Komedikation bei Patienten mit Diabetes mellitus
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Komedikation bei Patienten mit
Diabetes mellitusDiabetes und Bluthochdruck
• Koexistenz von Hypertonie und Diabetes mellitus beider Typen erhöht das Risiko für
die Entwicklung renaler oder auch anderer Organschäden → steigende Inzidenz von
Schlaganfall, Koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, peripherer arterieller
Verschlusskrankheit und kardiovaskulärer Letalität
• Mikroalbuminurie ist ein früher Marker einer Nierenschädigung und ein Indikator für
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
• Eine antihypertensive Therapie reduziert das kardiovaskuläre Risiko und die
Progression der Nephropathie wird verzögert
• ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind dabei anderen Antihypertensiva
bezüglich Nierenprotektion überlegen (bes. Typ I Diabetes)Antihypertensive Therapie und Neuauftreten
eines Diabetes mellitus
Elliott WJ und Meyer PM: Incident diabetes in clinical trials with antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2006; 369: 201–7Empfehlungen zum praktischen Vorgehen:
Antihypertensive Therapie bei
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
– Um das Fortschreiten der Niereninsuffizienz zu verhindern, sind zwei
Maßnahmen wesentlich: Blutdruckkontrolle und Reduzierung einer bestehenden
Proteinurie möglichst auf Normalwerte. Meist benötigt man hierfür die
Kombination von zwei oder mehr Antihypertensiva.
– Bei Ödemen sind meist Schleifendiuretika erforderlich.
– ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind anderen Antihypertensiva bei der
Beeinflussung der Albuminurie bzw. der Proteinurie überlegen.
– ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind auch die Mittel der ersten Wahl, um
das Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei diabetischer Nephropathie zu
verhindern.
– Nicht eindeutig geklärt ist, ob ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten auch einen
besonderen nephroprotektiven Effekt besitzen bei Patienten mit nicht-
diabetischer Nephropathie. Auch bei diesen Patienten sollten ACE-Hemmstoffe
und AT1-Blocker Bestandteil der meist erforderlichen Kombinationstherapie sein.ACE Inhibition vs β-Blockade on the
Progression of Renal Injury in Type 1 Diabetes
Blood Pressure Decline in GFR Urinary Albumin
(mm Hg) (mL/min) Excretion (g/24h)
160 0
140 2
120 Enalapril
100 -5 1.5 n=22
80 Metoprolol
1 n=18
60 -10
40
0.5
20 -15
0
0 6 12 1824 3036 0 6 12 1824 3036 0 6 12 1824 3036
Time (months) Time (months) Time (months)
Björck S, et al. BMJ. 1992;304(6823):339-343.Empfehlungen zum praktischen Vorgehen:
Differentialtherapeutische Überlegungen beim
Einsatz von Antihypertensiva
Gruppe Vorteil / einsetzen bei Nachteil / nicht einsetzen bei
Thiazid- Herzinsuffizienz Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, meta-
diuretika bolischem Syndrom
Beta-Blocker Koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, AV-
Herzinsuffizienz, Herz- Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischem
rhythmusstörungen Syndrom
Calcium- Stabile Angina pectoris AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödeme (Dihy-
antagonisten dropyridine), Instabile Angina pectoris, akuter
Herzinfarkt (erste vier Wochen)
ACE-Inhibitoren Herzinsuffizienz, Zustand Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitigen
nach Herzinfarkt, Dia- Nierenarterienstenosen
betische Nephropathie
AT1- Herzinsuffizienz, Zustand Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitigen
Antagonisten nach Herzinfarkt, Dia- Nierenarterienstenosen
betische Nephropathie,
Unverträglichkeit von
ACE-InhibitorenBestimmte Erkrankungen sind mit einer erhöhten
Plättchenaktivität assoziiert.
Sestito A et al.
Akutes Koronarsyndrom Platelets 2006; 17: 336-9
Serebruany VL et al.
Herzinsuffizienz Am Heart J 2003; 146: 713-20
Yan Y et al.
Diabetes Typ-2 Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 190-7
Markuszewski L et al
Hypercholesterinämie Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98: 503-9
Hung J et al.
Rauchen Circulation 1995; 92: 2432-6Thrombozytenfunktion bei Diabetes
mellitus
• Diabetes mellitus gilt als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor.
