Kopf-Hals-Tumoren Den immunonkologisch behandelten Patienten im Blick - Ein Leitfaden für Pflegekräfte und medizinisches Fachpersonal in der ...
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Kopf-Hals-Tumoren Den immunonkologisch behandelten Patienten im Blick Ein Leitfaden für Pflegekräfte und medizinisches Fachpersonal in der Onkologie
Was Sie zu Kopf-Hals-Tumoren
wissen sollten1-5
Unter Kopf-Hals-Tumoren versteht man Tumore von Mundhöhle, Rachen (Pharynx), Kehlkopf (Larynx), Nase und
Nasennebenhöhlen. Diese sind weltweit die siebthäufigste Krebserkrankung und treten bei Männern deutlich
häufiger auf als bei Frauen. Oft wird die Erkrankung erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium diagnostiziert.
Mundhöhle Nasennebenhöhlen Pharynx
• Lippen • Nasopharynx
• Vorderer Abschnitt der • Oropharynx
Zunge (2/3 der Zunge) – Gaumensegel
• Innere Schleimhäute – Basis der Zunge
der Wangen/Lippen – Tonsillen
• Mundboden unter Nasenhöhle • Hypopharynx
der Zunge Nasopharynx
• Vordergaumen
• Zahnfleisch bin hinter
die Weisheitszähne
Mundhöhle Oropharynx
Pharynx
Lokalisation von Kopf-Hals-Tumoren Hypopharynx
Larynx
Risikofaktoren5,7
Risikofaktoren für die Entstehung von Kopf-Hals-Tumoren sind vor allem Rauchen und Alkoholmissbrauch;
Virusinfektionen und schlechte Mundhygiene tragen jedoch auch zur Entstehung von Kopf-Hals-Tumoren bei.
Symptome6
Je nach Lokalisation der Geschwulst im Kopf-Hals-Bereich treten unterschiedliche Symptome auf wie Lymph-
knotenschwellungen, Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Schwellungen, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Husten,
Atemnot, blutiger Auswurf und Mundgeruch.
Diagnosestellung6
Beschwerden oder eine sichtbare Veränderung der Mundhöhle führen die Patienten zum Arzt oder zum
Zahnarzt. Die Diagnosestellung und genaue Untersuchung erfolgt durch einen spezialisierten HNO-Arzt oder
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Es wird eine Anamnese und ein körperlicher Untersuchungsbefund erhoben.
Zudem wird eine HNO-Spiegeluntersuchung und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt und eine
Gewebeprobe des Tumors entnommen.
Mit weiteren Untersuchungen wie Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Positronen-
Emissions-Tomographie stellen Radiologen und Nuklearmediziner fest, wie ausgedehnt der Tumor ist,
ob umliegende Organe und Gewebe infiltriert werden bzw. ob Metastasen oder Zweittumoren
z. B. in Lunge oder Speiseröhre vorliegen.
Die Therapie von Kopf-Hals-Tumoren
Die Wahl der Behandlungsmethoden richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung, aber auch der Allgemein-
zustand des Patienten und Vorerkrankungen müssen berücksichtigt werden. Wird die Erkrankung in einem
frühen Stadium erkannt, reicht oft die alleinige Operation, um eine Heilung zu erreichen. Bei fortgeschrittenen
Tumoren werden häufig mehrere Verfahren kombiniert, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen.
Operation4,5,7
Das Ziel der Operation ist, den Tumor mit dem angrenzenden Gewebe und den zugehörigen Lymphknoten
komplett zu entfernen. Prinzipiell gilt bei allen Krebsoperationen, dass sie so ausgedehnt wie nötig, aber
gleichzeitig auch so schonend wie möglich durchgeführt werden. Oft entstehen umfangreiche Defekte durch
die Entfernung von Knochen und Weichgewebe. Um diese Defekte zu versorgen, kann körpereigenes oder kör-
perfremdes Material im Sinne von Gewebetransplantationen oder Prothesen verwendet werden.
Tracheotomie
Bei fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren
ist oft eine Tracheotomie notwendig.
Dazu wird ein Luftröhrenschnitt (Tra-
cheotomie) durchgeführt und die Luftröh-
re wird oberhalb des Brustbeines mit der
Haut verbunden.
