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THEMA
Könnte die Kaiserschnittrate
gesenkt werden?
CL AUDIA KÖTTER, Im Jahr 1990 wurde in Deutschland jedes sechste
ELKE MASSING Kind per Kaiserschnitt geboren; 2010 war es bereits
Claudia Kötter und Elke jedes dritte Kind. Die Kaiserschnittrate übersteigt
Maßing sind Mitarbeiterin- inzwischen mit rund 32 Prozent (2010) die von der
nen in der Abteilung Ambu-
lante Versorgung beim GKV- Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1985 postulierte
Spitzenverband in Berlin Obergrenze um das Doppelte. Daher werden selbst
vereinzelte Stimmen mit Interesse registriert, nach
denen sich die hohe Kaiserschnittrate auch durch
mehr außerklinische Entbindungen reduzieren
ließe. Derzeit werden weniger als zwei Prozent aller
Kinder außerklinisch (zu Hause oder im Geburtshaus)
geboren. Der Beitrag diskutiert Vorschläge, die die
Rate reduzieren sollen. Der zweite Teil beschäftigt
sich mit der Frage, ob mehr außerklinische Geburten
die Kaiserschnittrate insgesamt senken könnten.
A. Kaiserschnittrate: Höhe,
gebrachtes Argument, dass die saarlän-
Gründe, Konsequenzen, dischen Frauen im Durchschnitt bei der
Verbesserungsvorschläge Entbindung älter sind, trifft nicht zu.
Höhe der Kaiserschnittrate Das Durchschnittsalter der saarländi-
schen Frauen bei den Geburten betrug
Landläufig wird der allgemeine Anstieg im Jahr 2009 unter 30 Jahre und lag
der Kaiserschnittrate in den letzten Jah- somit unter dem Bundesdurchschnitt.
ren/Jahrzehnten mit dem zunehmenden Zudem variiert die Kaiserschnittrate
Durchschnittsalter der Frauen bei der zwischen den Kreisen und kreisfreien
Geburt in Verbindung gebracht; die- Städten sehr stark zwischen 17 Prozent
ses Durchschnittsalter hat sich aller- und 51 Prozent. Das ist eines von vielen
dings vergleichsweise moderat erhöht. Ergebnissen der kürzlich erschienenen
Es betrug bei der Erst-Entbindung in Studie zum Kaiserschnitt (Bertelsmann
Deutschland im Jahr 2000 noch 29 Stiftung vom Nov. 2012). Demzufolge
Jahre, im Jahr 2009 30,2 Jahre; das liegen die Kreise mit einer sehr hohen
Durchschnittsalter der Frauen - über Kaiserschnittrate überwiegend in Bay-
alle Entbindungen gerechnet - betrug ern, Niedersachsen und Rheinland-
bundesweit 30,4 Jahre. Bekannt ist, dass Pfalz. Die Kreise mit den niedrigsten
die Anzahl der Kaiserschnittgeburten Kaiserschnittraten befinden sich fast
stark nach Bundesländern variiert. Die ausschließlich in den neuen Bundes-
niedrigste Rate verzeichnete dabei in ländern. Dass die in der Studie aufge-
2009 nach Angaben des Statistischen zeigten regionalen Unterschiede über
Bundesamtes Sachsen mit 22,6 Prozent; die Zeit stabil sind, zeigte eine weiter-
die höchste das Saarland mit 38,4 Pro- gehende Untersuchung der kreisbezo-
zent. Ein hierfür in den Medien häufig genen Kaiserschnittraten in den Jah-
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ren 2007-2010 durch die Bertelsmann ■ Angst der Schwangeren vor Schmer- Kaiserschnittrate zu beachten. Nach dem
Stiftung. zen bundesweiten Fallpauschalenkatalog
Der Anteil von 15,4 Prozent sekun- ■ Kontinenzprobleme nach vaginaler 2012 kostet eine Geburt im Krankenhaus
därer Kaiserschnitte in 2010 (AQUA Entbindung
Qualitätsreport 2010) an der o.g. rd. ■ Höhere Vergütung in den Kliniken ■ bei vaginaler Entbindung im Durch-
32-prozentigen Gesamtkaiserschnitt- für Kaiserschnitte als für vaginale schnitt aller hierfür möglichen DRGs
rate zeigt, dass es bei etwa jeder sechsten Entbindungen (vaginale Entbindung mit/ohne Kom-
Entbindung zu nicht vorhergesehenen ■ Mögliche fehlende Kenntnisse bei plikation/OR-Prozeduren, bis/mehr
Komplikationen kommt, die statt einer Ärzten insbesondere bei physiolo- als 33 vollendete Wochen, ohne Be-
geplanten vaginalen Entbindung eine gischen Geburtsverläufen und Heb- rücksichtigung der tatsächlichen Fall-
Geburtsbeendigung per Kaiserschnitt ammen, die unnötige Kaiserschnitte zahl je DRG usw.) ca. 1.500 Euro,
erforderlich machen. verhindern können. ■ bei Kaiserschnitt im Durchschnitt
aller möglichen DRGs (Sectio pri-
Gründe für die Entwicklung Der o.g. Bertelsmann-Studie zufolge zeigt mär/sekundär, ohne/mit einer oder
der Kaiserschnittrate sich, dass die Altersstruktur der Mütter, mehreren Diagnosen, bis/mehr als
soziodemographische Faktoren oder der 33 vollendete Wochen, ohne Berück-
Das o.g. gestiegene Alter von Frauen Versichertenstatus der Frau ebenso wie sichtigung der tatsächlichen Fallzahl
bei der Entbindung kann nur ein mög- eine unterschiedliche Verteilung von je DRG usw.) ca. 3.000 Euro.
