Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern
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Leitlinien
Kardiologe 2021 · 15:354–363
https://doi.org/10.1007/s12181-021-00491-8
Angenommen: 10. Juni 2021
Kommentar zu den Leitlinien
Online publiziert: 22. Juli 2021
© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- (2020) der ESC zur Diagnose und
und Kreislaufforschung e.V. Published by Springer
Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature
- all rights reserved 2021
Behandlung von Vorhofflimmern
Gerhard Hindricks1 · Lars Eckardt2 · Michael Gramlich3 · Ellen Hoffmann4 ·
Philipp Sommer5 · Ralph Bosch6,7
1
Abteilung für Rhythmologie, Strümpellstr. 39, Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik für Kardiologie –
Helios Stiftungsprofessur, Leipzig, Deutschland; 2 Klinik für Kardiologie II – Rhythmologie,
Universitätsklinik Münster, Münster, Deutschland; 3 Abteilung für Kardiologie, Angiologie und
internistische Intensivmedizin, Universitätsklinik RWTH Aachen, Aachen, Deutschland; 4 Klinik für
Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, München Klinik Bogenhausen, München, Deutschland;
5
Klinik für Elektrophysiologie und Rhythmologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen,
Deutschland; 6 Cardio Centrum Ludwigsburg Bietigheim, Ludwigsburg, Deutschland; 7 Kommission für
Klinische Kardiovaskuläre Medizin, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Düsseldorf, Deutschland
Zusammenfassung
Die neuen Leitlinien der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern
setzen die vorhandenen Evidenzen aus den Ergebnissen klinischer Studien in
eine klare Perspektive zur klinischen Anwendung um. Deutlich wird der generelle
Trend zu einer intensiveren individuellen und personalisierten Betrachtung der
Patienten mit Vorhofflimmern insbesondere in 2 Bereichen: durch die Einführung
der Charakterisierung von Vorhofflimmern mit dem 4S-Schema (Einbeziehung von
Schlaganfallrisiko, Symptome, Vorhofflimmerlast, Substrat) als präzisere Methode
im Vergleich zur seit vielen Jahren gelebten „PPP“-Klassifizierung (paroxysmal,
persistierend, permanent). Dieser Zugang wird auch in den Ablationsempfehlungen
sichtbar, in denen geraten wird, die Rezidivrisiken für das Wiederauftreten von
Vorhofflimmern nach einer Ablationsbehandlung bereits vor der Intervention intensiv
mit in die Überlegungen einzubeziehen. Wie schon in den 2016 ESC-Leitlinien wird die
integrierte Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern betont und mit dem ABC-
Behandlungspfad ein einfacher und intuitiver Weg aufgezeigt, um die wesentlichen
Behandlungsschritte klar darzustellen: A für „anticoagulation/avoid stroke“, B für „better
symptoms“, und C für „comorbidities“. Außerdem werden erstmalig Empfehlungen
für Qualitätsindikatoren und für Behandlungsbewertungen durch Patienten (sog.
PROs = „patient reported outcomes“) vorgestellt. Im Bereich der Antikoagulation
zur Schlaganfallprävention stärken die Leitlinien den Einsatz der Nicht-Vitamin-K-
Antikoagulanzien entsprechend dem individuellen Schlaganfallrisiko nach CHA2DS2-
VASc, empfehlen aber auch die intensivere Beachtung der Blutungsrisiken. Aufgrund
fehlender neuer Studiendaten gibt es keine Änderung der Empfehlungen für den
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit und interventionellen Vorhofohrverschluss – es bleibt bei IIb („kann erwogen werden“). Im
Verständlichkeit der Texte wird in Springer- Bereich der frequenzregularisierenden Behandlung bleiben Kalziumantagonisten und
Publikationen in der Regel das generische Betablocker ggf. in Kombination mit Digitalis die erste Wahl. In der Rhythmuskontrolle
Maskulinum als geschlechtsneutrale Form findet sich für den Bereich der medikamentösen Therapie eine nachvollziehbare
verwendet. Diese Form impliziert immer alle Abwertung für Sotalol aufgrund der bekannten Behandlungsrisiken. Die kurz nach
Geschlechter. Veröffentlichung der Leitlinien vorgestellte EAST-Studie wird im Hinblick auf die
Bedeutung einer antiarrhythmischen Therapie in diesem Kommentar besonders
diskutiert. Aufgewertet wird die Katheterablation von Vorhofflimmern in den Leitlinien
insbesondere für Patienten mit Tachykardie-induzierter schwerer Herzinsuffizienz (IB-
Empfehlung), aber auch für Patienten mit Vorhofflimmern und HFrEF bei strukturellen
Herzerkrankungen (IIa-Empfehlung).
Schlüsselwörter
Antikoagulation · Frequenzkontrolle · Rhythmuskontrolle · Katheterablation · Antiarrhythmika
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354 Der Kardiologe 4 · 2021
gen sind mittlerweile breit in der Allge-
meinbevölkerung angekommen und wer-
den zunehmend genutzt, auch aufgrund
aggressiver Marktstrategien der verschie-
denen Anbieter (man denke hier beispiels-
weise an die „Apple Heart Study“ [4]). Ärzte
werden deshalb immer öfter mit den au-
Abb. 1 9 Eine we- tomatisierten Rhythmusanalysen der Sys-
sentliche Heraus- teme konfrontiert und sollen diese bewer-
forderung für das
ten.
Gesundheitswe-
sen: Epidemiolo- Evaluationsstudien, die mit Smart-
gische Daten lassen phone-Apps und Smartwatches durchge-
für Europa eine wei- führt wurden, berichten über eine zum
tere dramatische Teil sehr gute Sensitivität und Spezifität,
Zunahme der Häu-
wobei jedoch bedacht werden sollte, dass
figkeit von Vorhof-
flimmern innerhalb es sich hierbei oft nur um kleine Beobach-
der nächsten 20 Jah- tungsstudien handelt und diese deshalb
re erwarten. (Mod. vorsichtig bewertet werden sollten. Die
nach [2]) neuen Leitlinien betonen nochmals den
Sinn eines opportunistischen Screenings
Einleitung mit Vorhofflimmern und die behandeln- auf Vorhofflimmern bei allen Patienten
den Ärzte und Einrichtungen? In diesem über 65 Jahren, bei denen zumindest ei-
Vorhofflimmern ist die häufigste Herz- Kommentar zu den 2020 ESC-Leitlinien zur ne manuelle Pulspalpation durchgeführt
rhythmusstörung mit einer Prävalenz von Behandlung von Vorhofflimmern soll keine werden sollte, wobei der Zusatznutzen
endemischem Ausmaß (. Abb. 1). Dem- vollständige Zusammenfassung der Leitli- der digitalen Systeme explizit anerkannt
entsprechend ist eine leitliniengerechte nien präsentiert werden. Hierzu bietet die wird. Es wird jedoch darauf hingewie-
medizinische Betreuung von Patienten Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ei- sen, dass die Diagnose Vorhofflimmern
mit Vorhofflimmern eine der wesentlichs- ne Übersetzung der aktuellen Pocket-Leit- erst dann gestellt werden darf, wenn
ten Aufgaben in der Kardiologie. Aber linien an. Wesentliche Neuerungen sind dies von einem Arzt in einem 12-Ka-
auch alle anderen Bereiche der Medizin in . Tab. 1 zusammengefasst. Es geht in nal-Ruhe-EKG oder einem 30-Sekunden-
haben regelmäßig Kontakt zu Patienten diesem Kommentar vielmehr darum, un- Rhythmusstreifen verifiziert wurde. Dieser
mit Vorhofflimmern, und auch dort wird ter Würdigung der Besonderheiten des Rhythmusstreifen kann natürlich auch
sicheres und leitliniengerechtes Handeln deutschen Gesundheitssystems einen kri- ein vom Patienten aufgezeichnetes 1-Ka-
erwartet. tischen Blick auf die neuen Leitlinien zu nal-EKG einer Smartwatch sein. Ob die
Nur 4 Jahre nach der Publikation der werfen, teilweise auch einen selbstkriti- Überlegenheit der ärztlichen Verifizierung
letzten ESC-Leitlinie zur Behandlung von schen und möglicherweise auch zu wenig des EKG im Zeitalter von „Artificial Intel-
Vorhofflimmern hat die ESC 2020 neue kritischen Blick, da Autoren dieses Kom- ligence“ Bestand haben wird, muss die
Leitlinien für das Vorhofflimmern vorge- mentars auch als Autor bzw. Gutachter an Zukunft allerdings erst noch zeigen [5].
