Methoden der Kontrazeption - mgo Fachverlage
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24 SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG
In Kooperation mit:
CME
Methoden der Kontrazeption
S. Findeklee
Einleitung Die verfügbaren Methoden der entgegenzuwirken. So erhöhen sie
Seit Jahren liegt die Zahl der Schwan- Kontrazeption kann man nach ver- die Viskosität des Zervikalsekrets,
gerschaftsabbrüche in Deutschland schiedenen Prinzipien systematisch wodurch die Spermienaszension er-
bei ca. 100.000 pro Jahr (2018: gliedern. So sind eine Einteilung in schwert wird, bewirken eine Veren-
100.986) – entsprechend der Ein- orale bzw. parenterale/nichtorale gung des Zervikalkanals und hem-
wohnerzahl der Stadt Cottbus, ob- Kontrazeptiva, in medikamentöse men die Tubenmotilität sowie die
wohl sich immer mehr Frauen aus bzw. nichtmedikamentöse Metho- myometranen Kontraktionen des
den geburtenschwachen Jahrgän- den oder Kurzzeit- bzw. Langzeit- Uterus. Zudem wirken sie der sekre-
gen im reproduktiven Alter befinden kontrazeption möglich. Im Folgen- torischen Transformation des Endo-
[1]. Dies verdeutlicht die Bedeutung den soll aus didaktischen Gründen metriums entgegen, so dass die Im-
der Kontrazeptionsberatung, die in eine Einteilung in hormonelle und plantation eines Embryos erheblich
erster Linie in der gynäkologischen nichthormonelle Methoden der erschwert wird [5]. Der PI kombinier-
Praxis erfolgt. Dabei ist es wichtig, Kontrazeption erfolgen. ter oraler Kontrazeptiva beträgt I 1.
den Bedürfnissen der Frauen, die ver-
hüten möchten, Rechnung zu tra- Die Bedeutung der Kontrazeption, Seit der Markteinführung der Kom-
gen. Die optimalen Eigenschaften gerade vor dem Hintergrund der Ab- binationspille im Jahr 1961 wurde
einer kontrazeptiven Methode sind ruptio-Statistik, hat auch der Gesetz- die Estrogendosis kontinuierlich re-
eine hohe kontrazeptive Sicherheit, geber erkannt. So können seit dem duziert, um unerwünschte Arznei-
ein hohes Maß an Verträglichkeit, ein 01.04.2019 orale Kontrazeptiva, mittelwirkungen zu reduzieren. Alle
schneller Wirkungseintritt, eine Monatsspritzen, Depot-Kontrazep- Pillen, deren Estrogendosis unter
leichte Anwendung, ein möglichst tiva und Intrauterinpessare zur Ver- 50 µg liegt, nennt man Mikropillen.
niedriger Preis und die Reversibilität, hütung bis zum 22. Geburtstag zu- Somit sind die heute erhältlichen
wenn (wieder) Kinderwunsch be- lasten der Gesetzlichen Krankenver- Kombinationspillen mit ihren Dosie-
steht ( Abb.1) [2]. sicherung verordnet werden – zwei rungen zwischen 20 und 30 µg Est-
Jahre länger als zuvor. rogen Mikropillen [6]. Standard bei
Das gängige Maß für die kontrazep- Einführung der Pille waren die Ein-
tive Sicherheit stellt der Pearl Index Hormonelle Methoden der phasenpräparate. Hier wird die Pille
(PI), also die Zahl der unerwünschten Kontrazeption 21 Tage (alternativ 24 Tage) lang ein-
Schwangerschaften bei 100 Frauen Kombinierte orale Kontrazeptiva genommen und es folgen sieben Ta-
unter Anwendung einer bestimm- (COC, Pille) bestehen aus einem Est- ge (alternativ vier Tage) Pillenpause.
ten kontrazeptiven Methode für die rogen (meist synthetisch als Ethin- Am ersten Tag der Regelblutung
Dauer eines Jahrs, dar [3]. In den ylestradiol, seltener als natürliches wird die nächste Pillenpackung be-
Pearl Index gehen indirekt auch die Estradiolvalerat) und einem Gesta- gonnen. Dieses Einnahmeschema
Schnelligkeit des Wirkungseintritts gen (Derivate von Nortestosteron nennt man auch Kurzzyklus. Wird
und die Alltagstauglichkeit der An- oder Progesteron). Dabei ist zu be- die Einnahme direkt mit der nächs-
wendung ein. Der Preis für kontra- achten, dass die kontrazeptive Wir- ten Packung ohne Pillenpause fort-
zeptive Maßnahmen schwankt zwi- kung ausschließlich vom Gestagen gesetzt, bezeichnet man es als Lang-
schen 0 € bei der natürlichen Kont- ausgeht. Das Estrogen dient ledig- zyklus. Ein länger als drei Monate
razeption und 500−1.500 € bei der lich der Zyklusstabilisierung, indem praktizierter Langzyklus heißt Lang-
Sterilisation (Operation + Narkose + es Zwischenblutungen vorbeugt. zeiteinnahme [7].
