Neue Erkenntnisse zur Wechselwirkung von Schmerz und Physiotherapie - Prof. Dr. PD Hannu Luomajoki, PT OMT - Physio Austria
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Neue Erkenntnisse zur Wechselwirkung
von Schmerz und Physiotherapie
Prof. Dr. PD Hannu Luomajoki, PT OMT
Leiter Masterausbildung msk Physiotherapie
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Programm
1. Alte Theorien sind alt – Neues ist neu:
Die unglaublich gute Evidenz der Physiotherapie
2. Schmerzen: Mechanismen, wie klassifizieren, … und wie messen:
was ist wichtig?
3. Beispiele Physioforschung & eigene Studien… Rückenschmerzen,
Bewegung, Kontrolle
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Was ist Theorie (heute)?
Was ist Praxis (was soll sie sein)?
Was kann Praxis von Theorie lernen?
Was kann Theorie von Praxis lernen?
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Theorie…
• Früher…
Dann…
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Theorie heute.... Evidenzbasiert
• Evidenzbasierte (nach Studien belegte) Methoden (Untersuchungen
und Behandlungen) und Vorgehensweisen bevorzugen und einsetzen
in der Behandlung von individuelle Patienten
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
René was wrong!
Anatomie erklärt nicht Symptome...
Copyright
H. Luomajoki 2014 by American
PhysioAustria 2018 Society of Neuroradiology.
RESULTS: Across all 10 study examinations, there were 49 distinct findings reported related to
the presence of a distinct pathology at a specific motion segment. Zero interpretive findings
were reported in all 10 study examinations and only one finding was reported in nine out of 10
study examinations. Of the interpretive findings, 32.7% appeared only once across all 10 of the
study examinations’ reports. A global Fleiss kappa statistic, computed across all reported
findings, was 0.20±0.06, indicating poor overall agreement on interpretive findings. The
average interpretive error count in the study examinations was 12.5±3.2 (both false-positives
and false-negatives). The average false-negative count per examination was 10.9±2.9 out of 25
and the average false-positive count was 1.6±0.9, which correspond to an average true-positive
rate (sensitivity) of 56.4%±11.7 and miss rate of 43.6%±11.7.
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
AJR:197, October 2011
Ultrasound of the Shoulder:
Asymptomatic Findings in Men © American Roentgen Ray Society
Gandikota Girish, Lucas G. Lobo, Jon A. Jacobson, Yoav Morag,
Bruce Miller, David A. Jamadar
MATERIALS AND METHODS. The study sample comprised 51 consecutively enrolled
subjects who had no symptoms in either shoulder. Ultrasound of one shoulder per
patient was performed by a musculoskeletal sonographer according to a defined protocol that
included imaging of the rotator cuff, tendon of the long head of the biceps brachii muscle,
subacromial-subdeltoid bursa, acromioclavicular joint, and posterior labrum. The shoulder
imaged was determined at random. The 51 scans were retrospectively analyzed by three
fellowship-trained musculoskeletal radiologists in consensus, and pathologic findings were
recorded. Subtle or questionable findings of mild tendinosis, bursal prominence, and mild
osteoarthritis were not recorded.
RESULTS. Twenty-five right and 26 left shoulders were imaged. The subject age range was
40–70 years. Ultrasound showed subacromial-subdeltoid bursal thickening in 78% (40/51) of
the subjects, acromioclavicular joint osteoarthritis in 65% (33/51), supraspinatus
tendinosis in 39% (20/51), subscapularis tendinosis in 25% (13/51), partial-thickness tear of
the bursal side of the supraspinatus tendon in 22% (11/51), and posterior glenoid labral
abnormality in 14% (7/51). All other findings had a prevalence of 10% or less.
CONCLUSION. Asymptomatic shoulder abnormalities were found in 96% of the subjects.
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Biomechanik...?
N=121
Das ist ja gut für die Physiotherapie, dass die alten Theorien nicht stimmen!
