Krankheitssymptome im höheren Lebensalters Symptom "Schmerz" - Querschnittsfach "Medizin des Alterns und des alten Menschen"
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Krankheitssymptome im höheren
Lebensalters
Symptom „Schmerz“
K. Hager
Querschnittsfach „Medizin des Alterns und
des alten Menschen“
Einige Kennzeichen von
Erkrankungen im Alter
• Multimorbidität (viele Funktionen kommen an ihre Grenzen)
• Zunahme chronischer, nicht heilbarer Erkrankungen (viele Funktionen
haben ihre Grenzen überschritten)
• unspezifischer und schleichender Beginn (Altern langsam)
• hohe Rate an Sekundärkomplikationen (eingeschränkte
Kompensationsfähigkeit)
• Hierarchisierung in der Behandlung
• zunehmender Bedarf an Rehabilitation nach einer akuten
Erkrankung
• zunehmende Wichtigkeit auch sozialer und psychischer Faktoren
2
Symptomwandel im Alter
• oftmals “Symptomwandel”
• akute Symptome seltener und weniger intensiv
geschildert
• chronische Beschwerden, die die Lebensqualität
mindern, dagegen häufiger
• “ist eben das Alter”
• „schwächstes Glied der Kette reißt“
• funktionelle Syndrome
3
Funktionelle Syndrome-
Die vier „I“ („Geriatric Giants“)
Die gemeinsame Endstrecke vieler
Erkrankungen ist z.B.:
• Instabilität (=Sturzkrankheit)
• Immobilität
• Intellektuelle Veränderung
• Inkontinenz
4
Risikofaktoren für Stürze
Results of Univariate Analysis of Most Common Risk Factors for Falls Identified in 16 Studies That
Examined Risk Factors; Quelle: „Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons”
Risk Factor Sign./Total* RR-OR
Muscle weakness 10/11 4.4
History of falls 12/13 3.0
Gait deficit 10/12 2.9
Balance deficit 8/11 2.9
Use assistive device 8/8 2.6
Visual deficit 6/12 2.5
Arthritis 3/7 2.4
Impaired ADL 8/9 2.3
Depression 3/6 2.2
Cognitive impairment 4/11 1.83
Age (>80 years) 5/8 1.7
*: Number of studies with significant odds ratio or relative risk ratio in univariate;
analysis/total number of studies that included each factor; Relative risk ratios (RR)
calculated for prospective studies. Odds ratios (OR) calculated for retrospective studies
5
Effect on Falls Outcome from Single and
Combined Interventions
Intervention P % reduction in annual Number needed to treat to
value fall rate prevent one fall
Exercise 0.02 6.9 14
Vision 0.13 4.4 23
Home hazard management 0.29 3.1 32
Exercise plus vision 0.01 11.1 9
Exercise plus home hazard 0.02 9.9 10
management
Vision plus home hazard 0.07 7.4 14
management
Exercise plus vision plus home 0.004 14.0 7
hazard management
Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevention among
older people living in their own homes. BMJ 2002;325:130.
6
Todesursachen im Alter
„Man stirbt nach am Alter, sondern an
Erkrankungen im Alter“
Todesursache Anteil
Herz-Kreislauf 50%
Krebs 20%
Schlaganfall 10%
Lungenentzündungen 10%
Unfälle 10%
7
Sterbeorte in Rheinland-Pfalz
(1995) nach Altersgruppen
Interdisziplinärer Arbeitskreis Thanatologie, Beiträge zur Thanatologie, Heft 8, 1997,
Sterbeorte in Rheinland‐Pfalz: Zur Demographie des Todes. Ochsmann et al.
8
Behandlungsziele im Alter
(empirisch)
• Selbstbestimmtheit – das eigene Leben
noch in den eigenen Händen halten
• Würde, Akzeptanz, Anerkennung –
früher geleistetes durch die Zeit entwertet, als
Mensch Wertschätzung zu erfahren
• Rückkehr in die häusliche Umgebung
- Selbstbestimmtheit
• Verbesserung der Selbständigkeit –
niemanden zur Last fallen
• Verbesserung von Kraft und
Beweglichkeit – Aktionsradius
wiedergewinnen
Berzlanovich et al., Rechtsmedizin 2007 · 17:363–366
• Linderung von Schmerzen
9
Krankheiten und ihre Folgen
•Disease / Krankheit
z.B: zerebrale Ischämie, Schenkelhalsfraktur
•Impairment / Schädigung
z.B. Hemiparese, reduzierte Gelenkbeweglichkeit
•Disability / Fähigkeitsstörung
z.B. Gangstörungen, Toilettengang nicht möglich
•Handicap / (soziale) Beeinträchtigungen
z.B. Rollstuhlgebundenheit, Rückkehr nach Hause?
