KOMPENDIUM Rolf Hinz (Hrsg.) - Zahnärztlicher Fach-Verlag
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KOMPENDIUM Rolf Hinz (Hrsg.)
SOMNOKompendium
SOMNOKompendium Herausgegeben von Rolf Hinz
Alle Rechte vorbehalten · Nachdruck, auch auszugsweise, verboten
Redaktion: Dr. Alina Ion, Herne
Lektorat: Christiane Fork, Herne
Layout/Satz: Rehms Druck GmbH, Borken
Druck: Griebsch & Rochol Druck GmbH & Co. KG, Hamm
© Zahnärztlicher Fach-Verlag (zfv), Herne 2011
Bestell-Nr.:
636011
· ISBN
978-3-941169-82-1
INHALT
Inhalt
Editorial ............................................................. 7
Schlafmedizin geht alle an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Möglichkeiten des Erkennens schlafmedizinisch relevanter Befunde . . . . . . . . . . . . 9
Zahnärztliche Hilfeleistungen in der interdisziplinären Schlafmedizin . . . . . . . . . . . . . . 11
Stufendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Restless Legs Syndrom und Schlafmedizin – interaktive Einblicke . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Altersinsomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Parasomnien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Bruxismus – Auswirkungen und Behandlungsoptionen bei Erwachsenen,
Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Das Restless Legs Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
RLS und PLMS – Unterschiede und Gemeinsamkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
„Schiefe Kinder“ schlafen schlechter?!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Schichtarbeiter-Syndrom: Eine Störung des inneren Uhrwerks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Neues zur Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen
aus zahnmedizinisch-kieferorthopädischer Sicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alles außer Polysomnographie: Zusatzdiagnostik bei Schlafapnoe-Syndromen . . . . . . . . 105
Funktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Hals-Nasen-Ohrenärztliche Diagnostik und Therapie bei schlafbezogenen
Atmungsstörungen (SBAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4. Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Unkonventionelle Therapiekombination bei obstruktiver Schlafapnoe . . . . . . . . . . . . . . 123
Intermittierende Selbstbeatmung: angewandte Gerätetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Fallstricke der maschinellen Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe. . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Stellt die individuell adjustierbare Protrusionsschiene eine wirksame Alternative
zu operativen Verfahren bei Patienten mit schlafbezogenen
Atmungsstörungen (SBAS) dar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Der Einfluss des Herbstscharniers auf den nasopharyngealen Raum . . . . . . . . . . . . . . . .
Dentale Nebenwirkungen bei der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen . . . 15
Wechselwirkungen zwischen Obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) und
Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) in besonderer Hinsicht
auf intraorale Therapiegeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
SOMNOKompendium
INHALT
Elastischer Aufbissbehelf für Kinder und Jugendliche hilft,
Schäden an den Zähnen zu vermeiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Elastischer Aufbissbehelf für die Erwachsenenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Folgen/Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Vigilanz und Fahrtüchtigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Begutachtung von Vigilanzstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Praxis der Tagesschläfrigkeitsdiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Vorschläge zur Prävention von schlafbezogenen Atmungsstörungen
bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Die Möglichkeiten der KFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
7. Marketing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Interdisziplinäres Networking im Bereich Schlafmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Fachbeitrag Heinen + Löwenstein:
30 Jahre maschinelle Atemtherapie bei Schlafapnoe –
ein Bilanz-Überblick aus medizintechnischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
SOMNOKompendium
