Interdisziplinäre Herzbildgebung am LUKS
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Radiologie und Nuklearmedizin / Kardiologie / Herzzentrum
Interdisziplinäre Herzbildgebung am LUKS
Teil1 Bildgebung des Herzen
(Echokardiographie, Koronarangiographie, Herz CT, Herz MR, Nuklearkardiologie)
Teil2 Fälle aus dem Klinikalltag
Dr. Bart De Boeck, Dr. Matthias Bossard, Dr. Jürgen Fornaro, Prof. Klaus Strobel, PD DR. Justus Roos
Interdisziplinäre Herzbildgebung am LUKS Teil1 Bildgebung des Herzen
Koronarangio
Echokardio- graphie
graphie
Nuklear-
kardiologie
Herz CT Herz MRI
Echocardio- graphie Switch to Mac
Werkzeugkasten Herzbildgebgung - Nuklear- Nuklearmedizin kardiologie • Myokardszintigraphie zur Beurteilung der kardialen Perfusion bei (V.a.) KHK • 18F- FDG- PET/CT zur Beurteilung der myokardialen Viabilität • 18F- FDG- PET/CT zur Beurteilung der myokardialen Sarkoidose • 18F- FDG- PET/CT bei Infekt von kardialen Implantaten: Kunstklappen, Schrittmacherkabel
Myokardszintigraphie - Prinzip • Vergleich der Myokardperfusion in Ruhe und unter Belastungsbedingungen • Belastungsformen: körperlicher Belastung: Velo, Laufband medikamentöse Belastung: Adenosin, Dobutamin, Regadenoson
Myokardszintigraphie - Indikationen • Verdacht auf KHK (mittlere klinische Vortestwahrscheinlichkeit) • Bekannte KHK mit neu Symptomen • Frage nach hämodynamischer Relevanz von bekannten Koronarstenosen • Risikostratifizierung vor Operationen (z.B. Adipositaschirurgie..)
Myokardszintigraphie – Untersuchungsablauf
Bildaquisition
Myokardszintigraphie – Bilddarstellung: Bulls eye
Myokardszintigraphie – Befunde
Normal
• Kein Defekt in Ruhe und unter Belastung
Ischämie
• Defekt unter Belastung aber kein Defekt in Ruhe („missmatch“)
Infarkt/Narbe
• Defekt unter Belastung und kongruent auch in Ruhe („match“)
Stress
Ruhe
normal Ischämie Vorderwand grosse Narbe, keine Ischämie Narbe mit Randischämieprognostischer Wert der Myokardszintigraphie
Risiko für akuten MI
oder Tod in den
nächsten 5 Jahren ist
20 x höher
bei Ischämie verglichen
mit fehlender
Ischämie !Auswirkung der Ischämiegrösse auf Prognose und Therapie
Quantifizierung der Ischämielast
10%„hybernating“ Myokard = Winterschlafmyokard
(hibernating myocard)
Infarkt/Narbe:
Akinesie, keine Anreicherung im Myokardszinti und FDG PET/CT
Revaskularisation sinnlos, EF =
Winterschlafmyokard:
Hypokinesie, keine Anreicherung im Myokardszinti
aber Anreicherung im FDG PET/CT
Revask macht Sinn, EFSarkoidose mit Herzbeteiligung • Systemische entzündliche Erkrankung mit sehr unterschiedlichem klinischen Erscheinungsbild →«Chamäleon» • überschiessende Immunreaktion mit Granulombildung • Lunge, LK, Haut, Augen, ZNS… • Herzbeteiligung in 25% (in Autopsiestudien) → asymptomatisch →plötzlicher Herztod → signifikante Morbidität und Mortalität (Rhytmusstörungen, EF Abfall) → frühzeitige Diagnose und Therapie • Endomyokardbiopsie mit hohem sampling error (25% Sensitivität)
18F- FDG- Uptake des Myokards
Vorbereitung des Patienten:
• 12 h nüchtern
• ohne spezielle Vorbereitung
• Kohlehydratarme Diät
• Heparin
physiologische Glukoseaufnahme im Myokard keine physiologische Glukoseaufnahme
im Myokard - FettsäurestoffwechselFDG PET/CT – Sarkoidose mit Befall der mediastinalen LK
und Myokard
vor Therapie
nach TherapieInfekt Kunstklappen, Schrittmacher (Kabel), Grafts
• Hohe Morbidität und Mortalität
• Diagnose erschwert (fehlende Symptomatik in bis zu 28%!, unspezifische
Symptome)
• Blutkulturen
• TEE, CT: Vegetationen, Pseudoaneurysmen, Klappendehiszenz
• FDG-PET/CT: pathologische Anreicherung
Infekt der Kunstklappen im FDG PET/CTBeispiel FDG PET/CT bei Infekt Schrittmacherkabel • Staph. aureus Bakteriämie mit unklarem Fokus • Im aktuellen TTE kein Verdacht auf Endokarditis • keine Vegetationen der intrakavitär liegenden CRT-D Kabel • Neu aufgetretene Rückenschmerzen • linksbetont BWS/LWS seit 3-6 Wochen.
