Opiatentzug und Entwöhnung - Kongress
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Opiatentzug und Entwöhnung
Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie,
allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin,
interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
LKH Wolfsberg
Lehrabteilung der Medizinischen Universität
Graz, Innsbruck, Wien
Lehrstuhl für Palliativmedizin SFU
Conflict of Interest: Vortragshonorare und Advisory Boards Wissenschaftsunterstützungen Grünenthal, Gerot Lannacher, Gebro-Pharma, CSC-Pharma, Böhringer Ingelheim, Sintetico, Reckitt Benkiser, Indivior, Fresenius
Kraus et al., Recommendations for the Prevention, Detection, Treatment and Management of Prescription Opioid Analgesic Dependence: Outcomes From the Opioid Analgesic Dependence Education Nexus (OPEN) Meeting, Int J Ment Health Addiction, 2016, 14:313-321
Bisherige und prognostizierte Kosten der „Opioidepidemie in USA
Pharmakodynamische Interaktionen
Klassiker: Opioid plus Benzodiazepin
• Mehr als 62.000 Amerikaner starben allein 2017 an Opioid-Überdosierungen3
• Patienten die Opioide und “Benzo” -Verschreibungen erhalten haben ein 15 x
höheres Todesrisiko als normale Patienten 1.
• Chronische Schmerzpatienten die an einer Opioidüberdosierung verstarben
erhielten zu 85% zusätzlich Benzodiazepine2
1 ParkTW, Saitz R, Ganoczy D, Ilgen MA, Bohnert AS. Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from
drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015;350:.
2Gomes T, Mamdani MM, Dhalla IA, Paterson JM, Juurlink DN. Opioid dose and drug-related mortality in patients
with nonmalignant pain. Arch Intern Med 2011;171:686–91.
3 IASP Statement on opioids 2018
Allgemeine Prinzipien und Therapieoptionen
beim chronischen Rückenschmerz
Prinzipien Therapieoptionen
Multimodal Interventionell - operativ
Langfristig Medikamentöse Therapie
(z.B. Paracetamol, NSAR, schwache Opioide,
Individuell starke Opioide, Myotonolytika, TZAs, SNRIs)
am aktuellen
Krankheitsbild und Nichtmedikamentöse Therapie
an den
(z.B. kontrollierte Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren,
pathophysiologischen
Ergotherapie, Patientenedukation, Verhaltenstherapie etc.)
Ursachen orientiert!
Insgesamt ist die Datenlage für eine Langzeittherapie mit
Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen schwächer als die
für Tumorschmerzen.
Eine Reihe von Arbeiten hat darauf hingewiesen, dass hinsichtlich
der Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und der
Arbeitsfähigkeit wenig Evidenz für die Überlegenheit einer
Opioid-Therapie vorliegt.
Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG
APS-AAPM. Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain 2009
Ballantyne JC. What can the POINT study tell us? Pain 2015, 156(2): 201-202
Chou R, Fanciullo GJ et al. American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid
therapy in chronic noncancer pain. The Journal of Pain 2009, 10:113-130
Von Korff M, Opioids for chronic musculoskeletal pain: Putting patient safety first. Pain 2013, 154: 2583-2585
Mögliche Indikationen einer 4- bis 12-wöchigen Schmerztherapie
mit opioidhaltigen Analgetika
Krankheitsbild Evidenzlevel Empfehlungsstärke Konsensusstärke
(nach Oxford)
chronische Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie 1a stark starker Konsens
Postzosterneuralgie (PZN) 1a offen starker Konsens
chronische Schmerzen bei Arthrose 1a offen starker Konsens
chronischer Rückenschmerz 1a offen starker Konsens
chronischer Phantomschmerz 2b offen starker Konsens
chronischer Schmerz nach Rückenmarksverletzung 2b offen starker Konsens
chronische Schmerzen bei Radikulopathie 2b offen starker Konsens
chronische Schmerzen bei rheumatoider Arthritis 2b offen Konsens
chronische Schmerzen bei Gehirnläsionen KKP: individueller starker Konsens
(z. B. Zustand nach Thalamusinfarkt; multiple Sklerose) 5 Therapieversuch
KKP: individueller starker Konsens
chronische Schmerzen beim komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) Typ I und II 5 Therapieversuch
