Neues in der Asthma-Grundversorgung
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Zurich Open Repository and
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University of Zurich
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Strickhofstrasse 39
CH-8057 Zurich
www.zora.uzh.ch
Year: 2021
Neues in der Asthma-Grundversorgung
Leuppi, Jörg D ; Bridevaux, Pierre-Olivier ; Charbonnier, Florian ; Clarenbach, Christian ; Duchna,
Hans-Werner ; Gianella, Pietro ; Jochmann, Anja ; Kern, Lukas ; Meyer, Franca ; Pavlov, Nikolay ;
Rothe, Thomas ; Steurer-Stey, Claudia ; von Garnier, Christophe
Abstract: Zusammenfassung. Für die Allgemeinpraktikerin und den Allgemeinpraktiker gibt es wichtige
Neuerungen in der Asthmabehandlung, da sich die internationalen Empfehlungen auf Basis der Global
Initiative for Asthma (GINA) geändert haben. Für die Stufe 1 wird der alleinige Einsatz kurzwirksamer
2-Agonisten (SABA) ohne inhalatives Kortikosteroid (ICS) aufgrund der mangelnden Wirksamkeit und
Sicherheit nicht mehr empfohlen, sondern stattdessen niedrig dosiertes ICS-Formoterol bei Bedarf. Bei
schwerem, unkontrolliertem Asthma der Stufe 5 wird der Einsatz von biologischen Therapien, wie z.B.
Interleukin-Antikörpern, empfohlen. Weisen Asthma-Kranke gleichzeitig auch Symptome einer chronisch-
obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) auf, sollten sie mit einer ICS-enthaltenden Therapie behandelt
werden. Die Empfehlungen der GINA bleiben auch während der Corona-Pandemie unverändert gültig.
Aktuelle Verschreibungsdaten der Schweiz belegen, dass sowohl SABA als auch orale Kortikosteroide
(OCS) noch eine grosse Rolle in der Asthmabehandlung spielen und die GINA-Empfehlungen noch nicht
ausreichend umgesetzt wurden. Novelties in the Treatment of Asthma Abstract. For general practition-
ers there have been important novelties in the treatment of asthma due to recent modifications of the
international guidelines from Global Initiative for Asthma (GINA). Step 1 no longer recommends the
use of short-acting 2-agonists (SABA) without concomitant inhaled corticosteroids (ICS) as a controller
because of the lack of efficacy and for safety reasons. Instead, low dose ICS-formoterol as needed is rec-
ommended. GINA step 5 recommends targeted biologic therapies like interleukin antibodies in patients
with severe uncontrolled asthma. Asthma patients presenting simultaneously with symptoms of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) should receive treatment containing ICS. Independent of the
current corona pandemic, GINA recommendations stay in place. Recent data on prescriptions of SABA
and oral corticosteroids (OCS) in Switzerland indicate that they still play an important role in asthma
management and that GINA recommendations have not yet been sufficiently implemented into practice.
Résumé. L’évolution récente des recommandations internationales GINA (Global Initiative for Asthma)
entraîne des changements majeurs de la prise en charge des patients asthmatiques pour le médecin de
premier recours. Dans l’asthme léger (palier GINA 1), l’utilisation de bronchodilatateurs 2-agonistes
à courte durée d’action (SABA) seuls comme traitement de secours n’est plus recommandée; il est dé-
sormais plutôt proposé de prescrire une association de corticostéroides inhalés (CSI) faiblement dosés
avec un bronchodilatateur à longue durée d’action à début d’action rapide (formoterol) en traitement au
besoin chez ces patients. Dans l’asthme sévère non contrôlé (palier 5 GINA), l’objectif est d’éviter la cor-
ticothérapie orale (OCS) au profit de l’utilisation de thérapies biologiques ciblées (par exemple anticorps
anti-interleukine). Un traitement contenant des CSI doit être maintenu chez les patients asthmatiques
même si une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est associée. Les recommandations de
traitement GINA ne sont pas modifiées par les conditions actuelles de pandémie. Des données récentes
sur les prescriptions de SABA et de corticostéroïdes oraux (OCS) indiquent qu’ils jouent toujours un rôle
important en Suisse dans la prise en charge de l’asthme; ces pratiques doivent évoluer à la lumière des
nouvelles recommandations GINA.
DOI: https://doi.org/10.1024/1661-8157/a003760Other titles: Novelties in the Treatment of Asthma
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich
ZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-213046
Journal Article
Published Version
The following work is licensed under a Creative Commons: Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)
License.
Originally published at:
Leuppi, Jörg D; Bridevaux, Pierre-Olivier; Charbonnier, Florian; Clarenbach, Christian; Duchna, Hans-
Werner; Gianella, Pietro; Jochmann, Anja; Kern, Lukas; Meyer, Franca; Pavlov, Nikolay; Rothe, Thomas;
Steurer-Stey, Claudia; von Garnier, Christophe (2021). Neues in der Asthma-Grundversorgung. Praxis,
110(16):967-974.
