Gedanken zu Grenzen in der Palliative Care - Dr. med. Roland Kunz Chefarzt universitäre Klinik für Akutgeriatrie und Zentrum für Palliative Care ...
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Gedanken zu
Grenzen
in der Palliative
Care
Dr. med. Roland Kunz
Chefarzt universitäre Klinik für
Akutgeriatrie und Zentrum für
Palliative Care
Grenzen
Zur kurativen Medizin
Der Möglichkeiten der Palliative
Care
Aus Sicht des Patienten
Ethische Grenzen
Persönliche Grenzen der Carer
Unserer Zuständigkeit
Strukturelle
Definition Palliative Care: Grenze der Kuration
Nationale Leitlinien BAG 2010
Palliative Care umfasst die Betreuung und die Behandlung von
Menschen mit unheilbaren, akut lebensbedrohlichen oder
chronisch-fortschreitenden Krankheiten. Sie wird vorausschauend
miteinbezogen, ihr Schwerpunkt liegt aber in der Zeit, in der die
Kuration der Krankheit als nicht mehr möglich erachtet wird und
kein primäres Ziel mehr darstellt.
Unterschiedliche Ziele als Grenze
Behandlungs- Patient?
team? Grenzen in der Kommunikation, im
Angehörige? unterschiedlichen Verständnis
Grenzen setzen zwischen Kuration und Pall. Care
am Beispiel des geriatrischen Patienten
Ziel: Lebensqualität statt
Kampf gegen die
Krankheiten um jeden Preis
Erste Symptome,
Einschränkungen
Neue Diagnosen…
Grenze des
Abklärung Lebens
Heilung? akzeptieren,
gutes Sterben
= Weiterführung der für den Patienten ermöglichen
optimalen Therapie
Wiederholte mit geändertem
Entscheidungen
Therapieziel (Goal of Care)
Frau X, geb. 1928
Notfallmässige hausärztliche Zuweisung bei Immobilisation nach Sturz am 14.11.2018. Sie habe
danach nicht mehr selbständig aufstehen können und sei nach 5 Stunden vom Nachbar
vorgefunden und ins Bett gebracht worden.
Aktuell könne die Patientin nicht selbständig aufsitzen und habe keine Schmerzen. Sie beschreibt
einen chronischen Schwankschwindel seit mehreren Monaten, besonders beim Aufstehen und
Gehen.
Fremdanamnestisch ist zu erfahren, dass die Patientin in den letzten Wochen zunehmend
gangunsicher sei und zuletzt nur noch in Begleitung mobil gewesen sei. Ausserdem sei ihr eine
Schwellung der Füsse aufgefallen.
5
Frau X, geb. 1928
6
Wie weiter?
Konsilium Onkologie:
Punktion des Lebertumors
Rectosigmoidoskopie und Biopsie
Vorstellung am Tumorboard
Info an Patientin, was jetzt geplant ist
Patientin willigt ein
Patientin hat keine Angehörigen
7
Gespräch auf Visite
Information über Befunde
Aktuelle Beschwerden?
Behandlungsmöglichkeiten
Operation
Chemotherapie
Was würde dadurch besser an ihrer Situation? Was schlechter?
Wo setzt die Patientin Grenzen?
8Weiterer Verlauf
Keine Symptome einer Stenosierung im Rectum
AZ würde durch Interventionen nicht besser, im Gegenteil
Entscheid zur rein palliativen Weiterbehandlung, keine weiteren Abklärungen,
Verlegung in Hospiz Zürcher Lighthouse
9Goals of Care Alte Menschen bevorzugen das Formulieren von Prioritäten und Zielen (und wünschen nur eine passive Rolle im konkreten Entscheid!) Romo RD et al. Sense of control in end-of-life decision-making. J Am Geriatr Soc 2017;65: E70-E75
Grenzen der Möglichkeiten der Palliative Care
Calman Gap
Erwartungen (K.C. Calman 1984)
Die Realität kann nicht
an die Erwartungen des
Realität Patienten angehoben
werden.Palliativmedizin: Mehr Lebensqualität durch Hilfe
zur Akzeptanz und zielgerichtete Behandlung
Goal of Care: Interdisz.
