Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen - (NMOSD): Wissenswertes in Kürze
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Neuromyelitis-optica- Spektrum-Erkrankungen (NMOSD): Wissenswertes in Kürze
Inhalt
NMOSD: Was ist das? 4
Was sind die klinischen Symptome bei Erstmanifestation? 6
Diagnose: Welche Untersuchungen sind wichtig? 8
Wichtige Differenzialdiagnosen 10
Wichtige Abkürzungen Wie wird therapiert? 12
AION: Anteriore ischämische Opticusneuropathie Weitere Informationen rund um die NMOSD 15
APS: Area-postrema-Syndrom
AQP4: Aquaporin-4
Ak: Antikörper
CRION: Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy
GC: Glukokortikoide
IL-6: Interleukin 6
IPND: International Panel for NMO Diagnosis
KKNMS: Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose
LETM: Longitudinale extensive transverse Myelitis
LHON: Leber’sche hereditäre Opticusneuropathie
MRT: Magnetresonanz-Tomographie
MOG: Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein
MRZ: Masern, Röteln, Zoster
MS: Multiple Sklerose
NMO: Neuromyelitis optica
NMOSD: Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders;
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen
OKB: Oligoklonale Banden
ON: Opticusneuritis
RZA: Riesenzellarteriitis
SSc: Systemische Sklerose
SLE: Systemischer Lupus erythematodes
Inhalt 3NMOSD: Was ist das?
NMOSD: Die am häufigsten Oberbegriff für eine Gruppe
• Verlauf schubförmig, die
•
seltener autoimmunbedingter, zunehmende Behinderung
betroffenen Regionen
entzündlicher Erkrankungen des resultiert fast ausschließlich
ZNS, betrifft am häufigsten das aus den Schüben.2
1 Gehirn Rückenmark und die Sehnerven.1-5
• Alarmsymptome: Akut auftre
2 Sehnerv Prävalenz: 1 bis 3 Fälle pro
• tende, ungewöhnlich schwere
100.000 Einwohner .1 unilaterale oder bilaterale
3 Rückenmark Opticusneuritis mit visuellen
1 Das Alter bei Erstmanifestation
• Defiziten bis zum Visusverlust;
einer NMOSD liegt in Deutschland akute, meist langstreckige
im Median bei 39 Jahren.6 Myelitis mit motorischem oder
(Ca. 20 % der seropositiven sensiblem Querschnitt-
2
Patienten sind 18 Jahre alt oder syndrom und Entleerungs
jünger bzw. 65 Jahre alt oder störungen des Mastdarms
älter.7) und der Blase; Übelkeit,
unstillbares Erbrechen/Schluck
Wesentlich häufiger bei Frauen
• auf über mehrere Tage (bei
(AQP4-AK-seropositive Formen Hirnstammbeteiligung /Area-
Verhältnis 6-9 : 1) .5,6,8 postrema-Syndrom).2,3
Pathogenese: In den meisten
• •
Therapie: Akute Schubtherapie
3 Fällen (bei ca. 75% der Patienten) mit Glukokortikoiden und/oder
Bildung von IgG-Autoantikörpern Immunadsorption/Plasma-
(Ak) gegen das Wasserkanalprotein pherese, Langzeit-Immun-
Aquaporin-4 (AQP4).9 Wesentliche therapie zur Schubprophylaxe.6
Pathomechanismen: AQP4-Ak-
vermittelte Zerstörung von
Astrozyten; Interleukin (IL) 6 und
das Komplementsystem spielen
wesentliche Rollen im chronischen
Entzündungsgeschehen .2,3,10
NMOSD – Was ist das? 5Was sind die Klinische Hauptkriterien der NMOSD* 1
klinischen Symptome
bei Erstmanifestation?