In die Luftröhre wird eine Kanüle aus Me-
tall oder Kunststoff eingeführt, die den
Atemweg sichert, vor Speichelaspiration
schützt und Sprechen ermöglicht.
Anlage einer Tracheotomie mit Kanüle
Schildknorpel Blockade
Ringknorpel
Trachealkanüle Luftröhre
Trachealringe Speiseröhre
Strahlentherapie5,7,8 Die Strahlentherapie ist eine lokale Behandlungsmethode, die Krebs zellen mithilfe von energiereicher Strahlung zerstört. Sie schädigt auch gesunde Zellen, die im Bestrahlungsfeld liegen. Diese können sich jedoch in der Regel bis zu einem gewissen Maß selbst reparieren. Je nach Erkrankungsstadium kann die Durchführung einer Bestrah- lung vor oder nach einer Operation sinnvoll sein oder in Einzelfällen auch anstelle der Operation erfolgen, wenn diese nicht möglich ist. Chemotherapie4,9 Bei der Chemotherapie werden Substanzen (Zytostatika) verabreicht, die in den Vermehrungszyklus der Krebszellen eingreifen. Am besten wirken diese Medikamente bei sich schnell teilenden Zellen, was in der Regel bei Krebszellen der Fall ist. Oft werden mehrere Substan- zen miteinander kombiniert, um die Wirkung zu verbessern und die Nebenwirkungen zu mildern. Die Chemotherapie wirkt systemisch im gesamten Körper und kann auch an Tochtergeschwülsten in anderen Körperregionen wirken. Zielgerichtete Krebstherapien – targeted therapies10 Zusätzlich gibt es zu den oben genannten Standardtherapieverfahren molekularbiologische Therapieverfahren. Diese werden als „targeted therapies“ oder „zielgerichtete Therapien“ bezeichnet. Diese ziel gerichteten Therapien richten sich gegen bestimmte Veränderungen, welche in entarteten Zellen vorkommen. Auf diese Weise kann beispielsweise das verstärkte Wachstum der Tumorzellen gehemmt werden. Immunonkologische Therapie5 Bei der immunonkologischen Therapie wird das körpereigene Immunsystem aktiviert und dessen Fähigkeiten werden gezielt zur Erkennung und Bekämpfung entarteter Zellen genutzt. Somit wird der Tumor indirekt angegriffen, im Gegensatz zur direkten Behandlung wie bei einer Operation, Chemotherapie oder Strahlentherapie.
Exkurs: Das Immunsystem und Krebs (1) Das Immunsystem ist ein komplexes Netzwerk, das aus unterschiedlichen Zellen, Geweben und Organen besteht. Es ist dafür zuständig, Krankheitserreger wie Bakterien und Viren zu erkennen und zu beseitigen. Es gibt zwei Wirkmechanismen: die zelluläre und die humorale Immunabwehr4 Die zelluläre Abwehr besteht aus den weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Diese werden im Knochenmark gebildet. Man unterscheidet • B-Lymphozyten (B-Zellen) reifen im Knochenmark und bilden nach Kontakt mit Krankheitserregern Antikörper • T-Lymphozyten (T-Zellen) reifen im Thymus und werden wiederum unterteilt in - T-Killerzellen: erkennen und zerstören von Krankheitserregern befallene Körperzellen - T-Helferzellen: aktivieren T-Killerzellen und unterstützen B-Lymphozyten bei der Antikörper-Bildung • Natürliche Killerzellen (NK-Zellen): spielen eine wichtige Rolle bei der Abwehr von Viren und Krebszellen • „Fresszellen“ (Makrophagen) Die humorale Abwehr besteht aus • Antikörpern: Diese werden von B-Lymphozyten gebildet und zirkulieren im Blut • dem Komplementsystem: Dies ist ein System aus Komplementfaktoren (Plasmaproteine), die zur Erkennung und Zerstörung von Krankheitserregen beitragen Die zwei Phasen der Immunreaktion des Körpers Zuerst erfolgt die unspezifische Abwehr- bzw. Immunreaktion: Immunzellen erkennen Krankheitserreger an deren Oberflächenmerkmalen (Antigene). Die fremden Zellen werden von Makrophagen (Fresszellen) aufgenommen, in der Zelle zerkleinert und diese Fragmente werden auf der Makrophagenoberfläche den Zel- len der spezifischen Immunabwehr (T- und B-Lymphozyten) präsentiert. Dadurch wird die spezifische Immunreaktion initiiert: • B- und T-Helferzellen werden aktiviert und zur Vermehrung angeregt • B-Lymphozyten wandeln sich zu Plasmazellen um, diese bilden spezifische Antikörper • Durch die Bindung des entsprechenden Antikörpers an das Antigen entsteht der sogenannte Antigen-Antikörper-Komplex • Es kommt zu einer Inaktivierung des Erregers und einer Aktivierung des Komplementsystems sowie von unspezifischen Immunzellen • Es kommt zur Bildung eines Immungedächtnisses, bei erneutem Kontakt mit dem jeweiligen Antigen kann eine schnellere Immunreaktion erfolgen
Exkurs:
Das Immunsystem und Krebs (2)
Immunsystem bekämpft Krebs11
Das Immunsystem ist in der Lage, neben Krankheitserregern auch Krebszellen zu erkennen
und zu zerstören, da auch sie in der Regel typische Antigene auf ihrer Oberfläche tragen.