Krankenhausbehandlung). Die Kos- Die wichtigste Gestagen-vermittelte
ten korrelieren jedoch auch mit der Wirkung besteht in der Ovulations- Durch Langzyklus und Langzeitein-
Effektivität der Maßnahme. Die Re- hemmung. Dabei besitzt jedes Ges- nahme lassen sich Zyklusstörungen
versibilität bezieht sich darauf, ob tagen seine spezifische Ovulations- und ihre Folgen (z. B. Eisenmangel-
die Kontrazeption beendet werden hemmdosis, die der Fachinforma- anämie) oder Menstruations-assozi-
kann und wie lange es nach Beendi- tion zu entnehmen ist. Gestagene ierte Erkrankungen wie Migräne
gung der Kontrazeption durch- besitzen jedoch zahlreiche weitere oder Dysmenorrhoe therapieren. Zu-
schnittlich bis zum Schwanger- Effekte, die man sich zunutze macht, dem kann es im persönlichen Inte-
schaftseintritt dauert [4]. um medikamentös einer Konzeption resse der die Pille einnehmenden
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Frau liegen, (vorübergehend) keine Hauptrisiko unter kombinierter gestellte arterielle Hypertonie/Dia- CME
Regelblutung zu bekommen, bei- Kontrazeptivaeinnahme stellen ve- betes mellitus. Auch Lebererkran-
spielsweise bei einer Reise. Weitere nöse Thromboembolien dar. Das Ri- kungen stellen durch die Metaboli-
Modifikationen der kombinierten siko ist insbesondere unter Pillen der sierung von Steroidhormonen in der
oralen Kontrazeptiva erfolgten in zweiten und dritten Generation er- Leber eine Kontraindikation dar. Im
den letzten Jahren durch die Phar- höht. Während 3/10.000 Frauen vergangenen Jahr wurde zudem
maindustrie. So werden mittlerweile jährlich ohne kombiniertes orales eine Häufung von Depressionen mit
Sequenzpräparate (enthalten in den Kontrazeptivum eine Thromboem- dem Risiko eines Suizids, insbeson-
ersten zwei Wochen nur eine Estro- bolie erleiden, sind es bei Anwen- dere bei Frauen unter 25 Jahren,
genkomponente und in den letzten dung von Pillen der ersten Genera- welche die Pille anwenden, disku-
zwei Wochen der Einnahme nur eine tion 6/10.000 und bei Pillen der tiert. Die Datenlage hierzu ist wider-
Gestagenkomponente) von Mehr- zweiten/dritten Generation rund sprüchlich, eine erhöhte Aufmerk-
phasenpräparaten (setzen variable 9/10.000. Eine auffällige Gerin- samkeit im klinischen Alltag jedoch
Estrogen- und Gestagendosen wäh- nungsanamnese stellt daher eine geboten. Auch eine Abnahme der
rend der Einnahmezeit frei, z. B. in Kontraindikation für die Verord- Libido kann in einigen Fällen beob-
der ersten Woche der Einnahme we- nung kombinierter Kontrazeptiva achtet werden. In rund 1,5 % der
nig Estrogen und kein Gestagen, in dar, ebenso wie andere Gefäßrisiko- Fälle kommt es nach Absetzen eines
der zweiten Woche mehr Estrogen, faktoren wie Rauchen, Adipositas, kombinierten oralen Kontrazepti-
aber noch wenig Gestagen, in der Migräne mit Aura oder schlecht ein- vums zur sogenannten Postpill-
dritten Woche weniger Estrogen
und dafür mehr Gestagen und in der
vierten Einnahmewoche kein Estro-
Sterilisation
gen, aber viel Gestagen). Ziel ist das hormonelle Kontrazeption
Imitieren des natürlichen Zyklus. Die kontrazeptive
nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
Sicherheit
vier folgenden in Kombinationspil- natürliche Kontrazeption
mechanische Kontrazeption
len enthaltenen Gestagene besitzen
eine antiandrogene Wirkung
( Tab. 1, S. 26): natürliche Kontrazeption
− Cyproteronacetat mechanische Kontrazeption
Verträglichkeit Sterilisation
− Chlormadinonacetat
nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
− Dienogest hormonelle Kontrazeption
− Drospirenonacetat
Sterilisation
Sie besitzen antiandrogene Partial-
natürliche Kontrazeption
wirkungen (Drospirenonacetat zu- schneller
mechanische Kontrazeption
Wirkungseintritt
sätzlich antimineralokortikoide Wir- nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
kungen) und kommen daher bei Hy- hormonelle Kontrazeption
perandrogenämie zum Einsatz. Al-
lerdings sollte man sich darüber be- Sterilisation
wusst sein, dass es mindestens drei leichte
nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
Monate dauert, bis ein spürbarer Ef- hormonelle Kontrazeption
Anwendung
mechanische Kontrazeption
fekt auf Akne, Hirsutismus oder Alo- natürliche Kontrazeption
pezie festgestellt werden kann.
Kombinierte orale Kontrazeptiva
weisen noch einige weitere positive natürliche Kontrazeption
mechanische Kontrazeption
Zusatzwirkungen neben der hohen niedriger
nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
kontrazeptiven Wirksamkeit auf. So Preis
hormonelle Kontrazeption
zeigen epidemiologische Studien Sterilisation
eine Reduktion des Risikos für ein
Endometriumkarzinom bei anovula- mechanische Kontrazeption
torischen Zyklen sowie ein verringer- natürliche Kontrazeption
tes Lebenszeitrisiko für das Ovarial- Reversibilität hormonelle Kontrazeption
karzinom und kolorektale Karzino- nichthormonelle Kontrazeption (IUS)
Sterilisation
me. Zudem kann Ovarialzysten vor-
gebeugt werden [8]. Abb.1: Anforderungen an Kontrazeption und Charakteristika kontrazeptiver Methoden.
1/202026 SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG
CME tel der mit dieser Methode verhü-
Wirkstoff Partialwirkung
tenden Frauen Zwischenblutungen,
Cyproteronacetat Besserung von Akne und Seborrhoe (einzige Kombinationspille, infolge der geringeren Zyklusstabili-
die zur Behandlung der Akne zugelassen ist) tät bei fehlender Estrogenkompo-
nente, dar [11].
