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Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation Alex Friedl Leiter Leistungen und Kundenberatung Mitglied der Geschäftsleitung der Sanitas Krankenversicherung Case Management Symposium Kliniken Valens, 29.11.18
Inhalt 1. Case Management Sanitas 2. Arbeitsweise 3. Herausforderungen des Case Managements 4. Erfolgsbeispiele zur Bewältigung der Herausforderungen 5. CM im ambulanten Setting 6. Do’s and Don’ts in der Versorgung aus Sicht der Krankenversicherung 2 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation
Persönliches Case Management bei Sanitas
Abgrenzung
Case Management der Sanitas bedeutet
Disease Management: Begleitung von kranken Versicherten im
für Kunden und ihre Angehörigen Rahmen der Sanitas Gesundheitsprogramme
Leistungsberatung: Beratung für Preference Kunden zu med.
Behandlungen / Gesundheitsfragen. Unterstützung im Dialog mit
Entlastung in gesundheitlich komplexen Situation Fachpersonen
Einen persönlichen Ansprechpartner und Vertrauensperson in Fallmanagement: administrativ ohne Versichertenkontakt, Prüfung von
Gesundheits- und Versicherungsfragen Kostengutsprachen
Case Management UVG / KTG als Unterstützung zur Rückkehr ins
Einen optimalen Behandlungsablauf zu bekommen Arbeitsleben nach Unfall /Krankheit / Arbeitsunfähigkeit
3 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation
Die Kennzahlen des Sanitas Case Management
160
Tage Ø
Falldauer pro VN 15 FTE
3 mit
Spezialisierung
600
Psychiatrie
Fälle pro Jahr
550 40
Fälle /
Konferenzen pro Jahr FTE/ Jahr
4 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationEinschlusskriterien Case Management Sanitas
Akutspital Rehabilitation Psychiatrie und Komplexe Situationen
Psychosomatik
Längere Erstgesuche für Gemäss Gespräch mit VN
Längere Erstgesuche für • Längere Erstgesuche
Kostengutsprachen bei Transplantationen,
Kostengutsprachen oder für Kostengutsprachen
Versorgungsdefizit, vielen
entsprechende oder entsprechende
involvierten LERB,
Verlängerungsgesuche Verlängerungsgesuche
regelmässige stationäre
• Unabhängig von der
Aufenthalte,
Dauer (Neurologische
Multimorbidität
Reha und internistisch-
onkologische Reha)
5 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationQualität im Case Management
Anwendung CM-Regelkreis
1
Intake
Aufnahme wird
6 geklärt 2
Evaluation Assessment
Ergebnisse Situations- /
werden erfasst Bedarfs-
und bewertet abklärung
VN
5 3
Umsetzung Gemeinsame
der Zielsetzung
Massnahmen 4
Planung
von Angeboten
und
Massnahmen
6 21.11.2018 Care ManagementQualität im Case Management
Kunden-Nutzen Definition und
Mehrwert für Patient Identifikation von
und/oder seine komplexen Fällen
Angehörigen /Einschlusskriterien
Fachexpertise der Case Manager Anwendung des
Pflegefachkräfte, Spitex Experten,
Psychiatrie Fachkräfte, Qualität CM-Regelkreises
in der Betreuung
Sozialpsychologen etc
Wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich Zur Einhaltung der
gemäss Auflage des Datenschutzvorgaben:
Gesetzgebers schriftliche
(WZW-Kriterien Art. 32 Einverständniserklärung
KVG) benötigt
7 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationFallbeispiel, Frau 81 Jährig, Original Kundin
Aufwand: Falldauer: 432 Tage, zeitlicher Aufwand 39 h (inkl. 4 Besuche beim VN )
Ausgangslage Intervention Outcome
Komplexe Situation: Sanitas Case Management: Effekt der Betreuung:
• Schwerwiegende • Vernetzung mit div. Frau B. kann mit ihrem Ehemann
Komplikationen nach Hüft-TP Institutionen, Reha Zihlschlacht, wieder selbstständig leben.
mit Herzklappenentzündung Pflegeheim Bächli, Zentrum
und Enzephalitis infolge Elisabeth Walchwil Leistungskostenreduktion
Infektion mit Staph. Aureus. • Unterstützung des VN und der CHF 22’907.90
• Fallübernahme infolge Kogu Angehörigen in medizinischen
Gesuch für kardiale Reha von 3 Angelegenheiten, Austausch • Kundenfeedback:
Wochen. mit LERB «Vielen Dank für Ihre
• Frau B. war bei Fallübernahme • Organisation des ambulanten professionelle Arbeit im Rahmen
der Erkrankung unserer Mutter.
auf der Intensivstation im Settings, Steuerung der
Für uns war Ihre Arbeit eine
Hirslanden Zürich. Ehemann Nachsorge grosse Hilfe und auch eine
war Ansprechperson • Vermeidung von Eskalationen Entlastung!» (Tochter von Frau B.)