Optikusneuritis Akute Myelitis
Opticusneuritis Akute Myelitis
32,5 % †2 39,7 % †#2
32,5 % †2 39,7 % †#2
Die NMOSD manifestiert sich bevorzugt am Nervus
opticus, am Rückenmark und in der Area postrema;
die Symptome können sehr vielfältig sein.2,3 Akutes
Akutes
Hirnstammsyndrom
Area-
Hirnstamm- postrema-
5,5 % †2syndrom
Syndrom
5,5 % †2 10,6 % †2
Zu den häufigsten Lokalisationen Akute Myelitis 2,3
und entsprechenden Beschwerden
gehören: • Motorisches oder sensibles
Querschnittsyndrom Symptomatische Symptomatisches
Narkolepsie oder zerebrales Syndrom
Akute, ungewöhnlich • Entleerungsstörung von akutes diencephales mit NMOSD-typischen
schwere Opticusneuritis 2,3 Harnblase und Mastdarm Syndrom Hirnläsionen
4,1 % †^2 3,8 % †2
• Unilaterales oder bilaterales
Auftreten, bilaterale Opticus‑ Area-postrema-Syndrom 2,3 *N ach Kriterien des International Panel for NMO Diagnosis (IPND); † Studie mit retrospektiver Auswertung von 292
neuritis hochverdächtig für chinesischen Patienten mit AQP4-Ak-seropositiver NMO/NMOSD auf Basis der Diagnosekriterien zur NMO von
NMOSD2 (in ca. 20 % der • Übelkeit 2006 und zur NMOSD von 2015; ^ Mit NMOSD-typischen MRT-Läsionen im Diencephalon; # Tansverse Myelitis
Fälle bei Erstmanifestation 11)
• Unstillbares Erbrechen und/oder 1. Spektrum der klinischen NMOSD-Symptomatik (nach 1. Wingerchuk DM et al. Neurology 2015; 85: 177–189
• Visuelle Defizite bis hin zur Schluckauf über mehrere Tage und 2. Long Y et al. Front Neurol 2017; 28; 8: 62)
Erblindung
NMOSD – Klinische Symptome bei Erstmanifestation 7Diagnose:
Welche Untersuchungen
sind wichtig?
Die Diagnose einer NMOSD basiert hauptsächlich Testung auf AQP4-Ak Liquoruntersuchung zur
im Serum 6 differenzialdiagnostischen
auf der klinischen Präsentation, den Befunden Abgrenzung zur Multiplen
Technik der Wahl: Zellbasierte
• Sklerose (MS) 2,6,13
der Magnetresonanz-Tomographie (MRT), Testverfahren, bei denen
Liquorbefunden und dem AQP4-Ak-Nachweis.2,3,12 Patientenserum mit AQP4- • B ei NMOSD typischerweise
exprimierenden Zellen inkubiert lymphogranulozytäre Pleozytose
wird, anschließend Auswertung mit neutrophilen und eosinophilen
mittels Durchflusszytometrie oder Granulozyten.
Die Diagnosestellung erfolgt nach Gadolinium-Applikation kann Mikroskopie. • Oligoklonalen Banden (OKBs) bei
den 2015 revidierten Kriterien des sich eine Schrankenstörung zeigen. NMOSD nur in 15–30 % der Fälle,
International Panel for NMO Diag Bei AQP4-Ak-seronegativen Patienten
• z. T. auch nur transient, vorhanden;
nosis (IPND), die in eine seropositive • Charakteristisch: „Bright spotty mit Verdacht auf NMOSD: Testung MRZ-Reaktion* nur selten positiv;
(AQP4-Ak-seropositiv) und eine lesions“ (zentral im Myelon gelegene zunächst wiederholen und falls erneut bei MS in ca. 95 % der Fälle OKB
seronegative NMOSD (AQP4-Ak- T2 liquorisointense Läsionen). negativ, Testung auf Antikörper vorhanden, MRZ-Reaktion in ca.
seronegativ) unterscheiden.12 gegen Myelin-Oligodendrozyten- 78 % der Fälle positiv.
Akute Opticusneuritis Glykoprotein (MOG-Ak).
* M RZ-Reaktion: Intrathekale Synthese/Nachweis
• Signalsteigerung in fettunter
von mindestens 2 erregerspezifischen IgG-
Magnetresonanz- drückten T2-Sequenzen sowie Antworten gegen Masern-, Röteln- und Varizella-
Tomographie* (MRT) 2,3 KM-Anreicherung innerhalb Zoster-Virus
des Sehnervs in T1-gewichteten
Rückenmark Sequenzen.
• Langstreckige T2-hyperintense
Signalanhebungen über ≥ 3 • Häufig langstreckige Affektion
vertebrale Segmente (Longitu‑ des entsprechenden Sehnerven
dinale Extensive Transverse mit Ausdehnung bis ins Chiasma
Myelitis; {LETM}), nach opticum.
* Hier ist nur eine Auswahl der MRT Kriterien dargestellt
NMOSD – Diagnose 9Wichtige
Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose der NMOSD Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnosen zur
zur Myelitis 2,3,14 Opticusneuritis (ON) 2,3,14
ist die Multiple Sklerose (MS). 2,3,14
Autoimmunerkrankungen aus
• • Anteriore ischämische
dem rheumatischen Formenkreis Opticusneuropathie (AION)
Eine sichere Unterscheidung beider da einige MS-Therapeutika unwirksam mit ZNS-Manifestation
Entitäten ist aufgrund der unter- sind oder die NMOSD-Symptome (v.a. systemischer Lupus • Arteriitische Opticusneuropathie
schiedlichen Behandlungen essenziell, sogar verschlechtern können.6, 15 erythematodes {SLE}, Sjögren- bei Riesenzellarteriitis (RZA)
Syndrom, systemische Sklerose
{SSc}, Vaskulitiden) Paraneoplastische Ursachen
•
Vergleich einiger Charakteristika von NMOSD & Multipler Sklerose 13,14,16
Neurosarkoidose
• Erregerbedingte Ursachen
•
Kriterien NMOSD Multiple Sklerose
Infektiöse Ursachen
• Hereditäre Opticusneuropathie
•
Labor AQP4-Ak Kein spezifischer Biomarker (Leber’sche hereditäre
Metabolische Ursachen (z. B.