licher Begründungsansatz von vielen Frühgeburten oder mütterlichen Er-
sein. Nachfolgend sind die von den me- krankungen zumindest hinsichtlich der Eine fiktive Musterberechnung/Über-
dizinisch-wissenschaftlichen Experten regionalen Unterschiede gerade keinen schlagsrechnung soll im Folgenden
zitierten Gründe, aber auch die vielfäl- relevanten Einfluss auf die Höhe der aufzeigen, welches finanzielle Einspar-
tigen gesellschaftlichen, epidemiologi- Kaiserschnittrate haben. So sei z.B. die potential realisierbar wäre, würde die
schen und psychosozialen Gründe für Kaiserschnittrate gerade bei den Müttern bundesdeutsche Kaiserschnittrate auf die
diese Entwicklung einmal unkommen- unter 25 Jahren stark angestiegen. von der WHO empfohlene Kaiserschnit-
tiert und ungewichtet aufgeführt. Vielmehr seien die sog. relativen Indi- trate gesenkt werden könnte (Abb. 1).
kationen (z. B. eine Beckenendlage, eine Demzufolge ließen sich die jährlichen
■ Höheres Geburtsgewicht von Säug- vorangegangene Kaiserschnittgeburt) für GKV-Ausgaben für die Geburtshilfe in
lingen 90 Prozent aller Kaiserschnittgeburten den Kliniken um rund 13 Prozent sen-
■ Wachsender Anteil an Zwillingsge- ursächlich. Diese relativen Indikatoren ken. Wie sich die Einsparpotentiale in
burten - im Gegensatz zu den absoluten Indika- der Zukunft – und dabei mit Sicherheit
■ Persönliche Einstellung der Mutter/ tionen für Kaiserschnittentbindungen, nicht kurz- oder mittelfristig realisieren
Eltern zur Geburt wie z.B. Fehllage der Plazenta oder de- ließen – wird nachfolgend beschrieben.
■ Niedrigschwelliger Zugang zu High- ren Ablösung – würden nicht zwingend
Tech-Geburten zur Entscheidung für einen Kaiserschnitt Verbesserungsvorschläge
■ Zunahme der Einleitung der Gebur- führen. Sie erfordern vielmehr bei der
ten und Frühgeburten Wahl des Geburtsweges eine sorgfältige Im Folgenden sollen mögliche Verbesse-
■ Präferenz von Kaiserschnitten bei Bewertung der Risiken für Mutter und rungsvorschläge aufgezeigt und andisku-
kleineren Kliniken wegen einge- Kind. Bei einer relativen Indikation be- tiert werden: Relevant sind allein schon
schränkter Dienstbereitschaft nachts stünde also Entscheidungsspielraum, ob das Vorgehen und die Durchführung
u. am Wochenende eine natürliche Geburt erfolgt oder ein des sog. Aufklärungsgesprächs mit der
■ Umfassendere Kontrollen in der Kaiserschnitt durchgeführt wird. Diese Schwangeren über die möglichen Risi-
Schwangerschaft Risikobewertung variiere und verursache ken und gesundheitlichen Konsequenzen,
■ Steigendes Wissen um spezielle Ge- die oben genannten regional unterschied- Schmerzbehandlungen usw. bei einer
burtsrisiken lichen Kaiserschnittraten. vaginalen Entbindung und im Vergleich
■ Haftungsrisiko der Ärzte, Kranken- dazu bei einem Kaiserschnitt. Dieses
häuser und Hebammen/Geburtshäuser Konsequenzen der stetig Aufklärungsgespräch ist zwar bereits
■ Mehr Erkrankungen wie z.B. steigenden Kaiserschnittrate verbindlich von den Ärzten zu führen.