EDITORIAL 7 Schlafmedizin geht alle an Schlafmedizin ist nicht nur eine Aufgabe für Forschung und Wissenschaft, Schlafmedizin ist eine Herausforderung für eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Sie schließt auch die Zahnmedizin mit ein, die immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Das hat mich im Jahr 2000 veranlasst – allen verlegerischen Risiken zum Trotz –, das SOMNOJournal mit namhaften Schlafmedizinern herauszugeben. Denn bis dahin fehlte eine Zeitschrift, die allen beteiligten Fachgruppen schlafmedizinisches Wissen und Forschungsergebnisse in verständlicher Form zugänglich machte. SOMNOJournal sollte keine Konkurrenz zu wissenschaftlichen Zeitschriften sein, sondern ein Forum von schlafmedizinisch Tätigen für alle interessierten ärztlichen und zahnärztlichen Kollegen, um ihnen die Probleme und deren Lösungsmöglichkeiten näher zu bringen. Denn Schlafmedizin berührt alle Disziplinen der Medizin. Das vorliegende SOMNOKompendium enthält eine Zusammenstellung von wichtigen Beiträgen aus den vergangenen Jahren und ist geeignet, allen schlafmedizinisch Interessierten einen Ein- und Überblick über den aktuellen Stand der Schlafmedizin zu geben. Die Übersichtsartikel namhafter Autoren sollen dabei das Basiswissen zum „nicht erholsamen Schlaf“ erweitern und Fragen zu Ursachen, Diagnostik, Therapie und den Folgen bzw. Auswirkungen schlafbezogener Atmungsstörungen geben. Rolf Hinz Herne, im Mai 2011 SOMNOKompendium
1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 9
1. Möglichkeiten des
Erkennens schlafmedi-
zinisch relevanter
Befunde
SOMNOKompendium
1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 11
Zahnärztliche Hilfeleistungen in der
interdisziplinären Schlafmedizin
Kaum ein anderes Gebiet der Medizin hat in den letzten Jahren eine so stürmische Entwicklung
erfahren wie die Schlafmedizin. An der interdisziplinären Zusammenarbeit der Zahnmedizin mit
der Schlafmedizin hat auch die Zahntechnik einen wesentlichen Anteil. Die praktischen
Umsetzungen bei der Einführung und die technische Weiterentwicklung von intraoralen
Schnarchtherapie-Geräten – gleich welcher Art – erfolgte in der Regel im zahntechnischem
Labor.
Die in den vergangenen 15 Jahren entwickelten intraoralen Apparaturen haben zum Großteil in
diversen wissenschaftlichen Studien ihre Wirksamkeit im abgestimmten Rahmen bestätigt bekom-
men. Das fand letztlich auch in der S3-Leitlinie „nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ der
Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) seinen Niederschlag.
Diese Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten
und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische medizinische
Umstände zu unterstützen. Leitlinien liegen in ihrer Verbindlichkeit zwischen Richtlinien und
Empfehlungen: Leitlinien sollte man befolgen, Richtlinien muss man befolgen, Empfehlungen
kann man befolgen, während Leitlinien den gegenwärtigen Stand des Wissens beschreiben. Sie
werden in regelmäßigen Abständen auf ihre Gültigkeit überprüft und ggf. neuen medizinischen
Erkenntnissen angepasst.
„Protrusionsschienen“:
Synonyme: Oral Appliances, Mandibular-Advancing Devices, Unterkieferprotrusionsschienen (UPS),
Intraorale Schnarchtherapie-Geräte (IST).
„Unterkieferprotrusionsschienen sind bei Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen Schlaf-
einer CPAP-Therapie kann versuchsweise eine solche Therapie zum Einsatz kommen (Kushida et
al. 2006). Voraussetzung hierfür ist ein individuell nach Abdrücken gefertigtes, labortechnisch
hergestelltes, einstellbares Schienensystem, wobei nach neueren Daten „Zweischienen-Systeme“
Behandlung erfolgt durch Zahnmediziner, die schlafmedizinisch fortgebildet sind (Schwarting et
Der Effekt einer Therapie mit Unterkieferprotrusionsschienen ist in der Regel geringer als der ei-
ner CPAP-Therapie (Ferguson et al. 2006). Prädikatoren für einen Therapieerfolg von UPS sind ein
niedriger AHI, eine deutliche Abhängigkeit der Schlafapnoe mit minimaler Ausprägung in
Rückenlage, junges Alter, normaler BMI und geringer Halsumfang sowie weibliches Geschlecht.
Bei entsprechender Selektion geeigneter Patienten, insbesondere solchen mit einer leichtgradigen
Schlafapnoe und ohne extremes Übergewicht, besteht der Therapieeffekt in einer durchschnitt-
lich etwa 50-prozentigen Reduktion der nächtlichen Atmungsstörungen bei bis zu 65 % der
SOMNOKompendium
12 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE
den Zähnen, Hypersalivation, Mundtrockenheit und geringe Änderungen der Kieferstellungen.
mäßige fachärztliche Kontrollen des Zahn- und Kieferbefundes sind daher notwendig (Kuchida et
ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei allen Studien um ein selektiertes Patientengut handelt.“
Zahnärztliche Leistungen innerhalb der Schlafmedizin
-
ckelnde Schlafapnoe
Behandlung (nCPAP) bei Maskenunverträglichkeit oder entsprechender Indikation
Ist Schnarchen wirklich harmlos?