DOI: https://doi.org/10.1024/1661-8157/a003760
2Originalartikel 967
Neues in der Asthma-
Grundversorgung
Novelties in the Treatment of Asthma
Jörg D. Leuppi1,2, Pierre-Olivier Bridevaux3,4,5, Florian Charbonnier6, Christian Clarenbach7,
Hans-Werner Duchna8, Pietro Gianella9, Anja Jochmann10, Lukas Kern11, Franca Meyer12,
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
Nikolay Pavlov13, Thomas Rothe14,15, Claudia Steurer-Stey16,17 und Christophe von Garnier18
1
Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal
2
Medizinische Fakultät, Universität Basel, Basel
3
Service de pneumologie, Centre Hospitalier du Valais Romand, Hôpital du Valais, Sion
4
Service de pneumologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genf
5
Faculty of medicine, University of Geneva, Genf
6
Service de pneumologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genf
7
Klinik für Pneumologie, Universitätsspital Zürich, Zürich
8
Hochgebirgsklinik Davos, Davos
9
Servizio di Pneumologia, Ospedale Regionale di Lugano, Lugano
10
Pädiatrische Pneumologie, Universitätskinderspital beider Basel, Basel
11
Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
12
Abteilung Weiterbildung, Lungenliga Schweiz, Bern
13
Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern, Bern
14
Pneumologie/Schlafmedizin, Kantonsspital Graubünden, Chur
15
Pneumologie, Spital Davos, Davos
16
Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention, Universität Zürich, Zürich
17
mediX Gruppenpraxis Zürich, Zürich
18
Service de Pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
Zusammenfassung: Für die Allgemeinpraktikerin und den Allgemeinpraktiker gibt es wichtige Neuerungen in der Asthma-
behandlung, da sich die internationalen Empfehlungen auf Basis der Global Initiative for Asthma (GINA) geändert haben. Für
die Stufe 1 wird der alleinige Einsatz kurzwirksamer β2-Agonisten (SABA) ohne inhalatives Kortikosteroid (ICS) aufgrund der
mangelnden Wirksamkeit und Sicherheit nicht mehr empfohlen, sondern stattdessen niedrig dosiertes ICS-Formoterol bei
Bedarf. Bei schwerem, unkontrolliertem Asthma der Stufe 5 wird der Einsatz von biologischen Therapien, wie z.B. Interleukin-
Antikörpern, empfohlen. Weisen Asthma-Kranke gleichzeitig auch Symptome einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit
(COPD) auf, sollten sie mit einer ICS-enthaltenden Therapie behandelt werden. Die Empfehlungen der GINA bleiben auch wäh-
rend der Corona-Pandemie unverändert gültig. Aktuelle Verschreibungsdaten der Schweiz belegen, dass sowohl SABA als
auch orale Kortikosteroide (OCS) noch eine grosse Rolle in der Asthmabehandlung spielen und die GINA-Empfehlungen noch
nicht ausreichend umgesetzt wurden.
Schlüsselwörter: Asthma, Allgemeinpraktiker/Allgemeinpraktikerin, GINA-Empfehlung, Stufentherapie, Biologika
Abstract: For general practitioners there have been important novelties in the treatment of asthma due to recent modifica-
tions of the international guidelines from Global Initiative for Asthma (GINA). Step 1 no longer recommends the use of short-
acting β2-agonists (SABA) without concomitant inhaled corticosteroids (ICS) as a controller because of the lack of efficacy and
for safety reasons. Instead, low dose ICS-formoterol as needed is recommended. GINA step 5 recommends targeted biologic
therapies like interleukin antibodies in patients with severe uncontrolled asthma. Asthma patients presenting simultaneously
with symptoms of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) should receive treatment containing ICS. Independent of the
current corona pandemic, GINA recommendations stay in place. Recent data on prescriptions of SABA and oral corticosteroids
(OCS) in Switzerland indicate that they still play an important role in asthma management and that GINA recommendations
have not yet been sufficiently implemented into practice.
Keywords: Asthma, general practitioner, GINA recommendations, stepwise treatment approach, biologics
© 2021 Hogrefe Praxis 2021; 110 (16): 967–974
https://doi.org/10.1024/1661-8157/a003760968 Originalartikel
Résumé: L'évolution récente des recommandations internationales GINA (Global Initiative for Asthma) entraîne des change-
ments majeurs de la prise en charge des patients asthmatiques pour le médecin de premier recours. Dans l'asthme léger (palier
GINA 1), l'utilisation de bronchodilatateurs β2-agonistes à courte durée d'action (SABA) seuls comme traitement de secours
n'est plus recommandée; il est désormais plutôt proposé de prescrire une association de corticostéroides inhalés (CSI) faible-
ment dosés avec un bronchodilatateur à longue durée d'action à début d'action rapide (formoterol) en traitement au besoin
chez ces patients. Dans l'asthme sévère non contrôlé (palier 5 GINA), l'objectif est d'éviter la corticothérapie orale (OCS) au
profit de l'utilisation de thérapies biologiques ciblées (par exemple anticorps anti-interleukine). Un traitement contenant des
CSI doit être maintenu chez les patients asthmatiques même si une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est
associée. Les recommandations de traitement GINA ne sont pas modifiées par les conditions actuelles de pandémie. Des
données récentes sur les prescriptions de SABA et de corticostéroïdes oraux (OCS) indiquent qu'ils jouent toujours un rôle
important en Suisse dans la prise en charge de l'asthme; ces pratiques doivent évoluer à la lumière des nouvelles recomman-
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
dations GINA.
Mots-clés: Asthme, médecin de premier recours, recommandations GINA, traitement de fond par paliers, thérapies bio-
logiques
Grundlagen zu Asthma Fibroblasten, Kollagenablagerungen und einer Verdickung
sowie Überempfindlichkeit der glatten Muskulatur [5, 7].
