"MEHR KÖPFE, MEHR AUGEN, MEHR SCHULTERN" - Der Hausarzt
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EXPERTEN
HAUSARZT MEDIZIN
INTERVIEW
„MEHR KÖPFE,
MEHR AUGEN,
MEHR SCHULTERN“
? Ziel einer palliativen Sedierung ist
es, mit bewusstseinsdämpfenden
Medikamenten eine Leidenslinderung zu
erreichen. Wann sollten Hausärzte diese
Maßnahme ins Auge fassen?
Dr. Daniel Stanze: Die palliative Sedierung ist indi-
ziert, wenn sich das Leid eines sterbenden oder un-
heilbar kranken Patienten trotz optimaler Behand-
lung nicht oder nicht ausreichend lindern lässt. Sei
es Schmerzen, Luftnot, unstillbare Übelkeit oder
seelisches Leid, das wir in der letzten Lebensphase
nicht unterschätzen sollten. Jedoch ist die palliati-
ve Sedierung nichts, was der Arzt mal so nebenbei
macht. Einem Menschen aktiv das Bewusstsein zu
nehmen, ist ein einschneidender Schritt. An diesem
Punkt sollten wir nicht plötzlich und auf die Schnel-
le agieren.
? Welches Vorgehen ist stattdessen
angezeigt?
Ich rate grundsätzlich dazu, Kontakt zu erfahrenen
Palliativmedizinern aufzunehmen. Eine palliative
Sedierung ist aufwändig. Ist der Patient noch kon-
taktfähig, müssen wir seine Wünsche, Ängste und
LINK-TIPP Vorstellungen eruieren. Wir müssen die Angehöri-
Foto: CameraCraft - stock.adobe.com,
gen und einen eventuell beteiligten Pflegedienst
Behandelnde Ärzte können mit einbeziehen. Weil wir Leid lindern, nicht aber
sich an der Leitlinie der den Tod herbeiführen möchten, ist Proportionali-
European Association for
Palliative Care (EAPC) orien- tät gefragt - also so wenig wie möglich, aber so viel
tieren, die auch ins Deutsche wie nötig an Medikamenten zu geben. Das erfor-
übersetzt worden ist: dert ein entsprechendes Monitoring. Gerade in der
www.hausarzt.link/gK5Mn
Anfangszeit sollte die Medikamentengabe eng
maschig überwacht werden, laut Leitlinie der EAPC
(s. Link-Tipp) etwa alle 20 Minuten. Im Verlauf soll-
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Die palliative Sedierung kann unheilbar kranken
Menschen mit therapierefraktären Beschwerden einen
Sterbeprozess ohne Leid ermöglichen. Dr. med.
Daniel Stanze erklärt, was es für Hausärzte zu beachten
gibt und warum die Entscheidung im Team
geschultert werden sollte.
te der Behandler mindestens dreimal Seelsorger, einen Psychologen oder
täglich schauen, wie es dem Patienten Psychiater dazu zu holen. Ich finde es gut,
und der Familie geht. Ich höre von vie- wenn man frühzeitig erkennt, dass etwas
len hausärztlichen Kollegen, dass sie das die eigene Expertise übersteigt und je-
in ihrem Alltag nicht leisten können. Je- manden anderen hinzuzieht, sodass man
doch können sie die Indikation stellen aufeinander aufbauen kann. Es ist auch
und Kontakt zu einem SAPV-Team – ei- sinnvoll, als multiprofessionelles Team
nem ambulanten Palliativteam - auf- und vielschichtig an das Ganze heranzu-
nehmen. Alternativ erfolgt die Umset- gehen. Zur palliativen Sedierung hat
zung auf einer Palliativstation. Dies gilt jeder seine eigene Meinung, auch inner-
es individuell zu entscheiden. halb eines Palliativteams wird viel disku-
tiert.
? Hausärzte sind oft in der all-
gemeinen Palliativversorgung
engagiert, viele arbeiten auch in ? Und wie reagieren die
Angehörigen in der Regel?
SAPV-Teams. Wie arbeiten Sie mit Die Reaktionen können von Erleichte-
Hausärzten zusammen? rung bis hin zu Bestürzung gehen. Auch
Viele Hausärzte vor Ort kontaktieren bei einer leichten Sedierung kann es sein,
uns. Entweder, weil Patienten eine inten- dass der Patient nicht mehr imstande ist,
sivere palliativmedizinische Betreuung klare Gespräche zu führen. Plötzlich wol-
brauchen oder einfach, weil sie Fragen len Angehörige dann noch etwas mit ihm
haben. Das Palliativteam kann auch erst- besprechen oder haben das Gefühl, sich
mal zu einem Beratungsgespräch dazu- gar nicht mehr richtig verabschieden zu
kommen und die Patienten weiter können. Natürlich können wir Patienten
betreuen, sobald das notwendig wird – bei einer intermittierenden Sedierung
im Rahmen einer Vollversorgung oder wieder aufwachen lassen, aber auch
einer additiven Teilversorgung. Palliativ- dabei können die Medikamente das
mediziner und Hausärzte sind dann ge- Bewusstsein beeinflussen. Es liegt in
fragt, miteinander in Kommunikation zu unserer Verantwortung, das den Angehö-
bleiben; meist funktioniert das sehr gut. rigen und soweit möglich auch den be-
In der ambulanten Palliativmedizin sind troffenen Patienten vorher mitzuteilen.