„Harmlos“ wird von Schlafmedizinern Schnarchen bezeichnet, das für den Betroffenen keine
nachhaltigen Beschwerden am Tage hinterlässt – wobei man die dadurch erzeugten Schlafstörungen
des Schlafpartners außer Acht lässt. Diese durch apparative Hilfeleistungen abzustellen, sollte ei-
ne Hauptaufgabe der Zahnmediziner in der Schlafmedizin sein, da die Schlafmediziner – bis auf
Hinweise zur Einhaltung von Schlafhygiene oder zur Gewichtsreduzierung – wenig zu bieten ha-
ben, um „harmloses“ Schnarchen, dass viele Millionen Schlafpartner belastet, zu verhindern. Das
den Schlafpartner störende Schnarchen ist weder ein krankhafter Zustand, noch empfinden die
Schnarcher selbst, wenn keine Atemaussetzer damit verbunden sind, es für sich als belastend und
daher ebenfalls als „harmlos“.
Ist Schnarchen nun harmlos oder kann Schnarchen gesundheitsschädlich sein?
Diese Frage wird zu Recht gestellt, da bei zahlreichen Schnarchern sich nach einigen Jahren Ta-
gesmüdigkeit bemerkbar macht und sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom entwickelt.
Schnarchen führt zu Vibrationen im Halsbereich, was erheblich auf Blutgefäße und Nerven schä-
digend einwirken kann. In der Arbeitsmedizin sind diese Schädigungen bei Presslufthammerarbeitern
bekannt: Bei ihnen kommt es zu Nervenschädigungen im Bereich der Arme, bei denen die Mus-
keln, die von den angegriffenen Nerven versorgt werden, sich verändern. Ganze Faserbündel ster-
ben ab, während sich andere vergrößern, um den Verlust auszugleichen. Ähnliche Veränderungen
wurden auch in den Muskeln der oberen Atemwege bei Schnarchern und Schlafapnoe-Patienten
beobachtet. Während gesunde Personen ein buntes Bild verschiedener Muskelfasertypen zeigen –
Fasern für schnelle Aktivität, Fasern für Dauerbelastung –, zeigen Schnarcher und Schlaftapnoe-
SOMNOKompendium1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 13 Patienten einen mehr und mehr einheitliches Bild der Muskelfaserstrukturen. Nur noch ein Mus- kelfasertyp bleibt übrig. Außerdem finden sich auch hier verkümmerte Faserbündel neben vergrö- ßerten Fasern. Diese Veränderungen gehen vermutlich auf eine Schädigung der Nerven zurück, die in den oberen Atemwegen die Muskeln versorgen. Daneben wird auch die Empfindlichkeit der Schleimhaut durch diese Nervenschäden vermindert. Vieles spricht dafür, dass die ständige Vibra- tion durch das Schnarchen derartige Schädigungen verursacht und wesentlich zur Entwicklung schlafbezogener Atmungsstörungen und des Schlafapnoe-Syndroms beiträgt, so dass die veränder- ten Muskeln die Atemwege im Schlaf nicht mehr stabilisieren können. Das Schnarchen sollte da- her keineswegs als harmlos betrachtet werden (Randeradt 2010). Schnarchen – Leitsymptom der Schlafapnoe Die Geräusche beim Schnarchen entstehen durch eine Verengung der oberen Atemwege. Dadurch kommt es zu einer Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit der Atemluft, was Turbulenzen verur- sacht, die das erschlaffte Rachengewebe – insbesondere das Gaumensegel und das Zäpfchen – zum Vibrieren bringen. Daneben führen oftmals eine behinderte Nasenatmung, eine spannungslose Zunge oder vergrö- ßerte Mandeln und Polypen zu einer Einengung des Rachens. Das Schnarchen wird darüber hinaus durch skelettale Anomalien (Retrogenie), durch hypertrophe Weichteilstrukturen (Adenoide, Tonsillen) und degenerative Weichteile in der Pharynxwand be- günstigt. Die Schwerkraft der Zunge und die Rückenschlaflage kommen noch hinzu. Zusätzliche Faktoren wie Übergewicht, Alkoholkonsum und die Einnahme von Schlafmitteln können die Intensität des Schnarchens noch verstärken. Sinkt im Schlaf die Muskelspannung ab und versagt deren zentrale Regulation soweit, dass sich die