stellt [1, 2]. Diese doch sehr kompakte der ESC-Leitlinie beteiligt waren.
Abfolge von konsekutiven Leitlinien ist Die Klassifizierung von
aus mehreren Gründen sinnvoll. In weni- Vorhofflimmern richtig Vorhofflimmern
gen Bereichen der kardiovaskulären Me- diagnostizieren – im Zeitalter von
dizin haben sich die Diagnostik und v. a. „Wearables“ und intelligenter Über viele Jahre haben wir alle uns sehr
die Therapie so dynamisch entwickelt wie Apps daran gewöhnt und die „PPP“-Klassifizie-
im Bereich des Vorhofflimmerns. Gleich- rung von Vorhofflimmern klinisch auch
zeitig hat die Prävalenz von Vorhofflim- In den letzten Jahren ist eine Reihe tech- schätzen gelernt [6]. Die Zuordnung von
mern innerhalb der letzten Jahre drama- nischer Anwendungen auf den Markt ge- Patienten zu den Klassifizierungsgruppen
tisch zugenommen und wird weiter be- kommen, die für sich in Anspruch nehmen, „paroxysmales“, „persistierendes“ oder
achtlich ansteigen (. Abb. 1). Dies bedeu- Vorhofflimmern detektieren zu können [3]. „permanentes“ Vorhofflimmern anhand
tet eine erhebliche Herausforderung für Hierbei handelt es sich beispielsweise um der Dauer der Arrhythmie war einfach,
die gesamte Breite der Gesundheitsversor- Smartwatches, mit deren Hilfe Patienten irgendwie auch logisch und im klinischen
gung. Welche wesentlichen Änderungen selbstständig 1-Kanal-EKGs aufzeichnen, Alltag fest etabliert. In vielen Studien
haben sich in den Kernbereichen rund um oder auch Smartphone-Apps, die durch wurden Patientengruppen entsprechend
die Diagnostik und Therapie von Vorhof- Pulswellenplethysmographie mit der ein- gruppiert und nach der bekannten Dau-
flimmern ergeben? Welche Auswirkungen gebauten Kamera eine Rhythmusdiagnos- er des Vorhofflimmerns eingeteilt und
haben die neuen Leitlinien für Patienten tik durchführen. Diese digitalen Neuerun- Therapieempfehlungen auch in den Leit-
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Leitlinien
Tab. 1 Einige wesentliche Änderungen und Neuerungen der 2020 ESC-Leitlinien zur Diagnostik Ansatz, die vierte Dimension der Cha-
und Therapie von Vorhofflimmern (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) rakterisierung von Vorhofflimmern nach
Diagnose Neue Technologien zur Diagnose von Vorhofflimmern (z. B. Wearables) wer- dem 4S-Schema, das elektrophysiologi-
den eingeführt. Die Diagnose erfordert weiterhin ein EKG und kann nur von sche und strukturelle Substrat mit in die
einem Arzt gestellt werden. Eine automatisch erstellte Diagnose durch z. B.
Betrachtung einzubeziehen. Dieser Punkt
Algorithmen ist nicht zulässig
verdient besondere Beachtung, weil eine
Screening Für bestimmte Risikogruppen wird ein systematisches Screening nach Vor-
hofflimmern klar empfohlen. Die Patienten sind intensiv aufzuklären und in Vielzahl von klinischen Studiendaten be-
diesen Prozess einzubinden legt, dass Vorhandensein, Intensität und
Behandlungs- Die systematische Erhebung von Behandlungsbewertungen durch Patienten Ausmaß von atrialen Substratveränderun-
bewertungen wird empfohlen („patient reported outcomes“ [PROs]) gen („Fibrose“) ganz wesentlichen Einfluss
Blutungs- Diese Risiken sind dynamisch und sollten in regelmäßigen Abständen kontrol- auf die Behandlungsmöglichkeiten und
und Schlag- liert und die Behandlung sollte ggf. angepasst werden deren Erfolgsaussichten entfalten. Aber
anfallrisiken wie soll das Substrat erkannt und mess-
Kardio- Die medikamentöse Kardioversion von Vorhofflimmern sollte nur bei hämody- bar gemacht werden? Hier können die
version namisch stabilen Patienten nach Bewertung des Schlaganfallrisikos durchge- Leitlinien neben vorsichtigen Empfeh-
führt werden
lungen in einigen Bereichen aber auch
Bei hämodynamisch stabilem Patienten mit Vorhofflimmern < 48 h Dauer kann
eine Kardioversion umgehend („early“) oder auch eine später („delayed“) nach
auf gute Daten in anderen Bereichen
einigen Tagen durchgeführt werden zurückgreifen. Substratanalyse beginnt
Katheter- Für die Indikationsstellungen zur Katheterablation von Vorhofflimmern soll- mit einer detaillierten EKG-Diagnostik
ablation ten die bekannten Risikofaktoren für Rezidive nach der Ablation sorgfältig und bezieht natürlich die Methoden der
bewertet, ausführlich mit dem Patienten besprochen und mit in die Behand- modernen Bildgebung, hier insbesondere
lungsentscheidung einbezogen werden mit Echokardiographie und kardialer Mag-
Ein nicht erfolgreicher medikamentöser Behandlungsversuch mit einem kon- netresonanztomographie (MRT, . Abb. 2),
ventionellen Betablocker ist ausreichend für eine Indikationsstellung zur Abla- mit ein. Gerade Letztere ist nach wie vor
tion als Zweitlinienindikation
nur in wenigen Zentren etabliert, weshalb
Die Behandlung von Risikofaktoren für Vorhofflimmern (z. B. Übergewicht) und
man sich hier eine kritischere Betrachtung
Vermeidung von Triggern (z. B. Alkoholkonsum) sind wesentlicher Teil einer
rhythmusstabilisierenden Behandlung. Die nachhaltigen und günstigen Ef- der Methodik in der Leitlinie gewünscht
fekte dieser Maßnahmen müssen den Patienten detailliert vorgestellt werden hätte. Zusätzlich können, und hier gibt es
Die Katheterablation von Vorhofflimmern sollte unter ununterbrochener oraler wahrscheinlich die klinisch eindeutigsten
Antikoagulation durchgeführt werden Studienergebnisse, aber auch nur für ein-
