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FORTBILDUNG
HARTMUT STOCKER, BERLIN
Legionellen und die Legionärskrankheit
Die Legionärskrankheit und ihre Auslöser wurden vor weniger als 50 Jahren beschrieben. Zunächst gefürchtet,
treten sie heute vor allem als Ärgernis bei Wasseruntersuchungen in Erscheinung. Gefährdet sind Menschen mit
relevantem Immundefekt sowie bei schwerer Pneumonie. Nur diese Gruppe sollte initial zusätzlich ein Legionellen-
wirksames Makrolid erhalten.
1976 kommen in Philadelphia tausen- fuse Angst fand nach den Fällen aus
de Menschen zu einer Feier der 200 Philadelphia über Monate keine Erlö-
Jahre zuvor erklärten Unabhängigkeit sung, da es quälend lange nicht gelang,
der Vereinigten Staaten zusammen. die Ursache für die rätselhafte Erkran-
182 Mitglieder der Pennsylvania Ame- kung der Legionäre zu enträtseln.2
rican Legion, die für das Ereignis im Bob Dylan fasste 1978 dieses Unwohl-
Bellevue-Stratford Hotel einquartiert sein mit seinem Songtext Legionnaire’s
waren entwickeln nach dem Fest eine disease in Worte und überliefert uns
grippeähnliche Erkrankung. darin eine Ahnung von den Gefühlen
Dr. Joseph E. McDade (links) und Dr. Charles
29 von diesen Legionären sterben.1 Im der Besorgnis, die damals um sich C. Shepard, 1977 im Labor der CDC
Winter zuvor war ein Influenzavirus griffen. Er erinnert uns daran, dass wir
aufgetaucht, welches antigenetische niemals gefeit sein werden vor neuen sowie von Zufällen. Zufälle spielten in
Ähnlichkeit mit dem Erreger aufwies, Infektionserkrankungen und Infekti- © Foto: R. Kamm
der Tat eine große Rolle. Mit konven-
den man als Auslöser der verheerenden onserkrankungen in neuem Gewand. tionellen Methoden konnten keine
Grippewelle von 1918 wähnte. Pande- Anders als befürchtet hatte die Legio- Bakterien in den Lungen der Erkrank-
mieangst lag in der Luft. Die Presse rief närskrankheit nicht das Zeug zur Pan- ten und Verstorbenen gefunden wer-
den „monster killer“ aus. Und eine dif- demie. In den 44 Jahren nach ihrer den und selbst als man Erreger mittels
Erstbeschreibung mussten und müs- Elektronemikroskopie fand, glaubten
Songtext: Legionnaire’s disease sen wir zwei andere infektiologische viele, es handle sich um bakterielle
© Photo Hartmut Stocker
„ Some say it was radiation, some Großereignisse durchleben, eines ver- Begleitinfektionen. Der Zufall wollte
say there was acid on the micro-phone ursacht durch HIV, ein weiteres durch es, dass die Untersuchungen zu den
Some say a combination that SARS-CoV-2. Und wir hatten und Ereignissen in Philadelphia in Laboren
turned their hearts to stone haben neben vielen weiteren Proble- durchgeführt wurden, wo Meer-
But whatever it was, it drove them men immer noch Ebola genauso wie schweinchen (und nicht andere Labor-
to their knees
multiresistente Erreger in unseren tiere) zum Nachweis von Rickettsien
Oh, Legionnaire’s
disease Krankenhäusern. Es war 1976, als die gehalten wurden.2 In diesen Tieren ge-
I wish I had a Gewissheit eines Sieges über die Infek- lang es dem Team, in dem Joseph Mc-
dollar for ever- tionskrankheiten ins Wanken geriet. Dade arbeitete, schließlich den Erre-
yone that died ger zu isolieren und ihn in befruch-
within that year AMERIKANISCHES HELDENEPOS teten Eiern anzuzüchten. Die neue
Got ’em hot by
Die Aufklärung der Infektionen von Spezies Legionella war damit identifi-
by the collar,
plenty an old maid Philadelphia war – wie es in den USA ziert. Ihre Übertragungswege sollten
shed a tear nun mal so ist – ein Heldenepos, ge- im Verlauf der Zeit bekannt werden.