Schwangerschafts-Diabetes Besonderen Einfluss auf ein „Umdenken“
■ Erstkaiserschnitt führt bei Nachfol- Kaiserschnitte sind langfristig mit einer mit Präferenz für die vaginale Entbin-
gegeburt eher wieder zu einem Kai- erhöhten mütterlichen Mortalität bei dung, insbesondere wenn eher „weiche“,
serschnitt weiteren Schwangerschaften verbun- also relative Indikationen oder sogar
■ Risiken bei den Kaiserschnitt-Opera- den (vgl. ZGN, S. 10). Zudem ist belegt, der „Wunsch“ zu einem primären Kai-
tionen sind weiter gesunken dass Säuglinge nach Kaiserschnitten ver- serschnitt besteht (vgl. oben, nach der
■ Negatives erstes Geburtserlebnis mehrt von längerfristigen Atemwegser- Studie der Bertelsmann Stiftung machen
■ Höhere Nachfrage von Schwangeren krankungen betroffen sind. die relativen Indikationen rd. 90 Prozent
nach Kaiserschnittentbindungen we- Neben den gesundheitlichen Kon- aus), hat jedoch die Motivation der Kli-
gen Bagatellisierung des operativen sequenzen für Mütter und Kinder sind nik. Sie stützt den nicht zu unterschätzen-
Eingriffs durch die Medien auch die finanziellen Konsequenzen in de Zuspruch des Personals zu Gunsten
■ Wunschgeburtstermin (z.B. 11.11.11) Hinblick auf die Entwicklung der hohen einer natürlichen Geburt. Transparente
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Abb. 1: Berechnung des Einsparpotentials der GKV bei Reduzierung der Sectiorate auf die Obergrenze der WHO
Prozent Ausgaben
Basis Klinikgeburten Klinikgeburten Sectio- Ausgaben für Gesamtaus- Einspar-
Sectio an Geburten ohne
2010 gesamt Anzahl Sectio in € gaben in € potential in €
Klinikgeburten Sectio in €
IST 31,9 % 656.390 209.441 670.423.500 628.323.000 1.298.746.500
WHO (medizinisch
15 % 656.390 98.459 836.897.250 295.375.500 1.132.272.750 166.473.750
indizierte Rate)
Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Berechnungen nach Daten des Statistischen Bundesamtes, Klinikgeburten: Krankenhausstatistik
2010, Kaiserschnittrate IST: Gesundheitsberichterstattung 2011
verständliche Informationen sind dafür ein erster Schritt zur Reduzierung der linien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft
zwingend notwendig. Frauen-, Ärzte- Kaiserschnittrate gemacht. der Wissenschaftlichen Medizinischen
und Hebammenverbände sollten sich hier Werden den Frauen zusätzlich – z.B. Fachgesellschaften) in Stufe S1 (Emp-
mit Unterstützung der Krankenkassen in größeren Krankenhäusern – vermehrt fehlungen nach informellem Konsens
gemeinsam engagieren. hebammengeleitete Kreißsäle angebo- einer repräsentativ zusammengesetzten
Um ein Umdenken zu erreichen, ist ten (mehr als 15 sind bereits bundesweit Expertengruppe) bis S3 (evidenzba-
es ggf. sinnvoll, der Schwangeren vor eingerichtet), die im Notfall auch eine siert). Die bestehenden Leitlinien wur-
der Entbindung die Räumlichkeiten und schnellstmögliche ärztliche Behandlung den allesamt von Medizinern/Juristen
den Kaiserschnitt-OP zur Besichtigung garantieren, wäre ebenfalls ein Schritt in der entsprechenden Fachgesellschaften
auch zugänglich zu machen. Eine „ver- die richtige Richtung getan. erarbeitet. Der Großteil aller Leitlinien
trauensvolle“ Umgebung im Kreißsaal Ein weiterer Vorschlag ist die Ver- zum Thema Schwangerschaft, Geburt
zu schaffen durch Veränderung der Aus- besserung der Ausbildung und des Trai- und Wochenbett sind Leitlinien nach
stattung des Kreißsaals und diese den nings der Ärzte aber auch der Hebam- Stufe 1; Leitlinien nach Stufe 2 oder 3
Schwangeren zu präsentieren, könnte men in der Geburtshilfe insbesondere sind kaum vorhanden sind. Die Beibe-
als „äußerer Zuspruch“ ein Umden- der vaginalen Entbindungen bei Frauen, haltung der Stufe 1 der Leitlinien in
ken unterstützen. Mindestens genauso die eine relative Indikation zum Kaiser- diesem Themenbereich nach Erstfassung
wichtig scheint auch eine Empathie der schnitt mitbringen. Diese Maßnahmen über viele Jahre hinweg soll anhand der
Menschen zu sein, die die Schwangere könnten die Indikationen zu vaginalen nachfolgend aufgeführten Leitlinien ver-
begleiten und der Frau im Vorfeld die Entbindungen ggf. erleichtern oder gar deutlicht werden (Abb. 2).
Gewissheit geben, dass ihre „Wünsche“ Kaiserschnitte verhindern, die ggf. aus Evidenzbasierte Leitlinien in der
zu einer möglichst nicht invasiven Me- der Angst und Unsicherheit des Perso- Geburtshilfe fehlen. Diese Lücke ist
dizin unter der Geburt weitestgehend nals resultieren und sich diese auf die dringend zu schließen, wenn die über-
berücksichtigt werden. Dies sollte das Entbindende schlechten Falls überträgt. höhte Sectiorate nach medizinischen
ethische Ziel des Handelns der Geburts- Unumgänglich scheinen aber auch Kriterien zurückgeführt werden soll.
helfer sein. Das hat selbstverständlich die Notwendigkeit der Überarbeitung/ Mögliche ökonomische Anreize einiger
seine Grenzen immer dann, wenn doch Weiterentwicklung der Leitlinien der Kliniken, die in Zielvereinbarungen mit
absolute Indikationen für einen Kaiser- Fachgesellschaften und auch die Fokus- den geburtshilflich tätigen Ärzten ihren
schnitt zu Tage treten. sierung auf die physiologisch „normale“ Ausdruck finden könnten, dürften nicht
Das „Umdenken“ der Frauen wird zu- Geburt unter Hinzuziehung von Heb- ohne evidenzbasierte medizinische An-
dem sicherlich auch durch den Blick auf ammenexpertinnen-Wissen zu sein. Das forderungen wirksam bleiben.