Anti- Vorsicht bei Einsatz von Sotalol: für Patienten, die mit Sotalol behandelt wer- zelne Patienten, die Ergebnisse invasiver
arrhythmika den, wird eine regelmäßige Kontrolle des QT-Intervalls und der Nierenfunktion Mapping-Untersuchungen durch die Be-
empfohlen wertung von sog. „Voltage-Maps“ einbe-
Risikofaktoren Die Bestimmung und Behandlung von Risikofaktoren für Vorhofflimmern und zogen werden. Insgesamt stellt dies einen
und Komorbi- die Behandlung begleitender Erkrankungen sind wesentliche Elemente der
sehr interessanten und innovativen Ansatz
ditäten integrierten Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern
dar, wenngleich Daten zur Validierung des
Ein gesünderes Leben und die Anpassung der Lebensgewohnheiten sind we-
sentliche Elemente der Behandlung von Vorhofflimmern Nutzens einer 4S-Charakterisierung von
Koronar- Die sog. Tripeltherapie sollte nach Koronarintervention so kurz wie möglich
Vorhofflimmern zum jetzigen Zeitpunkt
interventionen gehalten werden. Nach unkomplizierter Koronarintervention sollte bei Pati- (noch) nicht vorhanden sind. Außerdem
enten mit Vorhofflimmern die Behandlung mit Aspirin nach 1 Woche beendet kann es sich bei den 4 Aspekten der
und eine duale Behandlung mit Antikoagulation und Clopidogrel für maximal vorgeschlagenen Charakterisierung nur
6 Monate weitergeführt werden um einen ersten Aufschlag in Richtung
Behandlungs- Die Behandlungsqualität sollte anhand einfacher und gut messbarer Quali- einer geänderten Perspektive auf Vorhof-
qualität tätsindikatoren systematisch und regelmäßig bestimmt und berichtet werden
flimmern handeln und neue Erkenntnisse
könnten in Zukunft eine Anpassung der
linien entsprechend formuliert. Ist aber die, zusammen betrachtet, einen deutlich Dimensionen erfordern. Es wäre wün-
eine Einteilung oder Klassifizierung einer differenzierteren Blick auf Patienten mit schenswert und wichtig, dass diese Idee
„Erkrankung“ lediglich auf Grundlage ih- Vorhofflimmern ermöglichen. Das Schlag- von Wissenschaftlern aufgegriffen wird
rer Dauer für moderne Diagnostik und anfallrisiko wird über den CHA2DS2VASc- und hinsichtlich ihres Nutzens für eine
Therapie wirklich zielführend? Die Au- Score abgeschätzt, die Auswirkungen des Verbesserung der Therapie von Patienten
toren der Leitlinien haben sich intensiv Vorhofflimmerns auf die Lebensqualität mit Vorhofflimmern intensiv untersucht
mit dieser Frage auseinandergesetzt und findet über den „EHRA Symptom Score“ und so möglicherweise verbessert wird.
bieten mit der 4S-Charakterisierung erst- messbare Abbildung, und auch die Dauer
malig eine alternative Perspektive an [7]. des Vorhofflimmerns wird über die gemes-
Die Charakterisierung von Vorhofflim- sene Vorhofflimmerlast, dem „AF burden“,
mern stützt sich dabei auf 4 Bereiche, abgebildet. Besonders interessant ist der
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Abb. 2 8 a–c Nachweis einer ausgedienten atrialen Fibrose im MRT(Magnetresonanztomographie). Die überwiegend trans-
murale atriale Fibrose stellt sich im MRTweiß dar. d zeigt das entsprechende Voltage-Map vom gleichen Patienten in einer
links schräg-posterioren Ansicht nach Pulmonalvenenisolation. Die grauen Areale zeigen niedrige Spannungen. Nur der in
Anteilen angeschnittene Bereich um das linksatriale Herzohr weist normale Spannungen auf. Dementsprechend ist auch im
MRT (a) das linksatriale Herzohr (LAA) ohne Fibrose abgebildet
Integrierte Behandlung von Vor- Das A steht für den Bereich der Anti- fallrisikos klar auf Kurs. Der risikobasierten
hofflimmern: Weiterentwicklung koagulation und Schlaganfallprophylaxe, Behandlung von Patienten mit Vorhofflim-
bewährter Konzepte das B für bessere Symptomkontrolle, mern mit oralen Antikoagulanzien, insbe-
und sondere den nicht-Vitamin-K-abhängigen
In den 2016 publizierten Leitlinien wurde das C für einen Fokus auf kardiovasku- oralen Gerinnungshemmern (NOACs),
aus gutem Grund ein intensiver Fokus auf läre Risikofaktoren und Komorbiditäten. wird eine besondere Bedeutung zuge-
die Bedeutung integrativer Therapiekon- Mittlerweile gibt es gute Daten auch schrieben. Hinsichtlich des Risikoscores
zepte bei Patienten mit Vorhofflimmern aus randomisierten Studien, die den Nut- haben sich die Autoren entschieden, einen
gelegt. In diesem Konzept wurden 5 Do- zen dieser Strategie eindrucksvoll belegen konservativen Weg zu gehen, und weiter
mänen vorgeschlagen und mit Behand- [8]. Auch deshalb wurde die Bedeutung den CHA2DS2-VASc-Score empfohlen. Viel-
lungsendpunkten und Patientenwerten einer konsequenten Blutdruckeinstellung leicht wäre es – wie in anderen Leitlinien
verknüpft, die als Leitlinie und damit als und der Gewichtsreduktion bei adipösen [9] schon praktiziert – sinnvoll gewesen,
roter Faden der Behandlung von Patien- Patienten in den neuen Leitlinien mit einer durch die Herausnahme des Geschlechts
ten mit Vorhofflimmern dienen. Durch die Klasse-I-Empfehlung versehen. als Risikofaktor (aus CHA2DS2-VASc würde
Etablierung des Konzepts konnten we- CHA2DS2-VA) eine verbesserte und einfa-
sentliche Verbesserungen in der Therapie Antikoagulation bei Vorhof- chere Handhabung möglich zu machen
von Vorhofflimmern erreicht werden. Im flimmern: CHA2DS2VASc bleibt ... und so zu noch breiterer Verwendung