Kooperation und Vernetzung grundsätz- Im Verlauf der palliativen Sedierung ist
lich wichtig. Zum Beispiel kann es eine kontinuierliche Betreuung der An-
manchmal notwendig werden, einen gehörigen wichtig. Ihr Leben geht weiter
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und eventuell müssen sie auch mit inne- Andere Menschen haben nächtelang
ren Konflikten weiterleben. Dem kann nicht geschlafen. In der Sterbephase
durch eine einfühlsame und enge Beglei- kommt viel zusammen: der Schmerz, die
tung durchaus vorgebeugt werden. Angst vor dem Sterben, die Sorge um die
Dr. med. Daniel Stanze,
Facharzt für Innere
Familie und Ähnliches. Auch hier kann
? Womit wir bei der Aufklärung
sind. Was sollten Ärzte dabei
ansprechen?
Medizin, Zusatzbezeich-
nung Palliativmedizin
und Notfallmedizin,
es helfen, den Betroffenen durch eine
intermittierende Sedierung - immer
nachts – Erholung zu verschaffen. Das-
Leiter SAPV-Team
Es ist wichtig, den Unterschied hervor- (Erwachsene) im selbe gilt für Patienten, die in einen ver-
zuheben zwischen den umgangssprach- PalliativTeam Frankfurt drehten Tag-Nacht-Rhythmus und da-
lich oft verwendeten Begriffen der indi- durch in ein Delir geraten. In so einer
rekten Sterbehilfe im Rahmen der Situation ist es durchaus möglich, die
Sterbebegleitung und der aktiven Ster- Menschen durch eine intermittierende
behilfe – dieses Wissen können wir bei Sedierung wieder aus dem Delir heraus-
den Angehörigen nicht voraussetzen.
„Aktive Sterbehilfe“ ist mit der rechtli-
chen Bezeichnung der Tötung auf Ver-
? Sie erwähnten die intermittie-
rende Sedierung. Bei einer
palliativen Sedierung unterschei-
zuholen, wenn die Krankheit noch nicht
so weit fortgeschritten ist. Ich persönlich
habe das aber meistens auf Palliativsta-
langen zu vergleichen. Hiervon unter- den wir zwischen leicht und tief, tionen gemacht - es ist extrem aufwändig
scheidet sich die palliative Sedierung zwischen intermittierend und kon- und muss von einer kompetenten Fach-
grundsätzlich in der Intentionalität. „In- tinuierlich. Bei welchen Patienten kraft begleitet werden.
direkte Sterbehilfe“ entspricht dem Aus- ist welche Form indiziert?
druck der Inkaufnahme einer Lebens-
verkürzung durch medikamentöse
Maßnahmen zur Leidenslinderung.
Leid kann sich unterschiedlich ausprä-
gen. Manche Menschen sind von großer
Angst geplagt, oft in Kombination mit
? Viele Menschen wollen aber
nicht auf die Palliativstation
– sie möchten lieber zuhause
Immer ein Thema ist auch Essen und Luftnot. Die Generation, die sich aktuell sterben.
Trinken. Auch dazu gibt es unterschied- aufs Lebensende zubewegt, hat noch die Der Arzt sollte den Menschen erklären,
liche Ansichten. Bei einer tiefen und Kriegs- und Nachkriegszeit erlebt. Etwa dass Palliativstationen anders sind als
kontinuierlichen Sedierung - wenn wir können manche Patienten, die verschüt- das, was sie vom Krankenhaus bisher
ohnehin davon ausgehen, dass der tet waren, ihre Ängste ein Leben lang kennen. Und dass Palliativstation nicht
Mensch nur noch wenige Tage zu kompensieren, in der Sterbephase kom- gleich Sterbestation ist. Natürlich gibt
leben hat - sind künstliche Gaben von men sie jedoch wieder hoch. In solchen es Menschen, die so schwer krank sind,
Flüssigkeit oder Ernährung nicht mehr Fällen kann eine leichte Sedierung für dass sie dort auch sterben. Aber sehr
sinnvoll, sondern können sogar Proble- ein paar Stunden mit angstlösenden Me- viele verlassen eine Palliativstation
me hervorrufen. Das muss man erklären dikamenten wie Benzodiazepinen eine auch wieder. In einem ambulanten Pal-
und besprechen – wenn möglich mit gute Sache sein. liativteam verläuft es ähnlich: Oft be-
dem Patienten, ansonsten mit der Fami- Dann gibt es Menschen, die psychisch gleiten wir Menschen bis an ihr Lebens-
lie oder einem Vorsorgebevollmächtig- noch nicht so weit sind zu sterben und ende, allerdings betreuen wir auch viele
ten. Im besten Fall haben die Menschen darunter so intensiv leiden, dass dieses zunächst für einige Wochen und wenn
schon Vorsorgevollmacht und Patienten- Leid sich körperlich äußert. In diesem sich die Situation stabilisiert hat, über-
verfügung erstellt. Wenn nicht, können Fall kann versucht werden, die Betroffe- nimmt der Hausarzt in Absprache wie-
wir nur nach bestem Wissen und Gewis- nen nach einem ausführlichen Gespräch der die Versorgung.