Chlormadinonacetat Besserung von Akne und Hirsutismus
Dienogest Besserung von Akne und Hirsutismus Die Notfallkontrazeption (Pille
Drospirenonacetat Besserung von Akne und diuretische Wirkung durch partiellen danach, Interzeptiva) wurde ent-
Antagonismus am Mineralokortikoid-Rezeptor wickelt, um auch nach erfolgter Ko-
habitation ohne vorherige kontra-
Tab.1: Antiandrogen-wirksame Gestagene mit ihren Wirkungen.
zeptive Maßnahmen eine un-
erwünschte Schwangerschaft zu
verhindern. Grundsätzlich stehen
Amenorrhoe, am ehesten durch die gen wie thrombembolische Kompli- zwei Formen der Notfallkontrazep-
Pillen-bedingten Veränderungen kationen. Daher können sie in Situa- tion zur Verfügung. Dies sind die seit
am Endometrium. Die Therapie be- tionen, in denen Kombinationspillen Februar 2015 nicht mehr rezept-
steht bei gestagenbetonten Kontra- relativ oder absolut kontraindiziert pflichtigen Präparate Ulipristalacetat
zeptiva in einem mehrmonatigen sind (z. B. Rauchen, Thrombophilie, und Levonorgestrel sowie die Kup-
Endometriumaufbau mit einem Est- Migräne, positive Gerinnungsanam- ferspirale. Als Goldstandard gilt heu-
rogen-Gestagen-Präparat. Bei est- nese), zum Einsatz kommen. Zudem te der selektive Progesteronrezep-
rogenbetonten Kontrazeptiva sollte kann sie während der Stillzeit zum tormodulator Ulipristalacetat (Ein-
in diesen Fällen die zyklische Gabe Einsatz kommen. Allerdings ist ihr PI malgabe von 30 mg oral), der bis zu
eines Gestagens erfolgen. Sistiert höher (ca. 1–1,5), was daran liegt, 120 h nach ungeschütztem Verkehr
die Regelblutung weiterhin, sollte dass es bereits nach dem Vergessen verabreicht werden kann und eine
eine gynäkologisch-endokrinologi- einer Pille während eines Zyklus oder Effektivität von ca. 85 % hat. Bis zur
sche Abklärung erfolgen. Die Welt- der verspäteten Einnahme zur Kon- Einführung von Ulipristalacetat war
gesundheitsorganisation hat ein zeption kommen kann. Bei Estro- Levonorgestrel, 1,5 mg oral verab-
Ampelschema entwickelt, mit des- gen-Gestagen-Pillen kann man da- reicht, bis zu 72 h nach dem unge-
sen Hilfe man individuell das Für und gegen erst nach dem Vergessen von schützten Verkehr, mit einer Effekti-
Wider des Einsatzes einer kombi- zwei Pillen während eines Zyklus vität von rund 65 %, Mittel der
nierten Pille in den verschiedensten eine Abnahme der kontrazeptiven Wahl. Je früher nach dem unge-
klinischen Situationen abwägen Sicherheit feststellen. Somit erfor- schützten Verkehr die Notfallkontra-
kann [9]. Obligat ist in jedem Fall die dert die Verhütung mit einer Gesta- zeption erfolgt, desto höher ist je-
umfassende Aufklärung der anwen- genpille ein hohes Maß an Compli- doch die kontrazeptive Sicherheit.
denden Frau vor einer Pillenverord- ance. Ähnlich wie bei den kombi- Dabei gilt jedoch zu bedenken, dass
nung. nierten oralen Kontrazeptiva nimmt die Wirksamkeit dieser Präparate mit
die Wirkung der Gestagenpillen bei zunehmendem Übergewicht ab-
Gestagenpillen (Gestagen Only gastrointestinalen Funktionsstörun- nimmt. Eine weitere Alternative
Pill, Minipille), früher als Minipillen gen (Erbrechen, Diarrhoe) ab. Auch stellt gerade in diesen Fällen die Ein-
bezeichnet, bestehen nur aus einem kann es zu einer Wirkabschwächung lage einer Kupferspirale mit dem Ef-
Gestagen ohne Estrogen. Daher durch Interaktion mit anderen Medi- fekt der Nidationshemmung dar. So-
stammt auch der Begriff Gestagen kamenten wie Carbamazepin, La- mit lässt sich die Implantation des
Only Pill. Diese Verhütungsmittel motrigin, Rifampicin oder Griseo- Embryos ca. fünf Tage nach der Kon-
machen sich die oben beschriebe- fulvin am Enzymsystem des Cyto- zeption verhindern [12]. Vor Anwen-
nen kontrazeptiven Wirkungen der chrom P450 im Bereich der Leber dung von Maßnahmen der Notfall-
Gestagene zunutze. Sie hemmen im kommen [10]. In der klinischen Pra- kontrazeption sollte ein Schwanger-
Gegensatz zu den kombinierten ora- xis muss zudem berücksichtigt wer- schaftstest nicht vergessen werden.
len Kontrazeptiva nicht die Ovula- den, dass die beiden Gestagenderi-
tion. Zum Einsatz kommende Wirk- vate, Levonorgestrel und Desoge- Im Falle sexueller Gewalt darf es
stoffe sind Levonorgestrel und Deso- strel, Nortestosteron-Derivate sind, neben einer traumasensiblen Be-
gestrel. so dass es unter ihrer Einnahme zur treuung der Patientin nicht versäumt
Entstehung oder Verschlechterung werden, eine Untersuchung auf ve-
Großer pharmakologischer Vorteil von Androgenisierungserscheinun- nerische Infektionen und ggf. eine
der Gestagenpillen ist das Fehlen der gen kommen kann. Ein weiteres Di- Postexpositionsprophylaxe zu veran-
estrogentypischen Nebenwirkun- lemma stellen bei rund einem Drit- lassen.