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Grössere Kosten, Effekte gleich…
H. Luomajoki PhysioAustria 2018In this retrospective case series 80 patients divided in 40 matched pair groups with
an arthroscopically proven ACL insufficiency were followed up for 15 years. One half
was reconstructed using an autologous BTB patella graft, the other half was treated
by a conservative physiotherapeutic based rehabilitation program. At follow-up the
clinical scores (Lysholm, IKDC) showed no significant differences between subjects
who had undergone ACL reconstruction and those who had not. Furthermore there
was no detectable difference in the incidence of osteoarthritis between the cohorts.
Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that
ACL reconstruction reduces the rate of OA development or improves the long-term
symptomatic outcome.
…showed no significant differencesH. between subjects…
Luomajoki PhysioAustria 2018Beispiel Effektivität: Arthroskopie Knie
the bmj | BMJ 2015;350:h2747
• CH: ca. 20’000 Arthroskopien / Jahr
• Effektgrösse (Effect size) in diesem Review
• 0.14 bei der Arthroskopie (Kosten zwischen CHF 3’000 – 5’000.-)
• 0.5 - 0.64 bei Training und Übungen (Kosten ca. CHF 700.-)
H. Luomajoki PhysioAustria 2018H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Also...die Evidenz sagt... Weiss das jemand...?
Impact Factor 55,8:
300-400 000 readers weekly….
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Konservatives Management wird empfohlen als primäres
Management bei Impingement und Rotator Cuff
Problemen
RCT’s: kein Unterschied zwischen OP ODER Physiomanagement
Brox et al 1993; BMJ; Haar et al .2005; Ann Rheum Dis ; Ketola et al 2008; J Bone Joint Surg Br
Systematisches Review über Impingement Management OP vs konservativ: keine
Unterschiede in den Outcomes (Funktion, Behinderung, Schmerz)
Dorrestijn et al 2009 shoulder and elbow surgery
Rotator cuff Rupturen: Ein Syst. Review / Meta-analyse : ein sign. Unterschied
zugunsten der OP, Aber der Unterschied war nicht klinisch relevant.
Ryösa et al 2016 Disabil Rehabil
In der Schweiz werden jährlich 10 000 Operationen an der
RotatorenManschette / Impingement durchgeführt!
15Prädiktoren
• Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und
DASH
• Fünf psychologische Faktoren waren prädiktiv: niedriger Behinderungsgrad; pos.
Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit
• Drei physische Faktoren: Gute Abduktionsbeweglichkeit; kleiner Unterschied zw. akt und
pass. Bewegung, Verbesserung der Symptome durch Assistieren der Scapulabewegung
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Spinalkanalstenose….
H. Luomajoki PhysioAustria 2018What else?
www.thelancet.com July, 2014
Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised
controlled trial
Christopher M Williams, Christopher G Maher, Jane Latimer, Andrew J McLachlan, Mark J Hancock, Richard O Day,
Chung-Wei Christine Lin
• n= ca. 1500 Patients
• Three groups: Paracetamol 4 g / day; like needed up tp 4 g / d, Placebo
• In all groups, after 17 days approximately, pain was gone
• No differences between groups….
H. Luomajoki PhysioAustria 2018ernüchternd
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Feb 2017
Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367 Annals.org
This article was published at Annals.org on 14 February
2017.
Recommendation 1: …most patients with acute or subacute low back pain improve over time regardless of treatment, clinicians and patients should
select nonpharmacologic treatment ….with superficial heat (moderate-quality evidence), massage, acupuncture, or spinal manipulation (low-quality
evidence).
Recommendation 2: …..chronic low back pain, clinicians and patients should initially select nonpharmacologic
treatment with exercise, multidisciplinary rehabilitation, acupuncture, mindfulness-based stress reduction (moderate-quality evidence), tai chi, yoga,
motor control exercise, progressive relaxation, electromyography biofeedback, low-level laser
therapy, operant therapy, cognitive behavioral therapy, or spinal manipulation (low-quality evidence). (Grade: strong
recommendation)
Recommendation 3: In patients with chronic low back pain who have had an inadequate response to nonpharmacologic therapy, clinicians and
patients should consider pharmacologic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs as first-line therapy, or tramadol or duloxetine as
second-line therapy. Clinicians should only consider opioids as an option in patients who have failed the aforementioned treatments and only if the
potential benefits outweigh known risks and realistic benefits with patients. (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)
…… Low cost treatments should be preferred…..!