Durch unterschiedliche Mechanismen können entartete Zellen jedoch der Immunabwehr entkommen,
z. B. indem sie keine Antigene tragen oder indem sie Signalstoffe freisetzen, die die Immunreaktion
unterdrücken.
Das Prinzip der Immunonkologie basiert darauf, das körpereigene Abwehrsystem des Tumorpatienten
zu stärken, so dass Krebszellen erkannt und eliminiert werden können.
Tumor:
Freisetzung von
1 Tumorantigenen
Tumorzelle
Tumorantigene
Erkennung von
Tumorantigenen
durch T-Zellen
APC
4
Aktive T-Zelle
2
Präsentation von
Tumorantigen
gegenüber der
T-Zelle 3
T-Zell-Aktivierung
und -Proliferation
5 Zerstörung
des Tumors
durch T-Zellen
T-Zellen erkennen Tumorantigene, die ihnen von antigenpräsentierenden Zellen gezeigt werden.
Treffen T-Zellen auf Tumorzellen, die diese Antigene tragen, vermehren sich die T-Zellen und zerstören den Tumor.
APC = antigen-präsentierende Zelle
Was Sie über Immunonkologie
wissen sollten
Krebszellen können Möglichkeiten nutzen, die das Immunsystem bietet, um ihrer Erkennung und Zerstörung
zu entgehen. Häufig hemmen sie die Aktivität von T-Zellen über „bremsende“ Schaltstellen des Immunsystems,
sogenannte Checkpoints. Einer dieser Checkpoints ist der PD-1-Rezeptor. Bindet das Oberflächenprotein PD-L1
an diesen Rezeptor, wird die Immunreaktion dieser Zelle gehemmt. Immunonkologische Medikamente, die als
Checkpointinhibitoren bezeichnet werden, entfalten ihre Wirkung genau an diesen Schaltstellen: Sie beenden
die Aktivierung der Rezeptoren und damit die Hemmung der Immunreaktion und befähigen das Immunsystem
somit wieder, Krebs zu erkennen und zu zerstören.
2. Inaktivierung der T-Zelle
TCR MHC
PD-1 PD-L1
PD-1 PD-L2
1. Bindung des Liganden PD-L1/2 der Tumorzelle
an den PD-1-Rezeptor der T-Zelle
Der Tumor inaktiviert T-Zellen durch Bindung und damit Aktivierung der Immuncheckpoints (PD-L1 und PD-L2)
2. T-Zell-Reaktivierung
TCR
MHC
PD-L1
PD-1
PD-1
PD-L2
Anti-PD-1 3. Tumorzelltod
1. Inhibition des
PD-1-Immun-Checkpoints
Immunonkologische Medikamente aktivieren T-Zellen, indem sie die Bindungsstellen an den PD-Rezeptoren besetzen und
somit auch die Hemmung durch den Tumor verhindern
Abkürzungen: MHC: Major histocompatibility complex = Haupthistokompatibilitätskomplex;
TCR: T cell receptor, T-Zell-Rezeptor; PD-L1, PD-L2: Programmed cell death-ligand 1 und 2
Immunvermittelte Nebenwirkungen5,7,12,13
Manche Nebenwirkungen entstehen als Folge der zur Krebsbekämpfung erwünschten, aber manchmal
überschießenden Aktivierung des Immunsystems durch immunonkologische Medikamente. Häufig sind Haut,
Schleimhäute und Magen-Darm-Trakt von Entzündungsreaktionen betroffen. Immunvermittelte Neben
wirkungen können aber auch z. B. in endokrinen Organen, Leber und Lunge auftreten.