Atemwege komplett verschließen, kommt es zum Auftreten von Atemaussetzern – der Schlafapnoe –, wodurch der Sauerstoffgehalt im Blut sinkt. Der Schlaf wird gestört, da besonders wichtige Tiefschlafphasen nicht mehr erreicht werden. Häufiges unbemerkbares Aufwachen und eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit mit unwillkürlichen Schlafattacken am Tage sind die Folgen. Zahnmedizinische Hilfe bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSA) Das OSA ist gekennzeichnet durch Hypersomnie (Schläfrigkeit) während der Wachphase sowie durch lautes und unregelmäßiges Schnarchen und periodisch wiederkehrende obstruktive Atem- stillstände (Apnoen) im Schlaf. Bedingt durch die Erschlaffung der Muskulatur in den oberen Atemwegen kommt es bei der Einatmung zum Kollaps der Rachenmuskulatur und damit zur me- chanischen Verlegung (Obstruktion) der oberen Atemwege. Ist der Verschluss nicht komplett, d. h., der Luftfluss wird nicht völlig unterbrochen, spricht man von einer Hypopnoe. In beiden Fällen kommt es durch die wiederholte Minderbelüftung der Lunge zum Absinken des Sauerstoffgehalts und zum Ansteigen des Kohlendioxidgehalts im Blut mit negativen Folgen der Schlafqualität. Die Indikation zahnmedizinischer Hilfeleistungen hängt unter anderem vom Schweregrad der oben beschriebenen Schlafstörungen ab. Der kausale Therapieansatz zahnärztlicher Hilfeleistungen SOMNOKompendium
14 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE
ist auf die Erweiterung der oberen Atemwege ausgerichtet, um das Schnarchen abzustellen und
um die Sauerstoffentsättigungen bei teilweisem oder zeitweilig völligem Verschluss des Atemweges
zu verhindern.
Die Beachtung der pathologischen Zungenruhelage – die im Unterkiefer anstatt im Oberkiefer
liegt – ist von besonderer Bedeutung. Ursächlich hierfür sind Kieferanomalien wie ein zu schma-
ler Oberkiefer oder eine Rücklage des Unterkiefers sowie ein retrognater oder vertikal ausgepräg-
ter skelettaler Schädelaufbau. Bei der Einengung des oberen Atemweges hat die Lage des Zungen-
grundes einen besonderen Anteil, da er ein Teil der weichgewebigen Begrenzung des oberen Atem-
weges ist. Die zielgerichtete zahnmedizinische Therapie wird sich daher auf eine Lageveränderung
der zu weit dorsal liegenden Zunge ausrichten. Das kann bei Erwachsenen hauptsächlich durch
nächtliche Vorverlagerung des Unterkiefers mit intraoralen Protrusionsschienen, durch kieferor-
thopädische Umformung zu schmaler Oberkiefer durch Gaumennahterweiterung oder durch kie-
ferchirurgisch-kieferorthopädische Interventionen mit Kieferumstellungs-Osteotomien erfolgen.
Bei Kindern und Jugendlichen kann Schnarchen oder eine bereits vorliegende moderate
Schlafapnoe durch kieferorthopädische Maßnahmen kausal behandelt werden. Während die
Schienentherapie bei Erwachsenen rein symptomatisch ist, kann nur ein aufwändigerer kieferchir-
urgischer Eingriff einen kausalen Heilerfolg ermöglichen.
Die Grundlage der interdisziplinären Beteiligung von Zahnärzten in der Schlafmedizin ist durch
Einführung intraoral getragener Schnarchtherapie-Geräte als anerkannte Behandlungsalternative
zur Überdruckbeatmung gesichert. Die Funktionsweise dieser Geräte beruht auf der Vergrößerung
des Luftraumes der oberen Atemwege, um einen zeitweiligen Verschluss (Schlafapnoe) zu vermei-
den. Bis heute ist eine Vielzahl von intraoralen Geräten entwickelt worden, um das Schnarchen
zu verhindern und um moderatere Formen des Schlafapnoe-Syndroms zu therapieren. Der über-
wiegenden Anzahl der Geräte ist gemeinsam, dass durch Vorverlagerung des Unterkiefers wäh-
rend des Schlafs – im Sinne des Esmarch-Heidbergschen-Handgriffes – eine Erweiterung der obe-
ren Atemwege erzielt wird.
