Netzassoziierte Komplikationen in der Narbenhernienchirurgie
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Netzassoziierte Komplikationen
in der Narbenhernienchirurgie
G. Baschleben Einteilung der Netzinfektionen/ Eine tiefe postoperative Wundinfektion
Netzkomplikationen muss die tieferen Faszien- und Mus
Die Versorgung von Narben- und Die CDC-Klassifikation beschreibt alle kelschichten betreffen und in Zusam
Bauchwandhernien gehört mit circa postoperativen Infektionen innerhalb menhang mit der Operation bezie
130.000 Operationen pro Jahr zu den von 30 Tagen nach einem operativen hungsweise dem Netz stehen. Eine
häufigsten allgemeinchirurgischen Ein Eingriff. Bei Vorhandensein von Fremd Sonderform nehmen die Organinfekti
griffen in Deutschland [1]. material verlängert sich der Zeitraum onen ein, die in unmittelbarem Zusam
Trotz der frühen Beschreibung des Ein auf ein Jahr [4]. Sie stellt eine epidemio menhang mit der Operation stehen. Ein
satzes von Kunststoffnetzen durch logische Beschreibung ohne Relevanz Zeitintervall zu definieren, scheint hier
Usher 1958 [2] sollte es bis in die für Diagnostik und Therapie dar. Daher nicht sinnvoll, sodass diese als Früh-
1990er Jahre dauern, dass die netzba war es notwendig, eine hernienspezifi oder Spätinfektion imponieren können.
sierten Operationsverfahren zum Stan sche Klassifikation von Wundereignis
dard in der Narbenhernienchirurgie sen (surgical-site-occurrences – SSO) Nichtnetzassoziierte Komplikationen
erklärt wurden [3]. zu erstellen. Diese sollte prädiktive, Das Auftreten von Wundkomplikatio
infektbegünstigende Faktoren erfas nen beziehungsweise Wundinfektionen
Obwohl in den letzten Jahren durch die sen und daraus entsprechende thera führt zu einem signifikanten Mortali
zahlreichen auf dem Markt befindlichen peutische Empfehlungen zulassen. täts- und Morbiditätsanstieg. So wer
Netzmaterialien eine Reduktion der In ihrem Konsensuspapier 2010 defi den in der offenen Narbenhernienchir
Rezidivrate zu verzeichnen ist, haben nierte die Ventral Hernia Working urgie Infektionsraten bis zehn Prozent
wir es nun mit neuen, netzassoziierten Group als erste ein solches Gradingsys angegeben [7].
Komplikationen zu tun. tem. Dieses wurde 2012 nach erneuter In einer Datenbankanalyse von insge
Datenanalyse korrigiert. Es basiert samt 25.172 eingeschlossenen Patienten
Zu diesen zählen die Netzinfektion, das jetzt auf den drei Säulen: patientenab konnten Koutzanis et al. folgende signi
Auftreten von Fisteln und die Netzmig hängige Risikofaktoren, aktuelle Wund fikante Risikofaktoren nachweisen [8]:
ration. Netzinfektion bedeutet für den klassifikation und vormalige Infektsitu • BMI > 30,
betroffenen Patienten häufig eine deut ation [5]. Unter den SSO werden nicht • Nikotinabusus,
liche Einschränkung der Lebensqualität. infektiöse Wundereignisse („surgical • ASA >=3,
Neben einer Verlängerung des Kran site events“ – SSE) und Wundinfektio • verlängerte OP-Zeit,
kenhausaufenthaltes, bedingt durch nen („surgical site infections“ – SSI) • offener Zugang,
notwendige Revisionseingriffe, besteht, zusammengefasst. • stationäre Voraufnahmen.
insbesondere nach Netzexplantation, Sind nur die Haut und das Subcutange
das Risiko des Wiederauftretens einer webe betroffen, wird dies als ober In kleineren Fallgruppen wurden ein
Narbenhernie. flächliche Infektion gewertet. Wobei als schlecht eingestellter Diabetes mellitus,
Bezüglich der Inzidenzbetrachtung muss Zeichen der Infektion eine der folgen die immunsupprimierende Therapie,
die Netzinfektion von der Wundinfek den Bedingungen erfüllt sein müssen; chronisch obstruktive Lungenerkran
tion getrennt werden. eitrige Wundsekretion, positiver Wund kung, Patientenalter > 65 Jahre und
abstrich, klassische Infektionszeichen Malnutrition als ebenfalls signifikant
Ursachen, Diagnostik und Behandlungs mit bewusster Wundrevision und posi beschrieben [9, 10].