Herz CT CT-Koronarangiographie
• Akquisition von Volumendaten mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung
• Anatomie, Koronarstenose-Messungen
• Akquisition von Volumendaten zu unterschiedlichen Zeitpunkten des Herzzyklus
• Funktionale MessungenCT-Koronarangiographie • technische Anordnung
CT-Koronarangiographie • Retrospektiver Modus: Retrospektiv EKG-gegatete Spiraluntersuchung (mit EKG-Pulsing)
CT-Koronarangiographie • Prospektiver Modus: EKG-getriggerter Flash-Modus
CT-Koronarangiographie • Retrospektiv EKG-gegatete Spiraluntersuchung versus EKG-getriggerter Flash-Modus
CT-Koronarangiographie • Beispiel KHK 1
CT-Koronarangiographie • Beispiel KHK 2
CT-Koronarangiographie • Calcium-Scoring
CT-Koronarangiographie
• Calcium-Scoring
• Koronarverkalkungen finden sich zunehmend im fortgeschrittenen
Stadium der arteriosklerotischen Plaqueentwicklung
• unabhängiger Risikofaktor
• die Koronarlast korreliert signifikant mit der Wahrscheinlichkeit für
einen zukünftigen Myokardinfarkt (>75. Perzentile => signifikant
höheres Risiko)
• das Fehlen von Koronarverkalkungen bedeutet nicht den Ausschluss von
Plaques (in 3-5% signifikante Koronarstenosen bei Fehlen von
KoronarverkalkungenCT-Koronarangiographie • Beispiel arterio-venöse Koronarfistel
CT-Koronarangiographie • Beispiel arterio-venöse Koronarfistel
CT-Koronarangiographie • technische Entwicklung
CT-Koronarangiographie
• Stärken und Schwächen CT-Koronarangiographie:
• fehlende Invasivität
• kurze Untersuchungszeit
• Abbildung der Koronargefässe im anatomischen Bezug zu umliegenden Strukturen
• limitierte räumliche und zeitliche Auflösung (im Vergleich zum Herzkatheter)
• Überschätzung koronarer Stenosen bei stark kalzifizierten Plaques
• PPV 85-95%, NPV praktisch 100%
• guter Kandidat: symptomatischer Patient mit niedrigem bis intermediären Risikoprofil mit
inkonklusivem oder nicht interpretierbarem EKG und Belastungstest
• schlechter Kandidat: asymptomatischer Patient mit geringem kardiovaskulären Risikoprofil
• schlechter Kandidat: symptomatischer Patient mit schwerem kardiovaskulären Risikoprofil (hohe zu
erwartende Kalklast)Herz MRI
Anatomie Morphologie
Funktion QuantifizierungHerz MRI
Anatomie Morphologie
Funktion QuantifizierungHerz MRI Funktion
Herz MRI Funktion Globalfunktion Regionalfunktion Klappenfunktion Synchronizität
Herz MRI
Funktion
Chemotherapie 4 Monate später
GlobalfunktionHerz MRI Funktion Klappenfunktion
Herz MRI Morphologie Funktion Klappenfunktion
Herz MRI Morphologie Funktion Klappenfunktion
Herz MRI Morphologie Funktion Klappenfunktion
Herz MRI Morphologie Perfusion
Herz MRI Morphologie Perfusion
Herz MRI Ischämie
Morphologie
Gadolinium
extrazelluläres
Kontrastmittel
Late enhancement Narbe / InfarktHerz MRI
Morphologie
Late enhancement
Vital Narbe / InfarktHerz MRI Morphologie Funktion
