Rechtliche Regelungen zur Patientenverfügung - Gratwanderung zwischen Autonomie und Fürsorge
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Rechtliche Regelungen zur
Patientenverfügung
- Gratwanderung zwischen
Autonomie und Fürsorge -
Wildbad Kreuth, 1. Dezember 2007, Rainer Beckmann
I. Allgemeine
Rechtsgrundlagen für
Autonomie und Fürsorge
am Lebensende
Verfassungsrecht
Menschenwürde, Art. 1 I GG
- MW-Verletzung: Behandlung als bloßes Objekt
- Freiheit von - totaler - Fremdbestimmung
Recht auf Leben, Art. 2 II 1 GG
- Schutzpflicht des Staates
- auch gegen den Willen des Patienten? Pflicht zu Leben?
Recht auf körperliche Unversehrtheit, Art. 2 II 1 GG
- Abwehrrecht gegen körperliche Eingriffe („körperbezoge-
nes Selbstbestimmungsrecht“)
- kein Behandlungsrecht gegen den Willen des Patienten
(„Zwangsbehandlung“)
Bürgerliches Recht
Unerwünschte medizinische Behandlung:
Schadensersatzanspruch: § 823 Abs. 1 BGB i.V.m. §
223 ff. StGB
zivilrechtlicher Unterlassungsanspruch: §§ 823 Abs. 1
i.V.m. 1004 BGB analog
Patientenverfügung:
allgemeine zivilrechtl. Regelungen zu
Willenserklärungen, Vollmacht-
erteilung etc.
Umgang mit nicht entscheidungs-
fähigen Patienten:
Betreuungsrecht, §§ 1896 ff. BGB
Strafrecht
Totschlag (Mord), § 212 (211) StGB
Tötung auf Verlangen,
§ 216 StGB
Körperverletzung, § 223 StGB
Auch: ärztlicher Eingriff.
Rechtfertigung: Einwilligung nach
Aufklärung („informed consent“)
Selbsttötung straflos
(Beihilfe und Anstiftung ebenfalls, auch
durch Ärzte; jedoch berufsrechtliche Ab-
lehnung. P: Garantenstellung d. Arztes)
Definition Patientenverfügung
„Willensäußerung eines einwilligungsfähigen
Patienten zur zukünftigen Behandlung für den
Fall der Äußerungsunfähigkeit“ (BÄK),
insbesondere die Erteilung oder Verweigerung
der Einwilligung in bestimmte ärztliche Maß-
nahmen.
Ausübung des
körperlichen
Selbstbestimmungs-
rechts (Art. 2 II 1 GG)
Behandlungsverzicht: Situationen (BMJ)
im unmittelbaren Sterbeprozess
Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden
Krankheit – auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist.
Gehirnschädigung mit Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu
gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Men-
schen in Kontakt zu treten (insb. „Wachkoma“).
fortgeschrittener Hirnabbau-
prozess mit Unfähigkeit zur
natürlichen Nahrungs-/Flüssig-
keitsaufnahme (Alzheimer,
Demenz).
grds. keine Situationsbeschrän-
kung (Ö Zeugen Jehovas)
Behandlungsverzicht: Maßnahmen (BMJ)
Verzicht auf alle lebenserhaltenden Maßnahmen
oder
Verzicht auf: - künstl. Ernährung/
Flüssigkeitszufuhr
- Beatmung
- Wiederbelebung
- Dialyse
- ...
Charakter der Patientenverfügung
Behandlungsver- Grauzone „Recht auf den ei-
zichts-Erklärung genen Tod“
(Verweigerung der Beispiele: (Verfügungserklärung
Einwilligung) Wiederbele- über das eigene
bung (Risiko) Leben)
Ziel: Abwehr von Nebenwir- Ziel: Herbeiführung
Körperverlet- kungen des eigenen Todes
zungen Erfolgswahr-
scheinlichkeit
Ausdruck der
„Selbsttötungs-
„Patienten-
verfügung“
autonomie“
Grauzone
Strafrecht
Totschlag (Mord), § 212 (211) StGB
Tötung auf Verlangen,
§ 216 StGB
Abwehr
unerwünschter Körperverletzung, § 223 StGB
Behandlungs- Auch: ärztlicher Eingriff.