Grunde bleiben die 2020 Leitlinien mit und HAS-BLED ist zurück dieses wichtigen Risikoscores beizutra-
der Einführung des ABC-Behandlungs- gen. Andererseits muss berücksichtigt
pfads (. Abb. 3) dieser Linie treu. Ein Auch im Bereich der oralen Antikoagula- werden, dass viele wesentliche Studien
Vorteil der ABC-Strategie ist sicherlich tion bei Vorhofflimmern bleiben die 2020 zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern
der einfache und intuitive Charakter: ABC ESC-Leitlinien von der grundsätzlichen mit dem CHA2DS2-VASc und eben nicht
kann sich jeder merken! Ausrichtung zur Reduktion des Schlagan- mit dem CHA2DS2-VA-Score durchgeführt
Der Kardiologe 4 · 2021 357
Leitlinien
CC für ABC
Kontrolle/Bestätigung des AF
12-Kanal-EKG oder Rhythmusstreifen mit Vorhofflimmern für ≥30 s
Charakterisierung des Vorhofflimmerns (4S-AF)
Schlaganfallrisiko Schweregrad der Vorhofflimmerlast
(z. B. CHA2DS2-VASc-Score) (Dauer, spontane Terminierung) Substratschweregrad
Symptomschweregrad
(z. B. EHRA-Symptom-Score) (Alter, Komorbiditäten,
Vorhofvergrößerung/-fibrose)
Therapie des Vorhofflimmerns: ABC-Pfad
A B C
Antikoagulation/ Bessere Komorbiditäten/
Schlaganfall- Symptom- kardiovaskuläres
prophylaxe, kontrolle Risikofaktor-
management
Abb. 3 9 Neue Perspekti-
ven zur besseren persona-
lisierten Charakterisierung
von Vorhofflimmern (4S)
1. Identifizierung von Beurteilung der Symptome, Komorbiditäten und und integrierten Versor-
Niedrigrisikopatienten QoL und Patienten- kardiovaskuläre Risiko-
CHA2DS2-VASc-Score 0(m), 1(w) gung nach dem ABC-Pati-
präferenzen faktoren
entenpfad. AF Vorhofflim-
2. Angebot zur Schlaganfall-
prävention, wenn mern, OAK orale Antiko-
CHA2DS2-VASc-Score ≥1(m), 2(w) Optimierung der agulanzien, NOAK nicht-
Frequenzkontrolle Vitamin-K-abhängige OAK,
Bestimmung des Blutungsrisikos, Lebensstilveränderungen
Ansprechen modifizierbarer Blutungs- (Adipositasreduktion,
VKA Vitamin-K-Antagonis-
risikofaktoren ten,TTR„time intherapeut-
Erwägung einer Rhythmus- regelmäßige
3. Wahl von OAK (NOAK oder VKA kontrollstrategie Bewegung, Reduktion ic range“, QoL Lebensqua-
mit gut eingestellter TTR) (CV, AAD, Ablation) des Alkoholkonsums usw.) lität, AAD Antiarrhythmika,
CV Kardioversion. (Mod.
nach [2])
wurden. Vielleicht ändert sich das ja bis Definition der unkontrollierten arteriellen ausdrücklich auch der hämorrhagische
zur nächsten Überarbeitung der Leitlinien. Hypertonie angegeben. Der Ziel Blutdruck Schlaganfall einbezogen werden muss.
Trotzdem gibt es durchaus interessan- liegt bei 120–130 mm Hg/ < 80 mm Hg. Die sog. Blutungsscores sind zurück:
te und auch wichtige Neuigkeiten um Ebenso werden für den Diabetes mel- 2012 in den ESC-Leitlinien eingeführt, 2016
CHA2DS2-VASc: Die hypertrophe Kardio- litus erstmalig Grenzwerte angegeben aus den Empfehlungen herausgenommen
myopathie wird nun ausdrücklich unter (Nüchternblutzucker > 125 mg/dl). Ausge- und 2020 wieder sichtbarer. Dabei war die
„C“ in den Score aufgenommen. Hinsicht- sprochen wichtig ist außerdem, dass unter Bewertung der Bedeutung der Blutungs-
lich der Bewertung der arteriellen Hyperto- dem „S“ für Schlaganfall („Stroke“) jetzt scores 2016 und 2020 gar nicht so un-
nie wird erstmalig ein klarer Zielwert für die terschiedlich: 2016 wurden die Blutungs-
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Verfahren angemessen, weil es in den
1.
letzten 10 Jahren, abgesehen von Regis-
Patienten- tern und retrospektiven Beobachtungen,
charakteristik
keine wirklich robusten Daten gegeben
CHA2DS2-VASc hat, die eine wesentliche Aufwertung der
Blutungsrisiko? Intervention rechtfertigen. Es gibt zwar
Kreatininwert? eine ganze Reihe kleinerer, teilweise auch
randomisierter Studien, diese sind aber
5.
Risikofaktoren 2. für den entscheidenden Endpunkt (Häu-
Antikoagulation
figkeit ischämischer und hämorrhagischer
Erkennung und
Behandlung Indikation o.k.? Schlaganfälle) zu klein und nicht ausrei-
modifizierbarer 6.
Risikofaktoren Endpunkte
Dosierung o.k.? chend „gepowert“ (Übersicht bei [11]).
Die vorliegenden größeren randomisier-
Mortalität ten Studien (PROTECT AF und PREVAIL
Stroke/TIA
[12, 13]) sind nun mittlerweile schon fast
Blutungen
Komplikationen 20 Jahre alt und haben in der Vergleichs-
QoL gruppe eine orale Antikoagulation mit
4. Warfarin. Diese Behandlung ist zweifellos
Rhythmus-
kontrolle 3.
nicht mehr zeitgemäß. Ob der linksatriale
Frequenzkontrolle Vorhofohrverschluss zu einer Alternative
Antiarrhythmika
korrekt ausgewählt?
Antiarrhythmika trotz
zur oralen Antikoagulation mit NOAK wer-
Nierenfunktion permanentem AF? den kann, muss unverändert in großen
berücksichtigt?
prospektiven randomisierten Studien un-
Ablation?
tersucht werden. Eine erste Studie zeigte
eine Nichtunterlegenheit des LAA-Ver-
Abb. 4 8 Regelmäßige Qualitätskontrolle soll auch bei der Versorgung von Patienten mit Vorhofflim- schlusses im Vergleich zur NOAK-Therapie
mern Standard werden! Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Vorhofflimmern und die Bemes- [14]. Weitere große Studien sollten bis zur
sung von Behandlungsergebnissen, gegliedert nach unterschiedlichen Domänen. Die Indikatoren Veröffentlichung der nächsten Vorhofflim-
sind leicht bestimmbar bzw. messbar und erlauben so eine umfassende Erhebung von Qualitätsdaten
mer-Leitlinien 2025 abgeschlossen sein.