Ziele Behandlungsteam zusammen
relativieren mit dem Patienten, den
Angehörigen
Med. Palliative Care inkl. Rehabilitation
MassnahmenGrenzen im Symptommanagement
Symptome, das Leiden
sind subjektiv
Erfragen, der Patient
gewichtet
Kommunikationsfähig-
keit erforderlich
Prioritäten des
Patienten behandeln
Kelley AS, Morrison RS. N Engl J Med 2015: Symptome im letzten LebensjahrESAS : wir können nicht alles auf Null bringen (Edmonton Symptom Assessment System, Bruera et al.) Symptom 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Schmerz x Atemnot x Übelkeit x Angst x Müdigkeit x Appetitlosigkeit x …………………….. x …………………….. x ……………………… x
Grenzen der medizinischen Möglichkeiten: Total Pain, Total Symptom, Leiden
Körperlicher Schmerz
Medizinische
Massnahmen
Biomedizinische Faktoren
Organische Pathologie
Gewebsschädigung
Seelischer Schmerz Aushalten,
Nur im
Emotionale Verletzungen, Reaktionen auf Verluste
Angst vor dem Sterben, vor dem Ungewissen, vor
ernstnehmen
unbehandelbaren Symptomen informieren
interprofessionellen
Teamansatz Wahrnehmen,
Sozialer Schmerz
möglich Probleme / Stress in Partnerschaft, Familie, Arbeit Beraten,
Einsamkeit, Ausgrenzung, Nutzlosigkeit, Abhängigkeit,
Finanzielle Sorgen, Schwäche
Lösungen
vermitteln
Spiritueller Schmerz
Warum? Sinnkrise Reden über
Leiden an ethischen + religiösen Dilemmata
Leiden an der eigenen Lebensaufgabe / Berufung
das Sterben,
Fragen
aushaltenSymptommanagement
Grenzen:
Nicht alle Symptome lassen sich immer genügend lindern
Die Behandlung des «total symptoms» kann schwierig sein
Der Patient hält die Situation trotz unserer Bemühungen nicht mehr
länger aus
Möglichkeit: Palliative Sedierung
Verabreichung sedierender Medikamente in einer
symptomgesteuerten Dosierung zur Erleichterung eines oder
mehrerer therapierefraktärer Symptome durch permanente oder
zeitlich begrenzte Herabsetzung des Bewusstseinszustandes.Selbstbestimmung: Grenzen setzen ja, einfordern von sinnlosen Massnahmen nein
Das Lebensende als Folge von bewussten
Entscheidungen der Grenzsetzung
Bosshard G et al. Swiss Medical Forum 2016;16: 896-898Gesundheitliche Vorausplanung
Gesunde Chronisch Schwerkranke Unterstützer Instrumente/
Menschen kranke/ Personen Dokumente (Bsp.)
vulnerable
Patienten
Vorsorgeauftrag,
Testament,
Allgemeine Vorausplanung für verschiedene Juristinnen, Seelsorger, Versicherung,
Lebensbereiche (engl. =planning) Beratungsorganisationen Festlegung Stv. für
(Patientenorganisationen etc.) finanzielle Belange
Krankheitsspezifische Vorausplanung Qualifizierte Fachpersonen mit Betreuungsplan,
für Betreuung / Behandlung krankheitsbezogenem Wissen Basisdokument
(engl.=care planning) (Hausärzte, APN, Palliative Care) Netzwerk
Qualifizierte Fachpersonen mit Festlegung Stv. für
Vorausplanung für die Situation der Urteilsunfähigkeit Wissen um Urteilsunfähigkeit und medizinische Belange,
(engl. = advance care planning) um Chancen / Sinn von intensiv- Ärztliche
medizinischen und palliativen Notfallverordnung,
Patientenverfügung,
Massnahmen
OrganspendenausweisSelbstbestimmung: Einschränkungen und Grenzen In der Endphase der Krankheit, im Sterbeprozess besteht eine erhöhte Vulnerabilität, Gefahr der Fremdbestimmung Willenskundgebungen beachten frühere Äusserungen, PV prüfen Übertragung der Entscheidung an Dritte (in PV, Vorsorgeauftrag) Patient kann trotzdem jederzeit selber entscheiden, sofern er noch urteilsfähig ist! Betreuungsteam und Angehörige müssen sich der Gefahr bewusst sein, dass die Projektion eigener Wünsche und Vorstellungen Entscheidungen mitbeeinflussen kann. Grenze der Einflussnahme einhalten!
Selbstbestimmung: Einschränkungen und Grenzen Das Selbstbestimmungsrecht stösst aber an eine Grenze, wenn die betroffene Person das «Unmögliche» einfordert, d.h. Behandlungen, die chancenlos und damit aus medizinischer Sicht nicht indiziert sind. Gelegentlich fordern Patienten oder Angehörige Reanimationsversuche auch in Situationen, in welchen diese aus medizinischer Sicht nicht indiziert sind. Ausserdem kann es vorkommen, dass Angehörige die ablehnende Haltung eines Patienten gegenüber Reanimationsversuchen nicht akzeptieren. Solche Situationen sind ein Indiz für einen erhöhten Bedarf an Information. Oft geht es darum, Missverständnisse zu klären und dem Patienten und seinen Angehörigen in mehreren Gesprächen die therapeutischen Grenzen der kurativen Medizin und die Möglichkeiten der Palliative Care aufzuzeigen. RL Reanimation Ein Verzicht auf den «informed consent» könnte rechtlich insbesondere dann begründet werden, wenn die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation verschwindend klein erscheint (futile treatment). Rechtl. Grundlagen im med. Alltag
Einteilung möglicher Handlungen im Umgang mit Sterben und Tod (SAMW-RL 2018) 1. Handlungen, die mit den allgemein anerkannten Zielen der Medizin übereinstimmen gehören grundsätzlich zum Aufgabenbereich medizinischer Fachpersonen 2. Handlungen, die kontrovers diskutiert werden und deren Ausführung Ärzten vorbehalten bleibt, die im Einzelfall zur persönlichen Überzeugung gekommen sind, dass diese dem Wohle des Patienten dienen. Der Arzt handelt dabei in Eigenverantwortung und kann keinesfalls zu solchen Handlungen verpflichtet werden. 3. Handlungen, die dem Schweizer Gesetz widersprechen und damit verboten sind.