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Oct. 2015
747 patients Entry setting was primary care, chiropractic, physiatry, and physical therapy. Relative to primary care,
entry in physiatry increased risk for radiographs (OR = 3.46, P = 0.001), advanced imaging (OR = 3.38, P < 0.001),
injections (OR = 4.91, P < 0.001), surgery (OR = 4.76, P = 0.012) and LBP-related costs (standardized Β = 0.67, P <
0.001). Entry in chiropractic was associated with decreased risk for advanced imaging (OR = 0.21, P = 0.001) or a
surgeon visit (OR = 0.13, P = 0.005) and increased episode of care duration (standardized Β = 0.51, P < 0.001). Entry
in physical therapy decreased risk of radiographs (OR = 0.39, P = 0.017) and no patient entering in physical therapy
had surgery.
Conclusions Entry setting for LBP was associated with future health care utilization and costs. Consideration of
where patients chose to enter care may be a strategy to improve outcomes and reduce costs.
Fazit für die Physiotherapie
• Geringste Kosten
• Bis 10 x weniger Injektionen und MRI
• Niemand wurde innerhalb eines Jahres
H. Luomajoki am Rücken
PhysioAustria 2018 operiert2. Wie sollten wir Schmerzpatienten
klassifizieren / subgruppieren?
• Nach Schmerzmechanismus?
• Nach psychologische Status?
• Nach Generation?
• Nach Behinderungsgrad ? !
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Klassifizieren – nach Schmerzmechanismus!
• Periphere Probleme (klares Verhalten, klare Anamnese, on off…etc.)
• Zentrale Sensitivierung (unklares Verhalten, lange Anamnese, beliefs,
Mystifikation, Ängste, Hoffnungslosigkeit…)
• Neurogen (hohes Leiden, klare Befunde, bracuhen häug^fig harte
Drogen… )
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Prognose
Quick repetition: Pain
mechanismen
3. Order Neuron
? ????
2. Order Neuron (WDR)
Neuropathy Lang
Secondary Hyperalgesia / Allodynia
1. Order Neuron
Primary Hyperalgesia
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
GutPeriphere Mechanismen: mechanische
Schmerzen
• On - Off
• Klare zeichen
• Eine bestimmte Bewegung tut weh,
eine andere nicht
• Mechanische Druck verursacht den
Schmerz (noxe)
• Behandlung: Indikation für manuelle
Therapie
• Prognose: gut
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Entzündliche Schmerzen: klinische Muster
• Steifigkeit, abhängig 24h
• Rötung, Schwellung,
Druckgefühl, Wärme
• Ständige Schmerz
(background ache)
• Reaktion auf NSAID:s klar
• Zeitfaktor
• Prognose: gut
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Ischämische Schmerzen: klinische Muster
• Anhaltende Position provoziert
• Bewegung tut gut
• Verbunden mit täglicher
Aktivitäten
• Wirkung von Medi’s: gering
• Prognose: gut, wenn…
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Periphere neurogene Schmerzen
Symptomgebiet Qualität
• Innervatiosnfeld eines • Brennen, bohren,
Nervs oder Segment beängstigend, wie
Zahnschmerzen…
• In einem bestimmten
Nerv • Kribbeln, Parästesien
• Prognose: OK…kann aber
lange dauern …
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Zentrale Sensitisation
• Andauernde • Plötzliche Schmerzen
Symptome
• „ Die Schmerzen
• Summation & machen was die
Latenz
wollen “
• Unberechnebar
• „ Wunderheilungen?“
• „ Alles tut Weh “
• Plazebo?
• Ausdehnende
Schmerzen • Kognitive & Affektive
Komponente
• etc... Prognose: … Hmm….. Kann auch gut sein…
aber, sehr unterschiedlich… die Dauer
der Anamnese erzhlt auch die Prognose
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Subklassifizieren nach… Generation?
