MDK-Reformgesetz Quo vadis? - Unde venistis
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MDK-Reformgesetz
Unde venistis -
Quo vadis?
Dr. M. Klein
BAG OÄ-FB 14.02.2020MDK = Medizinische Dienst der Krankenversicherung • Sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung • 15 (1 pro BL) eigenständige MDK in Deutschland • 15 MDK + MDS (MD d. Spitzenverbandes Bund der GKV) = „die MDK-Gemeinschaft“
Historie des MDK
• Vorläuferorganisation: Vertrauensärztlicher Dienst der
Landesversicherungsanstalten → Hauptaufgabe:
Überprüfung Krankenstand der Versicherten, da KK das
Krankengeld zu 100% zahlten
• 1989 Umstatuierung in MDK (Gesundheitsreformgesetz)
→ unabhängiger Beratungsdienst unter Trägerschaft
aller Krankenkassen; Aber: von den KK gestellter
Verwaltungsrat bildete den Vorstand des MDKHistorie des MDK • 2000 Einführung MDK-Prüfungen • Prüfquote in Somatik von ø 4% auf 20% gestiegen • Prüfquote Psychiatrie ø 8%
Finanzierung Gesundheitswesen
Bundeszuschuss Arbeitgeber
Gesundheitsfond Versicherte
Rechnungsstellung
Krankenkasse
Kostenübernahme
Retaxierung Krankenhaus
Erlöse
MDKMDK-Reformgesetz • Seit 01.01.2020 in Kraft • Ziel 1: Neuorganisation des MD • Ziel 2: MD unabhängiger von den KK machen → unabhängigere MDK-Prüfungen • Ziel 3: transparente und effektive Abwicklung der Krankenhausabrechnung → Rückgang der Abrechnungsprüfungen + Streitverfahren
Neuorganisation des MDK • MDK → MD • Eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts • Beibehaltung der föderalen Struktur • Weiterhin Vorstand (Leitung) und • Verwaltungsrat (Satzungs-, Kontrollorgan) von 16 auf 23 Mitglieder aufgestockt (davon 16 kassenseitig vorgeschlagene und 7 von Selbsthilfe und Interessensverbänden und Pflege/Ärztekammern vorgeschlagene Vertreter)
Neuorganisation des MDS • MDS ebenfalls eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts → MD Bund • MD Bund beschließt über RL zur Aufgabenwahrnehmung der MD (Bereiche „einheitliche Begutachtung“, „Maßstäbe zur Strukturprüfung“ -> Strukturmerkmale in OPS-Behandlungscodes, Prüffrequenz; Festlegung von „Folgen“ bei Nichterfüllung der Strukturmerkmale • Verwaltungsrat MD Bund Zusammensetzung analog VR MD
Änderungen in der Einzelfallprüfung • Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen • Aufrechnungsverbot: Vergütungsansprüche des KH dürfen von den Krankenkassen nicht mehr mit Rückforderungen verrechnet werden. • Ab 01.01.2021 ausschließlich elektronische Unterlagen- übermittlung an MD (fraglich, ob dies MD IT-technisch gelingt!)
Prüfquotenregelung
• Zulässige Prüfquote orientiert sich an
Abrechnungsqualität des Krankenhauses
• Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote vom Anteil der
korrekten Rechnungen im vorangegangenen Quartal
abhängig
Situation 2020
Prüfquote 12,5 %
Strafzahlung bei Beanstandung 10 % des Minderungsbetrages
Strafzahlung aber mindestens 300 €Prüfquotenregelung Bonus / Malus ab 2021 abhängig von Prüfergebnissen: Der Aufschlag: Maximal 10 % der Rechnungssumme!
MDK-Reformgesetz Der Anteil korrekter Abrechnungen • Wird nicht pro Kasse, sondern pauschal berechnet. • Ist der Anteil Fallprüfungen, der ohne Minderung endete. • Zugrunde liegen die Daten von vor 3 Monaten (z. B. Daten der Prüfungsabschlüsse des 1. Quartals für das 3. Quartal). Cave: Abgeschlossen heißt: vom MDK abgeschlossen. Nachverfahren / Klagefälle werden nicht berücksichtigt! Fälle mit Erlössteigerung gelten nicht als „beanstandet“.
MDK-Reformgesetz
Konsequenz:
• Wenn Ihrem KH Geld aus der Rechnung gestrichen wird
• Muss es zur Entschuldigung seines „Fehlverhaltens“
noch mehr Geld drauflegen.