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Hormonspirale (Intrauterinsystem auf die Stärke der Regelblutung we- hemmung und langfristig in der Re- CME
IUS, Intrauterinpessar IUP, niger ausgeprägt war, wurde kürz- gel zur sekundären Amenorrhoe. In
Intrauterine Device IUD) lich eine Hormonspirale mit höherer den ersten Monaten können jedoch
Hierbei handelt es sich um eine par- Dosierung auf den Markt gebracht. auch Zwischenblutungen vorkom-
enterale Verhütungsmethode, bei Noch bis Anfang dieses Jahrhundert men. Vorzüge dieser Methode sind
der ein T-förmiges Kunststoffsystem war man der Meinung, dass eine Spi- die hohe kontrazeptive Sicherheit (PI
unterhalb des Fundus uteri auf Höhe rale nur bei Frauen, die schon ein 0,5–0,7), die nicht notwendige tägli-
der Tubenostien appliziert wird, das Kind geboren haben, zur Anwen- che Einnahme und das Fehlen von
eine variable Dosis des Gestagens dung kommen sollte. Gründe stell- Blutungsstörungen. Nachteile da-
Levonorgestrel freisetzt. Das Wirk- ten eine schwierigere und ggf. gegen sind ein negativer Einfluss auf
prinzip beruht auf lokalen Gestagen- schmerzhaftere Insertion und das er- den Knochenstoffwechsel durch
wirkungen auf Endometrium, Zer- höhte Risiko für aszendierende In- den Estrogenentzug, eine ungewoll-
vix, Myometrium und Tuben, nicht fektionen des inneren Genitals mit te Gewichtszunahme und die einge-
jedoch auf einer Ovulationshem- konsekutiver Sterilität bei Nulliparae schränkte Reversibilität. So kann es
mung. Folgende Hormonspiralen dar. In den letzten 15 Jahren haben nach Beendigung der Gabe bis zu
sind gegenwärtig in Deutschland sich die Ansichten diesbezüglich ge- einem Jahr dauern, bis sich der
verfügbar: ändert. So geht man davon aus, dass Menstruationszyklus wieder nor-
− 52 mg Levonorgestrel (Mirena$), das Infektionsrisiko nur während der malisiert [15]. Junge Frauen, deren
Liegedauer 5 Jahre Insertion erhöht ist. Knochenwachstum noch nicht ab-
− 13,5 mg Levonorgestrel (Jaydess$), geschlossen ist, sollten kein Depot-
Liegedauer 3 Jahre Daher gilt es vorher eine Genitalin- gestagen zur Kontrazeption erhal-
− 19,5 mg Levonorgestrel (Kyleena$), fektion, z. B. durch Chlamydien, ten.
Liegedauer 3 Jahre auszuschließen. Auch eine uterine
Fehlbildung sollte ausgeschlossen Der Vaginalring (Verhütungsring)
Die beiden letztgenannten Hormon- sein. Zudem gibt es Daten die zei- ist ein in das hintere Scheidengewöl-
spiralen besitzen einen Silberring, gen, dass auch die Mehrzahl der Nul- be einzuführender Kunststoffring,
der die leichtere Identifizierung, bei- liparae die Einlage einer Spirale als der das Estrogen Ethinylestradiol
spielsweise im Rahmen der Lage- nicht oder wenig schmerzhaft emp- (Dosis 15 µg) und das Gestagen Et-
kontrolle nach Insertion, im Ultra- findet [13]. Nichtsdestotrotz handelt honogestrel (Dosis 120 µg) freisetzt.
schall gewährleisten soll. Eine Hor- es sich um einen Fremdkörper. Auch Er wird für die Dauer von drei Wo-
monspirale kommt beispielsweise kann es zur Dislokation der Spirale chen appliziert. Anschließend er-
zum Einsatz, wenn eine Kontraindi- mit dem Risiko eines Lost IUD mit ggf. folgt eine einwöchige Pause und zu
kation für orale Hormonpräparate Notwendigkeit eines hysteroskopi- Beginn des nächsten Zyklus wird ein
besteht, insbesondere bei Frauen schen oder laparoskopischen Ein- neuer Ring verwendet. Bei Bedarf
nach dem 40. Lebensjahr. Das freige- griffs oder zur Expulsion kommen. kann auch ein Langzyklus zur An-
setzte Gestagen kommt nur in sehr Des Weiteren besteht das Risiko einer wendung kommen. Die Wirkung
geringen Konzentrationen in den Verletzung (z. B. Uterusperforation) des Vaginalrings entspricht im We-
Blutkreislauf, wodurch auch die Le- bei Einlage, auch wenn dieses sehr sentlichen der von kombinierten
ber weniger belastet wird. Zudem niedrig ist (I 1 %). Bei manchen oralen Kontrazeptiva (PI 0,5–1). Es
bietet sie den Vorteil, dass die an- Frauen treten rezidivierende Ovarial- gelten auch die gleichen Kontraindi-
wendende Frau nicht täglich an die zysten auf. Wenn es trotz des sehr kationen. Der Vorteil besteht darin,
Pilleneinnahme denken muss. Bei niedrigen PI von 0,1–0,3 zu einer dass die Anwenderin nicht täglich an
Anwendung der Hormonspirale Schwangerschaft kommt, handelt es die Einnahme der Pille denken muss.
Mirena$ kommt es durch eine atro- sich in der Hälfte der Fälle um eine Ex- Zudem zeigen sich in der klinischen
phisierende Wirkung auf das Endo- trauterinschwangerschaft [14]. Praxis weniger Blutungsstörungen
metrium in rund zwei Dritteln der durch die kontinuierlichen Wirk-
Fälle zur Oligo- bis Amenorrhoe, Depotgestagen spiegel der Steroidhormone. Es be-
weshalb sie bei Hypermenorrrhoe (Drei-Monats-Spritze) steht die Möglichkeit, den Ring bis
zulasten der Gesetzlichen Kranken- Hierbei wird alle drei Monate das zu drei Stunden täglich zu entfernen
versicherung verordnet werden Gestagen Medroxyprogesteronace- (z. B. vor dem Baden), ohne dass es
darf. Es besteht zudem eine Zulas- tat in einer Dosierung von 104 mg zu einem Verlust der Wirksamkeit
sung zur medikamentösen Endo- als Depot subcutan oder intramus- kommt. Nachteilig sind die relativ
metrioseprophylaxe. Da bei der kulär appliziert. Die erste Gabe er- hohen Kosten von ca. 20 € monat-
neueren, niedriger dosierten Hor- folgt innerhalb der ersten fünf Zyk- lich und die Tatsache, dass es sich um
monspirale Jaydess$ dieser Einfluss lustage. Es kommt zur Ovulations- einen Fremdkörper handelt [16].