chronische Schmerzen bei Polyneuropathie anderer Ätiologie als Diabetes mellitus und PZN (z. B. HIV, medikamentös KKP: individueller starker Konsens
induziert, alkoholtoxisch) 5 Therapieversuch
KKP: individueller starker Konsens
chronische sekundäre Kopfschmerzen (z. B. nach Subarachnoidalblutung) 5 Therapieversuch
KKP: individueller starker Konsens
chronische Schmerzen bei manifester Osteoporose (Wirbelkörperfrakturen) 5 Therapieversuch
chronische Schmerzen bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen starker Konsens
außer rheumatoider Arthritis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, seronegative 5 KKP: individueller
Spondyloarthrititiden) Therapieversuch
chronische postoperative Schmerzen (z. B. Postthorakatomie-, Poststernotomie-, Postmastektomiesyndrom und nach KKP: individueller starker Konsens
Bauch-, Gesichts- und Hernienoperationen) 5 Therapieversuch
chronische Schmerzen bei ischämischen und entzündlichen arteriellen starker Konsens
Verschlusskrankheiten
5 KKP: individueller
chronische Schmerzen bei Dekubitus Grad 3 und 4 starker Konsens
Therapieversuch
chronische Schmerzen bei fixierten Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten Konsens
Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014
Kontraindikationen einer Schmerztherapie mit opioidhaltigen Analgetika
Krankheitsbild Evidenzlevel Empfehlungsstärke Konsensusstärke
(nach Oxford)
primäre Kopfschmerzen 3b KKP starker Konsens
funktionelle Störungen 5 KKP starker Konsens
Fibromyalgiesyndrom*1 4b negativ starker Konsens
chronischer Schmerz als (Leit-)Symptom psychischer Störungen (atypische Depression, anhal- 5 KKP Konsens
tende somatoforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belas-
tungsstörung])
chronische Pankreatitis*2 2b negativ starker Konsens
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen*2 3b negativ starker Konsens
komorbide schwere affektive Störung und/oder Suizidalität 5 KKP starker Konsens
aktueller schädlicher Gebrauch oder Weitergabe von Medikamenten an unberechtigte 5 KKP starker Konsens
Personen und/oder schwerwiegendem Zweifel an verantwortungsvollem Gebrauch
opioidhaltiger Analgetika (z. B. unkontrollierte Medikamenteneinnahmen und/oder anhaltende
fehlende Bereitschaft oder Unfähigkeit zur Einhaltung des Behandlungsplans)
geplante oder bestehende Schwangerschaft 5 KKP starker Konsens
*1 Ausnahme: Tramadol (wirkt auch hemmend auf Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin), Evidenzlevel 2b, offene Empfehlung (kann
als Therapieoption erwogen werden)
*2 Eine zeitlich befristete Therapie (< 4 Wochen) im akuten Schub ist möglich. KKP, klinischer Konsensuspunkt
Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches
Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014
KERNAUSSAGEN Die Langzeitanwendung (≥ 3 Monate) von opioidhaltigen Analgetika beim chronischen Nichttumorschmerz wird national und international aufgrund der Diskrepanz zwischen klinischer Anwendung und vorhandener Evidenz kritisch diskutiert. ● Opioidhaltige Analgetika sind eine medikamentöse Therapieoption in der kurzfristigen Therapie (4–12 Wochen) von chronischen Schmerzen bei Arthrose, diabetischer Polyneuropathie, Postzosterneuralgie und chronischen Rückenschmerzen. ● Von einer Langzeittherapie (≥ 26 Wochen) bei diesen Erkrankungen profitieren circa 25 % der Patienten. ● Bei anderen Krankheitsbildern ist eine kurz- und langfristige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika als individueller Therapieversuch zu bewerten. ● Kontraindikationen einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind primäre Kopfschmerzen sowie funktionelle und psychische Störungen mit dem Leitsymptom Schmerz. ● Um die möglichen Risiken einer Therapie mit opioidhaltigen Analgetika zu minimieren (missbräuchliche Verwendung, sexuelle Störungen, erhöhte Mortalität), müssen die Wirksamkeit und Nebenwirkungen regelmäßig überprüft werden. Häuser W., Bock F., Engeser P et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen. Deutsches Ärzteblatt Jg 111, Heft 43, 24.10.2014
Wann ist eine psychiatrische Konsultation bei Opioid-
Langzeittherapie sinnvoll?