den Umgang der Ärzte und Hebammen vorhandene Stufenklassifikationssystem Ein weiterer Vorschlag geht dahin,
untereinander beeinflusst. Verfestigt berücksichtigt eine Einteilung aller Leit- die Mutterschafts-Richtlinie des Ge-
sich bei der Schwangeren der Eindruck,
Abb. 2: Übersicht der AWMF zu einigen medizinischen Leitlinien in der Geburtshilfe
dass in der Klinik eine respektvolle
Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Titel der Leitlinie Entwicklungsstufe Erstfassung Letzte Fassung
Hebammen - mit dem Ziel einer „mi-
Absolute und relative Indikationen
nimal-invasiven“ Geburtsbetreuung zur Sectio caesarea und zur Frage der 1 2001 07/2008
bei physiologisch normalen Schwan- sogenannten Sectio auf Wunsch
gerschafts- und Geburtsverläufen, aber
Empfehlung zum Vorgehen beim
auch bei weichen, relativen Indikationen, 1 2001 06/2006
vorzeitigen Blasensprung
die die Option zu einem Kaiserschnitt
beinhalten würde – gepflegt wird, wird Schwangerenbetreuung und
Geburtsleitung bei Zustand nach 1 1998 11/2007
das Sicherheitsgefühl und das Vertrauen
Kaiserschnitt
in sich selbst, sein Kind auf „normalen“
Wege zur Welt zu bringen, sicherlich ge- Empfehlungen zur Zusammenar-
stärkt werden können. Wenn dann noch beit von Arzt und Hebamme in der 1 1999 05/2008
Geburtshilfe
eine intensive Hebammen-Betreuung un-
ter der Geburt gewährleistet wird, wäre Quelle: Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachge-
sellschaften - AWMF) http://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html#result-list).
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meinsamen Bundesausschusses (G-BA) Kinder (+ 0,7 Prozent) können die au- Vor diesem Hintergrund hat der
nach § 92 SGB V grundlegend zu überar- ßerklinischen Einrichtungen zusammen GKV-Spitzenverband - aus weitergehen-
beiten. In der Richtlinie könnten Bedin- verlassen, da eine Nachbehandlung von den QUAG-Auswertungen zu den HgE
gungen zur Hebammen- und ärztlichen Kindern und/oder Müttern unnötig ist. und einer Zusatzauswertung der für
Hilfe – unabhängig wo diese stattfin- Es werden bedeutend mehr Gebärpo- die Pilotstudie benutzten Klinikdaten
det - bei Schwangerschaft, Geburt und sitionen genutzt (neben der klassischen der Geschäftsstelle Qualitätssicherung
Mutterschaft über den Gemeinsamen horizontalen Lage auch die vertikale und Hessen - für die Fragestellung (wie hoch
Bundesausschuss z.B. über ein Mitbe- die Wassergeburt). Deutlich öfter wird die Kaiserschnittrate von Müttern bei
ratungsrecht mit den Berufsverbänden der Damm der Mutter bei der Geburt Verlegungen nach begonnenen außer-
der Hebammen festgelegt werden. Hier- nicht verletzt (41,2 Prozent gegenüber klinischen Geburten aus den Geburts-
in sollte die Rolle der Hebammen auch 29,8 Prozent in der Klinik). Der allge- häusern in die Kliniken im Vergleich
bei der Geburtshilfe (außerklinisch und meine Gesundheitszustand der Kinder zur Kaiserschnittrate, der primär in den
klinisch) für regelgerechte Geburten de- weicht zehn Minuten nach der Geburt Kliniken begonnenen Geburten, ist) re-
finiert werden. Denn derzeit umfasst die nicht von den Werten ab, die bei einer levante Daten der HgE in Deutschland
Richtlinie eine umfassende Auflistung Krankenhausgeburt ermittelt werden. mit den (risikoadjustierten!) Daten der
der Tätigkeiten des Arztes im Rahmen Für diese sogenannten Apgarwerte misst hessischen Kliniken verglichen.
der Schwangerenvorsorge. Einige Punk- man z. B. Herzfrequenz, Atmung, Refle-
te hinsichtlich der Wochenbettbetreu- xe, Farbe und Muskelspannung der Kin- Auswertungsergebnisse
ung lassen sich dort auch noch finden. der. Schwangere, die zur Entbindung in
Ausführungen zu den Geburten fehlen ein Geburtshaus, eine Hebammenpraxis Im Jahr 2010 wurden in den ca. 135
jedoch gänzlich. oder ein Entbindungsheim gehen, sind HgE in Deutschland 6.996 außerklini-
im Schnitt etwas älter (31,6 Jahre zu sche Geburten durchgeführt. Hiervon
B. Vergleich der Kaiserschnittrate 30,5 Jahre in der Klinik). Die Neugebo- mussten 1.292 Frauen in eine Geburts-
nach begonnenen renen, die außerhalb der Klinik zur Welt klinik verlegt werden. Das entspricht
kommen, sind eher etwas schwerer. In einem Prozentanteil von 18,5 Prozent.