(QoL = „quality of life“ = Lebensqualität; mod. nach [19])
Bis dahin bleibt die Implantation von LAA-
Okkludern in den Leitlinien ausschließlich
scores insbesondere aus Sorge um eine un- Koronarsyndrom und Vorhofflimmern. Die für Patienten abgebildet, die aufgrund
angemessene zu „vorsichtige“ und nicht Empfehlungen basieren auf den Ergebnis- strenger Kontraindikationen keiner ora-
mehr leitliniengerechte Behandlung mit sen von 4 großen randomisierten Studien len Antikoagulation zugeführt werden
der Antikoagulation etwas aus dem Fo- [10] und werden in den Empfehlungen können.
kus genommen. Diese Sorgen sind heu- und Grafiken bei aller Komplexität doch
te sicherlich weniger berechtigt, da sich deutlich und gut verständlich vorgestellt. Frequenzkontrolle bleibt guter
die Antikoagulation doch in der Breite als Ein genereller Trend zur Verkürzung der Behandlungsstandard ... und
vorteilhafte Behandlung auch bei Patien- sog. Tipple-Therapie ist deutlich sichtbar. dann kam EAST!
ten mit Blutungsrisiken weitgehend durch-
gesetzt hat. Dementsprechend empfehlen Der linksatriale Vorhofohrver- Auch für den Bereich der Frequenzkon-
die 2020 Leitlinien die strukturierte Analy- schluss: Es bleibt bei einer IIb- trolle bleibt nach 2020 im Wesentlichen
se von modifizierbaren und nicht modifi- Empfehlung alles beim Alten: Betablocker und Kalzi-
zierbaren Blutungsrisiken für alle Patienten umantagonisten stehen als erste Behand-
mit Vorhofflimmern, bevorzugt mit dem Hier findet sich keine wesentliche Ände- lungsoptionen zur Verfügung. Bei unzu-
HAS-BLED-Score. Neben der Verwendung rung in der Empfehlung für den interven- reichendem Effekt wird eine Kombination
von NOAK zur Neueinstellung auf eine ora- tionellen Verschluss des linken Vorhofohrs ggf. durch Ergänzung um Digitalisglykosi-
le Antikoagulation erhält nun auch die zur Senkung des Risikos für thromboem- de und in seltenen Ausnahmefällen auch
Umstellung von VKA auf NOAK bei Patien- bolische Komplikationen, insbesondere durch Amiodaron zur Frequenzkontrolle
ten mit unzureichender Zeit im therapeu- von Schlaganfällen. Bereits die Leitlini- empfohlen. Ausgesprochen interessant ist
tischen Bereich (TTR < 70 %) eine Klasse-I- en 2012 hatten eine zurückhaltende IIb- in diesem Zusammenhang die kürzlich von
Empfehlung (2016 IIb). Empfehlung ausgesprochen, ebenso die Kotecha und Mitarbeitern publizierte Stu-
Klinisch außerordentlich wichtig sind Leitlinien 2016 und jetzt in 2020 das die, in der die Behandlungseffekte von
auch die klaren Empfehlungen der Leitli- Gleiche, für den einen oder anderen viel- Betarezeptorenblockern und Digitalisgly-
nien zur Antikoagulation und Thrombozy- leicht sogar ein betrübliches Ergebnis. kosiden zur Frequenzkontrolle verglichen
tenaggregationshemmung beim akutem Trotzdem ist diese Einordnung für das wurden [15]. Diese Studie lag bei der fina-
Der Kardiologe 4 · 2021 359
Leitlinien
len Erstellung der 2020 AF-Leitlinien noch gesprochen interessant ist die Tatsache, Kardioversion oder einer späteren Kardio-
nicht vor. Aus dieser relativ kleinen, aber dass sich in beiden Gruppen keine Un- version nach einigen Tagen hingewiesen
randomisierten und gut gemachten Unter- terschiede für linksventrikuläre Funktion, [18]. Beide Methoden („early and delayed
suchung sind durchaus gewisse Behand- kognitive Parameter und auch die Lebens- cardioversion“) sind hinsichtlich Komplika-
lungsvorteile für die Digitalisglykoside ab- qualität ergaben. Überraschenderweise tionen und Häufigkeit von Sinusrhythmus
leitbar. Die Ergebnisse müssen durch eine zeigte sich ein signifikanter Vorteil für die nach 4 Wochen gleichwertig. Die etwas
große, multizentrische, randomisierte Stu- „normale Behandlung/Frequenzkontrolle“ spätere Kardioversion hat aber den Vorteil,
die nochmals geprüft und ggf. bestätigt für die mentale Komponente im SF12- dass in vielen Fällen innerhalb des Fensters
werden. Fragebogen. der Wartezeit spontan ein Sinusrhythmus
Frühe Rhythmusintervention auch bei Auch wenn wichtige Fragen zur Stu- auftritt und keine medikamentöse oder
asymptomatischen Patienten? In diesem diendurchführung und zu den Detailer- elektrische Kardioversion notwendig wird.
Zusammenhang muss die EAST-Studie gebnissen noch der weiteren Klärung be- Außerdem lassen die Leitlinien für indivi-
diskutiert werden [16], die zeitgleich dürfen, öffnen die bereits publizierten Er- duelle Patienten ohne Risikofaktoren für
mit der Publikation der ESC-Leitlinie gebnisse der Studie die Tür für eine frühe einen Schlaganfall und einer Vorhofflim-
vorgestellt wurde. EAST-AFNET 4 war Rhythmuskontrolle bei noch nicht lange merdauer unter 24 h eine Kardioversion
eine prospektive, randomisierte, inter- bestehendem Vorhofflimmern – auch bei ohne anschließende orale Antikoagulati-
nationale Multicenterstudie, welche die nicht-symptomatischen Patienten. on zu (IIB C).
Effekte einer frühen Rhythmuskontrolle Trotzdem war es zunächst einmal si- Nicht ganz so viel Neues gibt es in den
im Vergleich zu einer Standardbehand- cherlich vernünftig, dass die Autoren der Leitlinien zur medikamentös-antiarrhyth-
lung (Frequenzkontrolle) bei Patienten 2020 ESC-Leitlinien entschieden haben, mischen Therapie. Die wichtigste Ände-
mit kürzlich dokumentiertem Vorhofflim- die Daten der EAST-Studie nicht in die- rung ist vielleicht die Herabstufung der
mern (< 12 Monate) untersuchte. Dabei se Leitlinien einfließen zu lassen, denn die Empfehlung für Sotalol. Diese wird mit
wurde die Randomisierung unabhängig Ergebnisse bedürfen einer differenzierten dem hohen Risiko für teilweise lebensbe-
von Symptomen durchgeführt. Primärer und durchdachten Bewertung. Dieser Pro- drohliche medikamentöse Nebenwirkun-
Endpunkt der Studie waren die Häufigkeit zess ist im Moment in den klinischen und gen begründet und erscheint den Auto-
von kardiovaskulären Todesfällen, Schlag- wissenschaftlichen Gremien im Gange und ren des Kommentars angesichts der nicht
anfällen, Verschlechterung der Herzinsuf- wird bei der Einordnung der Ergebnisse überlegenen Effektivität gegenüber an-
fizienz oder akute Koronarsyndrome in von EAST helfen [17]. deren Antiarrhythmika gerechtfertigt. An-
beiden Gruppen. Insgesamt wurden etwa Außerdem gelten die Ergebnisse der sonsten haben sich im Vergleich zu den
2800 Patienten randomisiert, jeweils et- Studie auch nur für Patienten mit kürz- vorhergehenden Leitlinien für Flecainid,
wa 1400 Patienten zur Therapiestrategie lich diagnostiziertem Vorhofflimmern, wie Propafenon, Dronedaron und Amiodaron
„frühe Rhythmuskontrolle“ und 1400 Pa- sie in die Studie eingeschlossen wurden – keine wesentlichen Änderungen der In-
tienten zur Therapiestrategie „normale gemessen an den Millionen Patienten mit dikation und Empfehlungsgrade ergeben.