Die in der Folgezeit weiterentwickelten intra-
oralen Geräte der Zahnärzte sind im Gegensatz
zu Mund-, Kiefer- und gesichtschirurgischen
Eingriffen im Nasen-Rachen-Bereich non-inva-
siv und reversibel zugleich. Ein auf Dauer be-
friedigender Therapieerfolg bei guter Compli-
ance wird bei der Therapie des primären Schnar-
chens und moderater Schlafapnoe erwartet.
Prädiktoren für einen Behandlungserfolg bieten
nur die Somnoskopie oder Testgeräte mit poly-
somnographischer Kontrolle.
Abb. 1: Esmarch-Schiene
SOMNOKompendium1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 15
Operative Erweiterungseingriffe an Gaumen, Rachen und Schlund werden auch mittels Laser-
technik und durch thermisch oder chemisch herbeigeführte Schrumpfung praktiziert. Auch hier-
zu liegen keine evidenzgesicherten Studien vor.
Die nicht-invasiven zahnärztlichen Protrusionsschienen kommen bei Patienten mit milder ob-
struktiver Schlafapnoe infrage oder bei Patienten, die eine nasale Beatmungstherapie (nCPAP)
nicht tolerieren. Sie sollten nur nach eingehender Untersuchung eines Schlafmediziners – nach
Polygraphie oder im Schlaflabor nach Polysomnographie – verordnet, vom Zahnarzt angefertigt,
eingegliedert und in Abständen kontrolliert werden.
Wirkungsprinzip der Protrusionsschienen
Die Erweiterung des eingeengten Pharyngealraums, die zum Schnarchen oder zur obstruktiven
Schlafapnoe führen kann, soll durch Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafs mit
Protrusionsschienen verhindert werden. Damit wird zusätzlich das umliegende Weichgewebe ge-
strafft und das Zungenbein mit vorverlagert. Die meisten Mechaniken der Zweischienengeräte, die
eine optimale Beweglichkeit des Unterkiefers in vertikaler und lateraler Richtung erlauben und da-
durch das Kiefergelenk weitgehend schonen, haben sich an der Funktion des HERBST-Scharniers –
mit leichter Kieferöffnung – orientiert. Eine Vorverlagerung des Unterkiefers wird allgemein mit
-
zeptiert. Aus kinematischer Sicht ist die Lage der Verankerungen für die Vorschubstege ausschlag-
gebend, ob sich das Lumen der Luftröhre verbreitert oder sich bei Mundöffnung wieder verengt.
Liegt bei der Mundöffnung der Drehpunkt der Vorschubwege im Oberkiefer dorsal im Bereich der
Molaren, kommt es bereits bei jeder Vorschubbewegung zu einer Kieferöffnung und gleichzeiti-
ger Rotationsbewegung des Unterkiefers nach hinten.
Abb. 2a: Vorschub des Unterkiefers Abb. 2b: … bei der Mundöffnung Rotation nach
dorsal
SOMNOKompendium16 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE
Der pharyngeale Raum wird dadurch wieder etwas eingeengt, was häufig durch eine weitere Vor-
verlagerung des Unterkiefers ausgeglichen wird oder die Mundöffnung durch Einhängen von in-
termaxillären Gummizügen verhindert werden soll. Durch die Verblockung beider Schienen mit
Gummizügen wird die angestrebte freie Mobilität des Unterkiefers unterbunden und die Schienen
zu einem Monoblock verbunden.
In Anlehnung an das aus der Kieferorthopädie bekannte „HERBST-Scharnier“ wurde ein adjustierba-
Schienen des Ober- und Unterkiefers herstellt und mit dem Mundöffnung und Seitwärtsbewegungen
möglich sind, um das Kiefergelenk nicht durch einen starren bewegungslosen Unterkiefer zu belas-
ten. In einer randomisierten Studie ist die hohe Akzeptanz seitens der Patienten bestätigt worden.
Das Wirkungsprinzip der Protrusionsschienen
ist auch bei allen nachfolgenden Neuentwick-
lungen gleich geblieben: Durch die nächtliche
Vorverlagerung des Unterkiefers wird die Zun-
ge – besonders der Zungengrund – gleichzeitig
nach vorne eingestellt, um eine Erweiterung
des Pharynx (bis zu ca. 25 %) zu bewirken.