1/202028 SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG
CME Hormonstäbchen Nichthormonelle Methoden der angewendet werden. Einige Frauen
Es handelt sich hierbei um ein etwa Kontrazeption berichten allerdings über Schmerzen
4 cm langes und 2 mm breites Kupferspirale (Kupfer-IUS, bei der Einlage. Zudem handelt es
Kunststoffstäbchen, das nach Lokal- Kupfer-IUD) sich um einen Fremdkörper. Eine
anästhesie subcutan im Bereich der Die Einlage der Kupferspirale erfolgt Kupferallergie oder Kupferspeicher-
Ellenbeuge implantiert wird und für in der frauenärztlichen Praxis zu Be- krankheit stellen eine absolute Kon-
einen Zeitraum für drei Jahren eine ginn des Zyklus in der Regel ohne Lo- traindikation dar. Wie auch bei der
relativ zuverlässige Kontrazeption kalanästhesie. Nur in Ausnahmefäl- Hormonspirale sind eine Perfora-
gewährleistet (PI 0,3–0,5). Das Stäb- len wird für das Legen einer Kupfer- tion, Expulsion, Dislokation oder Ex-
chen enthält 68 mg Etonogestrel, spirale eine Vollnarkose erforderlich. trauteringravidität mit eventuellen
das kontinuierlich freigesetzt wird. Eine Genitalinfektion muss vorher operativen Eingriffen möglich [19].
Großer Vorzug ist die Flexibilität im ausgeschlossen werden. Die Kupfer-
Alltag, da die regelmäßige Pillenein- spirale stellt ein T-förmiges Kunst- Kupferkette
nahme wegfällt. Einen Nachteil stellt stoffsystem dar, das anstelle eines Eine weitere von der Kupferspirale
die invasive Implantation und Ex- Gestagens mit einem Kupferdraht abgeleitete Verhütungsmethode
plantation dar, die von einigen Frau- umwickelt ist. Dieses Kupfer wird stellt die Kupferkette dar. Sie be-
en als unangenehm empfunden kontinuierlich im Bereich des Endo- steht aus mehreren Kupferelemen-
wird. Unerwünschte Arzneimittel- metriums freigesetzt. Dadurch ten, die wie eine Kette auf einem
wirkungen sind Blutungsstörungen, kommt es zu einer Hemmung der Kunststoffband aufgefädelt sind. Ein
eine leichte Gewichtszunahme und Spermienaszension, einer Störung Ende der Kette enthält eine feine Na-
Akne. Allergische Reaktionen auf der Motilität von Tuben und Uterus del, mit der die Kette an der Gebär-
den Fremdkörper sind sehr selten und zu einer abakteriellen Endomet- mutterwand inseriert. Die Kette
[17]. Die Kosten für das Arzneimittel ritis, wodurch die Nidation gehemmt kann bis zu fünf Jahre intrauterin
inklusive Einlage und Entfernung be- wird. Vier bis zwölf Wochen nach verbleiben. Das praktische Vorge-
laufen sich auf etwa 450 €. der Insertion sollte eine sonografi- hen, die Wirksamkeit und die
sche Lagekontrolle erfolgen. Vorteile Nebenwirkungen sowie Kosten ent-
Hormonpflaster der Kupferspirale sind ihr relativ sprechen im Großen und Ganzen
(Verhütungspflaster) niedriger Preis (200–300 € inklusive der Kupferspirale [20].
Hierbei wird ein wasserfestes Pflas- Einlage) und die gute Wirksamkeit
ter mit Hautfarbe am ersten Zyklus- (PI 0,8–1,5). Zudem kann die Spirale Kondom
tag auf die trockene Haut des Ober- für einen Zeitraum von drei bis fünf Das Kondom ist neben der Sterilisa-
arms, des Oberkörpers mit Ausnah- Jahren intrauterin belassen werden, tion die einzige Methode der Kont-
me der Brust, des Bauchs oder des so dass die betroffene Frau mit Ver- razeption, die beim Mann angewen-
Gesäßes geklebt. Es enthält 20 µg hütungswunsch sich in dieser Zeit det wird. Hierbei wird ein in der Re-
Ethinylestradiol und 150 µg Norel- nicht mit dem Thema Kontrazeption gel aus Latex bestehendes dünnes
gestromin, die kontinuierlich freige- zu beschäftigen braucht. Kurz nach Gummi vor dem Geschlechtsverkehr
setzt werden. Nach sieben Tagen der Entfernung der Spirale ist prinzi- über den erigierten Penis gezogen.
wird das Pflaster entfernt und auf piell wieder eine Schwangerschaft Dadurch wird bei der Ejakulation das
eine andere Stelle der gleichen Kör- möglich. Nebenwirkungen durch Eindringen von Spermien und Semi-
perregion geklebt, das ebenfalls Hormone oder Interaktionen mit an- nalplasma in das hintere Scheiden-
nach sieben Tagen durch ein neues deren Medikamenten bzw. eine Wir- gewölbe verhindert. Viele Kondome
Pflaster ersetzt wird. Anschließend kungsabschwächung bei gastroin- sind auch mit Substanzen beschich-
erfolgt eine einwöchige Pause, be- testinalen Erkrankungen bestehen tet, die die Spermienbeweglichkeit
vor im nächsten Zyklus ein neues nicht. Allerdings existiert das Risiko hemmen. Das Kondom hat den Vor-
Pflaster verwendet wird. Die Wir- einer aufsteigenden Genitalinfek- teil, dass es preiswert, leicht an-
kungen und Nebenwirkungen sind tion mit Endometritis und/oder Ad- wendbar und ohne Rezept verfüg-
vergleichbar mit denen kombinierter nexitis vor allem bei der Einlage. Ge- bar ist. Zudem stellt es die einzige
oraler Kontrazeptiva (PI 1–1,5). Die legentlich treten Blutungsstörungen kontrazeptive Methode dar, die vor
tägliche Pilleneinnahme entfällt. Im wie Metrorrhagie und Hypermenorr- sexuell übertragbaren Infektionen
Vergleich zu Gestagenpräparaten hoe auf. Zudem kann es zur Verstär- schützt. Daher sollte bei jedem nicht
treten seltener Blutungsstörungen kung einer Dysmenorrhoe kommen, monogamen Sexualkontakt ein
auf. Nachteile sind die Möglichkeit weshalb die Kupferspirale bei Frauen Kondom zur Anwendung kommen.