Behandlung“. Etwa 95 % der Patienten, Vorhofflimmern, eine doch relativ kleine Dabei wird wahrscheinlich die Einordnung
die zur frühen Rhythmuskontrolle rando- Gruppe. Trotzdem gilt auch: Viele Patienten des Dronedaron als Antiarrhythmikum mit
misiert wurden, erhielten primär entweder mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern dem Empfehlungsgrad Ia in Deutschland
Antiarrhythmika oder wurden, ein relativ und kardiovaskulären Risikofaktoren sind wieder Diskussionen und Kritik hervorru-
kleiner Anteil von nur 8 %, initial mit- potenzielle „EAST-Patienten“ – zumindest fen – genauso wie schon 2016. Aber es
tels Katheterablation behandelt. In der für 1 Jahr. bleibt dabei: Die wissenschaftliche Daten-
anderen Behandlungsgruppe wurde bei lagezu Dronedaronistim Vergleichzu allen
etwa 95 % der Patienten eine frequenz- Rhythmuskontrolle bei Vorhof- anderen Antiarrhythmika die mit weitem
regulierende Therapie eingeleitet und flimmern: Neues zur Kardioversion, Abstand beste [18].
durchgeführt. Im Rahmen der Nachbe- zur medikamentösen anti- Die Indikationen für die Katheterabla-
obachtung zeigte sich für den primären arrhythmischen Behandlung und tion von Vorhofflimmern sind in den neu-
Endpunkt (kardiovaskuläre Todesfälle, natürlich zur Katheterablation en Leitlinien nicht mehr nur wie sonst
Schlaganfälle, Verschlechterung der Herz- üblich streng nach der Dauer des Vor-
insuffizienz oder akute Koronarsyndrome) Die Kardioversion, elektrisch oder medika- hofflimmerns (paroxysmal, persistierend,
ein signifikanter Vorteil zugunsten der mentös, ist für Patienten mit Vorhofflim- lang anhaltend persistierend) geordnet,
frühen Rhythmusintervention. Die ab- mern ein vielfach genutztes Instrument sondern beziehen erstmalig den wichti-
solute Differenz zwischen den Gruppen zur Wiederherstellung von Sinusrhythmus. gen Aspekt des Rezidivrisikos nach Durch-
lag bei 1,1 % pro Jahr. Hinsichtlich der Die neue Leitlinie zeigt hier 2 wesentli- führung einer Katheterablation mit ein.
einzelnen Komponenten des zusammen- che Änderungen auf: Einerseits wird, ba- Auch wenn das Risiko eines Rezidivs nach
gefassten primären Endpunktes ergaben sierend auf den Ergebnissen der RACE 7- Durchführung einer Katheterablation von
sich signifikante Unterschiede für die kar- Studie, für Patienten mit Vorhofflimmern vielen Faktoren abhängt (Patientencharak-
diovaskuläre Mortalität (1 % vs. 1,3 %) und von einer Dauer von weniger als 48 h auf teristika, Erfahrung des Untersuchers, an-
für den Schlaganfall (0,6 % vs. 0,9 %). Aus- die Möglichkeit der frühen, umgehenden gewendete Methode und viele andere),
360 Der Kardiologe 4 · 2021
die im Voraus nie vollständig und ganz Leitlinien für den Bereich des Vorhofflim- Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
sicher beurteilt werden können, macht es merns erstmalig eine Empfehlung für die
doch Sinn, die bekannten Faktoren für ein systematische Erhebung von Patientenbe-
hohes Rezidivrisiko zu benennen, kritisch wertungen zum Behandlungsverlauf bei Literatur
zu bewerten und in die Indikationsstel- Vorhofflimmern ein (Klasse I, LoE C für
lung zur Ablation mit einfließen zu lassen sog. PROs = „patient reported outcomes“ 1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D,
Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H,
[20]. Diese Perspektive der neuen Leitlini- [23]). Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J,
en steht gedanklich in einer Linie mit der Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P,
Empfehlung für die 4S-Charakterisierung Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W,
Die 2020 ESC-Leitlinien zur Carerj S, Casselman F, Coca A, De Caterina R,
von Vorhofflimmern – insgesamt sicherlich Behandlung von Vorhofflimmern: Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G, Fitz-
ein Schritt in die richtige Richtung, hin zu eine vorsichtige Bewertung simons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH,
einer mehr personalisierten Behandlung. Kolh P, Lip GY, Manolis A, McMurray J, Ponikowski P,
Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S,
Eine unvermeidbare „Nebenwirkung“ ist Insgesamt stehen die 2020 Leitlinien zur Suwalski P, Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC,
dabei, dass die Flussdiagramme der neu- Behandlung von Vorhofflimmern in der Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld K
en Leitlinien etwas komplexer und für den guten Tradition der Leitlinien der Euro- (2016) 2016 ESCGuidelines for the management of
atrial fibrillation developed in collaboration with
Leser dadurch vielleicht auch etwas müh- päischen Gesellschaft für Kardiologie: Die EACTS. Europace 18(11):1609–1678. https://doi.
samer werden. Empfehlungen basieren auf einer genauen org/10.1093/europace/euw295
Es finden sich einige weitere wichti- Analyse der vorliegenden Evidenzen und 2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ,
Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M,
ge Änderungen aus dem Bereich der Ab- werden durch kluge, klinisch geführte In- Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kal-
lationstherapie. Die Katheterablation von terpretation in eine Perspektive gesetzt, man JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M,
Vorhofflimmern bei Patienten mit schwe- die das praktische Handeln im Umgang mit Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van
Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL, ESC Scientific
rer Herzinsuffizienz und eingeschränkter Vorhofflimmern nachhaltig bereichert. Die Document Group (2021) 2020 ESC Guidelines for
linksventrikulärer Pumpfunktion ist jetzt Leitlinien geben einen wichtigen Wechsel thediagnosisandmanagementofatrialfibrillation
eine Klasse-IIa-Empfehlung. Diese Einord- in der Ausrichtung hin zu individualisierter developed in collaboration with the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
nung reflektiert die Ergebnisse der meis- Diagnostik und personalisierter Therapie Eur Heart J 42(5):373–498. https://doi.org/10.
ten großen randomisierten Studien zu die- bei der Behandlung des Vorhofflimmerns 1093/eurheartj/ehaa612
ser Frage, die größtenteils deutliche Be- vor. Diese Schritte werden eindeutig und 3. Lopez Perales CR, Van Spall HGC, Maeda S,
Jimenez A, Laţcu DG, Milman A, Kirakoya-
handlungsvorteile für die Katheterablation klar, aber auch mit angemessener Vorsicht Samadoulougou F, Mamas MA, Muser D, Casado
im Vergleich zur medikamentösen Thera- umgesetzt. Dabei finden sich wesentliche Arroyo R (2021) Mobile health applications for the
pie zeigen konnten [21]. Außerdem fin- Elemente sowohl in der generellen Pers- detection of atrial fibrillation: a systematic review.