• Traditionalisten - bis ende 50 - Jahre
• Baby boomers 1960-1972
• Generation X 1970 – 1980
• Generation Y 1990
• Millenium babies ab 2000 …
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Nach psychologischen Status
• Adaptive copers
• Passive copers; dysfunctional
• Interpersonally distressed Verra et al 2006; the journal of pain; May 2006 Volume 7, Issue 5, Pages 327–336
• Negative mood
• Avoiders (fear)
• Provocators (endurers)
• Believers
• Etc….
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Nach selbst- empfundene Behinderungsgrad! • Wie hoch ist die Behinderungsgrad? • Fragebogen • Roland Morris, Oswestry; Neck Disability Index; DASH; womac etc. • Je höhere Punkte … um so schlechtere Prognose • Je tiefere Punkte … um so bessere Prognose • Muss gemessen werden… da sie schlecht mit phys. Befunde korreliert! H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Aktivitätslevel /
Behinderungsgrad Was wird gemessen? Was für management?
Spitzensportler Performance Trainieren
Sportlich Fitness Trainieren
Fitte Gesunde Zufriedenheit Pass. / akt.
Behandlung
Normale Gesundheit
Minimale Physische Befunde Pass. Beh. + Indiv.
Behinderung Übungen
Geringe Behinderung Physische Befunde / Screening
(< 30%) psych.soz. Aktive Übungen &
Pat. Edukation
Mittlere Behinderung Psych. soz. Items , Aktivität /
(30-50%) Behinderungsgrad;
Pat. Edukation &
Arbeitsfähigkeit generalle Aktivität
Hohe Behinderung
Behinderungsgrad,
(> 50%)
Arbeitsfähigkeit, Partizipation
Interdisziplinär
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Gute, auf Deutsch validierte Fragebogen… Beispiele • Rückenschmerzen (LBP): Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ), Oswestry, Patient Specific Functional Scale (PSFS), Keele Start Back Tool (Start) • Nacken: Neck Disability Index (NDI) • Schulter (SPADI) • Obere Extremität: DASH • Untere Extremität: WOMAC, KOOS
Roland Morris Disability Questionnaire: Oswestry Disability Questionnaire:
0-5 P. Mild 0-20% Mild
6-12 P. Mässig 20-50% Mässig
13-24 P. Hoch > 50% Hoch
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Prognostische Fragebogen
• TSK (Tampa Scale of Kinesiofobia)
• FABQ (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire)
• DEPS (Depression Scale)
• PCS (Pain Catastrophizing Score)
• CPAQ (Chronic Pain Acceptance
Questionnaire)
• ….
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Forschung aus Praxis aus…
• Beispiele eigener Forschung …
• Rückenschmerzen und Bewegungskontrolldysfunktion
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Klassifikation der
Rückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)
spezifische unspezifische
Rückenschmerzen Rückenschmerzen
(10%) (90%)
nicht mechanisch mechanisch
(30%) (70%)
Klare medizinische
Befunde:
• Frakturen
• Tumoren „Zentraler bewegungs- haltungs-
• Anomalien maladaptiver abhängig abhängig
• Nervenwurzel- Schmerz“ (35%) (35%)
affektionen
• Spinalkanal- • Yellow Flags • richtungs- • richtungs-
stenose • Psychosoz. spezifisch spezifisch
Faktoren • Hypomobilität
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Patientenbeispiele
H. Luomajoki PhysioAustria 2018(Luomajoki et al 2007 H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Cross sectional study
N= 210
100 Healthy controls
110 Patients with LBP
Odds Ratio
by Cut off 2/6 Tests Positive = 8.0
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Tactile acuity and lumbopelvic motor
control in patients with back pain and
healthy controls
Luomajoki, H., & Moseley, G. L. (2011). Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients
with back pain and healthy controls. Br J Sports Med, 45(5), 437-440
Case controls study; N=90 (LBP =44 / healthy =46)
Two Point Discrimination (TPD)
Low Back Pain (LBP) and
Movement Control Tests (MCT)
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Rückenschmerzen und kortikale
Repräsentation…
… geändert
Flor 1997
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Eine einfache Möglichkeit die
Körperwahrnehmung zu messen:
Zweipunktdiskriminationstest
Two Point Discrimination test (TPD)
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Resultate
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Normal zwischen 40 – 60 mm
Abnormal ab 60 mm
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Kann Bewegungskontrolle geändert
/ verbessert werden?