Now within my heart, trieben von der Brillanz und Hart-
it sure put on a squeeze näckigkeit einzelner Wissenschaft- EPIDEMIOLOGIE
Oh, that Legionnaire’s disease … ler:innen (allen voran Joseph McDade, Fast 90 Legionellenspezies, davon 20
(Bob Dylan) für seine Arbeit geehrt durch die Be- humanpathogene sind seit jenen
Plattencover eines Bob Dylan Albums mit Legionären nennung von Legionella micdadei) Tagen beschrieben worden. L. pneu-
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mophila sei der wichtigste Vertreter, EUROPÄISCHE DATEN zunehmend an Bedeutung und sie tritt
der die überwiegende Mehrheit der Wie sieht es bei uns aus? In einer pan- abgesehen von sporadischen Fällen
Erkrankungen beim Menschen verur- europäischen Studie, die nachgewie- (die die Mehrheit der Erkrankungen
sache. So oder so ähnlich steht es ge- sene ambulant erworbene und nosoko- ausmacht) im Rahmen von Ausbrü-
schrieben in vielen Publikationen zum miale Infektionen mit L. pneumophila chen auf. Ausbrüche sind – nach dem
Thema, oft gefolgt von der Einschrän- in Serogruppen und Untergruppen Motto: panic sells – offensichtlich ein
kung, dass diese Aussage möglicher- aufgliederte waren in „Zentraleuropa“ beliebtes Thema bei Editorinnen und
weise nicht ganz der Wahrheit ent- – einer Region zu der auch Deutsch- Editoren von Fachzeitschriften. Wenn
spreche. Man weiß nämlich eigentlich land gehört – nur ca. 78% der Isolate man bei Pubmed „Legionella“ und
zu wenig über die Häufigkeit von Le- Teil der Serogruppe 1.8 Und die anderen „Outbreak“ eintippt, findet man eine
gionellosen und die Speziesverteilung, Spezies? Wir wissen es nicht so genau. ganze Menge an Schilderungen von
weil fast überall auf der Welt die Dia- Die jährliche Legionelleninzidenzrate Ausbruchsgeschehen, bei deren Lek-
gnose der Legionärskrankheit auf dem betrug 2010 in Neuseeland 5,4/ türe man fast den Eindruck bekom-
Nachweis eines Antigens im Urin fußt 100.000 Menschen. Bis dato die höch- men könnte, dass die Menschheit un-
durch einen Test, der nur L. pneumo- ste Rate, die in der Literatur zu finden mittelbar vor der Vernichtung durch
phila der Serogruppe 1 zuverlässig fin- ist, vielleicht, weil man dort so intensiv Legionellen steht, wenn sie nicht bes-
det. Somit ist es wahrscheinlich, dass testet. Für Deutschland berichtet die ser aufpasst und sofort alle Wasser-
wir die wahre Bürde der Erkrankungen ECDC eine jährliche Inzidenzrate von heizungen und Leitungen erneuert.
insgesamt, und besonders die, die auf 1,0/100.000 Menschen im Jahr 2015 Und damit kommen wir zu den Über-
das Konto anderer Spezies oder Sero- die seitdem auf 1,9/ 100.000 im Jahr tragungswegen.
gruppen gehen, unterschätzen. 2019 angestiegen ist. Modellierungen
aus den Vereinigten Staaten suggerie- TRANSMISSION
WELTWEITE VERBREITUNG ren, dass wir die Zahl der Fälle um den Legionellen werden durch Aspiration
In Japan hat man genauer mittels Kul- Faktor 10 unterschätzen könnten.9 von kontaminiertem Süßwasser und
tur nachgeschaut und gefunden, dass insbesondere durch Inhalation von
ca. 20% aller sporadischen Legionel- DEUTSCHLAND kontaminiertem Wasserdampf über-
lenpneumonien von L. pneumophila In Deutschland wurden in einer der tragen. Sie vermehren sich in Wasser-
Nicht-Serogruppe 1 oder von anderen CAPNETZ-Studien bei 17% der Pneu- leitungen, Whirlpools, Spas, Kühlele-
Legionellenspezies verursacht wer- monien mit Erregernachweis mittels menten von Klimaanlagen, Verneblern
den.3 Auch in Australien und Neusee- Kultur und Urinantigentest Legio- und Atembefeuchtungsapparaten,
land wird systematisch bei respirato- nellen gefunden, das entsprach 3,4% immer dann, wenn das Wasser nicht
rischen Proben mittels Kultur oder aller Pneumonien (mit und ohne Erre- kalt oder heiß genug ist (d.h. ca.
