist bei den letzten Meisterschaften vor 2 Wochen beim 100m-Lauf Letzte geworden, hatte starke
Wadenkrämpfe und konnte nicht mehr)
⋅ Die Mutter hat gemerkt, dass sie relativ starken Mundgeruch hat, auch dann wenn sie gerade erst
die Zähne geputzt hat („das riecht wie Nagellack“)
Vegetative Anamnese:
⋅ Kaum Appetit, manchmal schmeckt ihr selbst ihr Lieblingsessen nicht mehr
⋅ Dauernd Durst, könnte den ganzen Tag nur trinken; deshalb muss sie auch andauernd auf
Toilette (ca. 20 Mal pro Tag)
⋅ Starke Gewichtsabnahme in den letzten Wochen (etwa 7 kg in 5 Wochen), obwohl sie weniger
gegessen hat
⋅ Ist oftmals müde und kann dann aber nachts trotzdem schlecht schlafen, u. a. weil sie nachts
ständig auf Toilette müsse
⋅ Kann sich in der Schule nicht mehr so gut konzentrieren, sieht auch immer schlechter, braucht
wohl eine neue Brille
⋅ Hat immer wieder Kopfschmerzen
⋅ Hat ab und zu nach dem Essen Bauchschmerzen, muss auch ab und an erbrechen
⋅ Seit 4-5 Wochen immer wiederkehrender Juckreiz, v. a. in den Ellen- und Kniebeugen, aber auch
im Genitalbereich, Patientin bemerkte auch trockene Haut, was sie vorher gar nicht kannte
Systemanamnese:
⋅ Als 8-Jährige: Tonsillektomie
⋅ Vor 2 Jahren: Blinddarm-OP
Medikamente
⋅ Noch nie irgendwas über längeren Zeitraum eingenommen
Genussmittel:
⋅ Keine
Sozial-/Familienanamnese
⋅ Bis vor kurzem sehr gute Schülerin
⋅ Mutter: Hausfrau, nimmt sich sehr viel Zeit für ihre 3 Kinder
⋅ Vater: Landschaftsgärtner, arbeitet viel
⋅ Beide Elternteile kerngesund, so auch die 2 jüngeren Brüder
⋅ Großmutter hat KHK, ansonsten ist in der Verwandtschaft nichts bekannt
Hausarzt:
⋅ Dr. med. Stefan Maier in Stuttgart, der Kinderarzt seit eh und je, hat Marie zur genauen Untersu-
chung in die Klinik geschickt
Autor: Kathrin Kühnle
-4-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 2
Ort:
Allgemeinarztpraxis
Charakter/Präsentation:
Andreas Müller, 20, Ausbildung zum Bankkaufmann. Stimmung: beunruhigt und müde. Geht auf
Fragen ein, antwortet nach kurzer Überlegung präzise.
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
⋅ Seit kurzem ständig müde. Ein normaler Arbeitstag ermüdet mehr als sonst - Patient muss sich
öfters hinsetzen und ausruhen, stetige Verschlimmerung seit ca. zwei Wochen, keine Besserung.
⋅ Symptome kamen ohne Auslöser oder Ereignis.
⋅ Körperliche Anstrengung, wie z. B. Laufen in den 1. Stock führt zu Herzrasen, Luftnot und
Schwindel.
⋅ Fühlt sich krank und fiebrig (um die 39°C), ist bl ass (hat die Freundin gesagt).
⋅ Hat umschriebene kleine blaue Flecken an beiden Unterschenkel, ohne sich an entsprechendes
Trauma zu erinnern.
⋅ Keine frühere ähnliche Erkrankung bekannt.
Vegetative Anamnese:
⋅ Appetit vermindert, Gewichtsverlust; 3 kg in der letzten Woche. Stuhlgang & Wasserlassen
normal. Nachtschweiß seit über einer Woche (Kann Pyjama auswringen, Bettlaken auch nass.
⋅ Durchschlafen problemlos möglich, erhöhtes Schlafbedürfnis.
⋅ Libido vermindert.
⋅ Gehäuft Nasen- und Zahnfleischbluten seit 4 Tagen.
Systemanamnese:
⋅ Penicillin-Allergie
⋅ Autounfall vor zwei Jahren gehabt (Gehirnerschütterung, nach 2 Tagen entlassen).