• Opticusneuropathie {LHON})
Zellzahl auch >50/μl, häufig mit Zellzahl in der Regel bis 50/μl
granulozyt. (auch eosinoph.) u./od. lymphomonozytär, oligoklonale
Vitamin-B12-Hypovitaminose)
Liquor • B ei rezidivierender, nach Ende
monozytärem Anteil, OKB bis Banden (OKB) in ~95 %,
ca. 30 %, MRZ-Reaktion ~ 5 % MRZ-Reaktion in ~78 % Spinale Tumoren (Ependymome,
• der Steroidtherapie rasch
Gliome) wiederaufflammender ON:
spinal: typ. ≥ 3 Segmente, zentrale spinal: kurzstreckige lateral – MOG-Ak-assoziierte
Läsionen, oft mit Schwellungen, oder exzentrisch gelegene Läsionen Paraneoplastische Ursachen
• Erkrankungen
bisweilen Höhlenbildung kranial: Läsionen
– Chronisch inflammatorische
MRT kranial: oft normal od. diencephale periventrikulär, juxta-/ kortikal,
Läsionen/ Läsionen in der Area pos- infratentoriell
Opticusneuritis (CRION)
trema od. unspezifische Läsionen,
~10 % MS-typisch19
uni- od. bilateral, meist hochgradige unilateral typisch, MRT:
ON Visusminderung, MRT: langstreckige kurzstreckige Ausdehnung,
N. opticus-Läsion bis ins Chiasma keine Chiasmabeteiligung
NMOSD – Wichtige Differenzialdiagnosen 11Wie wird therapiert?
Rasche und intensive Schubprophylaxe durch Therapie akuter Schübe 6
Therapie akuter Langz eit-Immuntherapie 2,3,6,11,17,18
Schübe 2,3,6,11,17,18
• Jeder entzündliche Schub kann das Ausmaß
• Hochdosierte intravenöse der Behinderung verschlechtern, daher ist eine
Apheresetherapie Erneuter Zyklus einer
Glukokortikoid-Gabe (Methyl- frühzeitige effektive immuntherapeutische
(Plasmapherese oder Apheresetherapie ggf.
prednisolon i. v. über 3 – 5 Schubprophylaxe bereits nach dem ersten
Immunadsorption 5 – 7 in Kombination mit
Tage) unter Magenschutz und Schubereignis erforderlich.
Austausche) Steroiden
Thromboseprophylaxe.
• I mmunsuppressiva und B-Zell-depletierende
• Aufgrund der Schwere der Therapien in Off-label-Anwendung.
Erkrankung mit hohem
Rezidivrisiko sollte eine orale • D
erzeit gibt es eine zugelassene Therapie zur
Ausschleichphase mit Steroiden Behandlung der NMOSD in Deutschland
insbesondere bei gleichzeitiger (Eculizumab), für zwei weitere Wirkstoffe Steroide (1g Methyl-
Apheresetherapie
Einleitung einer Immuntherapie (Inebilizumab und Satralizumab) läuft zur Zeit prednisolon/Tag
(Plasmapherese oder
bis zu deren Wirkungseintritt das Zulassungsverfahren (Stand Januar 2021). intravenös für 5 Tage,
Immunadsorption
erfolgen. anschließend orales
5 – 7 Austausche)
• F
ür ausführliche Informationen zur Behandlung Ausschleichen)
Bei ausbleibender Besserung:
• der NMOSD sei an dieser Stelle auf das Qualitäts
Erneuter Zyklus mit Methyl- handbuch MS / NMOSD des KKNMS verwiesen.6
prednisolon über weitere 5 Tage,
jedoch möglichst zeitnahe alter-
native Schubtherapie mit anti- Verbesserung der Residualsymptome 18 Bei weiter bestehenden funktionellen Defiziten Fortführung der
körpereliminierenden Apherese Therapie so rasch wie möglich.
verfahren (Plasmapherese, (Schmerz, Spastik, Blasenstörungen, sensible 2. Flowchart Schubtherapie (mod. nach Kompetenznetz Multiple Sklerose:
Immunadsorption) empfohlen Ataxie) durch symptomatische Therapie und Qualitätshandbuch MS/NMOSD. Ausgabe Januar 2020)
(je nach früherem Ansprechen rehabilitative Maßnahmen entsprechend den
gegebenenfalls auch primär). Prinzipien der Multiplen Sklerose (MS).