• könnte als Folge die Strafzahlungsquote noch steigen!
• Die Dokumentation der medizinischen Indikation für
die Aufnahme und Weiterbehandlung bekommt eine
noch größere Bedeutung!Medizinische Notwendigkeit
Der Große Senat des BSG 25.09.2007
„Ob einem Versicherten vollstationäre Behandlung zu
gewähren ist, richtet sich nach medizinischen
Erfordernissen. …“
„Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus
medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht
im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. …“
„Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt
verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des
verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. …“MDK-Reformgesetz Einhaltung von Prüfquoten • Wird pro Krankenhaus und Krankenkasse überprüft. • Grundlage sind die Anzahl Rechnungen des Hauses an die betreffende Krankenkasse aus dem vorletzten Quartal. • Die Daten werden vom GKV-Spitzenverband bereitgestellt. • Der MD muss die Einhaltung überwachen und überzählige Prüfungen verweigern.
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Änderungen im Prüfungsablauf:
• 6-Wochen-Frist → 4-Monats-Frist (§ 275c Abs. 1 SGB V):
• Kassen haben mehr Zeit für die Einleitung einer Prüfung.
• 8-Wochen-Frist → 16-Wochen-Frist (Übergangsv. PrüfvV)
• Krankenhäuser haben mehr Zeit für den Versand von
Unterlagen
• 11-Monatsfrist → 13-Monatsfrist (Übergangsv. PrüfvV)
• Kassen haben mehr Zeit für die Leistungsentscheidung
• Austausch nur noch elektronisch (§ 17c Abs. 2 KHG):
• Ab 2021 soll es keinen Papierversand mehr geben
• Gutachten = Gutachten (§ 17c Abs. 2a KHG):
• Nach Abschluss der Fallprüfung erfolgen keine weiteren
Prüfungen durch die Kasse oder MD.MDK-Reformgesetz „Systematisch überhöhte Rechnungen“: • Bei einer korrekten Abrechnungsquote < 20 % oder • bei begründetem Verdacht auf systematischer Falschabrechnung. • Muss angezeigt werden beim Landessozialministerium. • Muss gemeinsam von den Vertragsparteien der Entgeltverhandlung angezeigt werden (also Krankenhaus- und Kassenvertreter). • Die 15 % Prüfquote ist dann nicht mehr bindend.
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Schlichtungsausschuss Bund (§ 18b KHG):
• Blockadehaltung wird aufgebrochen: Auch Krankenhäuser,
einzelne Kassen, die DGfM, MD und der Ausschuss selbst
dürfen den Ausschuss anrufen.
• Haben nach Anrufung 8 Wochen Zeit für eine
Entscheidung.
• Entscheidungen müssen veröffentlicht werden.
• Eine Entscheidung ist anzuwenden:
• Ab dem 2. Tag des übernächsten Monats nach Veröffentlichung
(§ 19 KHG).
• Maßgeblich ist das Aufnahmedatum der Patienten.MDK-Reformgesetz
Einleiten einer Klage:
• Erörterung vor Klage (§ 17c Abs. 2b KHG)
• Klage nur zulässig, wenn vor der Klageerhebung eine
Erörterung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus stattfand.
• Es müssen alle Argumente vorgetragen werden, die später vor
Gericht geltend gemacht werden sollen.
• Die vorläufige PrüfvV regelt, dass diese Erörterung zunächst
nicht stattfinden muss. Spätestens im 2. Halbjahr 2020 wird
sie aber geregelt sein…MDK-Reformgesetz Statistiken: • Sollen Transparenz über das Leistungs- und Prüfungsgeschehen schaffen • Werden vom GKV-Spitzenverband erstellt und publiziert Sitzungen des GBA (§ 91 SGB V): • Der GBA muss seine Sitzungen im Internet live übertragen. • Die Aufzeichnungen müssen in einer Mediathek downloadbar sein.
MDK-Reformgesetz Prüfung von Strukturmerkmalen • Einhaltung der durch das DIMDI festgelegten Strukturmerkmale müssen vom MD geprüft werden, bevor die entspr. OPS + Prozeduren abgerechnet werden dürfen. • Liegen die Voraussetzungen für ein Strukturmerkmal >1Monat nicht vor, darf die OPS / Prozedur erst wieder nach Prüfung durch den MD abgerechnet werden.
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