⋅ Keine Operationen erinnerlich
Medikamente
⋅ Aktuelle Medikamente: Nur Aspirin, wenn Kopfschmerzen
⋅ Frühere Medikation: keine
Genussmittel:
⋅ Zigaretten: ein bis zwei Schachtel pro Woche, keine Drogen.
⋅ Alkohol nur hin und wieder am Wochenende, aber jetzt gar keine Kraft mehr, auszugehen.
Sozial-/Familienanamnese
⋅ Beruf: Ausbildung zum Bankkaufmann
⋅ Familie: lebt mit Freundin zusammen.
Hausarzt:
⋅ Kein Hausarzt bis jetzt, weil vor kurzem umgezogen.
Autor: Irene Rempel
-5-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 3
Ort:
Hausarztpraxis, Behandlungszimmer
Charakter/Präsentation:
Manuel Barthel, 24 Jahre alt, Mathematikstudent, nervös, hibbelig, erzählt von sich aus eher wenig
(geht nicht gern zum Arzt), wirkt hektisch und fordernd
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
⋅ Herzrasen, mehrmals täglich, der Patient bekommt dann Angst, er fragt sich, ob dies eine
psychische Ursache haben könnte, da er gerade sein Referendariat absolviert. Macht sich Sor-
gen, dass er als Lehrer nicht geeignet sei, da er Angst vor der Klasse habe
⋅ Er „spürt“ sein Herz, beim eigenständigen Puls messen öfter über 180/min
⋅ Patient kann sich beim Sport etc. nicht mehr anstrengen
⋅ Er ist außerdem ständig nervös und unruhig „wie nach 4 Espresso“ und kann sich nicht mehr
richtig konzentrieren
⋅ Entspannungsversuche (autogenes Training) hätten nicht geholfen
Vegetative Anamnese:
⋅ ständig Appetit
⋅ Gewichtsabnahme um ca. 4 kg in den letzten 2 Monaten
⋅ öfter Durchfall (alle 2 Tage > 3 Stuhlgänge/die)
⋅ öfter Kopfweh
⋅ Patient kann schlecht einschlafen, hat Durchschlafprobleme
⋅ Auffallend vermehrtes Schwitzen, ihm ist ständig heiß
Systemanamnese:
⋅ Heuschnupfen (Gräser)
⋅ Neurodermitis (seit Kindheit)
⋅ Depression (2006, wurde ambulant psychotherapeutisch behandelt)
Medikamente
⋅ Heuschnupfenmedikament (Präparat nicht erinnerlich)
⋅ Öfter ASS oder Thomapyrin gegen die Kopfschmerzen
⋅ Bufexamac-Salbe (gegen Ekzem)
⋅ Johanniskrautpräparat (seit 2006, vom HA)
Genussmittel:
⋅ Alkohol am Wochenende (bis 3 Bier pro Abend)
Sozial-/Familienanamnese:
⋅ wohnt mit Freundin in WG
⋅ dieses Jahr aus Greifswald hergezogen
Hausarzt:
⋅ Dr. med. Schröppel in Greifswald (dort wohnen seine Eltern, in Tübingen war der Pat. bisher nicht
beim Arzt)
Autor: Katharina Keifenheim
-6-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 4
Ort, Zeit:
Hausarztpraxis in Reutlingen, Mo 9 Uhr
Charakter/Präsentation:
Joachim Fischer, 83 Jahre alt, wird von seiner Tochter in die Praxis begleitet. Herr Fischer ist verwirrt
und desorientiert, das Arztgespräch wird von der Tochter geführt, da Herr Fischer auf die Fragen nicht
antworten kann
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
Plötzlicher Beginn der Krankheit vor 36 h mit:
⋅ sehr hohem Fieber (> 40 °C),
⋅ Schüttelfrost
⋅ Stechenden Thoraxschmerzen, v. a. rechts basal und atemabhängig (schlimmer bei tiefer
Atmung)
⋅ Progrediente steigernde Luftnot und Erhöhung der Atemfrequenz
⋅ Unregelmäßiges Auftreten von Herzrasen, unregelmäßig, Puls ca. 140/min (von Tochter festge-
stellt)
⋅ Starker Husten mit gelb-grünen Auswurf