Asthma ist eine chronisch-entzündliche Atemwegs- Bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung ist vor
erkrankung, die weltweit etwa 300 Millionen Menschen allem die chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD)
aller Altersgruppen betrifft [1]. Die Prävalenz nimmt in von Bedeutung, die sich sowohl strukturell als auch patho-
mehreren Entwicklungsländern zu [1] und variiert global physiologisch von Asthma unterscheidet [2]. Gerade bei
zwischen 1 und 18 % [2]. In der Schweiz liegt die Asthma- Älteren und Rauchern kann diese Unterscheidung zwi-
Prävalenz bei 10 % in der Gruppe der 30–39-Jährigen und schen Asthma und COPD schwierig sein. Es gibt Kranke,
sinkt im Laufe des Alters auf 5,7 % bei Personen ≥70 Jahre die sowohl typische Merkmale von Asthma als auch
[3]. Gerade die Hausärzte sind daher bei diesem relevan- von COPD aufweisen, was dann als Asthma-COPD-
ten Gesundheitsproblem gefordert (Aktivitätseinschrän- Overlap (ACO) bezeichnet wird. Dabei handelt es sich je-
kungen, Verringerung der produktiven Kapazität, Kosten, doch nicht um eine einzelne Krankheitsentität, sondern
Fehlzeiten, usw.). Etwa 5–10 % der Asthma-Kranken vielmehr um eine Zusammenfassung verschiedener klini-
leiden an schwerem oder schwierig zu behandelndem scher Phänotypen. Aufgrund der schwierigen Differenzial-
Asthma [4], das dann meist in Zusammenarbeit mit diagnostik und wegen der häufig schlechteren Prognose
einem Spezialisten, z.B. einem Pneumologen oder Aller- der ACO-Kranken, verglichen mit Asthma- oder COPD-
gologen, behandelt wird. Kranken, wird eine Zusammenarbeit mit einem Pneumo-
Die Definition von Asthma beinhaltet die Kombination logen empfohlen [2]. Denn klinisch lassen sich Eosino-
mehrerer klinischer und biologischer Merkmale, die sich philic-Adult-Onset Asthma und COPD nur unterscheiden,
unter anderem im Zusammenhang mit dem Vorhanden- wenn vor Beginn der Steroidtherapie die Bluteosinophilie
sein eines intermittierenden funktionellen obstruktiven bestimmt wird und eine spirometrische Verlaufskontrolle
Syndroms ergibt [2]. Asthma verursacht respiratorische erfolgt [4]. Therapeutisch sollten ACO-Kranke wie Asthma-
Symptome wie Atemnot, thorakales Engegefühl, Husten Kranke mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) behandelt
und Pfeifen (Giemen), was auch zu nächtlichem Erwachen
führen kann. Typischerweise variieren diese Symptome
im Laufe der Zeit stark in Intensität und Häufigkeit, sodass Im Artikel verwendete Abkürzungen
ACO Asthma-COPD-Overlap
bei Asthmatikerinnen und Asthmatikern auch Asthma-
ACQ Asthma Control Questionnaire
anfälle (Exazerbationen) auftreten können. Asthma- ACT Asthmakontrolltest
Symptome können durch Kälte, körperliche Anstrengung, COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Allergene und in 80 % der Fälle durch eine Virusinfektion FeNO Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid
FEV1 Einsekundenkapazität
ausgelöst werden, insbesondere bei jungen Menschen [2].
GINA Global Initiative for Asthma
Pathophysiologisch sind Mastzellen, Eosinophile, T- GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophile und zahlreiche ICS Inhalatives Kortikosteroid
Zytokine an der chronischen Entzündung beteiligt. Beim IgE Immunglobulin E
IL Interleukin
allergischen Asthma stehen primär Mastzellen, natürliche
ILR Interleukin-Rezeptor
Killerzellen, Eosinophile und Th2-Lymphozyten im Vor- i.v. Intravenös
dergrund, während Neutrophile in geringerem Masse an LABA Langwirksame β2-Agonisten
der Entzündung beteiligt sind [5, 6]. LAMA Langwirksame Muskarin-Antagonisten
OCS Orale Kortikosteroide
Im Lauf der Erkrankung kann es zu einer chronischen
SABA Kurzwirksame β2-Agonisten
strukturellen Veränderung der Atemwege kommen, wie s.c. Subkutan
beispielsweise Schleimhautödemen, Proliferation von SMART Single inhaler maintenance and reliever therapy
Praxis 2021; 110 (16): 967–974 © 2021 HogrefeOriginalartikel 969
werden, um das Risiko schwerer Exazerbationen oder terol reduziert den SABA-Verbrauch und verbessert die
Todesfälle zu reduzieren. Keinesfalls sollten langwirksame Therapieadhärenz, unter der Voraussetzung, dass ein
β2-Agonisten (LABA) und/oder langwirksame Muskarin- einziger Inhalator verwendet wird. Der Verbrauch von
Antagonisten (LAMA) ohne ICS gegeben werden. Eine ICS ist so deutlich reduziert, jedoch kann die Sympto-
ausreichend hohe ICS-Dosierung ist dabei wichtig, um matik bei einer Bedarfstherapie etwas ausgeprägter
eine eosinophile Entzündung wirksam behandeln und wei- sein. Die Therapiewahl muss daher gemäss dem mit der
teren Exazerbationen vorbeugen zu können [2]. Dies gilt es Patientin/dem Patienten vereinbarten Ziel und mög-
insbesondere dann zu beachten, wenn eine fixe Dreifach- lichen Adhärenzproblemen getroffen werden. Einige
kombination zum Einsatz kommt, bei der eine Steigerung bevorzugen eine Therapie, die eine genauere Kontrolle
der ICS-Dosis auch eine Erhöhung der LABA- und LAMA- ihrer Asthmasymptome ermöglicht [2, 10]. Das SMART-
Komponenten mit sich bringt und deren maximal zulässige Konzept (Single Inhaler Maintenance and Reliever The-
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
Dosierungen somit überschritten werden könnten. Die rapy) besteht aus der Kombination eines ICS mit einem
Empfehlungen der Global Initiative for Chronic Obstructi- LABA mit schnellem Wirkungseintritt (Formoterol),
ve Lung Disease (GOLD) orientieren sich im Fall von und kann gleichzeitig sowohl als Erhaltungs- als auch
COPD-Kranken mit gleichzeitigen Asthma-Symptomen an Bedarfstherapie zur Symptomlinderung eingesetzt wer-
der Asthma-Therapie [8]. Die GOLD-Empfehlungen ver- den. Eine solche Therapie reduziert zusätzlich Exazer-
wenden den Begriff ACO jedoch nicht mehr, sondern spre- bationen und gewährleistet gleichzeitig eine regelmässi-
chen von einer Asthma-COPD-Koexistenz [8]. ge ICS-Aufnahme, gerade wenn eine tägliche Therapie
von Betroffenen schlecht eingehalten wird. Im Fall einer
täglichen Anwendung verhindert dieses Konzept auch
den zusätzlichen SABA-Gebrauch [11]. Asthma-Kranke,
die gut mit inhalativen Kombinationspräparaten ohne
Neuerungen im medikamentösen Formoterol eingestellt sind, können weiterhin ein SABA
Management als Notfallmedikament verwenden.