8 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationProzess Case Management
Komplexität und ganzheitliche Sichtweise
Medizinisches / Soziales Umfeld /
Wohlbefinden Alltagsgestaltung
Anmeldung Eröffnung Betreuung und Begleitung
CM oder Ablehnung CM des Versicherten Abschluss CM
Identifikation Klärung Fallführung durch das CM
Klärung Kontakt mit Stabile
Kontaktaufnahme Situation
Situation Kunde, Lerb,
Vorstellung CM Kostengutsprache
Erteilung etc.
EVE Planung, Organisation
Finanzen / Rechtslage Berufliche Situation
9 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationHerausforderungen des Case Management
• CM Dienstleistung und deren Mehrwert ist oftmals
unbekannt
• Unwissen/Verunsicherung bzgl Erkrankung und
Behandlungsmöglichkeiten
Kunde &
Angehörige
• Beim Eintritt in stationäres Setting nicht parat, sich mit dem
Angebot CM auseinanderzusetzen
• Bürokratie
• Austrittsplanung aufwändig
Leistungserbringer
• Kein Kontakt vom CM zum Kunden möglich
• Bekanntmachung CM Dienstleistung
• Das aus rechtlicher Sicht benötigte schriftl. Einverständnis
Versicherung
vom Kunden fehlt (Kunde hat Hemmungen / Verzögerungen)
10 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationLösung: intensive Zusammenarbeit: win/win
Für Patient, Klinik und Case Management Sanitas
Ambulante
Stationäre
Akutspital Nachversorgung /
Reha
Versicherung Langzeitinstitution
Kunde &
Angehörige
• Kontakt & Vorstellung CM • Regelm. Kontakt mit VN, • Sicherstellung der
CM
• Erteilung EVE Angehörigen und Lerb Nachversorgung
• Klärung Situation • KoGu, Austrittsplanung • Gesamtversorgung ist stabilisiert
Leistungserbringer
11 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationWin-Win Zusammenarbeit: Sanitas und Hohenegg
Freiwillige
Persönliche Sprechstunde von Case Regelmässiger Kontakt (vor Ort) sowie Kontakt- und Anlaufstellen
• Individuelle, persönliche und • Gemeinsame Standortgespräche/
Manager und Patient:
fachliche Beratung Roundtable mit Versicherten,
• Information über CM Dienstleistung • Sachliche Vertretung von Anliegen Angehörigen, Behandlungsteam
• Klärung versicherungstechnischer Fragen und Interessen • Klärung Kogu
• Informationen zu medizinischen • Schnittstellen / Prozesse stationär
und therapeutischen Themen, – ambulant
Einwilligung Zusammenarbeit Sicherstellung Austrittsplanung Gesamtsituation ist
Planung CM Gespräche CM involviert bei Austrittsgespräch stabilisiert
Patient wird über CM Assessment, Klärung Prozessbegleitung
Dienstleistung informiert Bedarf und Zielsetzung Nachversorgung
Eintritt Klinik
Aufenthalt in der Privatklinik Hohenegg Ambulante Nachsorge
Fallführung durch das CM
Koordination und Organisation
Betreuung, Beratung und Begleitung
für Versicherte und ihre Angehörigen
12 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationPositive Effekte der Zusammenarbeit vor Ort
► Bekanntheit des CM gesteigert
► Fast 100% Rücklaufquote
► Prozess der Einverständniserklärung
einfacher/erfolgreicher
► Durch mehr Kunden höhere Einsparungen
► Einfachere und schnellere Zusammenarbeit
► Vermeidung unnötiger Bürokratie
► Verbesserte Zusammenarbeit und Koordination,
Vermeidung von Schnittstellenproblemen und
administrativem Aufwand > Kostenreduktion
13 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationEine weitere Win-Win Kooperation: Zihlschlacht und Sanitas
Erfolgskriterien der Zusammenarbeit
1. Grosses Interesse für Zusammenarbeit seitens Klinik
2. Persönlicher Kontakt (Sanitas CM alle 3 Wochen vor Ort)
3. Aufnahme nur von komplexen Fällen (alle Säulen Medizin / Soziales
/ Finanzen / Beruf betreffend)
4. Kostengutsprache Besprechung vor Ort und mündlich (bei
vorhandenem Einverständnis)
5. Klinik hat hohes Sanitas Volumen mit komplexen und
hochkomplexen Fällen (2/3 Aufnahmequote)
Zihlschlacht Kunden profitieren vor Ort vom Sanitas
profitiert von persönlichen Ansprechpartner, profitiert von
vereinfachter aktiver Beratung und Begleitung Kosten-
Administration steuerung
14 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationAuch im ambulanten Setting leisten CM kontinuierlich Netzwerkarbeit
Kontinuierliche Netzwerkarbeit
Herausforderung «Drehtürpatienten», Patient
Chronisch Kranke, Multimorbide: CM hält Kontakt
und ist Anlaufstelle
Jederzeit Support für Angehörige (somit geht Hausarzt Angehörige
auch den Patienten besser)
Einbezug des Hausarztes
Aufgleisen von Hausabklärungen Case Manager
Zusammenarbeit Hausarzt und Spitex fördern
Spezialisten werden hinzugezogen wenn nötig Spezialisten Spitex
(Entlastung für Hausarzt)
Bei Verschlechterung des Zustands:
Abklärungen: ist für den Patienten ein intensives Pro Senectute
CM gleist ambulantes Setting einem stationären (Finanzierung)
Langzeitversorgung auf vorzuziehen?