Herz MRI
Morphologie
Funktion
Late enhancementHerz MRI
Morphologie
Funktion
Late enhancementHerz MRI
Morphologie
Funktion
Late enhancementHerz MRI Morphologie Funktion Late enhancement
Vor ACBP
Herz MRI
Morphologie
Funktion
Nach ACBPVor ACBP
Herz MRI
Morphologie
Funktion
Nach ACBPHerz MRI Morphologie Cardiale Tumore Thrombus
Herz MRI Morphologie Cardiale Tumore
Herz MRI Morphologie Cardiale Tumore Vorhofmyxom
Herz MRI
Morphologie
Vorhofmyxom TumorzapfenHerz MRI
Anatomie Morphologie
Funktion QuantifizierungAnatomie Funktion Morphologie Quantifizierung
Herz MRI
Was muss ich beachten…
Ateminsuffizienter Patient (Atemanhaltemanöver 10-15 sec)
Adipositas (>150kg, Bauchumfang!!)
Schwangerschaft (1. Trimenon)
Metall im Körper (Pacemaker, ICD, Clips, Klappen…)
Schweres Asthma/COPD (Adenosin Bronchoconstriktion)
AV Block II-III Grad (Adenosin Asystolie)
Keine Schokolade, Kaffee, Tee vor Untersuchung (Xhantinderivate heben Adenosinwirkung auf)
Niereninsuffizienz: GadoliniumKoronarangio
Werkzeugkasten Herzkatheter
graphieWerkzeugkasten Herzkatheter Mehr als nur Angiographie … RCA RCX RIVA LV
Werkzeugkasten Herzkatheter
Mehr als nur Angiographie:
Untersuchung der kardiovaskulären…
Anatomie H ä m o d y n a m i k
FFR
Koronarien Periphere Gefässe
Morphologie und Histologie “Leistung”
IVUS OCTWerkzeugkasten Herzkatheter
Intravaskulärer Ultraschall (IVUS): “Mikroskopie” im Herzkatheterlabor
Angiographie der RCA Adventitia Media
Intima
Nissen, S. E. et al. Circulation 2001;103:604-616Werkzeugkasten Herzkatheter
Optische Kohärenztomographie (OCT): “Mikroskopie” im Herzkatheterlabor (2)
Angiographie der RCA
Yumoto et al. JACC Cardiovasc Interventions 2014 www.dhm.mhn.de/de/kliniken_und_institute/klinik_fuer_herz-und_kreislauf/funktionsbereiche/herzkatheterlabore.cfmWerkzeugkasten Herzkatheter
Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR): “Ischämie-Suche im HKL”
FFR = Verhältnisse von 2 “Flüssen”
Angiographie der RCA
Maximaler myokardialer Blutfluss hinter der Stenose
(Pd) diviert durch den maximalen Blutfluss im nicht-
stenotischen Gefäss (Pa, Aorta)
Normwerte:
Normal: 1.00
Stenosen ≥0.80 = Hämodynamisch nicht relevant
StenosenWerkzeugkasten Herzkatheter
Was muss man beachten…
I n d i ka t i o n e n : X Ko nt r a i n d i ka t i o n e n
KHK: Abklärung und Therapie Aktive Blutungen und Gerinnungsstörungen
Herzinsuffizienz–Abklärung Fieber/ Sepsis mit unklarem Fokus
Beurteilung von valvulären Kardiopathien Schwere Niereninsuffizienz
Kongenitale Herzfehler Unkontrollierte Hypertonie
Kardiomyopathien Frischer CVI
Rhythmusstörungen Schwere Elektrolytstörung
Pulmonal arterielle Hypertonie Schwangerschaft
Aortopathien Respiratorische Dekompensation
... Delir oder mangelnde Kooperation
…Werkzeugkasten Herzkatheter
Wie gefährlich ist eine Herzkatheter-Untersuchung/ Angiographie?