des Abfallens des Pflasters und seine mit Blutungsstörungen und Endo- Bei alleiniger Anwendung gilt das
Sichtbarkeit [18]. Die Kosten liegen metriose nicht zu empfehlen ist. Die Kondom jedoch unter Alltagsbedin-
bei 20 € monatlich. Kupferspirale kann bei Nulliparae gungen als nicht ausreichend sicher
1/2020SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG 29
(PI 2,5–3), weshalb es mit einer an- reitschaft der Frau relativ regelmäßi- und Compliance der Frau. NFP hat CME
deren Verhütungsmethode kombi- ge Zyklen. Diese liegen beispielswei- ansonsten keine Kontraindikationen
niert werden sollte. Gründe für den se in der Adoleszenz, Perimenopau- oder unerwünschte Nebenwirkun-
relativ hohen PI können Anwen- se oder Stillzeit nicht vor. gen und kostet zudem nichts. Die
dungsfehler oder seltener Material- anwendenden Frauen lernen ihren
fehler sein. Bei Bedarf stehen auch Während des physiologischen Zyklus Körper und den eigenen Zyklus besser
latexfreie Kondome zur Verfügung kommt es durch den Progesteronef- kennen. Sollte es jedoch zu einer un-
[21]. fekt postovulatorisch zu einem An- erwünschten Schwangerschaft kom-
stieg der morgendlich gemessenen men, kann die/der betreuende Frau-
Spermizide Basaltemperatur um durchschnitt- enärztin/Frauenarzt jedoch vor foren-
Spermizide sind Substanzen wie No- lich 0,6 °C. Diese kann direkt nach sischen Problemen stehen. Eine sehr
noxinol. In Form von Cremes, Ölen, dem Aufwachen oral, vaginal oder gute Aufklärung mit exakter Doku-
Gels, Suppositorien oder Tabletten rektal gemessen und dokumentiert mentation erscheint hier unabding-
sollen sie die Beweglichkeit der Sper- werden. Eine Zyklus-App kann dann bar. Besteht ein ganz starker privater
mien hemmen bzw. die Spermien ab- die unfruchtbaren Tage (Geschlechts- oder medizinischer Kontrazeptions-
töten. Sie werden mindestens zehn verkehr möglich) und die fruchtbaren wunsch, sollte anderen Methoden
Minuten vor dem Geschlechtsver- Tage (sexuelle Karenz) ermitteln. Zyk- der Vorzug gegeben werden. Mitt-
kehr intravaginal appliziert und unter luscomputer besitzen eigene Tempe- lerweile werden Methoden der NFP
dem Begriff chemische Kontrazep- raturmessfühler, so dass hier kein häufig in der gynäkologischen Praxis
tion subsummiert. Die Wirksamkeit Thermometer benötigt wird, sind je- und Reproduktionsmedizin zur Ferti-
chemischer Kontrazeption ist zu ge- doch teurer. litätsberatung und Berechnung der
ring (PI 10), um sie als alleinige Form fertilen Tage für den Geschlechtsver-
der Kontrazeption zu empfehlen. Lo- Bei der Billings-Methode beobachtet kehr zum optimalen Zeitpunkt ein-
kale Reaktionen sind möglich [22]. die Frau mit Verhütungswunsch täg- gesetzt [23].
lich ihr Zervikalsekret. Ist dieses zwi-
Natürliche Kontrazeptionsme- schen Daumen und Zeigefinger Coitus interruptus
thoden (NFP: Natürliche Familien- spinnbar (nachweisbares Farnkraut- Hierbei wird das erigierte männliche
planung, Kalendermethode, Basal- phänomen im Nativpräparat), spricht Glied beim Geschlechtsverkehr un-
temperaturmethode, Zykluscompu- dies für den präovulatorischen Estro- mittelbar vor der Ejakulation aus der
ter, Billings-Methode, symptother- geneffekt. Das Paar sollte keinen Ge- Scheide zurückgezogen. Der PI ist
male Methode) funktionieren medi- schlechtsverkehr haben. Ist das Zervi- mit 20–30 inakzeptabel hoch. Es
kamentenfrei und beruhen auf der kalsekret dagegen nicht mehr spinn- handelt sich somit um die unsichers-
Beobachtung der physiologisch wäh- bar (schwindendes Farnkrautphäno- te Methode der Kontrazeption.
rend des Menstruationszyklus auftre- men im Nativpräparat), spricht dies
tenden Veränderungen. Bei der Ka- für den postovulatorischen Progeste- Portiokappe und Scheidendia-
lendermethode nach Knaus-Ogino roneffekt. Das Paar kann dann Ge- phragma (Barrieremethoden, Kon-
dokumentiert die Frau zwölf Monate schlechtsverkehr haben. Interaktio- dom für die Frau, Scheiden-IUP) ge-
lang ihre Menstruationszyklen. Mit nen mit potenziell schleimhautverän- hören wie das Kondom zu mechani-
dem Wissen, dass mittzyklisch die dernden Medikamenten (z. B. Anti- schen Methoden der Kontrazeption.