außerklinischen Entbindungen
beiden Vergleichsgruppen gibt es gleich Die Daten aus dem Jahr 2010 zu den
mit denen in den Kliniken viele Frauen, die zum ersten, zweiten Geburtsmodi, also die Angaben darüber
Hintergrund der Fragestellung und dritten Mal ein Kind bekommen. wie viele der verlegten Frauen aus den
Der Anteil Schwangerer, die ihr zweites HgE spontan vaginal, vaginal-operativ
Der GKV-Spitzenverband hatte Ende Kind normal entbinden konnten, obwohl (Zange, Saugglocke o. ä.) bzw. per sectio
2011 - mit Unterstützung des Medizi- das erste Kind per Kaiserschnitt auf die in den Kliniken entbunden haben, ergibt
nischen Dienstes des Spitzenverbandes Welt kam, war im Krankenhaus etwas sich aus nachfolgender Tabelle (Abb. 3):
Bund der Krankenkassen, der Gesell- größer (3,1 Prozent im Vergleich zu 2,3 Werden die Frauen aus der HgE in eine
schaft für Qualität in der außerklinischen Prozent in der HgE). Klinik verlegt, haben demzufolge ca.
Geburtshilfe e.V. (QUAG) - gemeinsam Das Pilotprojekt wird abgerundet
mit den Verbänden der Hebammen, die von einer detaillierten Auseinanderset- ■ 46 Prozent der Frauen eine Spontan-
Ergebnisse aus dem „Pilotprojekt zum zung mit nationalen sowie internationa- geburt,
Vergleich klinischer Geburten im Bun- len Studienergebnissen über Vergleiche ■ 15 Prozent eine vaginal-operative
desland Hessen mit außerklinischen klinischer mit außerklinischen Gebur- Geburt und
Geburten in von Hebammen geleiteten ten und kommt zu folgendem Ergebnis: ■ 40 Prozent einen Kaiserschnitt.
Einrichtungen bundesweit“ veröffentlicht Erfolgsentscheidend für die deutsche
(Quelle: GKV-Spitzenverband). Das Pilot- außerklinische Geburtshilfe ist im Ver- Bezogen auf das Gesamtkollektiv der
projekt hatte das Ziel, den zeitgleichen gleich zu internationalen Ergebnissen 6.996 aus HgE begonnenen Geburten
Vergleich der klinischen Datensätze der offensichtlich der Einsatz qualifizierter im Jahr 2010 betrug die Rate der in der
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hes- Hebammen mit sorgfältiger Risikoselek- Klinik durchgeführten Kaiserschnitte
sen im Bundesland Hessen (Hessische tion. Dies zeigt sich insbesondere bei der 7,3 Prozent.
Perinatal Erhebung) mit den bundes- perinatalen Mortalität in Deutschland im Die folgenden Daten zu den Geburts-
weiten Datensätzen der von Hebammen Studienvergleich mit anderen Nationen. modi des risikoadjustierten Klientel in
geleiteten Einrichtungen (i. F. auch HgE den hessischen Kliniken (somit mit dem
genannt) der Gesellschaft für Qualität Untersuchungsgegenstand Klientel der HgE vergleichbar) aus den
in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. Jahren 2005 bis 2009 zeigen hingegen
(QUAG) zu ermöglichen. In der Pilotstudie konnten aufgrund ein ganz anderes Bild (Abb. 4):
Konkret stellte die Studie anhand von fehlender Daten die Geburtsmodi in der Entbinden die Frauen in einer Klinik,
über 90.000 unkomplizierten Geburten Klinik nach erfolgter Verlegung aus den haben demzufolge ca.
aus den Jahren 2005 bis 2009 fest: Bei HgE leider nicht verglichen werden. Dies
den außerklinischen Geburten in den ist jedoch von besonderem Interesse, da ■ 69 Prozent der Frauen eine Spontan-
HgE müssen vergleichsweise weniger aktuell Aussagen in Politik und Medien geburt,
Medikamente eingesetzt werden (6,6 getroffen werden, wonach sich die hohe ■ 6 Prozent eine vaginal-operative Ge-
Prozent gegenüber 19 Prozent in der Kaiserschnittrate durch mehr außerkli- burt (Zange, Saugglocke o. ä.) und
Klinik). Geringfügig mehr Mütter und nische Entbindungen vermeiden ließe. ■ 25 Prozent einen Kaiserschnitt.
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Abb. 3:Geburtsmodi in der Klinik nach Verlegung aus Geburtshäusern bundesweit in 2010
Geburtsmodi in der Klinik nach in Prozent am Gesamtkollektiv der in HgE
Anzahl der Geburten in Prozent
erfolgter Verlegung aus HgE begonnenen Geburten (in Höhe von 6.996)
spontan (klinisch) 589 45,6 % 8,4 %
vaginal-operativ (klinisch) 188 14,6 % 2,7 %
Sectio (klinisch) 514 39,8 % 7,3 %
keine Angaben bezüglich Zeilen 1 0,1 % 0,1 %
Gesamt 1.292 100,0 % 18,5 %
Quelle: GKV-Spitzenverband nach Daten aus QUAG: unveröffentlichte Anlage zum Gesamtbericht über in Deutschland betreute
außerklinische Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (HgE) im Jahr 2010
Bezogen auf das risikoadjustierte ■ abzüglich der risikoadjustierten ver- der Klinik gegenüber dem Klientel aus
Kollektiv der 146.332 in den hessischen gleichbaren Geburten in Höhe von den HgE.