y Zur Behandlungsstufe 5 zählt einerseits schwierig zu
Die Stufentherapie zur Behandlung von Asthma hat sich behandelndes Asthma, im Konsens als unkontrolliertes
in den Empfehlungen der Global Initiative for Asthma Asthma mit Exazerbationen in den letzten sechs Mona-
(GINA) in mehreren Punkten deutlich verändert. Das Stu- ten definiert, trotz hohen Dosen von ICS-LABA, Leuko-
fenschema wurde in ein bevorzugtes (Tabelle 1a) bzw. ein trienrezeptor-Antagonisten und/oder systemischen
alternatives Schema (Tabelle 1b) aufgeteilt, das sich an der OCS. Weiterhin geht es in Stufe 5 auch um schweres
Wahl der Bedarfstherapie orientiert [2]: Asthma, bei dem ein unkontrolliertes Asthma trotz op-
y In Behandlungsstufe 1 wird als wichtigster Punkt eine timaler Therapieadhärenz und maximaler Therapie be-
Monotherapie mit kurzwirksamen β2-Mimetika (SABA, steht [2, 7, 12]. In dieser Behandlungsstufe 5 steht nach
kurzwirksame β2-Agonisten) als Bedarfsmedikation Kontrolle der Inhalationstechnik und der Risikofaktoren
nicht mehr empfohlen, um schwere und tödliche Exa- ein neues Therapieprinzip zur Verfügung, nämlich die
zerbationen zu vermeiden. SABA induzieren über die Biologika-Therapie, z.B. mit Interleukin-Antikörpern.
cAMP-Achse die Aktivierung von pro-entzündlichen Die GINA-Empfehlung zur Auswahl der einzelnen
Genen, die durch ICS gehemmt werden. Deshalb wird Biologika orientiert sich dabei vor allem am Ausmass der
empfohlen, SABA nicht mehr als alleinige Therapie Bluteosinophilie und am Immunglobulin-E–Spiegel
zu verwenden, sondern nur noch in Kombination mit (IgE), mit welchen das Therapieansprechen meist kor-
einem ICS. Ein Rebound-Effekt kann auch bis zwei reliert [2]. Bei einer Bluteosinophilie (≥300 Zellen/μl)
Wochen nach der Anwendung auftreten [9]. In der Be- werden monoklonale Antikörper gegen Interleukin-5
handlungsstufe 1 empfiehlt die GINA daher bei Bedarf (anti-IL5: Mepolizumab s.c., Reslizumab i.v.) oder ge-
die Verwendung eines LABA, Formoterol, mit raschem gen den Interleukin-5-Rezeptor (anti-IL5R: Benrali-
Wirkungseintritt, kombiniert mit einem tief dosierten zumab s.c.) angewendet. Bei eosinophilem Asthma mit
ICS [2, 10]. Eine Übersicht über die Dosierungen der in einer Eosinophilie ≥150 Zellen/μl oder einer FeNO-
der Schweiz erhältlichen ICS-Präparate ist in Tabelle 2 Fraktion (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid,
enthalten, ICS-LABA-Kombinationspräparate sind in FeNO) in der Atemluft ≥25 ppb kann eine Therapie mit
Tabelle 3 aufgeführt. einem monoklonalen Antikörper gegen den Interleukin-
y In Behandlungsstufe 2 kann die Kombination von tief 4-Rezeptor (anti-IL4R: Dupilumab s.c.) eingesetzt wer-
dosiertem ICS-Formoterol bei Bedarf anstelle der bis- den. Bei Menschen mit schwerem allergischem Asthma
her angewandten täglichen Gabe von tief dosierten ICS und hohen IgE-Spiegeln werden hochdosierte ICS und
kombiniert mit einem SABA bei Bedarf eingesetzt ein monoklonaler Antikörper gegen IgE (anti-IgE:
werden. Beide Therapien haben in Studien keinen Un- Omalizumab s.c.) eingesetzt [2, 12].