maßnahmen Rechtfertigung: Einwilligung nach
Aufklärung („informed consent“)
Selbsttötung straflos
„Recht auf den (Beihilfe und Anstiftung ebenfalls, auch
eigenen Tod“ durch Ärzte; jedoch berufsrechtliche Ab-
lehnung. P: Garantenstellung d. Arztes)
Selbsttötung als Akt der Autonomie? Schon das ins Leben treten (Zeugung) unterliegt nicht der Autonomie. Das Ende des Lebens ist ebenfalls kein Akt der Auto- nomie, weil wir sterben müssen! Man kann dem Tod zuvorkommen, sich selber töten und sich dann einreden, man habe „autonom“ gehan- delt (nur Zeitpunkt bestimmbar). Kann es zur Ausübung der Autonomie gehören, die Autonomie vollständig und endgültig aufzugeben? Selbstwiderspruch eines Autonomiebegriffs, der die Vernichtung des Autonomiesubjekts einschließt. Gibt es ein „Recht“ auf Selbsttötung? Rechtsgrundlage: Art. 1, 2 II 1, 2 I GG? Struktur des Rechts: Recht setzt Rechtsbeziehungen voraus (Ansprüche, Verpflichtungen ggü. ande- ren). Mir selbst gegenüber kann ich kein „Recht“ haben. Der Übergang von der Nicht-Existenz zum Subjektstatus in der Rechtssphäre und umgekehrt ist vorrechtlicher bzw. außerrechtlicher Natur. Die Selbsttötung ist daher kein „Recht“, sondern ein realer Akt außerhalb der Späre des Rechts.
II. Grundfragen zur
Regelung von
Patientenverfügungen
Autonomie und ihre Grenzen
Patientenautonomie = Emanzipation vom
ärztlichen Paternalismus.
Rechtliche Basis: (informierte) Einwilligung als
Voraussetzung für Behandlungsmaßnahmen
Grenzen der Autonomie:
1 Der Patient als „autonomes Subjekt“?
2 Problem der Stellvertretung
3 Soziale Zwänge
4 Individuelle Einflussfaktoren
1 Der Patient als „autonomes Subjekt“
Es gibt nicht nur “mündige” Patienten
Aufklärung notwendig – aber nur empfohlen
2 Einordnung der Patientenverfügung
medizinische Behandlungsmaßnahme =
Eingriff in die körperliche Unversehrtheit (Art. 2 II 1 GG)
Rechtfertigung: Einwilligung
einwilligungsfähiger nicht (mehr) einwilligungs-
Patient fähiger Patient
unmittelbare Entscheidung unmöglich
früher kein früher
Einwilligung/ erklärter Wille erklärter Wille
Ablehnung
Patienten- „mutmaßlicher
verfügung Wille“
Einleitung/Forts. oder Unterlassen/Abbr. d. Behandlung
Notwendigkeit stellv. Entscheidungen
Patientenverfügung „mutmaßlicher Wille“
Anwendungs- Ermittlung
prüfung
Stellvertretung
notwendig
Umsetzung Umsetzung
Stellvertretung ≠ Autonomie
1. Bevollmächtigung (Vorsorgevollmacht)
rechtsgeschäftliche Vertretungsmacht
Bindung im Innenverhältnis an die Weisungen des
Vollmachtgebers
Umfassendes Vorauswissen des Vollmachtgebers?
Grenzenloses Vertrauen des Vollmachtgebers?
2. Betreuung, §§ 1896 ff. BGB
gerichtliche Bestellung eines Betreuers
Orientierung am Wohl des Betreuten unter Beachtung
von Wünschen des Betreuten (§ 1901 II, III BGB)
gerichtliche Anleitung und Überwachung
Notwendigkeit von Kontrollmechanismen
3 Soziale Zwänge
Demographisches Ungleichgewicht
Alterseinsamkeit, soziale Isolierung,
Bsp.: Alterssuizide
Überlastung der Sozialversicherung
- Rentenversicherung
- Krankenversicherung
- Pflegeversicherung
„sozialverträgliches Frühableben“
Leistungsgesellschaft
Freizeit- und Spaßgesellschaft,
Sinnlosigkeit von Leid
4 Individuelle Einflussfaktoren
Schlechte Symptom-
kontrolle, insbesondere
Schmerzbehandlung
Einsamkeit / soz. Isolierung
Für andere (nahe Angehö-
rige) eine Last sein
Finanzielle Belastung (Auf-
zehrung des Vermögens)
Wunsch nach Behandlungs-
verzicht, einem „schnellen Tod“
etc. ist oft situationsbedingtMögliche soziale Folgewirkungen Überbetonung von Selbstbestimmung und Auto- nomie / Vernachlässigung der Fürsorge trügerische Sicherheit sozialer Druck, eine PV (mit Ablehnung bestimmter Maßnahmen) zu verfassen Verstärkung des Trends zur negativen Selbstbe- wertung indirekte Anerkennung ökonomischer Interessen der Gesellschaft Vernachlässigung von Palliativmedizin und Hospizangeboten Fürsorgepflicht des Gesetzgebers Aufklärung sicherstellen. Verhinderung von „For- mularerklärungen“ Dialog Arzt/Patient bzw. Arzt/Patientenvertreter stärken Stellvertretung: Missbrauchskontrolle Soziale Zwänge abbauen/abschwächen „Koppelungsverbot“: keine Verknüpfung von Patientenverfügungen und positiven oder negativen vertraglichen Folgen Ausbau der Palliativmedizin und Förderung von Hospizangeboten
III. Aktuelle rechtspolitische
Überlegungen
PV: Rechtspolitische Diskussion
Anwendungsbereich - Begrenzung auf Fallkonstella-
(Reichweite) tionen mit irreversibel tödlich
verlaufender Grunderkrankung?