Kliniken durchgeführten Geburten be- 146.332 (60 Prozent), Die starken Abweichungen der Be-
trug die Rate der in der Klinik durch- ■ 98.998 Geburten mit bestimm- funde hinsichtlich der Sectioraten zwi-
geführten Kaiserschnitte 24,8 Prozent. ten Risiken und entsprechenden schen der Entbindung in HgE und Kli-
In Hessen betrug die Kaiserschnittrate Sectio-Indikationen (40 Prozent) wa- nik lassen vermuten, dass z. B. die
über alle Geburten (nicht risikoadjus- ren.
tiert!) im Jahr 2009 insgesamt 34 Pro- Frauen
zent. ■ aus nicht medizinischen Gründen
eine Wunschsectio durchzusetzen
Abb. 4: Geburtsmodi in den hessischen Kliniken 2005 bis 2009
versuchen (z. B. ungünstiges Horo-
Geburtsmodi in der Klinik Anzahl der Geburten in Prozent skop, Abwesenheit des Vaters zum
errechneten Geburtstermin, Angst
spontan (klinisch) 100.952 69,0 %
um die Figur, Auswahl des Geburts-
vaginal-operativ (klinisch) 8.597 5,9 % datums usw.),
Sectio (klinisch) 36.231 24,8 % ■ über die Konsequenzen eines
nicht zuordenbar 451 0,3 % Kaiserschnittes (insbesondere bei
primärer also geplanter Sectio) zu
Gesamt 146.332 100,0 %
wenig Informationen haben (einer
Quelle: GKV-Spitzenverband nach Daten der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen; Sectio folgt wesentlich häufiger eine
unveröffentlichte Zusatzauswertung aus dem im Dezember 2011 veröffentlichten „Pilot- weitere Sectio beim nächsten Kind,
projekt zum Vergleich klinischer Geburten im Bundesland Hessen mit außerklinischen längerfristige Atemwegserkrankun-
Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen bundesweit“) gen des Kindes usw.),
■ aus dem gesellschaftlichen Druck he-
raus ein „hübsches“ und „gesundes“
Schlussfolgerung Das heißt, die Sectiorate für Geburten Kind entbinden zu müssen/wollen
An dieser Stelle sei der Vollständigkeit mit bestimmten Risiken liegt bei fast 48 und dies auf normalen Wege kaum
darauf hingewiesen, dass die Daten aus Prozent. Im Gegensatz liegt die Sectio- möglich erscheint,
unterschiedlichen Jahren stammen und rate bei den risikoadjustierten Geburten ■ der Meinung sind, dass die Hebam-
eine stark abweichende Anzahl von kli- bei 24,8 Prozent. men ihre Entscheidungszuständig-
nischen und außerklinischen Geburten Der Vergleich der beiden Tabellen keit als Mutter mehr respektieren
berücksichtigen. Zudem wurden die zeigt insbesondere, dass die Befunde (hinsichtlich der freien Wahl des Ge-
bundesweiten HgE-Geburten mit den hinsichtlich der durchgeführten Sectio burtsortes),
klinischen Geburten in Hessen ver- von in der HgE begonnenen Geburten ■ im Rahmen der 1:1-Betreuung unter
glichen. Unter der Prämisse, dass die in Höhe von 7,3 Prozent erheblich bes- einer außerklinischen Geburt eine
bundesweiten klinischen Daten nur ge- ser war als das des risikoadjustierten stärkere Zuwendung von Seiten der
ringfügig abweichen (siehe bundesweite vergleichbaren Kollektivs der Klinikge- Hebamme erhalten, was im klini-
Sectiorate in Höhe von rd. 32 Prozent), burten; dort lag die Sectiorate bei 24,8 schen Setting manchmal nicht gelin-
lässt sich nach Ansicht der Autorinnen Prozent. gen kann.
folgendes Fazit ziehen: Das bedeutet, dass die Befunde hin-
Die o. g. Ergebnisse bedeuten, dass sichtlich der Sectiorate der klinischen Hebammen
von den Geburten im Vergleich zu der aus der ■ in den HgE eine qualitativ hochwer-
HgE in die Klinik verlegten Geburten tige Geburtsversorgung mit einer
■ gesamten 245.330 zu Grunde geleg- eindeutig sind: Mehr als dreimal so hoch insgesamt erheblich geringeren In-
ten klinischen Geburten (100 Pro- ist die Sectiorate bei dem risikoselek- terventionsrate als in den Kliniken
zent), tieren (also vergleichbaren) Klientel aus ermöglichen sowie
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■ die in den Kliniken angestellten Heb- Die Frauen Einen routinemäßigen Vergleich im
ammen weisungsgebunden sind (Vor- ■ suchen aus Angst vor Schmerzen eher o. g. Sinne kann es unter den jetzigen
gabe des Arztes). eine Klinik auf (kaum Schmerzbe- gesetzlichen Rahmenbedingungen leider
handlung in den HgE), nicht geben. Eine Änderung hinsichtlich
Wäre eine Übertragbarkeit der guten ■ haben keine Instrumente an der der Datenzusammenführung bei der sek-
Ergebnisse hinsichtlich der Sectiorate Hand, die klinische mit der außer- torenübergreifenden Qualitätssicherung
vom außerklinischen in den klinischen klinischen Entbindung zu vergleichen wäre notwendig, um die Ergebnisquali-
Bereich möglich, würde die Sectiorate (vorher keine „Probegeburten“ mög- tät sämtlicher außerklinischer Geburten
rechnerisch insgesamt wesentlich gerin- lich) und (also auch die der Hausgeburten usw.)