Um Verbesserungen bemüht, wurde IST®plus-
-
sonderen Tragekomfort durch erstmalige Plat-
zierung von interokklusal liegenden Führungs-
stegen bietet, die weder im lingualen noch im
Abb. 3: ISTplus-Gerät vestibulären Bereich störend wirken können.
Abb. 4a: Kieferöffnung mit Drehpunkt hinten Abb. 4b: Kieferöffnung mit Drehpunkt im
Oberkiefer vorn
SOMNOKompendium1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 17
Abb. 5: IST – mit Herner-Führungsteleskop Abb. 6: ISTclassic mit geänderten Drehpunkten
Ein therapeutischer Oberkiefervorschub von nur ca. 50 % ist dadurch ausreichend und besonders
komfortabel für die Patienten. Im Einzelfall gestatten die stufenlos einstellbaren Vorschubstege ei-
ne entsprechende Korrektur der Unterkieferprotrusion. Das zusätzliche Einhängen von interma-
xillären Gummizügen ist dadurch ebenfalls entbehrlich, da es zu keiner Dorsalrotation kommen
kann.
Von der bisherigen Platzierung und Fixierung der Führungsstege wurde abgewichen, um bei
Mundöffnung der Rotation des Unterkiefers nach dorsal vorzubeugen. Während alle anderen Pro-
trusionsschienen, die nach dem „HERBST-Scharnier“ konstruiert sind, bei Mundöffnung den Unter-
kiefer nach „unten/hinten drücken“, wird die Vorverlagerung des Unterkiefers mit den Neu-
konstruktionen der Vorschubstege nach vorne „gezogen“, um eine Rotationsbewegung nach dorsal
zu vermeiden. Voraussetzung ist, dass im Oberkiefer die Drehpunkte der Stegbefestigungen nach me-
sial in den Bereich der Eckzähne und im Unterkiefer in den Bereich der Molaren verlegt werden.
Aufgrund dieser Überlegungen wurden auch die Herner-Führungsstege im gleichen Sinne neu kon-
struiert, um auch bei diesen Geräten die vestibulär angebrachten Verbindungsstege im Oberkiefer
vorne im Eckzahnbereich und im Unterkiefer auf Höhe der Molaren zu verankern.
Bei beiden Geräten, dem IST®plus und dem IST®classic, kann die sonst übliche Vorschubempfeh-
Tragekomfort für die Patienten und damit eine noch bessere Compliance bedeutet. Die adjustier-
baren Vorschubstege beider Geräte erlauben im Einzelfall eine individuelle Verstellung durch den
Zahnarzt (ca. 3 mm nach vorne oder nach hinten).
Das neue Tiefzieh-Verfahren mit Folien-Laminierung
Überlegungen und Versuche zu einem besser geeigneten Verfahren mit mehr Bruchfestigkeit,
Elastizität und Farbstabilität führten uns zur Laminierung von Tiefziehfolien, die physikalischen, che-
mischen und biologischen Einflüssen auch bei Langzeitbehandlungen ausgesetzt werden können.
SOMNOKompendium18 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE
Die Materialexklusivität wird durch das Laminieren erzielt – eine „heiße“ Verbindung von zwei
hart-elastischen Folien aus Polycarbonat und einer weichen Zwischenschicht aus Polyurethan.
ein laminierter Werkstoff für den langfristigen Einsatz im Mundraum: grazil, praktisch unzerbrech-
lich, biegefest, kristallklar, farbstabil und mit glasglatter Oberfläche ausgestattet.
Diese neue Tiefziehtechnik eignet sich nicht nur für Protrusionsschienen, sondern auch für die
Anfertigung von kieferorthopädischen Geräten, Lückenhaltern und Kinderprothesen sowie als
Basis für metallfreie Immediatprothesen und alle Arten von Aufbissbehelfen und Entlastungsschie-
nen.