Handlungen, die -möglicherweise oder sicher- den
Eintritt des Todes beschleunigen
1. Allgemein akzeptierte Handlungen:
1. Behandlungsverzicht oder –abbruch (passive Sterbehilfe). …
Therapien ohne Aussicht auf einen Erfolg können weder vom
Patienten noch von den Angehörigen eingefordert werden (d.h.
auch IPS, REA).
2. Linderung von Schmerzen, anderen Symptomen: Die Angst, mit
dem Einsatz sedierender Analgetika das Leben des Pat. zu
verkürzen darf nicht Motiv sein, diese zu tief zu dosieren.
3. Sedierung: bei refraktärem Symptom, das für den Pat. in
unerträglicher Weise persistiert, besteht die Behandlungsoption
einer vorübergehenden oder kontinuierlichen Sedierung.Handlungen, die -möglicherweise oder sicher- den
Eintritt des Todes beschleunigen
2. Kontrovers diskutierte Handlungen
Berufsethisches Selbstverständnis der Fachpersonen wird
herausgefordert: Autonomie in der Ausübung des Berufes versus
Empathie und Mitgefühl. Jeder Behandelnde muss selber
entscheiden, ob für ihn diese Handlung mit den Zielen der Medizin
vereinbar ist oder nicht. (persönliche Grenzen)
Ablehnung der Handlung muss erklären, welche Optionen für
ihn in Frage kommen.Suizidhilfe Rolle der Ärztin im Umgang mit Sterben und Tod: Symptome lindern, Patient begleiten Gehört nicht zu ihren Aufgaben, von sich aus Suizidhilfe anzubieten, noch ist sie verpflichtet, diese zu leisten. Sie muss dies auch nicht begründen. Suizidhilfe ist keine medizinische Handlung, auf die Patienten einen Anspruch erheben können. Sie kann vom einzelnen Arzt selbst oder in Zus.arbeit mit einer Suizidhilfeorganisation geleistet werden, wenn er sich überzeugt hat, dass die Voraussetzungen erfüllt sind.
Handlungen, die -möglicherweise oder sicher- den
Eintritt des Todes beschleunigen
2. Kontrovers diskutierte Handlungen (Forts.)
Begleitung beim freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit
In der Sterbephase nehmen Durst- und Hungergefühl physiologisch
ab, Verzicht leicht Mundpflege, Erklärung an Angehörige
Bewusst vor Eintritt der Sterbephase Versicherung der
Urteilsfähigkeit. Wie weit kann / soll Patient unterstützt werden?
Sedierung zur Unterdrückung von Hunger- und Durstgefühl ist nicht
zulässig (kein refraktäres Symptom).3. Nicht zulässige Handlungen
Tötung auf Verlangen (Euthanasie)
Tötung ohne entsprechendes Verlangen
Bosshard G et al. JAMA 2016Grenzen unserer Zuständigkeit Schwierige Familiensituationen, ungelöste Konflikte Lebensgeschichte des Patienten Schicksal der Diagnose Unerfüllbare Wünsche und Hoffnungen Wir können vieles nicht (mehr) ändern, aber wir können zuhören, «mit leiden» und aushalten
Grenzen unserer Zuständigkeit Was ist die Kernkompetenz jedes Teammitgliedes? Eigene Grenzen eingestehen, Kompetenzen der anderen anerkennen Verantwortung teilen! Offenheit im Team: wo komme ich persönlich an Grenzen (eigene Geschichte, persönliche Einstellung) Wo kommen wir als Team an Grenzen? Wie gehen wir damit um? Wechsel des Behandlungsteams als Lösung?
Strukturelle Grenzen Politische und ökonomische Rahmenbedingungen DRG Finanzierung der Langzeitpflege Sicherheit für Patient und Angehörige: Erreichbarkeit im Notfall? Wunsch zu Hause zu bleiben bei Pflegebedarf rund um die Uhr
Wer Grenzen nicht respektiert und beachtet kann scheitern… Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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