Frühzeitig erkannt und richtig behandelt sind die immunvermittelten Nebenwirkungen meist reversibel.
Weitere Nebenwirkungen ähneln denen anderer Tumortherapien wie z. B. Fieber, Übelkeit und Erbrechen,
Durchfall und Müdigkeit.
Bei immunvermittelten Nebenwirkungen muss die Behandlung je nach Schweregrad pausiert oder dauerhaft
abgesetzt werden. Gegebenenfalls verabreicht der Arzt immunsupprimierende Medikamente, vor allem
Kortisonpräparate.
Nervensystem Endokrines System
Nervenschädigung mit Unterfunktion der Schilddrüse:
Empfindungsstörungen und/oder Schwäche, Antriebslosigkeit,
Lähmungserscheinungen (häufig) Verstopfung, leichtes Frieren (häufig)
ntzündung von Hirn und/oder
E Überfunktion der Schilddrüse:
Hirnhäuten (selten) Unruhe, Nervosität, Schwitzen,
Gewichtsabnahme, Durchfall,
Tachykardie (häufig)
Lunge
Lungenentzündung (Pneumonitis) Hypophysitis: z. B. starkes Durst
mit Husten und Atemnot (häufig) gefühl und vermehrtes Wasserlassen,
Libidominderung, Impotenz, Hitze
wallungen (gelegentlich)
Herz und Kreislauf
ebennierenrindenunterfunktion:
N
Herzrhythmusstörungen: starke Müdigkeit, sehr niedriger
Vorhofflimmern, Tachykardie, Blutdruck, Schwindel, niedrige Blut
ventrikuläre Rhythmusstörungen zuckerwerte (gelegentlich)
(gelegentlich)
Diabetes mellitus: Zeichen der
Myokarditis: eingeschränkte Überzuckerung wie vermehrtes
Herzfunktion (selten) Wasserlassen, Müdigkeit (selten)
Leber Magen-Darm-Trakt
epatitis: eingeschränkte
H Übelkeit, Durchfall (sehr häufig)
Leberfunktion (gelegentlich)
Erbrechen, Bauchschmerzen
(häufig)
Niere
Kolitis mit Blut im Stuhl
Nephritis: Ödeme, verringerte (gelegentlich)
Harnmenge (gelegentlich)
Schleimhautulcera im gesamten
Gastrointestinaltrakt möglich
Haut und Haare (selten)
Haarausfall, Vitiligo (häufig)
autausschlag (sehr häufig) bis hin
H Bewegungsapparat
zur großflächigen Hautabschälung Schmerzen und Entzündungen
und Blasenbildung (selten) von Knochen, Gelenken und Muskeln,
im gesamten Körper möglich (häufig)
Immunvermittelte Nebenwirkungen unter OPDIVO-Monotherapie12
sehr häufig ≥ 10%; häufig ≥ 1% bis < 10%; gelegentlich ≥ 0,1% bis < 1%; selten ≥ 0,01% bisFolgen und Nebenwirkungen der immunonkologischen Therapie lindern Die Betreuung von Kopf-Hals-Tumor-Patienten, bedeutet für onkologische Fach- und Pflegekräfte eine beson- dere Herausforderung. Wichtig ist, Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen und zu lindern. Weisen Sie Ihre Patienten darauf hin, dass sie Ihnen auch scheinbar leichte Symptome und Beschwerden mitteilen sollen, da sich diese rasch verschlechtern können. Maßgeblich für die Behandlung von Nebenwirkungen ist die rasche und richtige Therapie, die der behandelnde Arzt in die Wege leitet. Schleimhautentzündung14,15 Im Rahmen einer immunonkologischen Therapie kann eine schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute in Mund, Rachen, Speiseröhre und im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten (Mukositis, Stomatitis). Ursache ist eine Schädigung von Schleimhautzellen durch die Therapie. Krebspatienten sind aufgrund ihres geschwächten Immunsystems auch anfälliger für Infektionen, die mit einer Schleimhautentzündung einhergehen können. Zuallererst: Gute Mundhygiene Die Patienten müssen dazu angehalten werden, eine sehr gute Mundhygiene einzuhalten, um die Schädigung von Zähnen und Zahnfleisch so gering wie möglich zu halten und Infektionen