⋅ Akute Verschlechterung des Allgemeinbefindens im Alltag (Schwäche, Abgeschlagenheit,
Müdigkeit und Kopfschmerzen, bettlägerig), davor war er fit, d.h. Garten- und Hausarbeiten mög-
lich
Vegetative Anamnese:
⋅ Appetit und Durst vermindert
⋅ Gewichtsverlust (subjektiv, nicht mittels
⋅ Stuhl ist unauffällig
⋅ Harninkontinenz schon seit längerer Zeit
⋅ Durchschlafstörungen wegen Husten und Atemnot seit 2 Nächten
Systemanamnese:
⋅ Seh- und Hörprobleme altersbedingt
⋅ Hypertonie
⋅ Nur ein Krankenhausaufenthalt im Sommer 1968 wegen einem Arbeitsunfall (von der Leiter
gefallen, Oberschenkelhals und zwei Rippen gebrochen)
⋅ Keine Allergien
Medikamente
⋅ Aktuelle Medikamente: Nifedipin (Hypertonie)
⋅ Frühere Medikation: Keine
Genussmittel:
⋅ Alkohol: Gelegentlich (2mal pro Woche) ein Glas Rotwein
⋅ Zigaretten: Patient war Kettenraucher (mehr als 1 Packung/Tag seit seinem 16. LJ), hat aber vor
10 Jahren eine erfolgreiche Entzugstherapie gemacht wegen „Raucherhusten“. Seitdem hatte er
bis vorletzte Woche keine großen Atemprobleme mehr.
⋅ Drogen: keine
Sozial-/Familienanamnese
⋅ Beruf: seit 13 Jahren Rentner, davor Gärtner
⋅ Familie: 1 Tochter und 2 Enkel, seit dem Tod seiner Ehefrau vor 3 Jahren (Lungenkrebs) lebt
Herr Fischer im Haus seiner Tochter
Hausarzt:
Dr. med. Christina Beck
Autor: Viola Kohler
-7-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 5
Ort:
Notaufnahmesprechzimmer
Charakter/Präsentation:
Thomas Becker, 56 jähriger Mann, etwas aufgeregt, spricht schnell und viel, ängstlich-nervös
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
⋅ Schmerzen im Oberbauch seit 3 Monate: stechend, nagend, Nüchternschmerzen, nicht belas-
tungsabhängig, in Linksseitenlage schlimmer
⋅ Intensität variabel, nachts schlimmer, keine eindeutige Besserung mit Nahrungsaufnahme,
manchmal sogar Verschlimmerung sofort nach der Mahlzeit
⋅ tage- oder wochenlange symptomatische Perioden im Wechsel mit wochen- bis monatelangen
asymptomatischen Perioden
⋅ Verdauungsprobleme, Völlegefühl nach Mahlzeiten
⋅ Seit 10 Tagen Übelkeit nach Mahlzeiten, seit 2 Tagen Erbrechen (
⋅ Leistungsknick seit 2 Monate, keine Atemnot nach Belastung, Schmerzen hätten anderen
Charakter als die „Herzbeschwerden“ im Jahre 2004 (s. u.)
Vegetative Anamnese:
⋅ Inappetenz
⋅ Gewichtsabnahme (- 4kg in 2 Monaten)
⋅ Durchschlafstörungen wegen Schmerzen
⋅ Erbrechen, gestern mit „schwarzen Krümeln“ (deswegen Angst gekriegt und heute zum Arzt
gegangen)
⋅ Schwarz verfärbter Stuhl seit 3 Tagen
Systemanamnese:
⋅ Herzinfarkt 2004 + damals Bypass OP
⋅ Gallenblasen-OP 1999
⋅ Hypercholesterinämie
⋅ Allergien: keine bekannt
Medikamente
⋅ Aktuelle Medikamente: Acetylsalicylsäure, Metoprolol, Captopril
Genussmittel:
⋅ bis das Myokardinfarkt 20 Zigaretten pro Tag, jetzt nicht mehr
⋅ Alkohol: 3-4 Flaschen Bier täglich
Sozial-/Familienanamnese
⋅ Bauarbeiter
⋅ verheiratet mit 2 Kindern
Hausarzt:
⋅ Dr. med. Ott
Kardiologe:
⋅ Dr. med. Niemeyert
Autor: Viktoria Panagiota
-8-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 6
Ort:
Notaufnahmesprechzimmer
Charakter/Präsentation:
Rempfer, Karl – 61 J. – gestikulierende Schmerzdarstellung (Faust, Stechen).