Ovulation erfolgt und Spermien drei histaminika, Vaginalcremes) sollten Portiokappen bestehen aus Silikon
Tage in der Gebärmutter überleben berücksichtigt werden. und werden rund zwei Stunden vor
können, lassen sich nun die frucht- dem Geschlechtsverkehr von der an-
baren und unfruchtbaren Tage be- Da die einzelnen Methoden der NFP wendenden Frau in das hintere Schei-
rechnen. Der erste fruchtbare Tag bei alleiniger Anwendung einen in- dengewölbe vor die Portio einge-
berechnet sich aus dem kürzesten akzeptabel hohen PI aufweisen, führt. Nach dem Verkehr wird die Por-
Zyklus der vergangenen zwölf Mo- wurde die symptothermale Metho- tiokappe nach sechs bis acht Stunden
nate minus 18 Tage. Der letzte de entwickelt. Diese kombiniert die wieder entfernt. Eine gute frauen-
fruchtbare Tag kann aus dem längs- Basaltemperaturmethode mit der ärztliche Aufklärung und Beratung
ten Zyklus der vergangenen zwölf Billings-Methode. Mit Hilfe der sind unabdingbar. Das Scheidendia-
Monate minus elf Tage berechnet symptothermalen Methode lassen phragma stellt eine Kappe aus Silikon
werden. An den fruchtbaren Tagen sich bei optimaler Anwendung gute mit eingearbeiteter Feder dar, die vor
darf dann bei Verhütungswunsch PI (1–1,5) erreichen. dem Geschlechtsverkehr am Ende
kein Geschlechtsverkehr erfolgen. der Scheide entfaltet wird und die
Voraussetzung für die Anwendung Voraussetzungen für alle Maßnah- Portio bedeckt. Seit 2013 gibt es eine
dieser Methode sind neben der Be- men der NFP sind die Bereitschaft Einheitsgröße, die bei den meisten
1/202030 SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG
CME
Hormonell (PI geschätzt) Nichthormonell (PI geschätzt)
Kombiniertes orales Kontrazeptivum (COC, OCP):
Natürliche Kontrazeption
(PI* 0,5)
Estrogen + Gestagen, z. B. 30 µg (Ethinylestradiol + Kalendermethode nach Knaus-Ogino (z. B. kein
125 µg Levonorgestrel) Verkehr 7 Tage
Sequenzpräparat: enthält in ersten 2 Wochen nur vor bis 7 Tage nach der mutmaßlichen Ovulation,
Estrogen und in letzten zwei Wochen des Zyklus nur Ovulation bestimmt durch Temperaturanstieg der
Gestagen morgendlichen Basaltemperatur = Basaltemperatur-
Mehrphasenpräparate: Variable Dosis eines methode)
Estrogens und eines Gestagens im Zyklus (z. B.:
1. Woche wenig Estrogen / kein Gestagen, Zykluscomputer bzw. Zyklus-Apps
2. Woche mehr Estrogen / wenig Gestagen,
Billings-Methode: Beobachtung des Zervixsekrets
3. Woche weniger Estrogen/mehr Gestagen,
4. Woche kein Estrogen/viel Gestagen) (bei Spinnbarkeit des Sekrets kein Verkehr)
Mikropille: jede Pille mit < 50 µg Ethinylestradiol Symptothermale Methode (Kombination von
Kurzzyklus: 3 Wochen Pille, Woche Pause Basaltemperatur- und Billings-Methode) (PI* 1–1,5)
Langzyklus: 3 Wochen – 3 Wochen –
3 Wochen ohne Pause
Langzeiteinnahme: Langzyklus > 3 Monate Kondom
antiandrogene Gestagene: (PI 2,5–3)
- Cyproteron
- Chlormadinon
Spermizide
- Dienogest
- Drospirenon (PI 10)
Gestagenpille (Gestagen Only Pill, Minipille):
(PI 1–1,5) Kupferspirale (Kupfer-IUS, Cu-IUD)
75 µg Desogestrel oder 30 µg Levonorgestrel, (PI 0,8–1,5)
kein Estrogen Liegezeit: 3–5 Jahre
Notfallkontrazeption (Pille danach): Kupferkette
- 30 mg Ulipristalacetat bis 120 h nach ungeschütz- Liegezeit: bis zu 5 Jahre
tem Verkehr (Effektivität ca. 85 %)
- 1,5 mg Levonorgestrel bis 72 h nach ungeschütz-
tem Verkehr (Effektivität ca. 65 %) Coitus interruptus: Entfernen des Glieds vor der
- Kupferspirale bis 120 h nach Kohabitation Ejakulation
(PI 20–30)
Hormonspirale (Intrauterinsystem IUS, Intrauterin-
pessar IUP, Intrauterine Device IUD) (PI 0,1–0,3)
- 52 mg Levonorgestrel (Mirena®), 5 Jahre Portiokappe/Scheidendiaphragma
- 13,5 mg Levonorgestrel (Jaydess®), 3 Jahre (PI 5-10)
- 19,5 mg Levonorgestrel (Kyleena®), 3 Jahre
3-Monats-Spritze (Depot-Gestagen) (PI 0,5–0,7) Sterilisation
- 104 mg Medroxyprogesteronacetat
Frauen: Unterbrechung der Tubenkontinuität/
Vaginalring (PI 0,5–1) beidseitige Salpingektomie bzw. Adnexektomie,
- 15 µg Ethinylestradiol + 120 µg Etonogestrel Hysterektomie
Hormonstäbchen (PI 0,3–0,5) Männer: Vasektomie, beidseitige Hoden- und/ oder
- 68 mg Etonogestrel, Liegezeit 3 Jahre
Nebenhodenentfernung (PI 0)
Hormonpflaster (PI 1–1,5)
- 6 mg Norelgestromin + 600 µg Ethinylestradiol für *PI=Pearl Index= Zahl der unerwünschten Schwangerschaften bei 100 Frauen, die diese
kontrazeptive Methode 1 Jahr lang anwenden (z. B. Pearl Index 1 bedeutet, 1 von 100
7 Tage (täglich Freisetzung von 20 µg Ethinylestra- Frauen ist mit dieser Methode innerhalb von 12 Monaten unerwünscht schwanger
diol + 150 µg Norelgestromin) geworden)
Tab. 2: Übersicht über die aktuell in Deutschland auf dem Markt befindlichen Methoden der Kontrazeption.