Die grazilen Schienen oder Basisplatten sind nur 1,3 mm-2 mm stark. Sie garantieren den Patienten
von vornherein einen hohen Tragekomfort. (Abb. 1)
Höhe der Bisssperrung
Die allseitige Umfassung der Zähne, einschließlich der Molaren, mit Schienenbasismaterial – gleich
welcher Art – führt zu einer mehr oder weniger umfangreichen Sperrung der Kiefer im Sei-
Ein sehr geringe Bisssperrung erfolgt bei dem
IST®pelotte-Gerät (Hinz, R. 2006). Es han-
delt sich um eine Unterkieferschiene mit ad-
justierbarer Pelotte, die sich an der Oberkie-
ferfront abstützt und den Unterkiefer in der
gewünschten Protrusionsstellung fixiert und
vertikale sowie laterale Bewegungen zulässt.
Die obere Zahnreihe wird durch eine einfa-
che, sehr dünne Schiene vor unerwünschten
Stellungsänderungen geschützt. Vorteil: der
Umfang der Protrusionssstellung wird mit
Abb. 7: IST-Pelotte
dem fertig gestellten Gerät, das heißt ohne
vorherige Bissnahme mit einer Bissgabel, be-
stimmt.
Eine besondere Indikation für dieses Gerät ist
bei Patienten mit einer Oberkiefer-Totalpro-
these gegeben. Hier stützt sich die Pelotte an
der oberen Prothese frontal ab und führt den
Unterkiefer nach vorne. Eine gut sitzende Pro-
these ist dabei die Voraussetzung.
Abb. 8: IST-Pelotte mit OK-Prothese
SOMNOKompendium1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 19
tenzahnbereich. Das hat auch zwangsläufig immer eine Sperrung im Frontzahnbereich zur Folge,
die noch verstärkt wird, wenn mechanische Teile und deren Halteelemente im interokklusalen
Bereich eingebracht werden. Besonders auffällig ist die Bisserhöhung bei tiefen Bissen oder beim
typischen Deckbiss, die aber häufig notwendig ist, um überhaupt den Unterkiefer nach ventral ein-
stellen zu können. Außerdem sperrt sich der Biss umso höher, je umfangreicher die Protrusion des
Unterkiefers erfolgt. Eine Einstellung und willkürliche Festlegung der Höhe der Bisssperre am
Stützstift des Artikulators ist demnach nicht möglich. Welche Bisserhöhung von den Patienten to-
leriert und ab wann sie als unangenehm empfunden wird, ist schwer voraussagbar und von vielen
individuellen Faktoren abhängig. Grundsätzlich sollte bedacht werden, dass eine gewisse Sperrung
physiologisch ist, da sich die Zahnreihen normalerweise nur beim Schluckvorgang kurzzeitig be-
rühren und sich ansonsten in der „physiologischen Ruhelage“ befinden.
Ist auch der Unterkiefer unbezahnt, können keine Protrusionsschienen angewandt werden. Für äl-
tere Menschen, die von Schnarchproblemen betroffen sind und einen totalen Zahnersatz tragen,
kann jedoch ein einteiliger Zungenretainer – an der oberen Prothese angebracht – als Hilfe gegen
das Schnarchen, nicht aber gegen die Schlafapnoe angeboten werden. Hierbei handelt es sich um
eine über den totalen oberen Zahnersatz tiefgezogene Kunststoff-Schiene, an der eine Kunststoff-
Pelotte mit federnden Nylongelenken angebracht wird. Dadurch wird die Zunge stimuliert, sich
nach kranial zu orientieren, wobei der Zungengrund gleichzeitig angehoben und der obere Atemweg
erweitert werden.
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tiellen Zahnersatz geschaffen, um das Schnarchen versuchsweise abzustellen.
Abb. 9: Schiene bei partiellem Zahnersatz Abb. 10: Schiene bei totalem Zahnersatz
Intraorale Schienen müssen in der Regel lebenslang getragen werden. Das verlangt einen hohen
Qualitätsanspruch an das Basismaterial hinsichtlich Bruchsicherheit, Farbstabilität und graziler
Schienengestaltung. Die Entwicklung des LAMItec®- -
Laminierung vorbehandelter Tiefziehschienen, im Ergebnis ein dreischichtiges Produkt mit har-
ten Außenfolien aus Polycarbonat und einer innen liegenden weichen Schicht aus Polyurethan.