Erstgespräch •
•
Psychiatr. Komorbidität? Ja
Regelmäßig Drogen? Ja
mind. 1 aus 4 •
•
HSI ≥ 4
Psychiatrische
CAGE ≥ 2
Konsultation
>3 • Opioidtherapie
Monate
Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSGAustrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG
Eine alleinige Therapie mit Opioid-Analgetika ist bei chronischen
nicht-tumorbedingten Schmerzen nicht zweckmäßig.
Sie sollten im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes mit
Nicht-Opioid- Analgetika, Methoden der physikalischen
Medizin oder Physiotherapie, psychotherapeutischen
Interventionen oder Lebensstilmodifikationen kombiniert
werden.
Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG
Fields HL. Editorial: Should we be reluctant to prescribe opioids for chronic nonmalignant pain? Pain 2007, 129: 233-234
Häuser W, Bock F et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen - LONTS. Deutsches Ärzteblatt 2014, 111
(43): 732-740Für die Langzeittherapie sind Retardpräparate zu bevorzugen. Schnellwirksame Opioide sollten bei nicht-tumorbedingten Schmerzen nur zur Dosisfindung oder kurzfristig bei starken akuten Schmerzzuständen eingesetzt werden. ROOs sind bei nichttumorbedingten Schmerzen in keinem Fall indiziert. Was die Dosierung betrifft, so sollte die Therapie mit möglichst niedrigen Dosen begonnen werden, Dosissteigerungen erfolgen nach Schmerzsituation und Verträglichkeit. Die optimale Dosis ist dann erzielt, wenn bei tolerierbaren Nebenwirkungen hinsichtlich der Schmerzlinderung das Therapieziel erreicht ist. Die Höchstdosis sollte nur in Ausnahmefällen ein orales Morphinäquivalent von 120 mg/d überschreiten. Bei Überschreitung dieser Dosis sollte in jedem Fall ein Schmerzspezialist oder ein interdisziplinäres Schmerzbehandlungszentrum zugezogen werden. Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG Franklin GM. Opioids for chronic noncancer pain: a position paper of the American Academy of Neurology 2014, 83: 1277-1284. Häuser W, Bock F et al. Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen - LONTS. Deutsches Ärzteblatt 2014, 111 (43): 732-740
Zusammenfassung
Das wichtigste Ziel einer angemessen und
verantwortungsvoll durchgeführten Therapie mit
Opioid-Analgetika ist das Erreichen der „4 S“:
➢ Schmerzlinderung
➢ Sicherheit der Therapie
➢ Soziale Teilhabe
➢ Substanzproblematik vermeidenOpioide sind aus der Schmerztherapie nicht wegzudenken, ihr Einsatz geht allerdings
auch mit einem Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential einher. Während bei
korrekter Indikationsstellung und Anwendung retardierter Opioide dieses Risiko sehr
gering ist, begünstigen Opioide mit schnellem Wirkeintritt und kurz wirksame
Darreichungsformen die Entwicklung einer Abhängigkeit. Der differenzierte,
verantwortungsvolle Einsatz von Opioiden zur Prävention der behandlungs-
induzierten Opioidabhängigkeit ist daher von entscheidender Bedeutung.
Während bei schmerzkranken Tumorpatienten eine missbräuchliche
Opioideinnahme selten vorkommt – die Inzidenz wird mit 2–4 % angegeben– liegen
für die Langzeitbehandlung von nicht-tumorbedingten Schmerzen inzwischen
Daten über schädlichen oder nicht-bestimmungsgemäßen Gebrauch in deutlich
höherem Ausmaß vor. Insbesondere bei fortgesetzter Opioidverschreibung trotz
fehlender Wirksamkeit nimmt das Risiko für eine nicht bestimmungsgemäße
Anwendung zu.