International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH)
10Geriatrische Rehabilitation -
Wichtige Arbeitsprinzipien
• Teamarbeit, multidisziplinär, Bewegungsbad
berufsgruppenüberschreitend,
problemorientiert
• Geriatrisches Assessment
• „kybernetischer Regelkreis“
• Behandlungsinhalte:
– Fähigkeitsstörungen
– Beeinträchtigungen
• alle Möglichkeiten ausschöpfen
(schwächstes Glied bestimmt
Ergebnis)!
11„Kybernetischer Regelkreis“
Aufnahme
(Re)Assessment
gemeinsame Visite geriatrisches Therapieziel
und Besprechung Team Therapieplanung
Behandlung
12Hauptdiagnose und Rückkehr in die
gewohnten Lebensumstände
Hager and Nennmann, Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139
100 %
80
60
40
20
Lebensalter (Jahre)
0
=85
Zerebrovaskuläre Erkrankungen Kardiovaskuläre Erkrankungen
Oberschenkel(hals)frakturen andere Frakturen
Muskuloskeletale Erkrankungen andere Erkrankungen
13Kontrollierte Studien zur "Wirksamkeit"
geriatrischer Intervention – odds ratio
(Stuck et al., Lancet 342 (8878), 1993, 1032-6)
geriatr. Ambulanzen
Übergangsbetreuung
prävent. Hausbesuch
geriatr. Konsile
geriatr. Klinik
0 1 2
Mortalität Überleben zu Hause KH-Wiederaufnahmen
14Zusammenfassung
• Akutgeriatrie, frührehabilitative
Komplexbehandlung, geriatrische
Rehabilitation, Tageklinik und ambulante
geriatrische Rehabilitation - Teile des
geriatrischen Spektrums
• wirksame Arbeitsmethoden und
Organisationsstrukturen
• Qualitätskriterien (z.B. Strukturen und
Prozesse)
• Schwerpunkt in der Therapie von
Fähigkeitsstörungen und
Beeinträchtigungen
• gute Einzelergebnisse, zum Teil
kontrollierte Studien
15Schmerz im Alter
Besonderheiten der
Schmerzempfindung im Alter
• kaum Veränderungen der Schmerzwahrnehmung
• aber: Veränderungen der Schmerzempfindung/-
interpretation
• Schmerzschwelle bei Alleinsein, Depression usw.
verändert
• psychiatrische Erkrankungen (Demenz,
Depression) verändern die
Schmerzwahrnehmung
• Veränderungen des Organismus
– Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
– Medikamenteninteraktionen
– paradoxe Reaktionen
– Vorerkrankungen, die zu höherer
Nebenwirkungsrate Anlaß geben (Glaukom,
Prostatahyperplasie, Verwirrtheit, Obstipation)
17Häufigkeit von
Schmerzen im Alter
• Alter ist kein Analgetikum
• akute und chronische
Schmerzen im Alter häufiger
• bis zu zwei Drittel der über
65jährigen leiden unter
chronischen Schmerzen (Nikolaus
1997)
• 60 – 80 % der 60 bis 90jährigen
haben chronische Schmerzen
(Gagliese u. Melzack 1997)
18Führende Schmerzdiagnosen bei
Patienten über 70 Jahre
WS/Rücken
Arthrosen
Skelettsystem sonst.
Ischäm. Herzkr.
Symptom "Schmerz"
Verletzungen
Kr. Nervensystem
Medizinische Eingriffe
Tumorschmerzen
0 5 10 15 20 25 30
Häufigkeiten in %
Müller-Schwefe, Deutscher Schmerztag 2001
19Beispiel
20Psychosoziale Folgen
• affektive (meist depressive)
Störungen
• Verhaltensänderungen (z.B. Rückzug
aus dem sozialen Leben)
• vegetativen Störungen (z.B.