möglichkeiten sowie die Risikopräven tivem Erregernachweis. Außer beim
tion sollen in diesem Artikel betrachtet Onlay-Repair steht die Infektion nicht Netzassoziierte Komplikationen
werden. Verschiedene Operationstech mit dem Netz in Zusammenhang. Inwieweit das Vorhandensein eines
niken sowie die große Diversität der Am häufigsten handelt es sich hier um Kunststoffnetzes das Risiko des Auf
eingesetzten Netzmaterialien machen Infektionen mit Staphylococcus aureus, tretens lokaler Komplikationen weiter
eine differenzierte und systematische einschließlich MRSA, Enterobakterien erhöht, ist nicht eindeutig geklärt [11].
Betrachtungsweise nur schwer möglich. und E. coli [6]. Fakt ist, das Vorhandensein eines
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etzes erschwert, insbesondere unter
N
dem Gesichtspunkt der Superinfektion,
eine suffiziente Infekttherapie [12].
Netzassoziierte
nichtinfektiöse Komplikationen
Zu den weltweit am häufigsten einge
setzten Netzmaterialien gehören Poly
propylen (PP), Polyester (Polyethylen
terephalat, PET), Polyvinylidenfluorid
(PVDF) und expanded Polytetrafluor
ethylen (ePTFE).
Unmittelbar mit der Netzimplantation
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kommt es zur Bildung einer periimplan
tären Proteinmembran aus unter ande
rem Albumin und Fibrinogen. Erst da
nach beginnt die immunologische Ant
wort, zunächst über Makrophagen, mit
der adsorbierenden Schicht. Im weite
ren Verlauf werden T-Lymphozyten
Abb. 1: Abszedierende meshocutane Fistel (zwölf Monate p.o.)
und Fibroblasten aktiviert und es
kommt zur Bildung von Frühgranulo
men. Getriggert durch lokale Wachs
tumsfaktoren nehmen Zellproliferation
und Hämatopoese zu. Am Ende dieses
Prozesses steht das extrazelluläre
Remodelling und damit die periimplan
täre Fibrosierung.
Die Eigenschaften des eingesetzten
Netzes (Material, Porengröße, Oberflä
chenstruktur) beeinflussen dabei we
sentlich die Stärke der Fremdkörperre
aktion [13]. Die hieraus resultierenden
Komplikationen wie Serom, Adhäsionen
und chronische Schmerzen sind patien
tenunabhängig. PVDF-Netze zeigen im
Vergleich eine geringere inflammatori
sche Reaktion [14]. Generell besteht
eine deutlich geringere Entzündungsre
aktion beim Einsatz großporiger, leicht
gewichtiger Netze [15].
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Trotzdem kann diese auch noch Monate
beziehungsweise Jahre nach Implanta
tion im Extremfall zur Netzmigration
beziehungsweise Fistelbildung führen.
In Abhängigkeit der Netzlage können
sich so alleinige meshocutane, aber
auch entero-meshocutane Fisteln aus
bilden (Abb. 1 bis 3). Abb. 2: Entero-meshocutane Fistel nach offenem IPOM (Ventrio-ST-Netz®, drei Monate p.o.)
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Daten und evidente Therapieempfeh
lungen vor.
Die komplexeste Aufarbeitung der rele
vanten Literatur findet sich in Guide
lines der International Endohernia
Society zur Infektbehandlung nach lapa
roskopischer Ventral- und Narbenher
nienoperation. Aber nur die Aussagen
zur geringen (ein Prozent) Infektions
rate beim laparoskopischen Vorgehen
und die höhere Explantationsrate von
ePTFE-Netzen befinden sich auf dem
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Level 1a. Die stärkste Therapieempfeh
lung (Grad B) besteht für die Entfer
nung von infizierten ePTFE-Netzen [22].
Für die offene Narbenhernienversor
gung finden sich nur Fallserien und ein
systematisches Review.
Abb. 3: Meshocutane Fistel (sechs Monate p.o.)