Aronoff GM. Opioids in chronic pain management: Is there a significant risk of addiction? Curr Rev pain 2000; 4:112-121
Scharnagel R, Kaiser U, Schütze A et al. Chronische nichttumor-bedingte Schmerzen. Langzeitbehandlung mit schnell freisetzenden und kurz wirksamen Opioiden im Kontext von Missbrauch und
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Beendigung der Therapie Die Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen mit Opioid-Analgetika sollte bei Erreichen des Therapiezieles durch andere medizinische Maßnahmen, bei Unwirksamkeit der Therapie, starker Toleranzentwicklung, opioidinduzierter Hyperalgesie, bei Hinweisen auf eine Substanzproblematik oder bei Abhängigkeitssymptomen ausgeleitet werden. Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSG
Eine Langzeittherapie mit Opioid-Analgetika muss schrittweise
beendet werden. Da fast unweigerlich körperliche
Entzugssymptome auftreten werden, muss das Absetzen – mit
ärztlicher Unterstützung ambulant oder in einer Tagesklinik
stationär – erfolgen.
Es sollte langsam, über zwei Wochen oder auch über einen
längeren Zeitraum, abtitriert werden, ohne Eile. Wenn
Entzugssymptome auftreten, müssen diese behandelt werden. Es
ist mit einem Wiederauftreten der Schmerzen zu rechnen.
Jaksch,Likar ,Aigner,Donnerer,Kress,Lesch Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSGWichtige Regeln für die Langzeit-Opioidtherapie bei chronischen
nicht-tumorbedingten Schmerzen
• Diagnose; medizinische Notwendigkeit einer Therapie mit Opioid-
Analgetika festlegen;
• Nutzen und Risiko abwägen (initial und laufend)
• Risikopersonen für Abhängigkeit identifizieren
• Multiprofessionelles Team oder zumindest Konsiliarpsychiater(klin.Psychologe)
sollte bei Einleitung einer Langzeittherapie einbezogen sein
• Behandlungsziel festlegen (Schmerzlinderung, Aktivität, Lebensqualität-Aktive Mitarbeit)
• Dosiseinstellung
• Nebenwirkungsmanagement
• Wirkung und Nebenwirkungen regelmäßig dokumentieren
• Monitoring von Schmerzstärke, Aktivität, Lebensqualität
• Bei Dosissteigerung nach den Gründen suchen (Opioidrotation
versuchen)
• Wenn Patienten auf stabiler bis moderater Opioiddosis bleiben
und der Behandlungserfolg gegeben ist -> beibehalten
• Wenn die Behandlung keine Fortschritte macht oder Nebenwirkungen
überwiegen -> Therapiestopp
• Wenn schon extrem hohe Dosen eingenommen werden, im
Konsens den Entzug in die Wege leiten
Austrian Society for addiction medicine. Positionspapier zum Einsatz von Opioiden bei tumor- und nichttumorbedingten Schmerzen. ÖSGDie Behandlung der Abhängigkeit sollte durch Suchtspezialisten erfolgen, die abwägen, welche Therapiestrategie im individuellen Fall angezeigt ist. Diese orientiert sich an der Schmerzdiagnostik und an der Art der Abhängigkeit. Primäres Ziel der Therapie der Abhängigkeit ist nicht notwendigerweise die Abstinenz, sondern die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus. Fischer G (Hg). Therapie mit Opioiden. Facultas 2002 Salem BA, Vyssoki B et al. Lesch typology and temperament in opioid dependence: A cross-sectional study. Journal of Affective Disorders 2014, 165: 203-207 Bäwert A, Fischer G. Abhängigkeit von anderen psychotropen Substanzen in: Löffler Stastka H und Döring S (Hg). Psychische Funktionen in Gesundheit und Krankheit. Facultas 2013