zu verhindern. Sie sollten eine weiche Zahnbürste verwenden und diese alle vier Wochen wechseln. Weisen Sie auf die Anwendung von antiseptischen Mundspüllösungen, schmerzstillenden Gels oder Lutschtabletten hin. Es können auch Eiswürfel gelutscht werden. Mundtrockenheit14,15 Bei ausgeprägter Mundtrockenheit kann der Reinigungsmechanismus der Mundhöhle nicht greifen, es kommt oft zu ausgeprägter Karies und einer Demineralisation der Zahnsubstanz. Um dies zu verhindern, kann der Speichelfluss mit Bonbons, Kaugummi oder durch Massage der Speicheldrüsen angeregt werden. Bieten Sie an- tiseptische Mundspüllösungen (Salbeitee, Kamillenextrakt) oder Speichelersatzprodukte an. Hilfreich ist auch, den Mundraum mit Öl oder Flüssigkeiten aus einer Sprühflasche regelmäßig zu befeuchten. Hautprobleme16,17 Bei einer immunonkologischen Therapie leiden oft Haut und manchmal auch Haare. Es kommt zu Hautausschlag, Juckreiz, Rötungen und im selteneren Fall zu Haarausfall. Viele Patienten leiden sehr unter diesen Nebenwirkungen, da sie auch oft für andere Menschen sichtbar sind. Pflege ist wichtig Zum Schutz der empfindlichen Haut sollten Sie Ihre Patienten ausführlich zur schonenden Reinigung und Pflege beraten. Diese sollte mit lauwarmem Wasser, milden Waschlotionen und rückfettenden Cremes erfolgen. Empfehlen Sie den Patienten, weiche Handtücher und Waschlappen zu verwenden und diese alle vier Wochen zu wechseln.
Folgen der Tumorerkrankung und anderer Therapiemethoden lindern Kau- und Schluckstörungen18 Zur Wiederherstellung des Kauvermögens können Zähne oder ganze Kieferabschnitte mit Prothesen versorgt werden. Dies ist in der Regel erst einige Zeit nach der Therapie sinnvoll. Wenn die Heilung abgeschlossen ist kann entschieden werden, mit welchen Prothesen die Kaufunktion wieder hergestellt werden kann. Bei Schluckproblemen sollte schon frühzeitig eine logopädische Betreuung erfolgen, da es zu gravierenden Folgen kommen kann. Bei akutem Verschlucken kann ein Atem- oder Kreislaufstillstand auftreten, bei länger andau- ernden Schluckstörungen können Lungenentzündungen, Mangelernährung oder Dehydratation auftreten. Maßnahmen bei Kau- und Schluckstörungen: • Eine ruhige Umgebung schaffen • Gut geeignet: Kartoffelpüree, dickflüssige • Aufrechte, stabile Sitzhaltung Suppen, faserfreies Gemüse, feinpassiertes • Auf eine gut sitzende Zahnprothese achten Fleisch oder Fisch, Quarkspeisen, Pudding, • Kleine Bissen oder Schlucke, Fruchtpüree, weiche Kuchen nach jedem Schluck eine kurze Pause • Getränke andicken • Langsam essen, gut kauen • Geeignete Hilfsmittel zu Verfügung stellen • Nahrungsmittel mit einheitlicher Konsistenz, wie z. B. Strohhalm, Becher mit Nasenausschnitt passiert oder püriert Sprachstörungen19 Wenn der Kehlkopf entfernt wurde gibt es verschiedene Möglichkeiten, wieder verständlich Sprechen zu lernen. Entweder gelingt dies mit einer körpereigenen Ersatzstimme (so früh wie möglich beginnen zu üben!) oder Stimmprothesen sowie externen Sprechhilfen. Der Arzt wird so früh wie möglich eine Logopädin in die Behandlung mit einbinden, da die Erfolgsaussichten dann am größten sind. Motivieren Sie den Patienten, die von der Logopädin vorgeschlagenen Sprachübungen regelmäßig zu machen und integrieren Sie dies in den Pflegealltag. Versorgen Sie den Patienten mit Block und Stiften, um das eingeschränkte Sprachvermögen zu kompensieren. Achtung