PCR nach Legionellen gesucht. Seit gernachweis).10 Die Beschränkung auf 50°C) und lange steht.
der flächendeckenden Einführung Antigentest und Kultur in diesem Die Forschung zur Verhinderung und
einer Legionellen-PCR in Neuseeland Datensatz lässt mit gutem Gewissen Elimination einer Legionellenbesiede-
weiß man, dass dort L. longbeachae die Interpretation zu, dass die Bürde lung von Wassersystemen in Gebäu-
mit 63% der häufigste Erreger der auch bei uns größer sein könnte. den und Schiffen füllt – genau wie die
Legionellenpneumonie ist.4 Diese Spe- Im Jahresverlauf kommt es zu einer Ausbruchsschilderungen – ein eigenes
zies wurde – ihr Name verrät es – erst- Häufung von Fällen in den späten „Bücherregal“ bei PubMed, und das
mals in Kalifornien isoliert5, was ihr Sommer- und frühen Herbstmonaten. Krankenhauspersonal kennt nur zu gut
weltweites Vorkommen illustriert. Und Infektionen mit L. longbeachae hinge- die Situation, dass in der Klinik unan-
dennoch scheint sie, abgesehen von gen haben einen Inzidenzgipfel der in gekündigt und über Nacht ein Was-
einzelnen Ausbrüchen wie zum Richtung Frühjahr verschoben ist. serhahn abmontiert wurde, weil der
Beispiel in Schweden im Jahre 20186 Hygiene aufgefallen ist, dass dieser
jenseits von Australien und Neusee- MEDIENHYPE PANIK am Ende einer zu langen Einzelanbin-
land keine besonders große Rolle zu Die Erkrankung ist trotzdem alles in dung mit zu lange stehendem Wasser
spielen.7 allem nicht häufig, sie gewinnt aber lag.
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GEFAHR AUS DER DUSCHE UND
Gesetzliche Wasserkontrollen
DEM GARTEN
L. longbeachae ist ein Ausreißer in die- Die deutsche Trinkwasserverordnung schreibt in ihrer aktuellen Fassung (bekannt-
gemacht am 10. März 2016) eine regelmäßige Untersuchungspflicht auf Legionellen
ser Geschichte, weil diese Spezies
vor. Diese betrifft alle Inhaber von Trinkwasser-Installationen mit Großanlagen zur
durch Inhalation von Staub kontami-
Trinkwassererwärmung, sofern aus diesen Trinkwasser im Rahmen einer gewerb-
nierter Gartenerde und Kompost über- lichen und/oder öffentlichen Tätigkeit abgegeben wird und es zu einer Vernebelung
tragen wird.11 Dieser Übertragungsweg des Trinkwassers (z.B. in Duschen) kommt. Diese Einrichtungen sind verpflichtet,
macht den während der Pflanzperiode einmal jährlich an mehreren repräsentativen Probennahmestellen auf Legionellen
lokalisierten Inzidenzgipfel verständ- untersuchen zu lassen. Neu ist die erst seit Ende 2011 bestehende Untersuchungs-
lich. Anders als in Europa enthält die in pflicht für weitere Gruppen, unter anderem für Besitzer/Vermieter von Mehrfamili-
Australien und Neuseeland vertriebene enhäusern, Wohnungsbaugesellschaften und Hausverwaltungen. Für diese beträgt
Gartenerde häufig Pinienrinde und Sä- das geforderte Untersuchungsintervall drei Jahre.