1/2020SCHWERPUNKT: VERHÜTUNG 31
Frauen angewendet werden kann. Es Methoden der Kontrazeption syste- barkeit und schneller Reversibilität CME
muss regelmäßig auf Risse und Löcher matisch zusammen. darstellt. Bei bestehenden Kontrain-
überprüft werden. Bei Intaktheit und dikationen darf sie jedoch nicht ver-
guter Pflege kann es laut Hersteller bis Der klinische Fall ordnet werden. In vielen europäi-
zu fünf Jahre verwendet werden. Ver- Eine 35-jährige Frau (GIII/PII, Z.n. Ab- schen Ländern und in den USA ha-
bleiben Portiokappe oder Scheidendi- ort, Z.n. 2x Spontanpartus) stellt sich ben in den letzen Jahrzehnten Spira-
aphragma länger als 12–24 h in situ, zur ersten Kontrolluntersuchung len eine zunehmende Verbreitung
steigt das Risiko für Entzündungen sechs Wochen postpartal in der gy- gefunden. Auch bei uns ist hier in
oder Infektionen. näkologischen Praxis vor. Es geht ihr den letzten Jahren ein gewisser Trend
gut, sie stillt regelmäßig und der gy- feststellbar. Interessant erscheint
Der PI (5–10) ist zu hoch, um Barriere- näkologische Befund ist unauffällig. auch die Tatsache, dass bei entspre-
methoden als alleinige kontrazeptive Die Patientin wünscht jedoch eine si- chender Beratung und Auswahl der
Maßnahme empfehlen zu können. chere Kontrazeption, da die letzte Frauen durch die Kombination ver-
Häufig erfolgt eine Kombination mit Schwangerschaft ungeplant wäh- schiedener Methoden der natürli-
Spermiziden. Bei Nulliparae ist die rend der Laktation eintrat. Die Ana- chen Kontrazeption PIs erreichbar
Methode sicherer als bei Frauen, die mnese weist als Besonderheiten eine sind, die mit denen oraler hormonel-
schon ein Kind geboren haben [24]. heterozygote Faktor-V-Leiden-Mu- ler Kontrazeptiva vergleichbar sind.
tation und einen BMI von 30 auf. Zu- In jedem Fall sollte in der Beratung
Sterilisation dem berichtete die Patientin in der auf die Bedeutung des zusätzlichen
Hierbei kommt es zu einer operativen Vergangenheit über zum Teil starke Gebrauchs eines Kondoms verwie-
Unterbrechung der Tubenkontinuität Regelblutungen. Sie klären die Pa- sen werden, da es als einzige kontra-
(Tubensterilisation) bei der Frau oder tientin über die verschiedenen wäh- zeptive Methode sexuell übertragba-
der Kontinuität des Samenleiters (Vas- rend der Stillzeit möglichen Formen re Infektionen verhindern kann.
ektomie) beim Mann. Die Tuben kön- der Kontrazeption (Gestagenpille
nen scharf oder mit Strom durch- und Hormonspirale sowie nichthor- Kontrazeptionsberatung ist und bleibt
trennt, ligiert, mit einem Clip ver- monelle Methoden) mit ihren Vor- eine essenzielle frauenärztliche Auf-
sehen oder ganz entfernt werden. Pe- und Nachteilen auf. Letztendlich ver- gabe.
ripartal kann die Tubensterilisation im einbaren Sie mit der Patientin einen
Rahmen einer Sectio caesarea erfol- Termin zur Einlage einer Hormonspi-
gen. Unmittelbar postpartal kann rale. Literatur unter:
eine Tubensterilisation durch perium- https://medizin.mgo-fachverlage.de/
gynaekologie/gyne.html
bilikale Stichinzision durchgeführt Fazit
werden. Ansonsten wird eine laparos- Wenngleich Deutschland als „Pillen-
kopische Tubensterilisation nach Ab- land“ (50–60 % aller Frauen verhü- Korrespondenzadresse:
schluss des Wochenbetts angestrebt. ten mit einer Pille) bezeichnet wird, Dr. med. Sebastian Findeklee
Universitätsklinikum des Saarlandes
Auch eine Entfernung der Gebärmut- so ist Kontrazeption sehr viel mehr Klinik für Frauenheilkunde, Geburtsmedizin
ter bzw. beider Adnexe bewirkt eine als nur die Pille. Es steht eine Vielzahl und Reproduktionsmedizin
Sterilisation. Die Sterilisation gilt als von hormonellen und nichthormo- Kirrberger Straße 100, Gebäude 9
wirksamste Methode der Kontrazep- nellen Methoden der Kontrazeption 66421 Homburg
tion (PI nahe 0), geht aber auch mit zur Verfügung. Die Herausforderung Fertility Center Hamburg, Amedes MVZ
den höchsten Kosten (ca. 1.500 €) in der gynäkologischen Praxis be- Speersort 4
einher. Sie ist zwar prinzipiell reversi- steht darin, für die jeweilige Frau die 20095 Hamburg
Tel.: 06841/1628000
bel. Eine operative Refertilisierung hat beste Methode der Kontrazeption zu sebastian.findeklee@uks.eu
im Mittel aber nur in rund 50 % der finden. Dafür sind neben der Anamne-
Fälle Erfolg [25]. Sämtliche Kosten se mit dem Erfragen der Bedürfnisse
hierfür müssen vom Paar selbst getra- und Wünsche der individuellen Patien-
gen werden. Alternativ stehen Me- tin das Wissen um Nebenwirkungen,
thoden der assistierten Reproduk- Kontraindikationen, aber auch er-
tionstechniken wie die In vitro-Fertili- wünschte Zusatznutzen wichtig. Dass Dr. med.
Sebastian Findeklee
sation zur Verfügung. die Pille hierzulande so verbreitet ist,
liegt daran, dass sie ein hochwirksa-
Tabelle 2 fasst die verschiedenen mes Medikament mit hoher kontra-
hormonellen und nichthormonellen zeptiver Sicherheit, leichter Anwend-
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