Konservative Therapie und Netzerhalt
Mit einer Netzexplantation steigt das
Netzassoziierte Implantationsverfahren und Netzar Risiko einer erneuten Hernienbildung.
infektiöse Komplikationen ten) divergent. Daher wird von verschiedenen Autoren
Die Frage, welchen Einfluss das einge ein konservativer Therapieansatz be
setzte Fremdmaterial auf das Auftre Prädiktive Faktoren für Netz schrieben. Dieser kann eine systemi
ten von Netzinfektionen hat, ist Gegen infektion und Netzexplantation sche beziehungsweise lokale Antibioti
stand zahlreicher tierexperimenteller Gibt es im Speziellen Faktoren, die eine katherapie, kombiniert mit einer chirur
als auch retrospektiver Untersuchun Netzinfektion begünstigen? Bueno- gischen Lokaltherapie und einer Unter
gen am Menschen. Lledo et al. konnten in einer retrospek drucktherapie beinhalten. Ziel ist es,
In vivo konnte im Tiermodell zum einen tiven Untersuchung von 3.470 Patien das Mesh zu erhalten und eine komp
gezeigt werden, dass mikroporöse ten mit stattgehabter offener Bauch likative Folgeoperation zu vermeiden.
Materialien (ePTFE) mit einer erhöhten wandrekonstruktion in einer multivari Daten zur Dauer der konservativen
Infektionsrate einhergehen. Diese ist aten Analyse Immunsuppression, Not lokalen und antibiotischen Therapie
bedingt durch die Tatsache, dass Bak falloperation und p.o. Wundinfektion fehlen ebenso wie Abbruchkriterien.
terien die < 10 µm Netzporen durch als signifikante Ursachen herausarbei
dringen, während die Makrophagen mit ten [18]. Stremitzer et al. konnten in 17 von 31
einem Durchmesser > 75 µm dies nicht In der gleichen Arbeit wurden als Fak
Fällen einen Netzerhalt nach konserva
können [16]. Eine weitere experimen toren für eine nachfolgende Netzex tiver antibiotischer Therapie verzeich
telle Arbeit untersuchte die Infektions plantation ePTFE-Netze, die Netzplatnen. Während alle teilresorbierbaren
rate unter dem Einfluss der Besiedlung zierung in onlay-Position sowie die Netze erhalten werden konnten, betrug
mit dem biofilmbildenden Erreger Sta gleichzeitige Enterotomie nachgewiesen.
die Erfolgsrate bei Polypropylen- bezie
phylococcus aureus. Dabei fand sich Einigkeit besteht, dass der laparoskopi
hungsweise PTFE-Netzen nur circa 20
eine signifikant erhöhte bakterielle Be sche Zugang mit einer statistisch nach
Prozent [23].
siedlung multifilamentärer, hydropho weisbaren reduzierten Infektionsrate Limitierend für den Erfolg der antibioti
ber Netze im Vergleich zu monofilamen vergesellschaftet ist [19, 20, 21]. schen Therapie ist die Ausbildung eines
tären, leichtgewichtigen Netzen [17]. periimplantären Biofilms mit vermin
Die veröffentlichten Ergebnisse retros Therapie der Netzinfektion/ derter Antibiotikapenetranz [24]. Daher
pektiver Patientenuntersuchungen sind Netzkomplikationen sollte diese Therapie frühzeitig begon
dagegen aufgrund der Inhomogenität Für die Behandlung von Netzinfektio nen beziehungsweise konsequent post
(kleine Fallzahlen, unterschiedliche nen liegen nur wenige systematische operativ fortgeführt werden.