NMOSD – Wie wird therapiert? 13Literatur Weitere Informationen
1
2
Ganesh A. Practice Current – How do you treat neuromyelitis optica? Neurol Clin Pract. 2017; 7: 170-178
Pfeuffer S et al. NMO-Spektrum-Erkrankungen. Akt Neurol 2017; 44: 180-193
rund um die NMOSD
finden Sie hier:
3 Pache F et al. Neuromyelitis Optica. Fortschr Neurol Psychiatr 2017; 85: 100-114
4 Weinshenker B, Wingerchuck DM. Neuromyelitis Spectrum Disorders. Mayo Clin Proc 2017; 92: 663-679
5 Jarius S et al. Contrasting disease patterns in seropositive and seronegative neuromyelitis optica:
A multicentre study of 175 patients. J Neuroinflammation 2012; 9: 14
6 Kompetenznetz Multiple Sklerose: Qualitätshandbuch MS/NMOSD. Ausgabe Januar 2020
7 Quek AM et al. Effects of age and sex on aquaporin-4 autoimmunity Arch Neurol. 2012; 69(8): 1039-1043
8 Mealy MA, et al. Epidemiology of neuromyelitis optica in the United States: a multicenter analysis
ArchNeurol. 2012; 69: 1176-1180 Neuromyelitis optica Studiengruppe
9 Lennon VA et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis.
Lancet 2004; 364: 2106–2112
10 Uzawa A et al. Role of interleukin-6 in the pathogenesis of neuromyelitis optica.
www.nemos-net.de
Clin Exp Neuroimmunol 2013; 4: 167–172
11 Kleiter I et al. Neuromyelitis optica: Evaluation of 871 attacks and 1,153 treatment courses
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12 Wingerchuk DM et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica
spectrum disorders. Neurology 2015; 85: 177-189
Qualitätshandbuch MS / NMOSD des KKNMS
13 Jarius S, et al.: The MRZ reaction as a highly specific marker of multiple sclerosis:
re-evaluation and structured review of the literature. J Neurol 2017; 264: 453–466. www.kompetenznetz-multiplesklerose.de
14 Trebst C et al. Diagnostik und Therapie der Neuromyelitis optica. Konsensusempfehlungen der
Neuromyelitis optica-Studiengruppe. Nervenarzt 2010
15 Kleiter et al. Present and Future Therapies in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders.
Neurotherapeutics 2016; 13: 70-83
16 Wingerchuk DM et al. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-815
Deutsche Gesellschaft für Neurologie
www.dgn.org
17 Kleiter I et al. Apheresis Therapies for NMOSD Attacks: A Retrospective Study of 207 Therapeutic
Interventions. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e504
18 Trebst C Neuromyelitis-optica-Spektrumerkrankungen Arzneimitteltherapie 2018; 36: 237–246
19 Barkhof F, Filippi M, Miller DH et al (1997) Comparison of MRI criteria at first presentation to predict
conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 120:2059–2069.
Guthy-Jackson Charitable Foundation
Bildnachweise www.guthyjacksonfoundation.org
Titelbild: Ed Reschke / gettyimages.de
1. nach 1. Wingerchuk DM et al. Neurology 2015; 85: 177–189 und 2. Long Y et al. Front Neurol 2017; 28; 8: 62
2. mod. nach Kompetenznetz Multiple Sklerose: Qualitätshandbuch MS/NMOSD. Ausgabe Januar 2020
NMOSD – Weitere Informationen 15Wissenschaftliche Beratung
PD Dr. med. Antonios Bayas
Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie, Universitätsklinikum Augsburg
PD Dr. med. Joachim Havla
Institut für Klinische Neuroimmunologie, LMU Klinikum, Ludwig-Maximilians-Universität München
PD Dr. med. Markus Krumbholz
Neurologische Universitätsklinik Tübingen
Dr. med. Christoph Mayer,
Neurologische Gemeinschaftspraxis im Bienenkorbhaus, Frankfurt/M.
Dr. med. Stefan Pfennigsdorf
Niedergelassener Augenarzt, Polch
PD Dr. med. Marius Ringelstein
1. Klinik für Neurologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf;
2. Zentrum für Neurologie und Neuropsychiatrie (ZNN), LVR-Klinikum Düsseldorf
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