ger ausfallen. Denn die Übertragbarkeit ■ gehen aus dem Sicherheitsbedürfnis mit den Klinikgeburten künftig verglei-
der 7,3 %-igen Sectiorate der von außer- für sich und das Kind heraus (OP- chen zu können. Änderungen hinsicht-
klinisch verlegten Frauen (s. o.) auf die Saal und Kinderabteilung schnellst- lich der Aufnahme von Hebammen und
„risikoadjustierten“ klinischen Entbin- möglich erreichbar) eher in eine Ge- deren Einrichtungen in den Regelungen
dungen in Höhe von 60 Prozent führt burtsklinik. zu § 137 Abs. 1, 2 ff. i. V. m. § 135a SGB
– bei einer festen konstanten Sectiorate V wären hierfür erforderlich.
in Höhe von 48 Prozent der verbleiben- Das mögen auch die Gründe dafür Zudem wäre es sinnvoll, die Ergeb-
den klinischen Geburten mit bestimm- sein, dass die Anzahl der außerklini- nisse hinsichtlich des Outcomes der
ten Risiken (für 40 Prozent, s. o.) – zu schen Geburten in den HgE insgesamt Mütter inkl. deren Kinder, die bei „ri-
einer rechnerisch ermittelte Sectiorate im Zeitablauf nicht in dem Maße ge- sikoarmer Geburt“ außerklinisch in die
für das gesamte Klientel in Höhe von stiegen ist, wie es nach dem Inkraft- Klinik verlegt werden mussten, zu dem
23,7 Prozent. Eine Reduzierung der Sec- treten des Ergänzungsvertrages über risikoadjustierten Krankenhausklientel
tiorate in dieser Größenordnung wird Betriebskostenpauschalen in von Heb- zu vergleichen.
grundsätzlich dadurch erschwert, dass ammen geleiteten Einrichtungen
insbesondere in den kommenden Jahren nach § 134a SGB V im Juli 2008 Es ist viel zu tun für
wesentlich häufiger eine Sectio aufgrund und damit verbundenen Siche-
einer vorangegangenen Sectio notwen- rung der Finanzierung dieser
eine Verbesserung der
dig werden wird. Geburten auch über die Kran- geburtshilflichen Versorgung
Die o.g. Ergebnisse können darü- kenkassen zu erwarten gewesen
ber hinaus auch nicht zu dem Schluss wäre. Es ist aber auch bekannt,
im Sinne der Frauen.
führen, dass bei einer Verlagerung der dass sich wesentlich mehr Frauen
Anzahl der Entbindungen weg von den in den HgE anmelden und es im Ver- Würde sich nach der Auswertung der
Kliniken hin zu den HgE die o.g. gerin- lauf der letzten Schwangerschaftswo- Autorinnen die Ergebnisse der außerkli-
ge Sectiorate in Höhe von 7,3 Prozent chen aus den verschiedensten persön- nischen auf die klinische Klientel über-
dort weiterhin zu Stande kommen wür- lichen oder medizinischen Gründen tragen lassen, wäre eine Reduzierung
de. Hintergrund hierfür ist, dass sich (z.B. Entwicklung von Befunden am der Kaiserschnittrate in Deutschland
nur eine bestimmte Klientel bewusst Ende der Schwangerschaft; eine grö- von derzeit rd. 32 Prozent auf unter 24
und individuell für eine außerklinische ßere Terminüberschreitung) zu einer Prozent realisierbar und der Abstand
Entbindungsform entscheidet und diese Umentscheidung und Geburt in einer zur WHO-Empfehlung in Höhe von 15
unbedingt gewollt sein muss (bestimmte Klinik kommt. Prozent wäre deutlich geringer. Umso
Einflussfaktoren hierfür notwendig: notwendiger wird die zügige Umsetzung
gut vorbereitete Frauen aus intakten Fazit der o.g. Vorschläge, um die abschlie-
Familien, gut eingestellt auf die Geburt ßend präsentierten Einsparpotentiale
usw.). Die Auswertungsergebnisse hinsichtlich zu realisieren (Abb. 5).
Dass Frauen zu über 98 Prozent der der Kaiserschnittrate von außerklinisch Es ist viel zu tun für eine Verbesserung
Fälle eine klinische Entbindung einer begonnenen Geburten zeigen auf, dass der geburtshilflichen Versorgung im
außerklinischen vorziehen, scheint wie diese um ein mehrfaches besser sind als Sinne der Frauen. Strukturelle Änderun-
folgt begründet zu sein: die des vergleichbaren Klinikklientel. gen, wie Änderungen der gesetzlichen
Regelungen oder die Überarbeitung der
Leitlinien der Fachgesellschaften alleine
Abb. 5: Berechnung des Einsparpotentials der GKV bei Reduzierung der Sectiorate
scheinen die Kaiserschnittrate nicht zu
Prozent Sectio an reduzieren. Einheitliche Vorgaben über
Basis Klinik-geburten 2010
Klinikgeburten Einsparpotential den G-BA sowie evidenzbasierte Leitli-
IST 31,9 % nien, z.B. zur Risikobewertung, würden
zumindest die Varianz in den regionalen
WHO (medizinisch indizierte Rate) 15 % 166.473.750 €
Kaiserschnittraten reduzieren können.