Leitsymptom – Hauptbeschwerde:
⋅ Leitsymptom: Thorakale Schmerzen –retrosternal, ausstrahlend in Unterkiefer („Zahnschmerzen“),
atemunabhängig, sehr stark. Qualität –drückend („als ob Herz mit der Faust zerdrückt würde“),
stechend, Enge-Gefühl.
⋅ Auftreten: Morgens Streit mit Ehefrau; Pat. geht/„stürmt“ in die Werkstatt; dort starke Brust-
schmerzen; kam kaum mehr über den Hof bis zum Haus. Keine Besserung durch Nitratgabe und
hinlegen (hätte früher immer gewirkt). Die Beschwerden dauerten ca. 30 min an.
Vegetative Anamnese:
⋅ Starker Husten morgendlich mit Auswurf („Raucherhusten“)
⋅ ca. 2-3-mal im Monat Atemwegsinfektionen.
⋅ Wasserlassen: Dysurie durch Prostatahyperplasie.
Systemanamnese:
⋅ 1-Gefäß-KHK (seit 3 Jahren bekannt): Ballondilatation und Einsetzen eines Stents in RIVA in
Herzkatheter vor 2,5 Jahren, seither beschwerdefrei bis zum Ereignis heute morgen
⋅ Appendektomie im Kindesalter
⋅ Kreuzband (Plastik nach Ruptur) mit 43 J
⋅ Keine Allergien bekannt
Medikamente
⋅ Beloc Zok mite (Betablocker)
⋅ Delix (ACE-Hemmer)
⋅ ASS 100
⋅ Nitropräparat (Spray) bei Bedarf seit 2 1/2 J. (wurde ca. 3mal im Monat gebraucht, hätte jeweils
sofort gewirkt).
⋅ Blutfette bisher nur diätetisch, da LDL-Cholesterin im Zielbereich (s.o.).
Genussmittel:
⋅ C2: mal ein Bier oder „Viertele“ (ca. 3 mal pro Woche)
⋅ Zigaretten: seit 6 J. ca. 5 Stk am Tag (ein Pack reicht für 3-4 Tage). Davor 35 Jahre lang 1 Pck/d.
⋅ Keine Drogen
Sozial-/Familienanamnese
⋅ Verheiratet, 2 Kinder (Tochter 36 J. Sohn 33 J.)
⋅ Beruf: gelernter Schlosser, tätig im Familienbetrieb zusammen mit Bruder.
⋅ Familie: 2 Geschwister (Bruder 58 J., Schwester 56 J.), Vater an Herzinfarkt gestorben mit 67 J.,
Bruder ebenfalls Hypertonus.
Hausarzt:
⋅ Dr. med. Göllner
⋅ Hausarztbesuche nur bei Beschwerden, keine regelmäßigen kardiologischen Verlaufskontrollen.
Autor: Anne Katrin Schneider
-9-Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 7
Ort: Praxis Allgemeinmedizin
Charakter/Präsentation :
Frau S. Laufer, unkonzentriert, müde
Hauptbeschwerde:
⋅ Müdigkeit und Konzentrationsschwäche, Desinteresse.
⋅ Erschöpft sich schnell, bereits bei der Hausarbeit
⋅ Sport nicht mehr möglich
⋅ Arbeit: kann eine 8h Tag mit maximaler Disziplin noch meistern, wäre aber abends jeweils „fix und
30 30
fertig“, legt sich zwischen 17 und 19 Uhr meist 2 h hin, erst dann würde sie sich um Haushalt
oder anderweitige Verpflichtungen wieder kümmern können.
⋅ Trockenheitsgefühl im Hals, Schlucken schmerzhaft
Vegetative Anamnese:
⋅ Appetit vermindert, etwas Gewichtsverlust (2 kg)
⋅ Sie trinkt ungefähr 2,5 - 3 Liter pro Tag.