Schramm TK et al. Circulation. 2008;117:1945-1954Thrombozytenfunktion bei Diabetes
mellitus
Diabetes mellitus gilt als prothrombotischer Zustand mit dauerhafter
Aktivierung der Thrombozyten, der Blutgerinnungskaskade und
einer eingeschränkten Fibrinolyse
Ursachen:
• verminderte Thrombozytenreifung, größeres Thrombozytenvolumen
und erhöhte Reaktivität, erhöhter Rezeptorbesatz sowie eine
vermehrte intrinsische Protein- bzw. Enzymausstattung
• Aktivierung der Thrombozyten durch das diabetische Milieu
(„proaggregatorisches Milieu“)
• Aktivierung der Thrombozyten durch die geschädigte Vaskulatur.CV Death, MI, Stroke
Major Subgroups
Reduction in risk (%)
UA/NSTEMI 18
B 21
STEMI
Male 21
Female 12
75 6
No DM 14
DM 30
BMS 20
DES 18
GPI 21
No GPI 16
CrCl < 60 14
CrCl > 60 20
OVERALL 19 Pinter = NS
0.5 1 2
Prasugrel Better Clopidogrel Better
HRGestationsdiabetes
Diabetes und Schwangerschaft
Insulintherapie
• möglichst normnahe Stoffwechseleinstellung bereits bei Konzeption. Als optimale Therapie gelten
die ICT/funktionelle Insulintherapie oder die kontinuierliche subkutane Insulininfusion
(CSII,„Pumpentherapie“). (gleichwertig bezüglich der Schwangerschaftsergebnisse)
• Frauen mit Diabetes sollten bereits präkonzeptionell geschult und in der praktischen Anwendung
bei einer Pumpentherapie einige Monate erfahren sein.
• Im ersten Trimenon ist mit einer höheren Rate an schweren Hypoglykämien zu rechnen
• Der Insulinbedarf steigt ab dem 2./3. Trimenon um 50-100%, bei adipösen Patientinnen mitTyp-2-
Diabetes ist oft sogar ein noch größerer Anstieg zu erwarten. Die Algorithmen für die Insulindosis
richten sich nach den Blutglukoseselbstmessungen, die nüchtern/präprandial sowie auch eine
Stunde nach den Mahlzeiten, vor dem Schlafengehen und bei Unsicherheit durchgeführt werden
sollen
• Mit der Geburt sinkt der Bedarf drastisch auf Werte, die oft niedriger sind als die Insulindosis vor
der Gravidität, es sind engmaschige Dosisanpassungen vorzunehmen, die sich am
präkonzeptionellen Bedarf orientieren
Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de)Diabetes und Schwangerschaft
Insulintherapie - Wahl des Insulinpräparates
• Humaninsulin ist das Medikament der Wahl, hiermit liegen seit mehr als 25 Jahren
weltweitumfangreiche Erfahrungen vor. Keines der auf dem Markt befindlichen Insuline wurde für
die Schwangerschaft spezifisch zugelassen
• Schwangere, die auf die kurzwirksamen Insulinanaloga Insulin aspart oder lispro eingestellt sind,
können diese nach entsprechender Aufklärung über die Stoffwechselziele weiter verwenden, da
gegenüber Humaninsulinen keine Nachteile bekannt geworden sind; für das Fehlbildungsrisiko
bleibt das erzielte perikonzeptionelle HbA1c-Niveau entscheidend; die Beweislage ist für
Insulinaspart besser als für Insulin lispro
• Langwirksame Insulinanaloga (Insulin glargin und Insulin detemir) sollen in der Schwangerschaft
mangels ausreichend kontrollierter Studien nicht eingesetzt werden. Eine bereits
präkonzeptionelle Umstellung auf humane Basalinsuline (NPH) ist erforderlich. Anhaltspunkte für
ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko existieren bisher nicht.
• Bei Schwangeren mit Typ 2 Diabetes, die vor der Schwangerschaft orale Antidiabetika erhalten
haben oder bei einer Neueinstellung von bisher diätetisch behandelten Frauen sollte primär auf
Humaninsuline eingestellt werden
Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de)Diabetes und Schwangerschaft
Komplikationen und Begleiterkrankungen
Hypertonie - Medikamentöse Blutdrucktherapie
• Ziel der Vermeidung kardiovaskulärer Komplikationen
• Zielblutdruck < 140/90 mm Hg und bei diabetischer Nephropathie
möglichst < 130/80 mmHg
• ACE-Hemmer sind sowohl in der Frühschwangerschaft (erhöhtes
Risiko für kongenitale Majorfehlbildung insbesondere des Herz-
Kreislaufsystems und des ZNS als auch im 2. und 3. Trimester
(Oligohydramnion, intrauterine Wachstumsretardierung, neonatale
Niereninsuffizienz und fetaler Tod) kontraindiziert.