gespäne, Zutaten, die für gute Lebens- In der Trinkwasserverordnung ist für Legionellen ein Technischer Maßnahmenwert
von 100 koloniebildenden Einheiten (KBE) je 100 ml festgelegt. Wird bei einer Un-
bedingungen für L. longbeachae sor-
tersuchung eine Überschreitung dieses Wertes festgestellt, muss dies unmittelbar
gen.7 Die Packung der in Berlin erwor-
an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden. Es kommt außerdem gemäß
benen Blumenerde enthält jedenfalls § 16 Abs. 7 TrinkwV zu weiteren Pflichten und technischen Maßnahmen wie einer
nicht wie in Neuseeland eine Empfeh- Gefährdungsanalyse vor Ort bis hin zu einer ggf. erforderlichen umfassenden Sanie-
lung zum Tragen einer Maske. rung der Trinkwasser-Installation.
die Frage aufkommen, ob HIV-Infi- KLINIK
zierte Patientinnen und Patienten Die Legionärskrankheit ist fast immer
häufiger von dieser Erkrankung be- eine pulmonale Erkrankung im Sinne
troffen sind oder mit einem schwe- einer ambulant erworbenen oder noso-
reren Verlauf rechnen müssen. Diese komialen Pneumonie – unabhängig von
Frage ist für uns hier bei HIV&more der verursachenden Spezies oder Sero-
besonders wichtig, aber sie lässt sich gruppe. Die Inkubationszeit beträgt
aus der Literatur leider nicht klar zwei bis 14 Tage.13 Klinische Symptome
beantworten. Immerhin liefert die und Zeichen sind – wie bei anderen „klas-
Recherche bei PubMed beruhigende sischen“ Erregern – Husten, Atemnot
Signale, die kein überwältigendes und Fieber. Patientinnen und Patienten
Risiko für Menschen mit HIV-Infektion mit Legionärskrankheit produzieren
KRANKHEITSBILD vermuten lassen.12 nicht regelhaft verwertbares Sputum,
Legionellen sind für zwei Krankheits- und wenn sie das tun, ist die Zahl der
bilder bekannt. Die Legionärskrankheit EINTEILUNG neutrophilen Granulozyten im Auswurf
und das Pontiac Fieber. Die erste der Ob die häufig verwendete Einteilung gering, was einige Labore dazu bewegt,
beiden ist die gefährlichere Erkran- in ambulant erworben, reiseassoziiert die Proben zu verwerfen. Beides beein-
kung. Nur sie ist Gegenstand dieses und nosokomial klinisch sinnvoll ist, flusst die Effizienz der Diagnostik.
Artikels. Risikofaktoren sind Alter >50 bleibt dahingestellt. Sinnvoll ist un-
Jahre, chronische Lungenerkrankung, zweifelhaft, bei jedem einzelnen Fall DIFFERENTIALDIAGNOSE
Nikotingebrauch, Nierenerkrankungen, danach Ausschau zu halten, ob das Radiologisch finden sich keine Befunde,
kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Individuum Teil eines Clusters oder die eine sichere Unterscheidung von
Immundefizienz, wie sie bei hämato- Ausbruchs sein könnte. Aber auch Legionellen von anderen Pneumonieer-
logischen und soliden Tumorerkran- wenn Ausbrüche immer wieder für regern erlauben würden. Die pulmona-
kungen unter Zytostatikatherapie, spektakuläre Publikationen gut sind, len Infiltrate weisen keine Spezifika auf,
Haarzellleukämie, Glukokortikoidthe- so sind die meisten Fälle doch spora- die sie von einer Pneumokokken-Pneu-
rapie und Behandlung mit TNF-Alpha- dische, ambulant erworbene Erkran- monie unterscheidbar machen würden.
Antagonisten auftreten kann. Das lässt kungen. Sie betreffen meist einen der Unterlap-
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pen. Einschmelzungen und größere Differentialdiagnose berücksichtigt Ausschluss einer Legionellose gewertet
Pleuraergüsse sind selten. Im Verlauf und deren Wahrscheinlichkeit abge- werden, was Folgen für die weitere Di-
der Erkrankung kann sich das radiolo- wogen werden. agnostik und Therapie nach sich zieht.
gische Bild trotz klinischer Besserung Viele Leitlinien berücksichtigen diese
verschlechtern, was die Behandelnden DIAGNOSTIK Überlegung. Sie empfehlen bei nega-
nicht irritieren sollte.14, 15 Der Legionellen-Antigenschnelltest im tivem Antigentest eine Initiierung bzw.