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Deutlich bessere Ergebnisse konnten
unter einer zusätzlichen Vakuumthera
pie erzielt werden [25]. Meagher et al.
konnten in zwölf von 13 Fällen einen
Erfolg verbuchen [26]. Die Autoren rela
tivieren diesen Erfolg unter Verweis auf
die lange Behandlungszeit von 199
Tagen im Median (82 bis 456 d). In einer
anderen Subgruppenuntersuchung von
52 Patienten mit Infektion nach retro
muskulärer Netzimplantation konnte in
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allen Fällen das Netz, bei einer media
nen Zeit bis zum definitiven Wundver
schluss von 34 Tagen, erhalten werden
[27]. Die beschriebenen Erfolge zum
Netzerhalt unter lokaler Kochsalz- be
ziehungsweise Gentamycinspülung [28],
besonders bei ePTFE-Netzen, werden
Abb. 4: Netzexplantation bei Migration von Netz und Fixationssystem
als anekdotenhaft angesehen [27]. Ins
gesamt scheinen leichtgewichtige Poly
propylennetze tendenziell die höhere explantation sowie die Entfernung det werden. Hauptsächlich kommen
Erhaltungsrate zu haben [29, 30]. allen Befestigungsmaterials empfohlen die retromuskuläre Netzeinlage („Rives-
[33] (Abb. 4). Stoppa“) und die Komponentensepara
Netzentfernung – komplett vs. total tion beziehungsweise das Transversus
Die überschaubare Rate an Netzerhalt Bauchdeckenrekonstruktion abdominis release zum Einsatz.
impliziert, dass ein Großteil der Patien Die Therapie von Netzinfektionen ba Kontrovers wird das einzusetzende
ten letztendlich doch eine teilweise siert vordergründig auf einer suffizien Netzmaterial diskutiert. Der lange pos
beziehungsweise komplette Explanta ten Infektsanierung. Erst hiernach kann tulierte und auch von der VHWG (Vent
tion erfährt. Insgesamt ist auch hier die über den weiteren Defektverschluss ral Hernia Working Group) empfohlene
Datenlage schlecht. entschieden werden. Einsatz biologischer Netze ist nicht evi
Die komplette Exzision stellt eine Aktuell konkurrieren single- und multi- dent belegt und wird zunehmend hin
große Herausforderung dar. Sie ist mit stage-repair. Ersteres beinhaltet die terfragt [36, 37]. Insbesondere unter
einem erhöhten Risiko an Darmverlet Versorgung im Rahmen der Infektsa dem Gesichtspunkt des verzögerten,
zungen und ischämisch beziehungs nierung [34]. Beim etappenweisen Vor vakuumassistierten Wundverschlusses
weise präparatorisch bedingten Bauch gehen dagegen wird nach Netzexplan ist der Einsatz leichtgewichtiger Poly
wandläsionen vergesellschaftet. Daher tation die Faszie verschlossen bezie propylennetze aus unserer Erfahrung
wird von einigen Autoren der Erhalt hungsweise der Fasziendefekt über möglich. Bridging-Techniken sind in bei
eines bereits inkorporierten und offen brückt [35]. Die definitive Versorgung den Strategien als obsolet anzusehen.
sichtlich nicht infizierten Netzes postu erfolgt im Intervall, auch unter Inkauf
liert [31]. nahme eines frühzeitigen Hernienrezi Prävention
Dem entgegen stehen die Ergebnisse divs. In Kenntnis der geschilderten Proble
von Bueno-Lledo et al. Trotz geringere In beiden Prozeduren spielt die Vakuum matik sollte den beschriebenen Risiko
p.o. Morbidität bei partieller Exzision therapie eine entscheidende Rolle. faktoren präoperativ eine besondere
wird eine Infektpersistenz in 50 Pro Sei es zur weiteren Wundkonditionie Aufmerksamkeit gewidmet werden.
zent der Fälle angegeben [32]. Das rung beziehungsweise im Rahmen Insbesondere die durch den Patienten
zusätzlich erhöhte Risiko für das Auf eines verzögerten, definitiven Wund aktiv beeinflussbaren Faktoren, wie
treten eines Fistel- beziehungsweise verschlusses. exzessiver Nikotinabusus und Adiposi
Hernienrezidivs ist beschrieben. Die technischen Möglichkeiten zum tas, spielen eine große Rolle. Ebenso
Tendenziell wird bei vertretbarem Hernienverschluss sind vielfältig und die Optimierung der Ernährungssitua
Risiko die frühzeitige komplette Netz können in beiden Methoden angewen tion und der Diabeteseinstellung.
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Abb. 5: Netzmigration eines Composix-Kugel-
Patch® (24 Monate p.o.)