Europace 23(1):11–28. https://doi.org/10.1093/
det sich eine Klasse-IB-Indikation für die pektive auf das Vorhofflimmern (4S-Cha- europace/euaa139
Katheterablation von Vorhofflimmern bei rakterisierung, „ABC-Pathway“) wie auch in 4. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS,
Patienten mit einer Tachykardie-induzier- den einzelnen Empfehlungen und den Er- Garcia A, Ferris T, Balasubramanian V, Russo AM,
Rajmane A, Cheung L, Hung G, Lee J, Kowey P,
ten Kardiomyopathie. Auch dieses „Up- läuterungen wieder. Aufgrund der heraus- Talati N, Nag D, Gummidipundi SE, Beatty A,
grade“ ist sinnvoll, weil die Katheterabla- ragenden Bedeutung der EAST AFNET 4- Hills MT, Desai S, Granger CB, Desai M, Turakhia MP,
tion gerade bei diesen Patienten zu teil- Studie haben die Autoren ihre Einschät- Apple Heart Study Investigators (2019) Large-
scale assessment of a Smartwatch to identify
weise dramatischen Verbesserungen der zung der Ergebnisse in den Kommentar atrial fibrillation. N Engl J Med 381(20):1909–1917.
linksventrikulären Funktion führt und auch eingearbeitet. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901183
weil vernünftige therapeutische Alternati- 5. Siontis KC, Noseworthy PA, Attia ZI, Friedman PA
(2021) Artificial intelligence-enhanced electrocar-
ven fehlen. Neu sind außerdem die star- Korrespondenzadresse diography in cardiovascular disease management.
ken Empfehlungen für die nachhaltige Än- Nat Rev Cardiol. https://doi.org/10.1038/s41569-
Prof. Dr. Gerhard Hindricks 020-00503-2
derung der Lebensgewohnheiten und für Abteilung für Rhythmologie, Strümpellstr. 39, 6. Gallagher MM, Camm J (1998) Classification of
ein gesünderes Leben vor oder zumin- Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik für atrial fibrillation. Am J Cardiol 82(8A):18N–28N.
dest begleitend zu komplexen Interventi- Kardiologie – Helios Stiftungsprofessur https://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00736-x
onsbehandlungen und die intensive Emp- 04289 Leipzig, Deutschland 7. Potpara TS, Lip GYH, Blomstrom-Lundqvist C,
gerhard.hindricks@helios-gesundheit.de Boriani G, Van Gelder IC, Heidbuchel H, Hindricks G,
fehlung für eine umfassende Aufklärung Camm AJ (2021) The 4S-AF Scheme (Stroke
der Patienten hinsichtlich der Rezidivrisi- Risk; Symptoms; Severity of Burden; Substrate):
ken und Komplikationen. Genauso wich- A Novel Approach to In-Depth Characterization
(Rather than Classification) of Atrial Fibrillation.
tig ist die klare Empfehlung der Leitli- Einhaltung ethischer Richtlinien ThrombHaemost121(3):270–278.https://doi.org/
nien für die systematische Qualitätskon- 10.1055/s-0040-1716408
Interessenkonflikt. Den Interessenkonflikt der Au- 8. Proietti M, Lip GYH, Laroche C, Fauchier L,
trolle bei der Versorgung von Patienten toren finden Sie online auf der DGK-Homepage unter Marin F, Nabauer M, Potpara T, Dan GA, Kalarus Z,
mit Vorhofflimmern (erstmalig IIa, LoE B- http://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechenden Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, ESC-EORP
Empfehlung; . Abb. 4). Hier werden auch Publikation. Atrial Fibrillation General Long-Term Registry
wichtige praktische Hinweise zur Auswahl Investigators Group (2021) Relation of outcomes
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine to ABC (Atrial Fibrillation Better Care) pathway
der Qualitätsindikatoren gegeben (weite- Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. adherent care in European patients with atrial
re Details s. [22]). Außerdem führen die fibrillation: an analysis from the ESC-EHRA EORP
Der Kardiologe 4 · 2021 361
Abstract
Atrial Fibrillation General Long-Term (AFGen LT)
Registry. Europace 23(2):174–183. https://doi.org/ Comments on the 2020 ESC guidelines on diagnosis and management
10.1093/europace/euaa274 of atrial fibrillation
9. Brieger D, Amerena J, Attia JR, Bajorek B, Chan KH,
Connell C, Freedman B, Ferguson C, Hall T, The new guidelines of the ESC bring existing evidence from clinical trials on the
Haqqani HM, Hendriks J, Hespe CM, Hung J, diagnosis and management of atrial fibrillation (AF) into a clear perspective for clinical
Kalman JM, Sanders P, Worthington J, Yan T,
application. The general trend towards a more individual and personalized approach
Zwar NA (2018) National Heart Foundation of
Australia and Cardiac Society of Australia and in the management of patients with atrial fibrillation becomes particular evident in
New Zealand: Australian clinical guidelines for the two areas: the introduction of the concept of atrial fibrillation characterization with the
diagnosis and management of atrial fibrillation 4S scheme (including stroke risk, symptoms, severity of AF burden and AF substrate),
2018. Med J Aust 209(8):356–362. https://doi.org/
10.5694/mja18.00646
which is more precise compared to the traditional description of atrial fibrillation
10. Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, Dagres N, using the PPP classification (paroxysmal, persistent, permanent). Such a personalized
Hindricks G, Collet JP, Valgimigli M, Heidbuchel H, approach is also evident from the recommendations for catheter ablation in which
Lip GYH (2020) Revisiting the effects of omitting it is advised to consider and grade the risk of recurrence of atrial fibrillation after an
aspirin in combined antithrombotic therapies for
atrial fibrillation and acute coronary syndromes ablation procedure before the intervention. Fully in line with the 2016 ESC guidelines is
or percutaneous coronary interventions: meta- the promotion of the benefits of integrated care for patients with atrial fibrillation. With
analysis of pooled data from the PIONEER the introduction of the ABC treatment pathway the guidelines promote an intuitive and
AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials. easy to follow approach for the establishment of the most important treatment steps:
Europace 22(1):33–46. https://doi.org/10.1093/
europace/euz259 (Erratum in: Europace. 2020 Feb A for anticoagulation/avoid stroke, B for better symptoms, and C for comorbidities.