terschied bezüglich der Häufigkeit von schweren oder
mittelschweren Exazerbationen gezeigt, und der an- Durch die vielversprechenden neuen Biologika-Thera-
fallsfreie Zeitraum war für beide Behandlungsformen pien besteht die Option einer Reduktion der OCS-Expo-
ähnlich [2, 10]. Die Bedarfsbehandlung mit ICS-Formo- sition, die zu langfristigen und teilweise schwerwiegenden
© 2021 Hogrefe Praxis 2021; 110 (16): 967–974970 Originalartikel
Tabelle 1. GINA-Empfehlungen für eine medikamentöse Behandlung für Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jahren) [2]
ICS: inhalative Kortikosteroide; LABA: langwirksame β2-Agonisten; LAMA: langwirksame Muskarin-Antagonisten;
OCS: orale Kortikosteroide; SABA: kurzwirksame β2-Agonisten
a) Schema mit tief dosiertem ICS-Formoterol als bevorzugte Bedarfstherapie
Stufe 1–2 3 4 5
Erhaltungstherapie Tief dosiertes Tief dosiertes Mittel dosiertes Zugabe von LAMA
ICS-Formoterol ICS-Formoterol ICS-Formoterol
bei Bedarf Nach phänotypischer Beurteilung ± anti-IgE,
anti-IL5/5R, anti-IL4R
Hoch dosiertes ICS-Formoterol erwägen
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
Bevorzugte Bei Bedarf tief dosiertes ICS-Formoterol
Bedarfstherapie
b) Schema mit SABA als alternative Bedarfstherapie
Stufe 1 2 3 4 5
Erhaltungstherapie Tief dosiertes Tief dosiertes ICS Tief dosiertes Mittel/hoch Zugabe von LAMA
ICS mit jeder ICS-LABA dosiertes ICS-LABA
SABA-Einnahme Nach phänotypischer
Beurteilung ± Anti-IgE,
Anti-IL5/5R, Anti-IL4R
Hoch dosiertes ICS-LABA
erwägen
Alternative Bei Bedarf kurzwirksame β2-Agonisten (SABA)
Bedarfstherapie
Tabelle 2. Tiefe, mittlere und hohe Tagesdosis von ICS [2]
DPI: Trockenpulverinhalator; HFA: Hydrofluoralkan-Treibgas; pMDI: Dosierinhalator
ICS Tiefe Dosis (µg/d) Mittlere Dosis (µg/d) Hohe Dosis (µg/d)
Beclomethason-Dipropionat (pMDI, Standardpartikel, HFA) 200–500 >500–1000 >1000
Beclomethason-Dipropionat (pMDI, extrafeine Partikel, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonid (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonid (pMDI, extrafeine Partikel, HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasonfuroat (DPI) 100 100 200
Fluticasonpropionat (DPI) 100–250 >250–500 >500
Fluticasonpropionat (pMDI, Standardpartikel, HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasonfuroat (DPI) 200 200 400
Mometasonfuroat (pMDI, Standardpartikel, HFA) 200–400 200–400 >400
Nebenwirkungen führen können, wie z.B. Fettleibigkeit, Population unterrepräsentiert sind. Daher wurde ein mög-
Diabetes, Osteoporose, Bluthochdruck, Katarakt oder licherweise mildernder Effekt von ICS auf den Krankheits-
Depression [2, 4]. verlauf vermutet. Es wurde untersucht, ob ICS, die in
In den Behandlungsstufen 3 und 4 haben sich die einem frühen Stadium der COVID-Erkrankung verab-
Empfehlungen nicht verändert (Tabelle 1). reicht werden, den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen.
Die Empfehlungen der GINA bleiben auch angesichts In einer vergleichsweise jungen Population (mittleres
der Corona-Pandemie unverändert bestehen, wie aus Alter 45 Jahre) konnte diese Annahme bestätigt werden
einem aktuellen FAQ-Dokument der GINA hervorgeht: [13]: So kam es in der mit Budesonid (1600 µg/Tag) be-
Asthma-Kranke sollen daher ihre inhalativen Medika- handelten Gruppe zu wesentlich weniger Notfallkonsul-
mente einschliesslich der ICS genau wie verschrieben tationen/Hospitalisationen als in der Vergleichsgruppe,
auch weiterhin regelmässig einnehmen [1]. Bereits früh in die nur eine symptomatische Therapie erhielt. Nennens-
der Pandemie wurde beobachtet und auch berichtet, dass werte Nebenwirkungen traten bei dieser im Durchschnitt
Personen mit einem Asthma oder einer chronisch obstruk- 7-tägigen Budesonid-Therapie nicht auf. Die definitiven
tiven Bronchitis in der wegen COVID-19 hospitalisierten Resultate weiterer Studien zur Prävention schwerer Ver-
Praxis 2021; 110 (16): 967–974 © 2021 HogrefeOriginalartikel 971
Tabelle 3. ICS-LABA Kombinationspräparate für die Behandlung fall (79 %) zum Einsatz kommen gegenüber 14 % im
des Asthmas in der Schweiz [2] chronischen Gebrauch. Allerdings erhielt jede vierte.
In den Behandlungsstufen 1 und 2 empfiehlt GINA bei Bedarf die Person dabei OCS mit einer kumulativen Dosis von mehr
Verwendung von Formoterol kombiniert mit einem tief dosierten als 1000 mg pro Jahr. In diesen Fällen sollte daher ge-
ICS mäss der GINA-Behandlungsstufe 5 eine Therapie mit
Handelsnamen Wirkstoff (Dosis)
Biologika erwogen werden, gerade auch, um die langfris-
tigen Nebenwirkungen von OCS zu vermeiden [16, 17].
Flutiform ®
Fluticasonpropionat (50/125/250 µg) + Formoterol
Es empfiehlt sich sehr, solche Kranke zum Spezialisten
(5/10 µg)
zu überweisen.