Das Routinelabor hilft in Sachen Diffe- Urin ist das Arbeitspferd der Legio- Fortsetzung einer Legionellen-wirk-
rentialdiagnostik leider ebenso wenig nellen-Diagnostik. Dieses Pferd hat al- samen Therapie und eine zusätzliche
wie die Bildgebung weiter: Das CrP ist lerdings seine Macken. Es detektiert – PCR- bzw. kulturelle Diagnostik, wenn
erhöht, man findet relativ häufig eine wie schon weiter oben ausgeführt – nur eine klinische Stabilisierung ausbleibt.
Hyponatriämie, aber das findet man L. pneumophila der Serogruppe 1, eine
auch mal bei Patienten ohne Legio- Spezies, die in Deutschland möglicher- URINTEST
närskrankheit. weise weniger als 80% der Erkran- Die Spezifität des Urinantigentests für
Die Mortalität einer Legionellose liegt kungen verursacht. Die Sensitivität des L. pneumophila SG 1 ist hoch, aber
zwischen ein und zehn Prozent.16 Tests ist für L. pneumophila der Sero- nicht 100% weil der Test bis zu 300
gruppe 1 hoch, besonders bei schwer Tage nach durchgemachter Legionärs-
erkrankten Menschen, die schon ein krankheit noch positiv sein kann.19
paar Tage symptomatisch sind.19 Wenn also der Urinantigentest negativ
Insgesamt scheint bei Patientinnen ist und die Pneumonie schwer verläuft
und Patienten mit leichter Pneumonie und/oder nicht auf eine Betalaktam-
der negative Vorhersagewert im Falle Monotherapie anspricht, sollte eine
eines negativen Testergebnisses aus- PCR auf Legionellen aus Atemwegs-
zureichen, um die Diagnose einer Le- sekreten veranlasst und eine Legio-
gionellose unwahrscheinlich zu ma- nellen-wirksame Therapie initiiert bzw.
chen. Das liegt daran, dass der Anteil fortgesetzt werden.16 Eine Unter-
© SJK
der Legionellen-Pneumonien in dieser suchung von respiratorischen Proben
CT-Thorax eines HIV-infizierten Patienten mit Gruppe gering ist, und selbst wenn mittels PCR kann Legionellen aller
Legionellenpneumonie
eine leichte Pneumonie tatsächlich Spezies und Serogruppen nachweisen
PRÄDIKTION durch Legionellen verursacht wird, und kompensiert damit die offene
Es gab Versuche, die Diagnose einer scheint ein guter Teil der betroffenen Flanke des Urinantigentests.
Legionärskrankheit vorherzusagen.17 Menschen auch ohne spezifische The-
Keiner davon erwies sich als ausrei- rapie wieder gesund zu werden.
chend spezifisch, was aus dem oben Diese Überlegungen spiegeln sich in
Gesagten schon abzuleiten ist. Und der Deutschen CAP Leitlinie wieder, die
dennoch gibt es vier „Rote Fahnen“18, bei der leichten Pneumonie keine Legi-
die uns besonders intensiv an eine onellen-aktive Therapie und bei der © Photo Hartmut Stocker
Legionellose denken lassen sollten: mittelschweren Pneumonie eine solche
• kürzliche Reise Therapie nur als optional empfiehlt.16
• Hyponatriämie Anders sieht es aus bei Menschen mit
• Diarrhoe schwerer CAP, bei denen die Prävalenz
• Fieber über 38°C und die Prätestwahrscheinlichkeit einer
Weil es kein 100% zuverlässiges Legionellose höher ist, und damit der SARS-CoV-2 Schnelltest des Autors. Ein Testprinzip,
Instrument zur Unterscheidung einer negativ prädiktive Wert des Antigen- das wir fast ausschließlich für den Nachweis des
Legionellen-Pneumonie von anderen tests sinkt. Bei diesem Kollektiv – ins- Legionellenantigens im Urin verwenden
Lungenentzündungen gibt, muss bei besondere im Falle eines Versagens Kulturelle Nachweisverfahren sind in
allen Menschen mit einer CAP auch in einer Betalaktam-Monotherapie – darf Deutschland nur in wenigen Laboren