Bei organisierter Opioid-Einnahme ist in vielen Fällen eine graduelle Reduktion der Dosis angezeigt. Eine Therapieoption ist die Opioid- Erhaltungstherapie. Bei desorganisierter Opioid-Einnahme besteht die Möglichkeit, auf das altbewährte Methadon umzustellen. Neuere Erfahrungen gibt es zur Erhaltungstherapie mit einer Fixkombination Buprenorphin/Naloxon. Sollte ein ambulantes Setting nicht ausreichend sein, ist eine stationäre Medikamenten- Optimierung zur Hebung des psychosozialen Niveaus notwendig. Bittner F, Glehr R et al. Opioid-induzierte Abhängigkeit bei Schmerzpatienten – Stellenwert von Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®). Expertendiskussion. Update Europe. Internationale Zeitschrift für ärztliche Fortbildung 2014 Roux P, Sullivan MA. Buprenorphine/naloxone as a promising therapeutic option for opioid abusing patients with chronic pain. Pain 2013, 154(8): 1442-1448
Buprenorphin + Naloxon*
Buprenorphin
• ist ein partieller Opioidagonist mit hoher Affinität und niedriger
intrinsischen Aktivität am μ-Opioid-Rezeptor
• ist ein Antagonist am κ-Rezeptor
• ist die therapeutisch wirksame Substanz des
Kombinationspräparats
Naloxon
• ist ein Opioidantagonist
• wird nur bei nicht-bestimmungsgemäßem Gebrauch von
Buprenorphin/Naloxon wirksam (z. B. intravenös, nasal)
• verbessert das Sicherheitsprofil der Medikation, da es u.a. die
Weitergabe und Missbrauch erschwert
Dosierungsstärken von Buprenorphin/Naloxon:
2 mg/0,5 mg 8 mg/2 mg 16 mg/4mg
* Suboxone® Fachinformation Suboxone®Ab einer Dosis von etwa 16 mg Buprenorphin sublingual stellt sich ein sogenannter Deckeneffekt ein (ceiling effect). Diese pharmakologische Eigenschaft lasst die Annahme plausibel erscheinen, dass Buprenorphin ein vergleichsweise sicheres Substitut ist, z. B. in Hinblick auf eine Überdosierung mit dem Substitut oder bei Mischintoxikationen des Substitutes mit anderen sedierenden Suchtmitteln wie Alkohol oder Benzodiazepinen. Buprenorphin ruft – anders als volle Agonisten am μ-Rezeptor – eine nur geringe Dämpfung und mäßige Euphorisierung hervor, sodass die Patienten ihre Vigilanz behalten. Weiters hat Buprenorphin einen antihyperalgetischen Effekt und dieser wirkt länger als die analgetische Wirkung. Für die Substanz konnte gezeigt werden, dass die durch andere Opioide induzierte Hyperalgesie reversibel ist. Buprenorphin ist ein ҝ-Rezeptor-Antagonist und kann mit der spinalen Wirkweise von Dynorphin, einem endogenen ҝ-Rezeptor- Agonisten, konkurrieren. Spinales Dynorphin ist in Folge externer Opioidgabe erhöht und eine Ursache der opioidinduzierten Hyperalgesie. Chou R. 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: what are the key messages for clinical practice? Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7-8):469-77.
Mit Buprenorphin sollte erst dann begonnen werden, wenn der Patient schon Entzugserscheinungen hat, um die vorherzusehende Entzugsproblematik, welche die Wirkung des partiellen Agonisten und Antagonisten hervorruft, anzuhalten. Gestartet wird mit 2–4 mg Buprenorphin beim Auftritt von Entzugserscheinungen, das heißt in der Regel 12 bis 24 Stunden nach der letzten Dosis des retardierten Morphin,Hydromorphon --- titrierend dann bis zu 4–16 mg Buprenorphin pro Tag. Chou R. 2009 Clinical Guidelines from the American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine on the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain: what are the key messages for clinical practice? Pol Arch Med Wewn. 2009 Jul-Aug;119(7- 8):469-77.