Form - schriftlich / verlässliche Doku-
mentation / mündlich?
Aufklärung - dringend empfohlen, aber nicht
zwingend
Geltungsdauer - zeitlich unbegrenzt; regelmäßi-
ge Bestätigung nicht erforderlich
Hinterlegung/Registr. - nicht zwingend
Anwendungsprüfung - Eindeutigkeit / Interpretation
Kontrolle - soziale / gerichtliche KontrolleReichweitenbeschränkung aus Fürsorge?
„In den Fällen, in denen das Grundleiden keinen irreversibel
tödlichen Verlauf angenommen hat, es also um die Lebens-
beendigung bei Lebenden geht, wiegt die Schutzpflicht des
Staates für das Leben schwerer als dort, wo es um das
Sterbenlassen von Sterbenden geht.“ (GE Bosbach u.a.)
Ausschluss von „Selbsttötungs-Verfügungen“ verständlich.
Aber: in Reinform selten; Grauzone beachten!
Freiverantwortlichkeit kritisch prüfen – aber nicht ausge-
schlossen.
Kein „Recht“ auf Suizid durch PV. Aber: mit welchen Mitteln
gegensteuern? Motivation (+), med. Eingriffe (-)
Verpflichtung zum Lebensschutz:
- lebensfreundliche Bedingungen schaffen
- Menschen, die nicht leben wollen, zum Leben zwingen?
Aktuelle Rechtslage zu PV
Keine ausdrückliche Regelung von PV, in denen lebens-
verlängernde Behandlungsmaßnahmen abgelehnt werden
Rechtsprechung (BGH 2003):
Patientenverfügungen sind grundsätzlich verbindlich
§ 1904 BGB nicht analog auf Verweigerung der Einwilligung
in lebensverlängernde Maßnahmen anwendbar
Solche Entscheidungen des Betreuers bedürfen
trotzdem der Genehmigung des VormG.
Begründung: „unabweisbares Bedürf-
nis“ des Betreuungsrechts
offengelassen, ob dies auch für
Bevollmächtigte giltGesetzentwurf BMJ/Stünker
gültig für alle Krankheitssituationen
Patientenverfügung mutmaßlicher Wille
unmittelbare Anwendung; Arzt u. Betr./Bevollm.
Durchsetzung durch
Betr./Bevollm.
u to no mi e -
einig uneinig
a
zentriert
VormG (-) VormG (-) VormG (+)
In der Mehrzahl der Fälle entscheiden 1-2 Personen
endgültig über den Behandlungsabbruch/-verzicht!
Ges-Entw. Bosbach/Röspel/Winkler/Fricke
Grundleiden m. unumkehrbar tödl. Verlauf irrev. Bewusst-
seinsverlust
Patientenverfügung o. mutmaßl. Wille PV
beratendes Konsil
Arzt u. Betr./Bevollm.
l . F ürs org e-
deut
einig uneinig
elemente
VormG(-) VormG(+) VormG(+)
Verfahrenspfleger u. med. Gutachten
eingeschränkte Reichweite; + irrev. Bewusstseinsverlust
soziale und gerichtl. KontrolleGesetzentwurf Zöller/Faust
gültig für alle Krankheitssituationen
Patientenverfügung / mutmaßlicher Wille
Autonomie
Prüfung /Ermittlung durch
Betr./Bevollm.
VormG (+) Fürsorge
Jede Situation; keine Formvorschrift; immer
Genehmigung des VormG notwendig
Patientenverfügung – Antwort auf ...?
Angst ... Abhilfe:
vor Schmerzen Schmerztherapie /
Schmerzkontrolle
vor „Übertherapie“ Maßnahmen-
begrenzung
vor Verlust der Ernstnehmen Ansatzpunkt
Persönlichkeit der Person der Patienten-
verfügung
anderen zur Last Entlastung der
Ansatzpunkte
zu fallen von Belasteten
Palliativmedizin und
zu vereinsamen/
Hospizbewegung persönliche Betreu-
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