• ATII-Rezeptorantagonisten während der Schwangerschaft nicht
untersucht, jedoch sind ähnliche Auswirkungen wie bei ACE-
Hemmer-Einnahme zu erwarten.Diabetes und Schwangerschaft
Komplikationen und Begleiterkrankungen
Hypertonie - Medikamentöse Blutdrucktherapie
Für folgende Medikamente (die derzeit verfügbar sind) besteht hinsichtlich ihrer Sicherheit in der
Schwangerschaft eine ausreichende, wenn auch unterschiedliche Beweislage:
• alpha-Methyldopa (Mittel der ersten Wahl)
– (einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 3x 500 mg/Tag)
• Metoprolol Kardioselektive Betablocker (Mittel der zweiten Wahl) Ihre Anwendung ist
grundsätzlich möglich, wird aber zunehmend - vor allem bei intrauteriner Wachstumsretardierung
(insbesondere Atenolol) - kritisch bewertet. Wegen der Möglichkeit einer neonatalen Bradykardie
unter β-Blocker-Therapie soll der Neonatologe antenatal entsprechend informiert werden
• Nifedipin / Verapamil sind grundsätzlich anwendbar. (Allerdings keine ausreichenden
Langzeiterfahrungen. Neueste Studien zeigten eine unauffällige kindliche Entwicklung in einem
follow-up von 1,5-12 Jahren)
• Dihydralazin (sollen in der Schwangerschaft nicht neu angesetzt werden, eine präkonzeptionell
begonnene Diuretikatherapie kann fortgesetzt werden) Thiaziddiuretika können eine
normoglykämische Einstellung erschweren, eine Therapieanpassung kann erforderlich sein.Diabetes und Schwangerschaft
Hypertensiver Notfall
• stark erhöhte Blutdruckwerte mit einer hypertensiven Enzephalopathie (Sehstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen,
Krampfanfall, Bewusstseinsstörungen, neurologische Ausfallserscheinungen) oder einem Lungenödem
• 5-10 mg Dihydralazin i.v. (Wiederholung alle 20-30 Minuten) bzw. Perfusor-
gesteuerte Dauerapplikation: 2-20 mg/Std. oder
• 6,25 -12,5 mg. Urapidil i.v. über 2 min. bzw. Perfusor-gesteuerte
Dauerapplikation von Urapidil: 6-24 mg/Std. oder
• Initialtherapie mit 5 mg schnell resorbierbarem Nifedipin per os möglich
• Weitere mögliche Medikamente sind: Atenolol/Metoprolol, Ketanserin
• Bei Krampfbereitschaft zusätzlich Magnesiumsulfat (4-6 g i.v. über 15-20 min.,
Erhaltungsdosen 1-2 g/Std.) oder Diazepam 5 - 10 mg i.v. und bei
Lungenödem Furosemid i.v.verabreicht (CAVE: Potenzierung der Wirkung von
Kalziumantagonisten → abrupte schwere Hypotonie!Diabetes und Schwangerschaft
Tokolyse
• Magnesiumsulfattherapie bis zur vollendeten 24.
Schwangerschaftswoche in Kombination mit Bettruhe ist nicht
erfolgreich
• Die Tokolyse mit einem ß-Mimetikum hat einen erheblichen Einfluß
auf den Stoffwechsel. Engmaschige Blutglukose-Kontrollen mit
angepasster Intensivierung der Insulintherapie und Absprachen
zwischen Geburtsmedizinern und Diabetologen sind erforderlich, um
Stoffwechsel-Entgleisungen zu vermeiden
• Wegen der fehlenden ungünstigen Beeinflussung des
Glukosestoffwechsels sind der Oxytocinantagonist Atosiban (i.v.-
Gabe) oder der Ca-Kanal-Blocker Nifedipin (orale Verabreichung)
Mittel der ersten WahlPAVK und Diabetischer Fuß
Infektion Gangrän
Ulkus Osteomyelitis Therapie
Wundversorgung: Die unübersichtliche Vielfalt :
z.B. Folien, Polymerschäume, Hydrokolloidverbände, Alginate,
Hydrogele, silberhaltiger Wundauflage, Hyaluronsäure,Proteasen-
modulierende Produkte, Wachstumsfaktoren,
Keratinozytentransplantaten, sowie Präparate aus artefiziell
konstruierter Extrazellulärmatrix (ECM) mit darin kultivierten
neonatalen Fibroblasten…
Druckentlastung Grundvoraussetzung für die Heilung von Fußwunden bei
Diabetikern ist, neben der ausreichenden
Sauerstoffversorgung und Durchblutung, die vollständige
und andauernde Entlastung von Druckkräften.
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG – Diabetisches Fußsyndrom, Update 2008Infektion Gangrän
Ulkus Osteomyelitis Therapie
Antiinfektive Therapie: •Ertapenem
•Piperacillin/Tazobactam erreicht bakterizide
Konzentrationen bei Patienten mit infiziertem
•Einteilung in diabetischem Fußsyndrom
•leichte
•schwere, •Daptomycin ist die erste Substanz einer neuen Klasse
lebensbedrohliche von zyklischen Lipopeptiden. (Einmalgabe/24h
•nicht-lebensbedrohlich bacterizid wirksam gegen MRSA, penicilin-resistente
Infektion Streptokokken und vor allem Vancomycin-resistente
Enterokokken.