Empfehlung zur Einstellung auf Buprenorphin/ Naloxon von kurz- bzw. langwirksamen Opioiden Johnson RE et al. Drug Alcohol Depend 2003; 70: 59–77. Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat 2012; 43: 285–290. Fachinformation Suboxone®; Stand Juni 2013.
Fazit
• Opioidschmerzmittelabhängigkeit ist häufig und stellt eine hohe Belastung
für die Patienten, das Gesundheitssystem und die Gesellschaft dar.
• Opioidschmerzmittelabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung.
• Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit zeigen oft ähnliche
Abhängigkeitsausprägungen und vergleichbare Suchtverhaltensweisen
wie Heroinpatienten.
• Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit benötigen sowohl
pharmakologische als auch psychologische Behandlung.
• Pharmakologische Therapie mit Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®)
von Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit
• zur Behandlung von Opioidentzugssymptomen
• zur Verringerung des Opioidverlangens
• für eine hohe Vigilanz und Alltagstauglichkeit
• mit großer therapeutischer Breite
• Geringes Risiko für Atemdepression
• Geringes Risiko für kardiale KomplikationenFallbericht Z.K, geboren 1961
Knietotalendoprothese rechts 11/2012 aufgrund posttraumatischer Gonarthrose Mit folgender Medikation wurde der Patient entlassen: Alprazolam 1 x 1 mg 3 x tgl Pantoprazol 40 mg Hydromorphon 4 mg retard 1-0-1 Hydromorphon Kapsel 1,3 mg bis 3 x tgl bei Schmerzspitzen Dezember 2014 Vorstellung in der Schmerzambulanz.
Diagnose: Neuropathischen Schmerzen bei Z.n. Kniegelenkstotalendoprothese rechts im November 2011 Discusprotrusion der LWS L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel Folgende Therapie: Oxycodon retard 45 mg Alprazolam 1mg 1-1-1 Pregabalin 75mg 1-0-1 Die Zuweisung erfolgte mit neuropathischen Schmerzen bei Z.n. Kniegelenks- totalendoprothese rechts im November 2011 und Discusprotrusion LWK L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel. Als weitere Problematik stellt sich eine Toleranzentwicklung auf Oxycodon mit exzessiver Dosissteigerung bzw. ein chronischer Tranquilizer-Abusus (Alprazolam 1 mg 3 x tgl.) heraus.
Stationäre Aufnahme vorgesehen! Anamnese: Herr Z.K wird bei uns in der Schmerzambulanz vorstellig wegen chronisch-neuropathischer Schmerzen in beiden Kniegelenken, rechts stärker als links. Ursächlich durch massive Überbeanspruchung im Zuge seiner aktiven Zeit als Fußballer. Seit November 2011 trägt er eine Kniegelenkstotalendoprothese rechts. Die Schmerzen sind von ziehend brennendem Charakter im Bereich der Kniegelenke mit Ausstrahlung entlang der Tibiavorderkante. VAS-Score morgens 9 mit adäquater Reduktion nach Schmerzmitteleinnahme geht der Score auf der Skala zwischen 0 und 10 auf 2 bis 3 herunter. Das rechte Bein stärker betroffen als das linke. Zu dem leidet der Patient unter ziehenden Schmerzen im Bereich des rechten Beines bei bekannter Discusprotrusion des LWK L5 bis S1 mit Tangierung der Nervenwurzel. Der Patient geht mit Stützkrücken auf Grund einer Gangunsicherheit. Er kann deshalb auch nicht mehr Auto fahren. Die Beschwerden bestehen schon mindestens 7 Jahre. Aus der Vorgeschichte bekannt ist ein Z.n. chronischen OH-Abusus nach der Scheidung von der Gattin, hat aber einen erfolgreichen Entzug hinter sich. Von dieser Zeit rührt jedoch noch ein Benzodiazepinabusus, von der Zeit 3 x 1 mg Alprazolam per oral. Die Schmerzen sind zurückzuführen auf eine generalisierte Arthrose. Im Laufe der Zeit kam es leider zur ekzessiven Steigerung der bestehenden Oxycodon-Dosierung. Der Patient nimmt nach eigenen Angaben bis zu 6 x 80 mg Oxycodon, Pregabalin 2 x 75 mg.