sen versuchen, in ihrem Sinne zu han- intermittierend über Nacht zu sedieren.
deln und ihren Willen gemeinsam mit Vorab ist es empfehlenswert, eine Mit-
? Und für welche Patienten
Foto: privat
den Angehörigen zu eruieren. Und all das beurteilung durch eine weitere Fach- eignet sich eine tiefe und
sollte man auch gut aufschreiben. Doku- kraft - beispielsweise einen Psychiater kontinuierliche Sedierung?
mentation ist wichtig und zeugt von Se- oder Psychologen – in die Wege zu lei- Die tiefe und kontinuierliche Sedierung
riosität. ten. ist indiziert, wenn ein Leid anders nicht
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beherrschbar ist. Etwa wenn man intermittie
rend sediert und sobald die Leute aufwachen,
beginnt die Agonie wieder von vorne. Meist ist
das der Fall, wenn der Mensch nur mehr Stun
den oder wenige Tage zu leben hat.
? Oft wird befürchtet, dass
Patienten durch die palliative
edierung schneller sterben.
S
Wenn die Krankheit zum Tode führt, wird es
zur Leidenslinderung in Kauf genommen,
dass die Medikation das Sterben eventuell um
einige Stunden beschleunigen kann. Studien
zeigen jedoch, dass eine palliative Sedierung Palliativmedizin können Cannabinoide zur
das Leben bei leitliniengerechter Durchfüh Symptomkontrolle verordnet und eine
rung nicht signifikant verkürzt. Kostenübernahme durch die Krankenkasse
als „individueller Heilversuch“ beantragt
? Was ist bei der Auswahl der
Medikamente zu beachten?
Es wird grundsätzlich nicht mit Opiaten se
werden. Allerdings habe ich bisher gerin
gere Erfolge gesehen als erhofft. Bei der
palliativen Sedierung spielen sie jedoch
diert – diese wirken zwar bewusstseins keine Rolle.
eintrübend, sind aber nicht sedierend und stel
len daher eher eine Begleitmedikation dar.
Geeignet sind Medikamente mit primär sedie
render Wirkung wie Benzodiazepine. Häufig
? Abschließend noch eine Frage zur
Rechtssicherheit: Was müssen
behandelnde Ärzte beachten, um sich
zum Einsatz kommen Midazolam und Clona rechtskonform zu verhalten?
zepam. Ergänzend kann überlegt werden, et Die Leidenslinderung bei der Sterbebeglei
was aus dem Bereich der Psychopharmaka zu tung geht mit der Inkaufnahme einer Lebens
geben, etwa Levomepromazin. Im Anhang der verkürzung („indirekte Sterbehilfe“) einher
EAPC-Leitlinie sind auch geeignete Medika und ist straffrei. Wir müssen das Ganze daher
mente aufgeführt. klar von einer Tötung auf Verlangen („aktive
Wichtig ist, dass der Arzt sich mit den Medi Sterbehilfe“) abgrenzen. Das geht nur über ei
kamenten gut auskennt und Erfahrung damit ne gute Aufklärung und Dokumentation, die
hat, wie sie wirken. Selbst erfahrene Palliativ zeigt, dass es das Ziel ist, im Sinne des betrof
mediziner stehen manchmal da und zerbre fenen Menschen therapierefraktäres Leid zu
chen sich die Köpfe, gelegentlich rufe ich we lindern. Das Vorgehen muss sich natürlich
gen einer speziellen Dosierung beispielsweise auch mit dem medizinischen Sachverstand
einen befreundeten Psychiater an. Es ist emp decken.
Foto: mauritius images / fabioberti.it / Alamy
fehlenswert, Rücksprache mit Experten zu Deswegen ist es wichtig, jemanden zur Mit
halten, um es für Patienten und Angehörige beurteilung mit einzubeziehen. Mehr Köpfe,
richtig zu machen. mehr Augen, mehr Schultern. Mehr Augen,
die draufschauen, mehr Köpfe die darüber
? Kommen auch Cannabis-basierte
Medikamente zum Einsatz?
Cannabinoide zeigen bei bestimmten
nachdenken und mehr Schultern, die diese
Entscheidung tragen. Ebenfalls ein wichtiger
Punkt: Die Angehörigen nicht vernachlässi
Krankheiten und Patientengruppen gute gen. Eine ausführliche Aufklärung und enge
Erfolge, zum Beispiel bei der Schmerzthe Begleitung der Angehörigen sind entschei
rapie in der Kinderpalliativmedizin und dend für den gesamten Verlauf vor, während
bei neurologischen Erkrankungen. In der und nach einer palliativen Sedierung. • bt
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