•Zur Keimgewinnung (Für Linezolid wurde die Behandlung von Weichteilinfektion im März 2007
erscheinen tiefe beschränkt auf Infektionen mit gram-positiven Keimen,
da es in einer Studie zu signifikant vermehrten Todesfällen bei
Gewebeproben
gramnegativen Infektionen gekommen ist.)
aussagekräftiger als
oberflächliche. Die empfohlene Therapiedauer liegt bei 1-4 Wochen.
Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG – Diabetisches Fußsyndrom, Update 2008Symptome der PAVK:
Vier Stadien der PAVK nach Fontaine
Asymptomatisch:
• Stadium I: Beschwerdefreiheit bei objektiv nachgewiesener arterieller
Verschlusskrankheit
Symptomatisch:
• Stadium II: Claudicatio intermittens
(IIa: max. Gehstrecke > 200m; IIb: max. Gehstrecke ≤ 200 m)
• Stadium III: Ruheschmerz
• Stadium IV: Nekrose, Gangrän
Deutsche Gesellschaft für Angiologie, VASA 2001; Suppl 57Symptome der PAVK
Nur 1 von 10 Patienten mit PAVK hat die
klassischen Symptome einer Claudicatio intermittens
1 von 5 Personen
über dem 65.
Lebensjahr leidet
†
an PAVK
Nur 1 von 10 dieser
Patienten hat die
klassischen Symptome
einer Claudicatio
intermittens (CI)
† ABIDiabetes erhöht das Risiko für eine PAVK
25
22.4*
19.9*
Prevalence of PAD (%)
20
15
12.5
10
5
0
Normal Glucose Impaired Glucose Diabetes
Tolerance Tolerance
Impaired Glucose Tolerance was defined as oral glucose tolerance test value ≥140 mg/dL butSymptome der PAVK
Warum haben einige Patienten mit PAVK keine
Beschwerden?
• Gehfaulheit (fehlende Motivation)
• Maskierende Krankheit:
– Neuropathie (Diabetes mellitus)
– Gelenkbeschwerden (Hüfte, Knie), Wirbelsäule
– Angina pectoris
– Herzinsuffizienz
– Morbus Parkinson
– Lähmung nach Schlaganfall
– Andere Behinderungen
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.Therapie
Patienten im Stadium I Behandlung der Risikofaktoren einer
Arteriosklerose.
Patienten im Stadium II
•Risikofaktoren
•individuelles Gehtraining-Programm
Medikamentöse TherapieMedikamentöse Therapie
Reduktion der CV Ereignisrate • ASS
• Thienopyridine (Ticlopidin und Clopidogrel)
Symptomatische Therapie •Cilostazol (Hemmer der PDE III
(vasodilatierend und thrombozytenhemmend)
zur Verlängerung der maximalen und der
schmerzfreien Gehstrecke bei Patienten mit
Claudicatio intermittens, die keinen
Ruheschmerz und keine Anzeichen von
peripheren Gewebsnekrosen haben
Gefäßwirksame Substanzen: •Naftidrofuryl zur Verlängerung der schmerzfreien
Gehstrecke (keine Basistherapie)
Für Prostanoide, Pentoxifyllin, Buflomedil, Nikotinsäurederivate, Ginkgo biloba, L-
Arginin oder Vitamin E -Präparate liegen entweder keine hinreichenden oder negative
Daten zur Wirksamkeit vor.Zwei einander ergänzende Ziele bei der
Behandlung der PAVK
3
Symptomatische Therapie Risikoreduktion von ischämischen Ereignissen
• Körperliche Aktivität1 • Rauchen
• Aufgabe des Rauchens2 • Hyperlipidämie
• Medikamentöse Therapie • Hypertonie
• Selektiver Einsatz einer • Diabetes
interventionellen Therapie3 • Thrombozytenfunktionshemmende
Therapie2
1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581–591.
2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S–443S.
3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53.Risikofaktormanagement
• Aufgabe des Rauchens
• Gewichtsreduktion
• GesamtcholesterinEvidenzbasierte Risikoreduktion mit
verschieden Maßnahmen bei PAVK
Maßnahme Risiko - Reduktion
• ASS 20 - 30%
• Beta Blocker 20 - 35%
• ACE - Hemmer 22 - 25%
• Statine 25 - 42%
• Einstellen Nikotinabusus 50%
Nach AHA/ACC Guidelines 2005 und NCEP-ATP III 2005Sie können auch lesen