Stationärer Aufenthalt 30.04 - 04.05 2015 Diagnosen: Chronisch neuropathische Schmerzen bei Z.n. KTEP rechts 11/2011 Discusprotrusion L5/S1 mit Tangierung der Nervenwurzel Tranquilizer und Opioidabusus Grund der aktuellen Aufnahme: Opioidrotation und Schmerztherapieeinstellung. Es wurde die Opioid-Einnahme während einer 5-tägigen stationären Aufnahme umgestellt auf Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®).
Es wurde Oxycodon am Abend noch verabreicht, dann pausiert, dann nächsten Tag gegen Mittag mit Buprenorphin/Naloxon 2 mg begonnen, innerhalb von 24 Stunden 3 x 2 mg verabreicht. Pregabalin wurde beigelassen und Alprazolam 1 mg 3 x tgl. Herr Z.K konnte von Oxycodon erfolgreich auf Buprenorphin/Naloxon sublingual umgestellt werden. Es traten keine schweren Komplikationen auf. Schmerzstärke bei Entlassung VAS 4. Therapieempfehlung: Buprenorphin/Naloxon Sublingual-Tbl. 1 x 8mg s.l. Alprazolam 3 x 1 mg Pregabalin 75 mg 2 x 1 Quetiapin 50 mg zum Schlafen Bei Schmerzstärken VAS > 4 wird empfohlen zusätzlich 2 mg Buprenorphin/Naloxon einzunehmen.
K.Z., geb. 21.06.1961 Ambulanzbesuch am 28.02.2017 Patient hat derzeit wenig Schmerzen. VAS 2-3. Der Patient ist mit Suboxone 8 mg und Xanor 3 x 1 mg gut eingestellt. Er macht regelmäßig Physiotherapie, ist jetzt normal gehfähig. Weiteres Procedere: Reduktion von Suboxone auf 6 mg 1 x täglich, Xanor bleibt beibehalten mit 3 x 1 mg täglich.
We present here the results of a survey we developed in order to assess the OAD landscape in Europe, including the scale of the problem, treatment strategies and challenges. Of the 16 European experts invited to complete the survey, 13 submitted responses. • 100 % of the European experts surveyed believe that OAD is a priority problem in Europe that needs special attention. • 100 % of the European experts surveyed believe that OAD is increasing in the country in which they practise (UK, France and Germany). • 100 % of the European experts surveyed acknowledge the importance of diagnosing and treating OAD. – 69 % believe this to be very important. – 31 % believe this to be important. Kraus et al., Recommendations for the Prevention, Detection, Treatment and Management of Prescription Opioid Analgesic Dependence: Outcomes From the Opioid Analgesic Dependence Education Nexus (OPEN) Meeting, Int J Ment Health Addiction, 2016, 14:313-321
Kraus et al., Recommendations for the Prevention, Detection, Treatment and Management of Prescription Opioid Analgesic Dependence: Outcomes From the Opioid Analgesic Dependence Education Nexus (OPEN) Meeting, Int J Ment Health Addiction, 2016, 14:313-321
Maier Christoph, Workshop: Opioidentzug, Abteilung f. Schmerzmedizin, BG Universitätsklinik Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum, 2015
Maier Christoph, Workshop: Opioidentzug, Abteilung f. Schmerzmedizin, BG Universitätsklinik Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum, 2015
Maier Christoph, Workshop: Opioidentzug, Abteilung f. Schmerzmedizin, BG Universitätsklinik Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum, 2015
Results Nine studies involving 7222 participants were included. There was a 64–75% reduction in opioid dosage when used in combination with MC. Use of MC for opioid substitution was reported by 32–59.3% of patients with non-cancer chronic pain. ONE 15(12):e0244401.study reported a slight decrease in mean hospital admissions in the past calendar year (P = .53) and decreased mean emergency department visits in the past calendar year (P = .39) for patients who received MC as an adjunct to opioids in the treatment of non-cancer chronic pain compared to those who did not receive MC. All included studies had high risk of bias, which was mainly due to their methods. Conclusions While this review indicated the likelihood of reducing opioid dosage when used in combination with MC, we cannot make a causal inference. Although medical cannabis’ recognized analgesic properties make it a viable option to achieve opioid dosage reduction, the evidence from this review cannot be relied upon to promote MC as an adjunct to opioids in treating non-cancer chronic pain. More so, the optimal medical cannabis dosage to achieve opioid dosage reduction remains unknown. Therefore, more research is needed to elucidate whether MC used in combination with opioids in the treatment of non-cancer chronic pain is associated with health consequences that are yet unknown. Okusanya B. O. Asaolu I. O. Ehiri J. E. et al. Medical cannabis for the reduction of opioid dosage in the treatment of non-cancer chronic pain: a systematic review. Systematic Reviews (2020) 9:167.