Mangelernährung20 Achten Sie darauf, dass trotz dieser oft schwerwiegenden Beschwerden eine ausreichende Nahrungsaufnahme gewährleistet ist. Um eine zunehmende Mangelernährung zu vermeiden, kann bei einer fortgeschrittenen Krebs erkrankung eine zusätzliche künstliche enterale und/oder parenterale Ernährung notwendig werden. Bei der enteralen Ernährung wird die Nahrung über eine Magensonde oder auch längerfristig über eine perkutane Enterogastrostomie (PEG) oder Enterojejunostomie (PEJ) zugeführt. Über diese Sonden kann eine spezielle Flüssigkost verabreicht werden, die alle notwendigen Mikro- und Makronährstoffe enthält. Tipps zur Ernährung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren: • Ausgewogene, kalorienreiche Ernährung, eiweiß- und vitaminhaltig • Speisen pürieren • Lauwarm temperieren • Nahrung mit Flüssigkeit einnehmen (Soße, Wasser dazu trinken) • Anreicherung der Speisen mit Sahne, Butter, kohlenhydrathaltigen Pulvern oder Trinknahrung • Mild würzen, keine scharfen Gewürze verwenden • Keine Fruchtsäfte oder Früchtetees mit viel Säure und Zucker • Nicht rauchen, kein hochprozentiger Alkohol
Nebenwirkungen im Bereich
des Magen-Darm-Trakts20,21
Sowohl durch die Erkrankung selbst als auch durch unterschiedliche Therapiemethoden kommt es zu
Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt. Die folgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die
häufigsten Symptome und wie sie gelindert werden können.
Nebenwirkung Empfehlungen
Übelkeit und • Leichte Kost
Erbrechen • Trockene, stärkehaltige Nahrungsmittel (Zwieback, Toast)
• Kühle, leicht gewürzte Speisen
• Kleine Mahlzeiten
• Kalte Getränke
Durchfall • Leichte Kost, fett- und ballaststoffarm
• Stopfende Lebensmittel
• Wenig Milchzucker
• Kleine Mahlzeiten
• Viel trinken
Verstopfung • Ballaststoffreiche Ernährung
• Lebensmittel mit abführender Wirkung (Trockenobst, Obstsäfte, Haferflocken)
• Stuhlregulation mit Ballaststoffkonzentraten
• Probiotika (Milchsäurebakterien, fermentierte Lebensmittel wie Sauerkraut)
• Viel Trinken
Reflux, Gastritis • Milch, trockenes Brot
• Meiden von Lebensmitteln, die die Magensäureproduktion anregen
(hoher Fettgehalt, Alkohol, Zitrusfrüchte, Obstsäfte, Geräuchertes)
Appetitverlust • Appetitanregende Lebensmittel (Bitterstoffe, Hopfen, Wermut, Löwenzahn,
Tausendgüldenkraut, Koriander, saure Gurken, Dill, Zimt)
• Kleine Portionen
• Appetitlich anrichten
• Gewürzarm zubereiten
Gewichtsabnahme, • Anreicherung von Lebensmitteln mit Sahne, Butter,
Mangelernährung Kohlenhydrat- oder Eiweißpulvern
• Fettreiche und energiedichte Nahrungsmittel verwenden
• Traubenzucker statt Haushaltszucker
• Trinknahrung zusätzlichNah am Patienten.
Mitten im Team.
Nützliche Informationen, aktuelle Hinweise und
Hilfestellungen für Klinik und Praxis.
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Literatur
© Bristol-Myers Squibb, 11/2017. IODE1701879-02 Art. 6158
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9. DKG Krebsgesellschaft, ONKO-Internetportal. Basis-Informationen Krebs. Therapieformen. Die Chemotherapie.
https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/therapieformen/chemotherapie.html, abgerufen am 23.05.2017
10. DKG Krebsgesellschaft, ONKO-Internetportal. Basis-Informationen Krebs. Therapieformen. Die molekularbiologische Therapie bei Krebs.
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