Abwesenheit der „roten Fahnen“ diese ein negativer Test nicht als sicherer etabliert. Sie haben zudem Schwach-
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stellen in der Präanalytik, weil die Monotherapie (bei einer Nichtunterle- NETZ-Studien zeigt auf, dass sich die
Transportzeiten für das Überleben der genheitsgrenze von 3% und einem Schere in Bezug auf die Sterblichkeit
Bakterien entscheidend sind. zweiseitigen CI von 90%) im Vergleich von Patientinnen und Patienten mit
sowohl zur Betalaktam-Makrolid- Pneumonie ab einem CRB-65 Wert von
THERAPIE Kombination als auch zur Fluorchino- >1 durch eine Kombinationstherapie
Aus einer klinisch pragmatischen Per- lon-Monotherapie nicht-unterlegen. mit „atypical coverage“ öffnet und
spektive stellt sich bei jedem Pati- Zum Zeitpunkt des Studieneinschlus- dass eine Kombination aus Betalaktam
enten mit Pneumonie – sei es in der ses wurde die Mortalität der plus Makrolid hier das Behandlungser-
Notaufnahme oder in der Praxis – als Patient:innen gemäß des Pneumonia gebnis verbessern könnte.22 Auf der
Erstes die Frage, ob eine Legionellen- Severity- (ca. 85 Punkte) und des Basis dieser Datenlage, empfiehlt die
wirksame Therapie bei diesem Indivi- CURB-65-Index’ (einen Punkt) als deutsche CAP Leitlinie bei schwerer
duum das Behandlungsergebnis ver- niedrig eingestuft, und der Anteil der Pneumonie eine Kombinationstherapie
bessern könnte. Und damit sind wir Patient:innen mit nachgewiesener aus Betalaktam und Legionellen-
bei der Abwägung zwischen Individu- Legionärskrankheit belief sich auf aktiver/antiinflammatorischer Therapie
almedizin und Medizin für die Gruppe. unter 1%. Bemerkenswert war in dieser mit einem Makrolid. Bei mittelschwerer
Der Einsatz von Antiinfektiva fügt der Studie, dass die Kombinationstherapie Pneumonie empfiehlt sie, diese Kom-
Gruppe – im Falle eines inadäquaten mit Makroliden das Behandlungser- bination nach individueller Abwägung
Einsatzes – Schaden zu und sie hilft – gebnis im Vergleich zur Betalaktam- zum Einsatz zu bringen.16
im Falle eines adäquaten Einsatzes – Monotherapie tendenziell verschlech-
einzelnen Individuen. Wenn wir ge- terte, was ein Hinweis darauf sein Meldepflicht
sondert die Population der Menschen könnte, dass durch unerwünschte Arz- In Deutschland ist der direkte oder
mit leichter Pneumonie betrachten, neimittelwirkungen der Makrolide indirekte Nachweis von Legionellen
orientieren uns zwei Studien bei die- (insbesondere durch deren Kardio- (Legionella sp) namentlich melde-
ser Abwägung: Eine Metaanalyse von toxizität) der Gesamtgruppe mehr pflichtig nach § 7 des Infektions-
Kohortenstudien20 und eine cluster- Schaden zugefügt wurde, als dass schutzgesetzes, soweit der Nach-
randomisierte Studie.21 deren Einsatz einzelnen Individuen weis auf eine akute Infektion hinweist.
half, ihre Pneumonie zu überstehen.
LEGIONELLEN-ANTIBIOSE BEI CAP? Diese und andere Studien begründen, NACHGEWIESENE
Die Metaanalyse kommt zum Ergeb- warum die deutsche CAP Leitlinie bei LEGIONELLEN-INFEKTION
nis, dass eine Legionellen-wirksame Menschen mit nicht-schwerer Pneu- Makrolide, Ketolide, Fluorchinolone und
Therapie das Behandlungsergebnis monie kein Legionellen-aktives Antiin- Tetracykline besitzen anders als Beta-
insgesamt nicht signifikant verbessert. fektivum empfiehlt.16 laktam-Antibiotika Aktivität gegen die
Eine ca. 1% kleine Subpopulation von intrazellulär lokalisierten Legionellen.