CBD – wichtige potentielle Anwendungen ▪ Epilepsie (Dravet-, Lennox-Gastaut Syndrom u.a.) ▪ Autismus ? ▪ Aufmerksamkeitsstörungen (ADHD) ▪ Angst, post-traumatisches Stress Syndrom, Burn-Out ▪ Chronic Fatigue Syndrom ▪ Schizophrenie, Psychosen, Depression ▪ Drogenentzug / substance abuse ▪ Neurodegenerative Erkrankungen ▪ Schmerz (synergistisch mit Opiaten, NSAIDs) ▪ Tumore ? (Neuroblastom, Gliom) ▪ Übelkeit/Erbrechen (Chemotherapie) ? ▪ Hirntrauma? Schlaganfall / ischemic stroke? ▪ Bei diabetischen Komplikationen ?
Background Long-term prescription of opioids by healthcare professionals has been linked to poor individual patient outcomes and high resource utilization. Supportive strategies in this population regarding acute healthcare settings may have substantial impact. Methods We performed a systematic review and meta-analysis of primary studies. The studies were included according to the following criteria: 1) age 18 and older; 2) long-term prescribed opioid therapy; 3) acute healthcare setting presentation from a complication of opioid therapy; 4) evaluating a supportive strategy; 5) comparing the effectiveness of different interventions; 6) addressing patient or healthcare related outcomes. We performed a qualitative analysis of supportive strategies identified. We pooled patient and system related outcome data for each supportive strategy. Deschamps J. Gilbertson J. Straube S. et al. Association between supportive interventions and healthcare utilization and outcomes in patients on long-term prescribed opioid therapy presenting to acute healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine (2021) 21:17.
Supportive interventions identified Deschamps J. Gilbertson J. Straube S. et al. Association between supportive interventions and healthcare utilization and outcomes in patients on long-term prescribed opioid therapy presenting to acute healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine (2021) 21:17.
Meta-analysis of supports for patients in pain supportive interventions for ED discharge opioid prescriptions outcome Deschamps J. Gilbertson J. Straube S. et al. Association between supportive interventions and healthcare utilization and outcomes in patients on long-term prescribed opioid therapy presenting to acute healthcare settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine (2021) 21:17.
Conclusion The treatment of opioid addicted patients and patients at risk of addiction in the presence of CNCP(chronic non cancer pain) has been proven to be both difficult and controversial. Based on current literature and the suggestions of the expert panel, there are a number of steps physicians can take in order to provide the best care possible for their pain patients. Risk stratification and continuous assessment will help to guide physicians to the level of care required for each patient. UDT(urine drug testing), medical record audits, and others are among the many tools that can be utilized to monitor patients on or considered for chronic opioid therapy. Recommendations for how to proceed with patients who are abusing or misusing prescription or illicit drugs should be based on the patient’s risk stratification. In addition to pharmacological therapy, physicians should be very familiar with the available nonpharmacological therapies and outside resources that can be built into a patient’s treatment plan. Cheatle M, Comer D, Wunsch M. et al. Treating Pain in Addicted Patients: Recommendations from an Expert Panel. POPULATION HEALTH MANAGEMENT Volume 17, Number 2, 2014
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
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