Schlafstörungen, Appetitlosigkeit,
Gewichtsabnahme)
• Lebensqualität vermindert
• schmerzbedingte Schonung -
Dekonditionierung, langsame
Rehabilitation
• Schmerz als Kommunikationsmittel
21Schmerzintensität, Schmerztagebuch
Smiley Analog Skala, NAS, VAS
Numerische Analogskala (NAS)
Visuelle Analogskala (VAS)
22Nonverbale Schmerzhinweise
Direkte Schmerzhinweise
Schonverhalten, Hinken oder gute Belastung
spontane Schmerzlaute
gequälte Gesichtszüge
Indirekte Schmerzhinweise
gestörte Alltagsfunktionen
Lustlosigkeit
Schlafstörungen
sozialer Rückzug
Appetitlosigkeit
23Beobachtungsskalen für Schmerzen bei
Demenzpatienten
Diavortrag „Pain
Assessment in the Elderly
with Dementia; M. Aubin
24Doloplus
• französische Skala
• 10 Items
– somatische
– psychomotorische
– psychosoziale Reaktionen
• jedes Item 0-3 Punkte
• maximal also 30 Punkte
• Schmerzen: 5-30 Punkte
25Multidimensionale Therapie des
chronischen Schmerzes
Pathophysiologie Nozizeptoren NSAR, Metamizol,
Paracetamol, Opioide, nicht-
pharmakologische Methoden
neurophysiologische Schmerzwahrnehmung, Opioide, Antiepileptika,
Konsequenzen vegetative Reaktionen Antidepressiva, Neuroleptika,
…
funktionelle verminderte Mobilität funktionelles Training
Konsequenzen
psychosoziale Depession, Rückzug, Training ADL,
Konsequenzen Änderung der Beziehungen Angehörigenberatung…
mit der Familie…
26Schmerzarten
• nozizeptiv
– somatisch: Knochen, Weichteile
– visceral
– ischämisch
• neuropathisch
– peripher
– zentral
– sympathisch
27Analgetika im WHO-Stufenschema
Wirkstoff Handelsname ® (Beispiele)
Hydromorphon Jurnista (24h), Palladon (8-12h ret. Kps.)
Stufe 3
Fentanyl Durogesic SMAT
Morphin M-long , MST Continus, Sevredol, Capros, Kapanol
Oxycodon Oxygesic
Buprenorphin Temgesic , Transtec Pro
Stufe 2
Tilidin + Naloxon Valoron N
Tramadol Tramal long, Tramundin
Dihydrocodein DHC
Acetylsalicylsäure Aspirin , Alka-Seltzer
Ibuprofen Aktren , Dolormin , Optalidon
Stufe 1
Paracetamol Ben-u-ron , Fensum
Metamizol Novalgin , Metalgin
Diclofenac Voltaren , Benfofen
Etoricoxib Arcoxia
Celecoxib Celebrex
28
* Präparate in nicht retardierter Galenik, die zur Therapie von Schmerzspitzen einsetzt werdenAltersspezifische
Besonderheiten – Stufe 1
• ASS nicht Mittel der ersten Wahl; nur als Thrombozyten-
Aggregationshemmer in Dauermedikation
• Paracetamol, analgetisch schwach, Gefahr: hepatotoxisch,
häufig Anstieg der „Leberwerte“ (GOT, GPT, LDH, AP, GGT)
• Piroxicam und Meloxicam haben eine geringere therapeutische
Breite, wegen langer HWZ bei alten Menschen kritisch bei
Flüssigkeitsmangel; Indomethazin hat zerebrale
Nebenwirkungen, im Alter weniger geeignet
29Altersspezifische
Besonderheiten der NSAR
• Ibuprofen und Diclofenac machen beim alten
Menschen häufig Nebenwirkungen; besonders
gastrointestinale Beschwerden
• Auch leichte Hb-Abfälle können gefährlich sein.
• Arthrosen sollten wegen der Nebenwirkungen nur im
aktiven Stadium mit NSAR behandelt werden
• ggf. gleichzeitig Magenschutz-Therapie
30Risikopatienten unter NSAR-
Therapie
Besonders hohes Risiko für gastrointestinale NW:
• >65/70 Jahre
• bekannte Ulcuskrankheit
• gastrointestinale Blutung in der Anamnese
• Kortisontherapie
Besonders hohes Risiko für Nierenfunktionsstörungen:
• >65/70 Jahre
• vorbestehende Nierenerkrankung
• art. Hypertonie, Diabetes mellitus
• Herzinsuffizienz
• Comedikation mit Diuretika und/oder ACE-Hemmer
• Flüssigkeitsmangel
31Altersspezifische
Besonderheiten von Metamizol
• Metamizol hat blutdrucksenkende
Eigenschaft, ansonsten gut verträglich
• analgetisch besser als PCM
• da bei alten Menschen häufig viscerale
Schmerzen, spasmolytische Eigenschaften
vorteilhaft
• selten: Leukopenie
• Dosierung: 4x20-40 Tropfen
32Altersspezifische
Besonderheiten -Stufe 2
• Tramadol-Tropfen führen bei Älteren gelegentlich zu
Übelkeit bis Erbrechen
• Retardiertes Tramadol ist evtl. besser verträglich,