Menschen, die tatsächlich eine nach- SCHWERE PNEUMONIE Heraus kam dies durch einen dieser
gewiesene Legionellose hatte, profi- Bei den Empfehlungen zur Therapie zuvor erwähnten glücklichen Zufälle:
tierte allerdings von einer solchen Be- der nicht-leichten Pneumonie spielen Die Behandlungsergebnisse der Legi-
handlung. Die prospektive, cluster- zwei Überlegungen eine Rolle: i) Der onäre in Philadelphia waren in Kliniken
randomisierte Studie, die in den Einsatz von Makroliden kann mögli- der Maximalversorgung – wo all die
Niederlanden bei 2.283 stationär auf- cherweise durch eine nicht-antibio- neuen Betalaktam-Antibiotika einge-
genommenen Patientinnen und Pati- tische, antiinflammatorische Wirkung setzt wurden – schlechter als in kleine-
enten mit CAP durchgeführt wurde, auch bei Patientinnen und Patienten ren Häusern, wo man noch auf aus der
verglich in Bezug auf die 90 Tage (all ohne Legionellen das Behandlungser- Zeit gefallene Antibiotika wie Erythro-
cause) Mortalität drei Therapiestrate- gebnis verbessern und ii) die Häufig- mycin vertraute.2 Wenn man davon
gien: Betalaktam-Monotherapie ver- keit von Legionellen-Erkrankungen ist ausgeht, dass die erkrankten Legio-
sus Betalaktam plus Makrolid versus in dieser Gruppe höher als in der Grup- näre nach dem Zufallsprinzip auf die
Fluorchinolon-Monotherapie. Überra- pe mit nicht-schwerer Pneumonie. Eine Krankenhäuser verteilt wurden, han-
schenderweise war die Betalaktam- Analyse aus dem Schatz der CAP- delt es sich dabei um die einzige ran-
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domisierte – wenn auch nicht kontrol- negativen Einflusses auf das Mikrobi- Konto gehen. Es dürften in Deutsch-
lierte – Studie, die je die Fragestellung om von der ABS-Community als „An- land unter den schwer kranken Men-
nach der besten gezielten Therapie tichrist“ verpönt, was (auch für den schen aber deutlich mehr als vier
adressiert hat. Richtige randomisierte Autor dieser Zeilen) als Argument Prozent sein und die Inzidenz scheint
Studien, die unterschiedliche Sub- gegen seinen routinemäßigen Einsatz langsam, aber kontinuierlich zu steigen.
stanzklassen, einzelne Substanzen großes Gewicht besitzt. Lassen Sie uns Rechnen Sie besonders in den warmen
innerhalb der Klassen oder Kombina- deshalb bei Levofloxacin bleiben: Monaten mit der Legionärskrankheit.
tionstherapien vergleichen, fehlen bis Levofloxacin ist in Studien zur nach- Sporadische Fälle sind weit häufiger als
heute. Lediglich Kohortenstudien und gewiesenen Legionellose das am häu- reiseassoziierte und nosokomial erwor-
Metaanalysen dieser Studien legen figste eingesetzte Fluorchinolon des- bene Fälle. Selten kommt es zu Aus-
nahe, dass Makrolide und Levofloxa- sen Dosis nicht 1x 500 mg/d sondern bruchsgeschehen, die beispielsweise
cin, jeweils als Monotherapie, die be- 1x 750 mg/d betragen sollte. von Klimaanlagen, Badeanstalten oder
sten Therapieoptionen sein könnten. den Wasserleitungssystemen von
KOMBINATION? großen Gebäuden ausgehen. Ausbrü-
MAKROLIDE Es gibt keine Signale in der Literatur, che können auch auf Kompost und
Unter den Makroliden wird Azithromy- die dafür sprechen, eine Legionellen- Gartenerde zurückgeführt werden.
cin in einigen Leitlinien bevorzugt, weil Pneumonie mit einer Kombination aus L. lonbeachae ist die Spezies nach der
diese Substanz im Gegensatz zu Cla- Makrolid und Flourchinolon bzw. einer diesbezüglich mittels PCR (oder Kultur)
rithromycin im Labor bakterizid gegen Kombination aus einem der beiden Ausschau gehalten werden muss.