1;22(2):176) Furthermore, the guidelines introduce for the first time recommendations for the
11. Glikson M, Wolff R, Hindricks G, Mandrola J, systematic application of quality indicators and patient reported outcomes (PRO). In
Camm AJ, Lip GYH, Fauchier L, Betts TR, Lewalter T,
Saw J, Tzikas A, Sternik L, Nietlispach F, Berti S,
the field of anticoagulation for stroke prevention, the guidelines strengthen the role of
Sievert H, Bertog S, Meier B, ESC Scientific non-vitamin K anticoagulants based on the individual stroke risk according to CHA2DS2-
Document Group (2019) EHRA/EAPCI expert VASc and also recommend a more intense awareness of bleeding risks. Because new
consensus statement on catheter-based left atrial study data are lacking there is no change in the recommendation for interventional left
appendage occlusion—an update. Europace.
https://doi.org/10.1093/europace/euz258
atrial appendage occlusion (it remains IIb, can be considered). In the field of heart rate
12. HolmesDRJr,KarS,PriceMJ,WhisenantB,SievertH, control treatment calcium antagonists and beta-blockers in combination with digitalis
Doshi SK, Huber K, Reddy VY (2014) Prospective (if necessary) remain the first-line treatment. In rhythm control with antiarrhythmic
randomizedevaluationoftheWatchmanLeftAtrial drugs the role of sotalol was justifiably downgraded because of the well-known
Appendage Closure device in patients with atrial
fibrillation versus long-term warfarin therapy: the treatment side effects and risks. Atrial fibrillation catheter ablation was upgraded for
PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 64(1):1–12. https:// patients with atrial fibrillation and structural heart disease and HFrEF (now IIa) but also
doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.029 (Erratum in: J for patients with so-called tachycardia-induced severe heart failure (now IB). Shortly
Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1186.) after the publication of the 2020 ESC AF guidelines the results of the EAST trial were
13. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H,
Buchbinder M, Mullin CM, Sick P, PROTECT presented. This comment puts the results of EAST into the perspective of the 2020 ESC
AF Investigators (2009) Percutaneous closure AF guidelines.
of the left atrial appendage versus warfarin
therapy for prevention of stroke in patients with Keywords
atrial fibrillation: a randomised non-inferiority
Anticoagulation · Heart rate control · Rhythm control · Catheter ablation · Antiarrhythmic drugs
trial. Lancet 374(9689):534–542. https://doi.org/
10.1016/S0140-6736(09)61343-X (Erratum in:
Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1596)
14. Osmancik P, Herman D, Neuzil P et al (2020)
Left atrial appendage closure versus direct oral
anticoagulants in high-risk patients with atrial 17. Dagres N, Leclercq C, Arbelo E, Blomström- 20. Dretzke J, Chuchu N, Agarwal R, Herd C, Chua W,
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heart rate control in atrial fibrillation on patient- mans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Wid- fibrillation with heart failure: a systematic review
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362 Der Kardiologe 4 · 2021
Fachnachrichten
Goto S, Granger CB, Gyorgy B, Healey JS,
Hendriks JM, Hills MT, Hobbs FDR, Huisman MV,
Koplan KE, Lane DA, Lewis WR, Lobban T,
Steinberg BA, McLeod CJ, Moseley S, Timmis A,
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international standard set of outcome measures
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International Consortium for Health Outcomes
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org/10.1093/eurheartj/ehz871
Diabetes 2: Medikamente verursachen zunächst höhere
Zuckerproduktion
SGLT-2-Hemmer sind zentrale Medikamente bei der Behandlung des Diabetes
Mellitus. Ihre genauen Wirkmechanismen waren bisher allerdings noch unklar.
In einer Studie konnte eine Forschungsgruppe um Peter Wolf, Martin Krssak und
Michael Krebs von der Universitätsklink für Innere Medizin III der MedUni Wien
mittels Magnetresonanz-Spektroskopie (MRS) zeigen, dass es einen unmittelbaren
Zusammenhang zwischen der Zuckerausscheidung über die Niere und der
Neubildung von Zucker in der Leber gibt. Es kommt bei einmaliger Gabe des
SGLT-2-Hemmers Dapagliflozin zu einem günstigen Regulationsmechanismus, bei
dem der Glukoseverlust bedingt durch medikamentöse SGLT-2-Hemmung exakt
durch eine genau angepasste Steigerung der Glukose-Neuproduktion in der Leber
ausgeglichen wird. Die Studie wurde im Top-Journal Diabetes Care publiziert.
Dapagliflozin ist ein Medikament aus der die gesteigerte Glukoseausscheidung über
Gruppe der SGLT-2-Hemmer, wie sie zur die Niere ganz unmittelbar eine Reihe von
Behandlung von Diabetes Mellitus stan- Regulationsmechanismen angestoßen wird,
dardmäßig eingesetzt werden. Sie sorgen die Auswirkungen auf den Stoffwechsel in
dafür, dass vermehrt Glukose mit dem Urin mehreren Organen haben und somit an den
ausgeschieden wird. Dadurch sinkt der Blut- positiven Wirkungen dieser Medikamente
zuckerspiegel und die Patient*innen nehmen Anteil haben könnten.
zudem an Gewicht ab. Auch ein positiver
Einfluss auf die Fettleber, die Diabetes-Pa- Die Studie entstand in Kooperation mit dem
tient*innen häufig aufweisen, wurde nach Exzellenzzentrum Hochfeld-MR der Universi-
Einnahmedauer von zwölf Wochen beschrie- tätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
ben. Besonders bemerkenswert an dieser der MedUni Wien. Durch den Einsatz hoch-
Medikamentengruppe sind zusätzlich schüt- auflösender Magnetresonanzbildgebungs-
zende Effekte auf die Niere und das Herz. verfahren war es möglich, nicht-invasive,
Bisher wurde der akute Einfluss auf den Fett- serielle Messungen der Zucker- und Fettspei-
und Energiestoffwechsel jedoch noch nicht cherung in der Leber zu quantifizieren. Diese
genau untersucht. „virtuelle Biopsie“ ermöglicht, in Kombina-
tion mit der Infusion von Tracern (wie zum
Eine Forschungsgruppe um Peter Wolf, Beispiel einer markierten Zuckerlösung) eine
Martin Krssak und Michael Krebs von der Veränderung des Glukose- und Lipidstoff-
Klinischen Abteilung für Endokrinologie wechsels „in vivo“ festzustellen und den aku-
und Stoffwechsel an der Universitätsklinik ten, kurzfristigen Einfluss von Medikamenten
für Innere Medizin III beobachtete mittels zu untersuchen.
MRS-Verfahrens im Rahmen einer Studie
sechs Patient*innen und zehn gesunde Pro- Originalpublikation:
band*innen als Kontrollgruppe nach der Gluconeogenesis, But Not Glycogenolysis,
Einnahme von Dapagliflozin. Dabei zeigte Contributes to the Increase in Endogenous
sich, dass in der Leber kurzfristig genau so Glucose Production by SGLT-2 Inhibition. Pe-
viel Glukose zusätzlich produziert wurde, wie ter Wolf et al.. doi.org/10.2337/dc20-1983
durch die Medikamentenwirkung über den
Harn verlorenging. Dies legt nahe, dass durch Quelle: www.meduniwien.ac.at
Der Kardiologe 4 · 2021 363Sie können auch lesen