⋅ Keine Infektionen in letzten 6 Monaten.
⋅ Kein Fieber oder Nachtschweiß
⋅ Wasserlassen ohne Beschwerden. Urin ist niemals schaumig oder rot gewesen
⋅ Stuhl normal, kein Teer, kein Blut erinnerlich
⋅ Menstruation ist regelmäßig, wäre immer sehr ausgeprägt (verwendet über 4 Tage größte
Tampongröße)
⋅ 1 Fehlgeburt
⋅ Keine Schlafstörungen
Vorerkrankungen
⋅ Keine Vorerkankungen, sie war niemals in dem Krankenhaus.
⋅ Keine Unfälle oder Operationen.
⋅ Keine Allergien
⋅ Keine Stoffwechselerkrankungen
⋅ Keine familiär gehäuften Tumore
Medikamentenanamnese:
⋅ wegen Kopfschmerzen nimmt die Patientin gelegentlich Paracetamol
Genussmittel-/Drogenanamnese:
⋅ Kein Alkohol, kein Nikotin, keine Drogen
Familien- und Sozialanamnese :
⋅ Sekretärin, 46 Jahre, ledig.
⋅ sehr stressiger Beruf, macht ihre Arbeit aber prinzipiell gerne
–Hausarzt:
⋅ unregelmäßige Besuche bei Gynäkologen
Autor: Juri Gusaev
- 10 -Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Übung 8
Ort: Notaufnahmesprechzimmer
Charakter/Präsentation:
Frau Mechthold, 42 Jahre, übergewichtig, gibt nur kurze, einsilbige Antworten wg. starker Schmerzen
Leitsymptom-Hauptbeschwerde:
⋅ Kolikartiger, in der Nacht neu aufgetretener Schmerz vor allem im rechten Oberbauch
⋅ zunehmend jedoch auch ausstrahlend zwischen beide Schulterblätter.
⋅ Schmerzstärke 7 -8 auf einer 10er Skala
⋅ rechter Oberbauch ist extrem druckempfindlich
⋅ Patientin klagt über Übelkeit und Erbrechen.
⋅ Fieber (39°).
Vegetative Anamnese:
⋅ Kein Appetit mehr, da Schmerzen nach Nahrungsaufnahme schlimmer werden
⋅ Verschlechterung auch nach Kaffee und Druck auf den Bauch
⋅ Stuhlgang war bisher regelmäßig, seit den Beschwerden (letzte Nacht) jedoch kein Stuhlgang
gehabt
⋅ keine Angabe zu Farbe, Blut –oder Schleimbeimengung möglich
⋅ Keine expliziten Beschwerden beim Wasserlassen.
Systemanamnese:
⋅ Als Kind Mumps und Masern
⋅ Skiunfall vor 20 Jahren mit Kreuz -und Innenbandriss am linken Knie, seither kaum Sport
⋅ Autounfall vor 12 Jahren mit leichter Gehirnerschütterung.
Medikamente:
⋅ Keine regelmäßig
⋅ selten Aspirin bei Kopfschmerzen
⋅ manchmal Vitamintabletten.
Genussmittel:
⋅ Isst gerne fett –und cholesterinreiches Essen
⋅ Raucherin (2-3 Schachteln pro Woche)
⋅ Mäßiger Alkoholgenuss (am Wochenende 1-2 Gläser Wein pro Abend).
Sozial –und Familienanamnese
⋅ Hausfrau und Mutter, arbeitete früher als Erzieherin im Kindergarten
⋅ Lebt mit Ehemann und ihren 5 Kindern (zwischen 18 und 6) in Reutlingen.
Hausarzt: Dr. med. Fischer in Reutlingen.
Autor: Sarah Burth
- 11 -Anamneseübungen Innere Medizin Medizinische Klinik Tübingen
Lösungen
Übung 1: Erstmanifestation Typ 1 Diabetes Mellitus
Übung 2: Akute lymphoblastische Leukämie
Übung 3: Manifeste Hyperthyreose
Übung 4: Lobärpneumonie
Übung 5: Ulkus ventrikuli
Übung 6: Instabile Angina-Pectoris bei koronarer Herzerkrankung
Übung 7: Eisenmangelanämie
Übung 8: Akute Cholezystitis
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