Legionellen wirkt und weil sie als am mit Rifampicin zu behandeln. Welche Unsere Diagnostik, die auf dem Anti-
wenigsten kardiotoxisch innerhalb der Rolle Doxycyclin spielt, ist leider auch gennachweis im Urin fußt, ist die
Klasse gilt. Demgegenüber steht der ungeklärt. Fest steht lediglich, dass Achillesferse unserer Teststrategie,
immer deutlicher werdende, lang an- L. longbeachae häufig resistent gegen weil wir mit dieser Untersuchung
haltende Resistenz-treibende Effekt Tetrazykline ist25, was für Deutschland vermutlich nur weniger als 80% der
von Azithromycin auf das (orale) allerdings wegen des angenommen Legionellosen nachweisen können. Bei
Mikrobiom, insbesondere auf orale seltenen Vorkommens dieser Spezies Menschen mit leichter Pneumonie ist
Streptokokken.23,24 So sieht der Autor und des seltenen Einsatzes von Tetra- diese Schwachstelle (wegen der nied-
dieser Zeilen keinen Grund für eine zyklinen bei der Behandlung der CAP rigen Prävalenz und Mortalität in
eindeutige Empfehlung für das eine keine große Relevanz besitzt. dieser Gruppe) kein Problem. Bei Men-
oder das andere Makrolid. schen mit Nicht-leichter Pneumonie
THERAPIEDAUER muss allerdings dieses Manko der Di-
FLOURCHINOLONE Auch zur Dauer der Therapie gibt es agnostik berücksichtigt werden: Durch
Innerhalb der Klasse der Fluorchinolo- keine soliden Daten. Die deutsche ergänzende (PCR-, oder kulturelle)
ne wird in fast allen internationalen CAP-Leitlinie empfiehlt eine Therapie- Diagnostik und durch Initiierung bzw.
Leitlinien Levofloxacin bevorzugt, weil dauer je nach klinischem Verlauf von Fortsetzung einer Legionellen-wirk-
es zu dieser Substanz die meisten fünf bis zehn Tagen und sieht keine samen Therapie. Im Klartext heißt
Daten aus Kohortenstudien gibt, auch Evidenz für eine Ausweitung der dies, dass die überwiegende Mehrheit
wenn theoretische Überlegungen für Behandlungsdauer über 14 Tage.16 der Menschen mit einer leichten Pneu-
Moxifloxacin bessere Behandlungser- monie nicht von einer Legionellen-
gebnisse in Aussicht stellen. Theo- ZUSAMMENFASSUNG wirksamen Therapie profitiert. Im
retische Überlegungen, die deutsche Die Legionärskrankheit fesselt uns seit Gegensatz dazu sollten Menschen mit
Pulmonologen und damit auch die mehr als vierzig Jahren. Sie verdankt schwerer Pneumonie kalkuliert immer
Leitlinienkommission zu Moxifloxacin ihre Faszination der Tatsache, dass sie eine Legionellen-wirksame Behand-
tendieren ließ, obwohl auch für diese uns spektakuläre Ausbrüche beschert lung erhalten bzw. sollte eine solche
Empfehlung keinerlei solide klinische und eine relativ hohe Letalität aufweist. Therapie bei fehlender klinischer Bes-
Daten vorhanden sind. Wie Azithro- Wir wissen immer noch nicht genau, serung unter Betalaktam-Monothera-
mycin ist Moxifloxacin wegen seines wie viele Lungenentzündungen auf ihr pie initiiert werden. Bei Patientinnen
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und Patienten mit mittelschwerer Therapiedauer je nach klinischem Ver- 11
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Infektoskop – ein Streifzug durch die Infektiologie
Hier kann sogar der erfahrene Infektiologe dazu lernen. Spannende Kasuistiken kurzweilig erzählt zum
Nachdenken und Nachlesen. https://www.sjk.de/kliniken/klinik-infektiologie/infektoskop-ein-streifzug-durch-die-infektiologie.html
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