Foster® Beclometason (100 µg) + Formoterol (6 µg)
Symbicort ®
Budesonid (100/200/400 µg) + Formoterol
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
(6/12 µg)
Vannair® Budesonid (100/200 µg) + Formoterol (6 µg)
Nicht-medikamentöse Behandlung
Atectura® Mometason (80/160/320 µg) + Indacaterol (150 µg) Die Raucherentwöhnung ist eine der wichtigsten nicht-
Relvar® Fluticasonfuroat (92/184 µg) + Vilanterol (22 µg) medikamentösen Massnahmen, da die Wirksamkeit von
ICS durch aktives Rauchen vermindert wird [2, 18]. Auch
Seretide® Fluticasonpropionat (50/100/125/250/500 µg)
+ Salmeterol (25/50 µg)
die Exposition gegenüber Reiz- und Schadstoffen sollte
wegen Beeinträchtigung der Lungenfunktion vermieden
Enerzair® Mometason (160 µg) + Indacaterol (150 µg) werden [2, 19]. Bei Übergewicht verbessert eine Köper-
+ Glycopyrronium (50 µg)
gewichtsreduktion die Symptome, und die assoziierte Ent-
zündung wird verringert. Daher wird Asthmatikern eine
regelmässige moderate körperliche Aktivität empfohlen,
läufe auch mit älteren Betroffenen sind noch offen. Bei da bereits zwei Einheiten pro Woche die bronchiale Hy-
schwerem Asthma wird der Einsatz von Biologika gemäss perreagibilität verringern und Entzündung und Symptome
Indikation empfohlen, um die Gabe von OCS so weit wie günstig beeinflussen [2, 20, 21]. Bei allergischem Asthma
möglich zu reduzieren. Lediglich bei akuten Exazerba- wegen eines klar identifizierten Allergens sollte dieses
tionen können OCS als kurze Stosstherapie zum Einsatz nach Möglichkeit vermieden oder eine Desensibilisierung
kommen [1]. in Betracht gezogen werden [2, 22].
Verschreibungsdaten von SABA und OCS
aus der Schweiz Asthma-Kontrolle
In einer retrospektiven Studie wurden über drei Jahre In den GINA-Empfehlungen wird besonders betont, dass
(11/2016 bis 10/2019) die Verschreibungen von SABA bzw. jede Asthma-Patientin, jeder Asthma-Patient in grund-
OCS durch Schweizer Apotheken auf Basis anonymisierter legenden Fertigkeiten und angeleitetem Asthma-Selbst-
Patientendaten erhoben (IQVIA Swiss pharmacy LRx® management geschult werden sollte, einschliesslich [2]:
database). In diesem Zeitraum wurden 8145 Personen y Asthma-Informationen
(>4 Jahre) erfasst, die mindestens eine Asthma-spezifische y Fertigkeiten, um mit dem Inhalator richtig zu inhalieren
Verschreibung pro Jahr erhalten hatten [14, 15, 16, 17]. y Therapieadhärenz
Dabei erhielten 14 % der Untersuchten ausschliesslich y Schriftlicher Asthma-Aktionsplan
SABA, 38 % bekamen SABA in Kombination mit anderen y Selbstüberwachung der Symptome und/oder des Spitzen-
Asthmamedikamenten (SABA+), und knapp die Hälfte flusses
(48 %) erhielt kein SABA. Auffällig war, dass ein grosser y Regelmässige ärztliche Kontrolle
Teil der Betroffenen dabei jährlich ≥3 SABA-Inhalatoren
erhielt (40 % der ausschliesslich SABA Nutzenden, 43 % Tabelle 4. Evaluation der Asthmakontrolle nach GINA [2]
der Gruppe SABA+) und sich somit das Risiko für Exa- Wie hat sich die Patientin/der Patient in den letzten
zerbationen erhöhte. In 8–10 % der Fälle in den beiden 4 Wochen gefühlt?
Gruppen erhielten die Betroffenen sogar ≥12 SABA-
• Asthmasymptome mehr als zweimal pro Woche während des Tages?
Inhalatoren, womit sich das Risiko für Asthma-bedingte • Nächtliches Erwachen wegen Asthma?
Todesfälle erhöhte [1]. Diese extensive Nutzung von SABA • Benützung der SABA-Bedarfstherapie wegen Symptomen mehr als
in beiden Patientengruppen sollte zugunsten einer anti- zweimal pro Woche?
entzündlichen Therapie mit einer ICS-Formoterol-Fix- • Einschränkungen der Aktivitäten wegen Asthma?
kombination gemäss den GINA-Empfehlungen (Behand- Auswertung:
lungsstufe 1 und 2) geändert werden [14, 15]. Keine positive Antwort = Asthma gut kontrolliert;
Die Verschreibungsdaten von OCS bei Asthma-Kran- 1–2 Antworten positiv = Asthma teilweise kontrolliert;
3–4 Antworten positiv = Asthma nicht kontrolliert
ken in der Schweiz belegen, dass OCS vor allem im Akut-
© 2021 Hogrefe Praxis 2021; 110 (16): 967–974972 Originalartikel
Tabelle 5. Asthma Control Test (ACT; www.asthmacontroltest.com/) [2, 25]
1 2 3 4 5 Total
Wie oft hat Ihr Asthma Sie in den letzten Immer Meistens Manchmal Selten Nie …/5
4 Wochen daran gehindert, bei der Arbeit,
in der Schule/im Studium oder zu Hause
so viel zu erledigen wie sonst?
Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen Mehr als Einmal pro Tag 3–6-mal 1–2-mal Überhaupt nicht …/5
unter Kurzatmigkeit gelitten? einmal pro Tag pro Woche pro Woche
Wie oft sind Sie in den letzten 4 Wochen wegen ≥4 Nächte 2–3 Nächte 1-mal 1–2-mal Überhaupt nicht …/5
Ihrer Asthmabeschwerden (pfeifendes Atem- pro Woche pro Woche in 5 Wochen während der
geräusch, Husten, Kurzatmigkeit, Engegefühl letzten 4 Wochen
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
oder Schmerzen in der Brust) nachts wach
geworden oder morgens früher als gewöhnlich
aufgewacht?
Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen Ihr ≥3-mal pro Tag 1–2-mal pro Tag 2–3-mal 1-mal pro Woche Überhaupt nicht …/5
Notfallmedikament zur Inhalation (Spray, pro Woche oder weniger
Vernebler, wie z.B. Salbutamol) eingesetzt?