Diese Faktoren fanden Eingang in eine
von Augenstein et al. entwickelte
Smartphone-App. Mit Hilfe der „Caro Abb. 6: Exzision eines Polyester-Netzes bei meshocutaner Fistel (zwölf Monate p.o.)
linas equation for Determining Associ
ated Risks-App“ (CeDAR) kann der Pati lokale Fistelrevision mit partieller Wahl des OP-Verfahrens (zum
ent selbst sein präoperatives Infekti Netzexplantation, Vakuumtherapie und Beispiel laparoskopische Operation).
onsrisiko berechnen. Die vorliegenden plastischer Deckung möglich. Entero • Die Netzinfektion sollte getrennt
Daten zeigen einen signifikanten Ein cutane Fisteln sollen nach Experten von der oberflächlichen Wundinfek
fluss auf die p.o. Infektionsrate [38]. meinung immer komplett saniert tion betrachtet werden.
Die perioperative Antibiose zur Infekti werden [42]. Eine Sonderform stellt
• Lokale Therapien in Kombination mit
onsprophylaxe ist akzeptierter Standard. die intraluminale Netzmigration dar systemischer Antibiose sind möglich.
In unserer Klinik haben wir die Arbeit (Abb. 5). Klinisch kann diese mit einer Empfehlungen bezüglich der Thera
von Berger et al. [39] zum Anlass Ileussymptomatik beziehungsweise piedauer bis zur Entscheidung über
genommen, eine risikostratifizierte epi Zeichen der Peritonitis einhergehen. das Therapieversagen liegen nicht vor.
fasziale Vakuumversiegelung bei offe Eine verzögerte Therapie im Notfall • Eine eventuell notwendige Netz
nen Narbenhernienoperationen, insbe geht dabei mit einer erhöhten Mortali explantation bei Spätinfektionen ist
sondere bei ausgeprägter subcutaner tät und Morbidität einher [43]. Auch technisch meist schwierig und
Präparation p.o. anzulegen. In einer hier stellt die radikale chirurgische komplikationsträchtig. Eine Alterna
Fallserie von 27 Patienten mit kombi Sanierung die Therapie der Wahl dar. tive hierzu kann die partielle Netz
nierter Komponentenseparation und Inwieweit nach Netzexplantation und explantation sein, gegebenenfalls
simultaner Unterdrucktherapie fand Darmresektion eine simultane Herni mit Vakuumtherapie (Abb. 6).
sich eine SSI-Rate von null Prozent [40]. enversorgung erfolgen kann, muss • Aufgrund mangelnder Daten besteht
Mit minimalinvasiven Verfahren (endo anhand der lokalen Situation und der die Empfehlung, dem behandelnden
skopische vordere Komponentensepa vorliegenden Expertise entschieden Chirurgen die Entscheidung über
ration beziehungsweise endoskopi werden. Zu beachten ist, dass die Not eine simultane erneute Netzversor
sches Sublay-Repair) bestehen weitere fallversorgung, insbesondere von obs gung zu überlassen.
Möglichkeiten zur Infektreduktion. truierenden Narbenhernien, mit einer • Im Falle der Netzexplantation mit
deutlich erhöhten Mortalität vergesell alleinigem Bauchdeckenverschluss
Therapie von Fistel schaftet ist. sollte die erneute Netzversorgung
und Netzmigration erst nach sechs bis neun Monaten
Fistelbildung und Netzmigration stellen Fazit für die Praxis erfolgen [22].
seltene aber folgenreiche Komplikatio • Neben einem suffizienten Komplika
Interessenkonflikte: keine
nen dar. Es handelt sich in der Regel tionsmanagement sollten bereits im
um Spätkomplikationen deren Auftre Vorfeld der Operation gezielt Literatur beim Autor
ten in Fallbeschreibungen von drei bis bestehende Risikofaktoren erkannt Dr. med. Guido Baschleben
30 Jahre reicht [41]. und diese, soweit möglich, reduziert St. Elisabeth-Krankenhaus gGmbH
Klinik für Allgemein-, Viszeralchirurgie und
Bei oberflächlichen meshocutanen Fis werden.
Proktologie
teln mit fehlender abdomineller Symp • Berücksichtigung der Risikofaktoren Biedermannstraße 84, 04277 Leipzig
tomatik ist aus unserer Erfahrung eine bereits bei der OP-Planung und E-Mail: Guido.Baschleben@ek-Leipzig.de
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