Angiographie der RCA
Scanlon and Faxon, ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography, JACC, Vol. 33, No. 6, 1999Fall 1
Fall 1: ♂ 54 J, kardiologische Abklärung vor bariatrischem Eingriff
Probleme:
• Adipositas Grad III (BMI 42.3kg/m2)
• cvRF: Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 10%), Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Nikotin
• Chronisches, invalidisierendes lumbovertebrales Schmerzsyndrom
• Depressionen
• Aktuell: Belastungsabhängige Dyspnoe (NYHA II-III)
Langjährige Adipositas mit multiplen Versuchen der Gewichtsreduktion
Interdisziplinäre Konsensentscheidung FÜR bariatrischen Eingriff (nach ausführlicher Abklärung)Herz
Fall 1 Herz CT CT
67Fall 1
NUK
Myokardszintigraphie
• grosse Ischämie über der
Vorderwand (28%)
• keine Narbe
• normale LVEF (60%)Hybriddarstellung aus
Fall 1
NUK
Myokardszintigraphie und Koronar CT
Herz
CT
SPECT
Koro-CT Hybrid CT/SPECTKoronarangiographie
Fall 1
Koro
PCI
RIVA LV RIVA (nach PCI)
70Fall 1 Verlauf
• 14 Monate nach PCI Durchführung von laparoskopischer Gastric-Sleve Resection
• Hierunter -20kg Körpergewicht
• Insulin-Therapie konnte sistiert werden
• Deutliche Besserung der Belastungstoleranz / Dyspnoe
• Jedoch weiterhin Probleme mit Diät
71Fall 2
Fall 2: ♂ 65 J, Fieber bei Klappenprothesen
und Schrittmacher
•1983: mechanische Mitralklappenprothese (Björk-Shiley) bei
rheumatischem Leiden
•2011: mechanische Aortenklappenprothese (St.Jude) bei
schwerer Stenose
•2015: Schrittmacher bei chronischem VHFlim mit Pausen und
Synkope
•12.2016: zerebrovaskulär Insult bei kleinem embolischem Infarkt
kortikal
•02.2017: Evacuation eines atraumatischen Subduralhämatom
mit Massenwirkung
•07.2017: zerebrovaskulärer Insult bei Läsionen parafalxial rechts,
im Kleinhirn und im Pons
•unter subtherapeutischer OAKFall 2
Echo
Echo
TEE 1.3.17Fall 2 Verlauf
Akutes Leiden Ende 2017:
•20.09.2017: Fieber, Bauchweh, CRP 17ng/l Vd. a. Lungeninfiltrat li Tazobac + Rocephin IV
TTE 21.9: keine offensichtlichen Vegetationen an Klappen aber viel Schallschatten,
kleine (5x2mm) flottierende Ablagerung an Schrittmacherdraht, am ehestens Fibrin
3x2 Blutkulturen bleiben negativ. CRP rückläufig Verlauf-Ko in 2 Wochen beim
HA
11.11.2017: Fieber mit Schüttelfrost ohne Fokus, CRP 117 mg/l
mehrfache Blutkulturen negativ
Endokarditis-Verdacht bei Patienten mit vielen FremdkörpernFall 2
Echo
Echo
Erneutes TEE♂ 65 J, Endokarditisverdacht, Stellenwert Bildgebung Fall 2
Herz Fall 2 Herz CT CT
Fall 2
MRI Gehirn: alte und kleine frische Infarkte MRIFall 2
NUK
FDG PET/CT
• FDG Anreicherung an der Aortenklappe
• keine FDG Anreicherung an der Mitralklappe und
den SchrittmacherkabelnFall 2 Verlauf Re-re-Operation 30.11.2017 • Erneute mechanische Aortenklappenprothese • Kultur der Klappe: Proprionibacterium acnes Antibiotika vor 3 weitere Monaten nach OP PET-CT geplant in 12 Monaten