Aufenthalt Spital Ambulante Nachsorge
16 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationErfolgsfaktoren vom Sanitas Case Management
Direktkontakt
Mit Kunden und Angehörigen
Spezifisches Know-How Besuche vor Ort
Vernetzung
Medizinische Expertise aus
Pflegeberufen Vernetzung aller Beteiligten
Sozialversicherungswissen Fallkonferenzen / Roundtable
Fachexpertise Aktive Steuerung und Sicherstellung der
Nachversorgung
Regionale
Zuständigkeiten Nähe Leistungserbringer
Know-how der regionalen Langjährige Zusammenarbeit
Leistungserbringer
Optimaler Kunden Service
17 21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-RehabilitationDo’s and Dont’s
Do Don’t
Kunde
Angehörige So früh wie möglich alle Player und / oder CM informieren
Lerb
Die richtige Reha wählen Mehrfachanmeldungen (oft wird wg Platzmangel
Akutspital Mit KV in Kontakt treten und Zusammenarbeit aufgleisen
Anmeldung in Neuroreha, Geriatrie gleichzeitig
gemacht)
Prüfen, ob ambulante Reha für den Kunden eine Option ist Patient zu lange in stationärer Reha behalten
(gewohntes Setting)
Standard Procedere
Austritt mit CM der KV koordinieren. CM kennt den Kunden i.d.R
Reha
Anpassung der ambulanten Therapien in Absprache mit Kunden /
Angehörigen und CM. Angehörige sind mit ambulantem Setting oft
überfordert (unerfahren / machtlos)
Frühe Austritte aus der Reha unterstützen, Kunden zu lange in der Reha behalten (ist attraktiv für
Versicherer wenn es die Situation erlaubt den Versicherer aufgrund des Kantonsbeitrags;
Gesamtgesellschaftlich ist ambulantes Setting
günstiger)
18 21.11.2018A Quarterback's View of Care Coordination
„Als allgemeiner Internist diene ich meinen Patienten oft als der Quarterback (Spielgestalter im Football) für deren Versorgung.
Ich helfe ihnen im System zu navigieren und koordiniere ihre Behandlung…“ MATTHEW PRESS
Problem
1. Patient bekommt
Krankengeschichte, 70-jähriger, kleinere medizinische Probleme neues Blutdruckmittel
2. Änderung der
Tag 1: Praxisbesuch mit Schmerz und Fieber beim Hausarzt
Blutwerte
CT Diagnose Nierenstein 3. Werte wurden nicht
MRT mögliches Karzinom vom zust. Art
kontrolliert
Bis Tag 80 (Tumorentfernung) 4. Hausarzt entdeckte
12 Mediziner in der Versorgung involviert das zum Glück
32 Mails, 8 Telefonate mit anderen Ärzten durch Hausarzt
12 Telefonate mit Patienten / seiner Frau
Patient hatte 5 Behandlungen und 11 Praxisbesuche (keiner davon beim
Hausarzt)
Learnings
1. Care Coordination ist nicht nur eine Value Proposition, sondern ein Sicherheitsthema für den Patienten. Patienten kann man
schaden, wenn die verschiedenen Aspekte der Versorgung nicht koordiniert sind.
2. Teamwork im Gesundheitsbereich muss verbessert werden – Teammittglieder kennen sich teilweise gar nicht und man
weiss, dass Konflikte in diesen Fällen grösser sind als wenn sie sich persönlich kennen.
M. J. Press, NEJM 2014; 371:489-49120 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation 21.11.2018
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