Dadurch sind die tiefgezogenen Schienen elastisch und bruchstabil zugleich, so dass sie keine
SOMNOKompendium20 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE Verstärkung mit Acryl benötigen. Alle intraoralen Gerätesysteme können mit dem Laminier- Tiefziehsystem hergestellt werden, wobei zwischen den Polycarbonat-Folien LAMIone und LAMItwo alle Haltevorrichtungen der Führungselemente einlaminiert werden, so dass keine äußere Acryl- befestigung – wie bisher – erforderlich wird. Auch das sonst notwendige Ausarbeiten und Polieren der Schienenoberflächen entfällt. Ebenfalls unschöne Verfärbungen so genannter harter/weicher Schienen entfallen. Die Langzeithaltbarkeit dieser mehrschichtigen Schienen erlaubt es, über den üblichen Rahmen hinaus eine Garantieerklärung für mehrere Jahre zu geben. Entsprechend unterschiedlicher Konstruktionen und deren Wirkungsweise lassen sich Intraorale Schlaftherapie-Geräte in drei Gruppen einteilen (ROSE 2003): K^Zg;V`idgZc!Y^ZWZ^YZg=ZghiZaajc\kdc>HI"
1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 21 Frontzahngruppen, geringere Fixierung des Kiefergelenks durch erhöhte Flexibilität und keine Einschränkung des Atemstromes beim Mundatmern. Die vordere Öffnung des Gerätes stimuliert die Zunge zusätzlich, sich nach ante- rior zu verlagern (HEISE, M. 2001) Von Thornton (USA) wurde ein zweiteiliges frontal verschlüsseltes TAP®Gerät eingeführt, dessen Alleinstellungsmerkmal darin besteht, dass damit eine stufenlose Verstellung der un- teren Schiene möglich ist. Kritisch wird ange- merkt, dass mit dieser Verbindung zweier Schie- nen die wünschenswerte Bewegungsfreiheit des Unterkiefers – besonders die Öffnungs- und Schließbewegung – gar nicht und eine laterale Bewegung nur begrenzt möglich sind. Außer- dem führt die Anbringung der Titrations- und Vorschubvorrichtung lingual/palatinal zu einer Einengung des Mundinnenraumes und damit zu einer Dorsalverlagerung der Zunge. Ein in Australien entwickeltes SomnoDent- Gerät hat ebenfalls in den deutschen Markt Ein- gang gefunden. Dabei handelt es sich um ein Zweischienengerät – aus farbigen Acrylat herge- stellt –, bei dem an der Unterkieferplatte vesti- bulär angebrachte „Finnen“ den Vorschub mit einer schiefen Ebene der oberen Schiene bewir- ken. Sie ist mit Druckschrauben auf jeder Seite versehen, die den Unterkiefer stufenlos nach vorne oder nach hinten korrigierend einstellen können. Bei Mundöffnung rotiert der Unterkiefer – wie beim Herbstgeschiebe – nach dorsal, da die schiefen Ebenen und die Führungsfinnen nach hinten abgeschrägt sind. Geräte, die am weichen Gaumen oder am Zun- gengrund durch Pelotten angreifen, haben sich aufgrund der Empfindlichkeit dieser Bereiche und Neigung zum Brechreiz nicht bewährt. Abb. 11 – 14: Verschiedene Schlafschienen SOMNOKompendium
KOMPENDIUM Die Leitidee des weithin beachteten und anerkannten SOMNOJOURNALS, schlafmedizinisches Wissen in verständlicher Form für eine größere Fachöffentlichkeit – insbesondere für Ärzte, Zahnärzte und Psychologen – nutzbar zu machen, ist auch das Grundanliegen des vorliegenden Werkes. Das SOMNOKOMPENDIUM vereinigt folgerichtig grundlegende Beiträge des SOMNOJOURNALS zu einzelnen Themenfeldern der Schlafmedizin, erweitert um aktuelle Standortbestimmungen, die dem enormen Wissenszuwachs in der Somnologie Rechnung tragen und Überblicksdarstellungen zu den derzeitigen Entwick- lungen im Gesamtgebiet liefern. SOMNOKOMPENDIUM – ein Muss für diejenigen interdisziplinär Interessierten, die auf dem noch jungen Gebiet der Schlafmedizin tätig sind oder sich einen ersten Überblick über diese spannende Disziplin verschaffen wollen. Aus dem Inhalt: • Schlafstörungen und ihre Ursachen • Schlafbezogene Atmungsstörungen • Therapie von Schlafstörungen • Präventionsorientierte Schlafmedizin • Netzwerke Schlafmedizin
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