Fall 3/4 ♂, 51 Jahre, familiäre Belastung für KHK - plötzlich thorakaler Druck mit Ausstrahlung in linken Arm - vor einer Woche Erkältung mit leichtem Fieber - hsTrop: 1130 ng/l (n:
Fall 3/4
Koro
KoronarangiographieFall 3/4
Koronare Ursache (Ischämie) Nicht-koronare Ursache
1. Nicht-atherosklerotische Koronarischämie Myokardiale Ursachen
i. Koronarspasme 1. Myokarditis
ii. Microvaskuläre Dysfunktion 2. Takotsubo Kardiomyopathie
2. Plaqueruptur 3. andere Kardiomyopathien (HCM/DCM)
3. Koronarembolie, spontan lysiert Extrakardiale Ursachen
4. Koronardissektion 1. Lungenembolie
5. Gefässverschluss / -Stenose verpasst 2. Zerebrovaskulärer Insult / Blutung
83Herz Fall 3/4 Herz MRI MR
Herz
Fall 3/4 Herz MRI MR
Ödem
Delayed
enhancmentFall 3/4 ♂, 43 Jahre, Ex-Raucher - Schwäche/Übelkeit (nach 4 Bier), dann plötzlicher Thoraxdruck - hsTrop: 1480ng/L, CK-MB: 18 ug/L CRP: 18 mg/L - Perikardreiben
Fall 3/4
Koro
Koronarangiographie
43 Jahre, formal NSTEMI, jedoch am ehestens MyokarditisHerz Fall 3/4 Herz MRI MR
Herz Fall 3/4 Herz MRI MR
Herz Fall 3/4 Herz CT CT
Fall 5 Klinische Angaben: ♂, 60 Jahre mit Thoraxschmerzen - ♂, 60 Jahre, „COPD“ (Asthma ?), keine Risikofaktoren - Dyspnoe und retrosternaler Druck bei / zu Beginn von bereits geringen Anstrengungen, vor allem nach dem Essen. Sistieren nach 15‘ Ruhe. - Klinisch negative, elektrisch positive Ergometrie - Grenzwertige Hypertrophie in der auswärtigen Echokardiographie Zuweisung zum Koronar-CT und Herz-MR
Herz Fall 5 Herz CT CT
Herz Fall 5 Herz CT CT
Herz
Fall 5 Herz MRI MR
Dobutamin: nur halbwegs physiologisch, auch im Alltag SAM? Ursache Beschwerden?Dynamisches-StressEcho Stress-
Fall 5
TTE
(Fahrrad-Stress)
Ruhe 75 Watt 175 Watt (Max.)
95Dynamisches-StressEcho Stress-
Fall 5
TTE
(Fahrrad-Stress)
Ruhe 75 Watt 175 Watt (Max.)
96Vergleich nicht invasiver Methoden bei
koronarer Herzkrankheit
Quantifizierung
Alte Patienten
Schenkelblcok
morphologie
Zeitaufwand
insuffizienz
exposition
Patienten-
Strahlen-
Ischämie
Koronar-
komfort
Nieren-
Kosten
Links
Echo Stressecho - ++ ++ + + 0 -- ++ 0 -
NUK Szintigraphie - - - ++ ++ + -- ++ + ++
Herz 0-
CT
CT ++ + + -- -- ++ ++ -- ++
(Kalk)
Herz
MRI - + ++ ++ + 0 -- -- 0 +
MRIAnatomie Morphologie
Funktion Quantifizierung
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularizationRadiologie und Nuklearmedizin / Kardiologie / Herzzentrum
Interdisziplinäre Herzbildgebung am LUKS
Teil1 Bildgebung des Herzen
(Echokardiographie, Koronarangiographie, Herz CT, Herz MR, Nuklearkardiologie)
Teil2 Fälle aus dem Klinikalltag
Dr. Bart De Boeck, Dr. Matthias Bossard, Dr. Jürgen Fornaro, Prof. Klaus Strobel, PD DR. Justus RoosSie können auch lesen