Wie gut hatten Sie in den letzten 4 Wochen Überhaupt nicht Schlecht Etwas Gut Völlig …/5
Ihr Asthma unter Kontrolle?
…/25
Anmerkungen: 5–15 Punkte: sehr schlecht kontrolliert; 16–19 Punkte: schlecht kontrolliert; 20–25 Punkte: gut kontrolliert.
Durch die Teilnahme an Asthma-Schulungsprogram- Ausserdem stehen für die Beurteilung auch der 5-stu-
men konnte die Asthmakontrolle deutlich verbessert fige Fragebogen des Asthmakontrolltests ACT (Tabelle 5)
werden, und eine korrekte Inhalationstechnik führte zu zur Verfügung sowie der ACQ-Test (Asthma Control
einer Verbesserung der Lungenfunktion und des Gesund- Questionnaire), der noch bezüglich Häufigkeit der Ver-
heitsstatus [23, 24]. wendung kurzwirksamer Bronchodilatatoren als Notfall-
Für die alltägliche klinische Praxis ist der von der GINA medikation (ACQ-6) sowie bezüglich mittlerem FEV1-
entwickelte Test aus vier Ja/Nein-Fragen der einfachste Wert (ACQ-7) erweitert werden kann [2, 25].
Weg für eine Beurteilung der Asthmakontrolle, die über Grundsätzlich sollten bei ungenügender Asthmakont-
die vorangegangenen vier Wochen erfasst wird (Tabel- rolle vor einer Intensivierung der Behandlung immer zu-
le 4) [2]. erst die Inhalationstechnik überprüft und mögliche Risi-
kofaktoren eruiert werden. Erst danach sollte die Therapie
um eine Behandlungsstufe intensiviert werden. Bei guter
Tabelle 6. Risikofaktoren für Exazerbationen auch bei Fehlen von
Asthmakontrolle während mindestens drei Monaten wird
Symptomen [2]
eine Deeskalation empfohlen, indem die Behandlungs-
Medikamentöse Häufiger Gebrauch von SABA, Fehlen eines intensität kontrolliert um eine Stufe reduziert wird [2].
Therapie ICS, mangelnde Therapie-Adhärenz, Bei der Beurteilung von Asthma-Kranken, auch wenn
fehlerhafte Inhalationstechnik
diese nur leichte Symptome zeigen, sollten immer Risiko-
Komorbiditäten Fettleibigkeit, chronische Sinusitis, faktoren für zukünftige Exazerbationen beachtet werden.
gastro-ösophagealer Reflux, Dazu gehören u.a. das Vorhandensein einer Exazerbation
Nahrungsmittelallergie, Schwangerschaft
in den letzten 12 Monaten, eine ungenügende Therapie-
Expositionen Rauchen, Luftverschmutzung, Allergene adhärenz, eine fehlerhafte Inhalationstechnik sowie akti-
(falls getestet) ves Rauchen (Tabelle 6) [2].
Umfeld Schwere psychologische oder
sozioökonomische Probleme
Lungenfunktion Niedriges FEV1 (1 Asthmaanfall in den letzten 12 Monaten
in Behandlungsstufe 1 eine Bedarfstherapie mit ICS-For-
Anmerkungen: FeNO: Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid; moterol empfohlen; SABA sollen dagegen nicht mehr als
FEV1: Einsekundenkapazität; ICS: inhalative Kortikosteroide; SABA: alleinige Therapie eingesetzt werden. In Behandlungsstu-
kurzwirksame β2-Agonisten fe 5 wird der Einsatz von Biologika empfohlen, deren Aus-
Praxis 2021; 110 (16): 967–974 © 2021 HogrefeOriginalartikel 973
Key messages Bibliografie
• In Behandlungsstufe 1 sollen SABA nicht mehr als
alleinige Therapie eingesetzt werden, sondern statt- 1. Global Initiative for Asthma. Asthma management and pre-
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dessen soll eine Bedarfstherapie mit ICS-Formoterol ginasthma.org; letzter Zugriff: 18.08.2021.
zur Vermeidung von Exazerbationen angewandt wer- 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma man-
den. agement and prevention. 2021. www.ginasthma.org; letzter
• In Behandlungsstufe 5 wird der Einsatz von Biologika Zugriff: 18.08.2021.
empfohlen, um die negativen Folgen von OCS zu ver- 3. Bridevaux PO, Probst-Hensch NM, Schindler C, et al. Preva-
lence of airflow obstruction in smokers and never-smokers in
meiden und Exazerbationen zu reduzieren. Switzerland. Eur Respir J. 2010; 36:1259–1269.
• Aktuelle Verschreibungsdaten der Schweiz zu SABA 4. Leuppi JD, Schmid-Grendelmeier P, Rothe T, et al. Benralizumab:
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
bzw. OCS zeigen, dass die GINA-Empfehlungen noch Der IL-5-Rezeptor als Ziel bei schwerem eosinophilem Asthma.
nicht ausreichend umgesetzt werden. Praxis (Bern 1994). 2019;108(7):469–476.
• Die GINA-Empfehlungen gelten weiterhin unverän- 5. Rothe T, Spagnolo P, Bridevaux PO, et al. Diagnosis and manage-
ment of asthma – The Swiss Guidelines. Respiration. 2018;
dert, auch während der Corona-Pandemie. 95:364–380.
• Asthma-Kranke sollen in grundlegenden Fertigkeiten 6. Barnes PJ. Immunology of asthma and chronic obstructive
und Asthma-Selbstmanagement regelmässig geschult pulmonary disease. Nat Rev Immunol. 2008;8:183–192.
werden, um einer ungenügenden Asthmakontrolle und 7. Israel E, Reddel HK. Severe and difficult-to-treat asthma in
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8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
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Lernfragen 15.01.2021.