Mögliche Klinik-Rate nach Übertragbarkeit Ein Umdenken des Personals, die die
24 % 89.860.200 €
der Ergebnisse der außerklinischen Rate Schwangere betreuen, und ein Umden-
Quelle: GKV-Spitzenverband, eigene Berechnungen nach Daten des Statistischen ken der Frauen/Eltern selbst erscheint
Bundesamtes, Klinikgeburten: Krankenhausstatistik 2010, Kaiserschnittrate IST: zudem notwendig. Somit ließen sich
Gesundheitsberichterstattung 2011 auch Einsparpotentiale realisieren, die
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2013-1-46
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nicht zu Lasten der qualitativen Versor- Dank an UnterstützerInnen:
gung der Versicherten gehen. Herr Dr. B. Misselwitz (MPH, Leiter der Ge-
Ärzteschaft und Hebammenverbände schäftsstelle Qualitätssicherung Hessen)
sollten sich gemeinsam über eine bessere Frau Dr. S. Bauer (M. San., Frauenärztin,
Zusammenarbeit der Berufsgruppen Sozialmedizin, Fachgebietsleiterin „klinische
untereinander bemühen, damit die Ver- Anwendung“ im Fachbereich Evidenzba-
sierte Medizin, Medizinischer Dienst des
sorgungsqualität nicht wegen etwaiger Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
Bassarak | Heister | Leitner | Mroß |
Schneider | Schubert | Wendt [Hrsg.]
fehlender professioneller Zusammenar- e.V. (MDS)
beit zum Nachteil der Mütter und Kin- Kölner Journal
Frau A. Wiemer (Hebamme, Leiterin der Wissenschaftliches Forum für
der in Deutschland leidet und künftig Geschäftsstelle QUAG e. V. - Gesellschaft für Sozialwirtschaft und Sozialmanagement
1/2013
den Blick verstärkt auf das Ziel richten, Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe
e. V.)
physiologisch „normale“ Geburten zu
fördern. ■
Nomos
Wissenschaftliches
Forum für Sozialwirt-
Literatur schaft und Sozial-
management 1/2013
Arabin, B., Chervenak, F.A., McCullough, Herausgegeben von
L.B. Die geplante Hausgeburt in industria- Herbert Bassarak, Werner
lisierten Ländern: Bürokratische Traumvor- Heister, Sigrid Leitner,
stellung vs. Professionelle Verantwortlich-
keit, in: ZGN – Zeitschrift für Geburtshilfe & Michael Mroß, Armin
Neonatologie 1/2013, Georg Thieme Verlag Schneider, Herbert
KG Stuttgart, (S. 3-13) Schubert und Wolf Rainer
AQUA – Institut für angewandte Quali- Wendt
tätsförderung und Forschung im Gesund-
2013, 154 S., brosch., 29,– €
heitswesen GmbH. Qualitätsreport 2011
(Auftraggeber Gemeinsamer Bundesaus- ISBN 978-3-8487-0447-7
schuss) 2012, S. 122-127 (Kölner Journal, Bd. 1/2013)
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-
lichen Medizinischen Fachgesellschaften Die Autoren widmen sich
- AWMF). Leitlinien (http://www.awmf.org/ grundlegenden Fragen des
leitlinien/leitlinien-suche.html#result-list)
Theoriediskurses, besonders
Bauer, S., Kötter, C. Geburtshäuser: Ver- dem wissenschaftlichen Be-
sorgungsalternative zur Klinikentbindung?,
in: ZGN – Zeitschrift für Geburtshilfe & griff und dem Gegenstands-
Neonatologie 1/2013, Georg Thieme Verlag bereich Sozialwirtschaft. Die
KG Stuttgart (S. 14-23), grundlegenden Begrifflich-
Bertelsmann Stiftung. Faktencheck Gesund- keiten sowie deren Einord-
heit Kaiserschnitt (https://kaiserschnitt. nung, die Ökonomisierung
faktencheck-gesundheit.de/), Gütersloh 2012
der Sozialen Arbeit, Alterna-
Bertelsmann Stiftung. Gesundheitsmonitor
3/12; Newsletter der Bertelsmann Stiftung
tiven für die Wirtschaft, So-
und der BARMER GEK cial Entrepreneurship und
GKV-Spitzenverband. Pilotprojekt zum Nachhaltigkeit stehen dabei
Vergleich klinischer Geburten im Bundes- im Vordergrund.
land Hessen mit außerklinischen Geburten
in von Hebammen geleiteten Einrichtungen
bundesweit (Initiatoren: GKV-Spitzenver-
band mit Unterstützung des Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen e.V. und Verbände der Heb-
ammen mit Unterstützung von QUAG-Ge- www.nomos-shop.de/20845
sellschaft für Qualität in der außerklinischen
Geburtshilfe), Berlin 21. November 2011
Widmann-Mauz, A. Antwort der Bun-
desregierung auf die Kleine Anfrage der
Nomos
Abgeordneten der BÜNDNIS 90/DIE
GRÜNEN betreffend „Steigende Rate an Kai-
serschnittentbindungen“. BT-Drs. 17/8862.
Berlin 20.3.2012
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2013-1-46
52 G+S 1/2013 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 22.09.2021, 05:36:22.
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