ausreichend steigern
• Auf Nieren- und Leberfunktionsstörungen bei der
Tramadol-Dosierung achten:
– Bei Leberfunktionsstörung niedriger einsteigen
– Bei Nierenfunktionsstörung ggf. Dosisintervall verlängern
• Tilidin/Naloxon bei ausgeprägter
Leberfunktionsstörung nicht geeignet
• Wechselwirkung mit Carbamazepin
33Altersspezifität der
Stufe 3
• keine Organtoxizität
• Morphin bei Nierenfunktionseinschränkung
– Dosisreduktion oder
– Intervallverlängerung
• Obstipation für alte Menschen besonders belastend,
daher:
– gleichzeitig Laxans verordnen
– Begleitmaßnahmen wie Ernährung, Trinken erklären
• Verwirrtheit
– bei Pflastern erst nach Stunden oder Tagen
34Kinetik bei Einmalapplikation von Transtec
700
600 Pflasterentfernung
Transtec 70
500
400
c [pg/ml]
Transtec 35
300
200
MEC
100
0
0 20 40 60 80 100 120 140
Zeit [h]
35Häufigkeit der Anwendung von Analgetika bei über
70jährigen Patienten
Auswertung aus 400 Arztpraxen, Zeitraum Januar-Dezember 2000: 43.587
Schmerzpatienten > 70 Jahre,
Fentanyl TTS
Morphin
Rofecoxib
Paracetamol
Metamizol
Ibuprofen
Opioidkombi
Tramadol
ASS
Diclofenac
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000
Verordnungshäufigkeit
Müller-Schwefe, Deutscher Schmerztag 2001 36Altersspezifische Besonderheiten der
Antikonvulsiva
• Indikation: einschiessender, elektrisierender,
neuropathischer Schmerz
• Initial starke Müdigkeit
• Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit,
Gangsicherheit und bei der Verrichtung der täglichen
Arbeiten
37Ursachen unzureichender
Schmerztherapie
Fehlende Schmerzdiagnose
Unterschätzung der Schmerzintensität
Verschreibung nach Bedarf
Verzicht auf Begleitmedikation
Bevorzugung schwacher Opioide
Angst vor Toleranz + Abhängigkeit unter starken Opioiden
erschwerte Einschätzung, z.B. bei Demenz oder Delir
ageism - ("hohes Alter, da muss man Schmerzen haben")
andere Präsentation von Schmerzen (z.B. Verwirrtheit, Depression)
38cave Schmerz im Alter
• Unterschätzen des Schmerzes
– Schmerzempfindung im Alter +/‐, Schmerzinterpretation kann aber
abweichen („Im Krieg viel erlebt...“)
– Über 80‐Jährige bekommen um ein Drittel weniger Opiate als
Jüngere (Bernabei et al., JAMA 1998)
• Demenzpatienten
– Bei MMSE unter ca. 15 Punkten kaum mehr in der Lage Schmerzen
konkret anzugeben
– äußern ihre Schmerzen/Ängste usw. nicht mehr konkret, auf
nonverbale Zeichen achten
– Nicht‐demente Patienten erhalten beispielsweise nach einer
Schenkelhalsfraktur mehr Schmerzmittel als demente Patienten
(Morrison und Siu, Pain Symptom Management 2000, 19:240‐8).
39Zusammenfassung –1 (from several sources, e.g.
Ferrel, 1991, Gloth, 1996 u.a.)
• Die Prinzipien der Schmerztherapie im Alter sind denen in der
Jungend sehr ähnlich, allerdings gibt es einige spezifische
Probleme.
• Die Schmerzprävalenz ist im Alter hoch.
• Fragen Sie alte Menschen immer auch nach Schmerzen.
• Akzeptieren Sie die Angaben über Schmerzen und deren
Intensität, denn der alte Schmerzpatient läuft eher Gefahr, keine
angemessene Schmerzdiagnostik und -behandlung zu
bekommen.
• Unterschätzen Sie nicht die potentiellen Effekte einer guten
Schmerztherapie auf den Zustand des Patienten und seine
Lebensqualität.
40Zusammenfassung -2 (from several sources, e.g.
Ferrel, 1991, Gloth, 1996 u.a.)
• immer eine möglichst exakte Diagnose/Hypothese anstreben
• Schmerzprävention ist besser als die Behandlung des
Schmerzes
• Medikation: niedrig beginnen, langsam steigern, ausreichende
Dosen anstreben, Nebenwirkungen einkalkulieren
• Angst und Depression mit einkalkulieren
• Funktion und Lebensqualität sind wichtige Ziele
• Medikamente immer wieder “durchforsten”
• medikamentöse und nicht-medikamentöse Strategien wenn
möglich verbinden
• Patienten mobilisieren (physisch, psychosozial)
• Patienten mit in die Therapie einbeziehen
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