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Case Series Study N=40 Pat Ohne Kontrollgruppe H. Luomajoki PhysioAustria 2018
RCT’s
H. Luomajoki PhysioAustria 2018• 13 private practices and 28
treating physiotherapists
• 106 patients
• Mean 8 – 9 individual PT
treatments
• Exercise at home over one year
• Measurements pre- treatment,
post-treatment, 6 months and 12
months
• Primary outcome «Disability»
measured with Patient Specific
Functional Scale
Pain Funktion
H. Luomajoki PhysioAustria 20182016
• Same setting as Saner et al 2015
• 70 Pat. (drop-out rate: 12.9 %).
• Between group difference (PSFS) -1.9 Points (-3.9 to -0.5) 95% (CI).
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Individualized Low-Load Motor Control Exercises and Education Versus a High- Load Lifting
Exercise and Education to Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in Patients
With Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial
BJÖRN AASA, LARS BERGLUND, PETER MICHAELSON, ULRIKA AASA
volume 45 | number 2 | february 2015
• N=70 mechanical LBP
• Groups:low load motor control exercises and high load lifting exercise
• Main outcome: Patient specific functional scale (PSFS)
H. Luomajoki PhysioAustria 20182014
• n=124, subclassified
• Stab. Exercises = 25
Movement control =76
• Outcome: Oswestry disability index (ODI)
• Results: no between group
differences
H. Luomajoki PhysioAustria 20182013
ODI
MT n=39; CFT n=45
Baseline 23.5 (8.0); 21.6 (7.7)
3 months: 17.7 (7.3) ; 7.6 (6.8) = -9.2 (-11.9 to -6.5)***
15 months 19.3 (11.6); 9.5 (10.0) = -8.5 (-12.6 to -4.4)***
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Disability by 3 months follow up
Luomajoki kipukurssi AURON 2018Luomajoki kipukurssi AURON 2018
By the way… wir haben auch Test Batterien für den
Nacken, Kopf und untere Extremitäten …
H. Luomajoki PhysioAustria 2018H. Luomajoki PhysioAustria 2018
H. Luomajoki PhysioAustria 2018
Zukunftsrichtung…:
Das Gehirn und Rückenschmerzen
• Kognitive Ebene: Angst, Katastrophisierung, Hypervigilanz = Explain Pain
• Sensorische Ebene: Körperwahrnehmung, Spüren wo der Rücken ist etc.
• Motorische Ebene: Bewegungskontrolle, Koordination, Propriozeption etc
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Results
Twenty-eight patients (46% male, mean age 41.5 years (SD 10.6)) were randomized to MMT (n = 14) or
UPT (n = 14). Patients’ adherence to treatment was >80% in both groups. Pain reduction (NRS; [95%CI])
was 2.14 [1.0 to 3.5] in the MMT and 0.69 [-2.0 to 2.5.] in the UPT. The between-group difference was 1.45
[0.0 to 4.0] (p = 0.03), representing a moderate effect size of 0.66 [-0.1 to 1.5]. Reduction in disability on the
RMDQ was 6.71 [4.2 to 9.3] in MMT and 4.69 [1.9 to 7.4] in UPT, with a non-significant between-group
difference of 2.02 [-1.5 to 5.6] (p = 0.25). The
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Take home message
• Physiotherapie hat erstaunlich gute Evidenz
• Es lohnt sich Patienten subklassifizieren
• Im Alltag soll die von Patienten selbst wahrgenommene Behinderung
ermittelt werden
• Forschung aus der Praxis: Subgruppenspezifische Probleme brauchen
auch spezifische Übungen
H. Luomajoki PhysioAustria 2018Vielen Dank!
• Kauft das neue Buch!
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