1. Welche Faktoren sind gemäss GINA neben einer re- 9. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, et al. Short-acting
gelmässigen ärztlichen Kontrolle wichtig für eine gute β-agonist use and its ability to predict future asthma-related
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10. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled com-
delten?
bined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N
a) Asthma-Informationen und schriftlicher Asthma- Engl J Med. 2018;378:1865–1876.
Aktionsplan 11. O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/formo-
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2. Was ist die gemäss GINA bevorzugte Therapie zur sonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2,
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a) Tief dosiertes ICS 14. Schuoler C, Steurer-Stey C, Ullmer E, et al. Prescription behav-
iour of short-acting β2-agonists in Switzerland. Abstract P140,
b) Tief dosiertes ICS-Formoterol bei Bedarf
SGP 2020 Congress.
c) Tief dosiertes ICS bei jeder SABA-Anwendung 15. Schuoler C, Steurer-Stey C, Ullmer E, et al. Prescription behav-
d) SABA bei Bedarf iour of short-acting β2-agonists in Switzerland. Poster
Nr 2640, ERS International Congress (Virtual) Aug/Sep 2020.
16. Leuenberger C, Leuppi JD, Rothe, et al. Oral corticosteroid pre-
scription in asthma: Swiss situation. Abstract P201, SGP 2020
wahl sich hauptsächlich an der Bluteosinophilie orientiert. Congress.
Hier stehen neue Behandlungsmöglichkeiten zur Verfü- 17. Leuenberger C, Leuppi JD, Rothe, et al. Oral corticosteroid pre-
scription in asthma: Swiss situation. Poster Nr 1405 presented
gung, die den Gebrauch von OCS und die damit häufig at ERS International Congress (Virtual). Aug/Sep 2020.
einhergehenden Nebenwirkungen reduzieren können. 18. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, et al. Influence of ciga-
Aktuelle Verschreibungsdaten der Schweiz zeigen jedoch rette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild
bei beiden Substanzklassen, SABA wie OCS, dass diese asthma. Thorax. 2002;57:226–230.
wohl noch zu häufig zum Einsatz kommen. Hier gilt es in 19. McCreanor J, Cullinan P, Nieuwenhuijsen MJ, et al. Respiratory
effects of exposure to diesel traffic in persons with asthma. N
Zukunft, die Empfehlungen der GINA noch besser umzu- Engl J Med. 2007;357:2348–2358.
setzen. Auch während der Corona-Pandemie ist eine re- 20. Shaaban R, Leynaert B, Soussan D, et al. Physical activity and
gelmässige Einnahme von Asthma-Medikamenten ge- bronchial hyperresponsiveness: European Community Res-
mäss der Verordnung wichtig. Daher wird betont, dass die piratory Health Survey II. Thorax. 2007;62:403–410.
GINA-Empfehlungen weiterhin unverändert gelten. 21. Mendes FAR, Almeida FM, Cukier A, et al. Effects of aerobic
training on airway inflammation in asthmatic patients. Med
Sci Sports Exerc. 2011;43:197–203.
22. Marchal O, Allali D. Place de l'immunothérapie dans l'asthme
allergique. Rev Med Suisse. 2018; 14:731–734.
© 2021 Hogrefe Praxis 2021; 110 (16): 967–974974 Originalartikel
23. Dürr S, Hersberger KE, Zeller A, et al. The integrated care of Die Autoren haben keine anderen relevanten Verbindungen oder
asthma in Switzerland (INCAS)-study: Patients' perspective of finanziellen Beteiligungen zu Organisationen oder Unternehmen,
received asthma care and their interest in asthma education. die ein finanzielles Interesse an oder einen finanziellen Konflikt
Respiration. 2017;94:416–423. mit den im Manuskript behandelten Themen oder Materialien
24. Gregoriano C, Dieterle T, Breitenstein AL et al. Use and inhala- haben, abgesehen von den offengelegten Verbindungen.
tion technique of inhaled medication in patients with asthma
and COPD: data from a randomized controlled trial. Respira- Förderung
tory Res. 2018;19:237. AstraZeneca AG unterstützte das Verfassen des Manuskripts
25. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. The minimally important durch Bereitstellung eines Medical Writer, ohne inhaltliche
difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. Beeinflussung.
2009; 124: 719–723.e1.
Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi
Historie Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a003760 - Thursday, January 20, 2022 11:00:03 PM - IP Address:83.76.178.170
Manuskript eingereicht: 27.06.2021 Klinischer Professor für Innere Medizin, Universität Basel
Nach Revision angenommen: 16.08.2021 Chefarzt der Medizinischen Universitätsklinik
und Chief Medical Officer
Interessenskonflikte Kantonsspital Baselland
Jörg Leuppi wird durch Stipendien des Schweizerischen Natio- Rheinstrasse 26
nalfonds (SNF160072 und 185592) sowie durch das Swiss Perso- 4410 Liestal
nalised Health Network (SPHN 2018DR108) unterstützt. Jörg
Leuppi hat außerdem unbeschränkte Zuwendungen von Astra- joerg.leuppi@ksbl.ch
Zeneca AG Schweiz, Boehringer Ingelheim GmbH Schweiz, GSK
AG Schweiz und Novartis AG, Schweiz erhalten.
Christophe von Garnier erhielt unbeschränkte Zuwendungen von
2. Antwort b) ist richtig.
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Mundipharma, Novar-
1. Antwort e) ist richtig.
tis, Pfizer, OM Pharma, PneumRx, Pulmonx, Sanofi und Pharma
Antworten zu den Lernfragen
Schwabe AG.
Praxis 2021; 110 (16): 967–974 © 2021 HogrefeSie können auch lesen
