Wachstumslenkende Verfahren in der Kinderorthopädie
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LUBINUS-STIFTUNG I LUBINUS CLINICUM
Wachstumslenkende Verfahren in der
Kinderorthopädie
Die Behandlung von verkrümmten Wir-
belsäulen oder Achsabweichungen an
den Extremitäten gehört zu den funda-
mentalsten Aufgaben der Orthopädie.
Wo in der Erwachsenenorthopädie große
und aufwendige Korrekturoperationen
notwendig werden, kann in der Kinder-
orthopädie eine schonende Wachstums-
lenkung durchgeführt werden. Die Ent-
scheidung, bei wem und wann diese
Wachstumslenkung eingesetzt werden
sollte, setzt einerseits exakte Kenntnisse
des physiologischen Wachstums jeder
Altersklasse und andererseits das Wissen
um den zu erwartenden natürlichen Ver-
lauf der Deformität – die „natural history“ –
voraus.
In diesem Artikel werden wachstumslen-
kende Verfahren an der Wirbelsäule und
an der unteren Extremität vorgestellt
inklusive Beispielen für zugrunde liegen-
de Krankheitsbilder. Dabei kann aufgrund
des limitierten Umfangs des Artikels nur
ein kleiner Einblick ohne Anspruch auf
Vollständigkeit gegeben werden.
2019: Chefarzt Dr. Lars Gobisch behandelt Sonja H., 5 Jahre.
Wachstumslenkung an der
Wirbelsäule
Typischerweise fällt eine verkrümmte gefunden wird. Neuromuskuläre Grund- andere Gründe für die Entstehung einer
Wirbelsäule (Skoliose) von Kindern oft erkrankungen, Tumoren, Entzündungen, Skoliose sein.
erst während eines Wachstumsschubes Stoffwechselerkrankungen oder angebo-
oder beim Kinderarzt während einer der rene Wirbelkörperfehlbildungen können Wachstumslenkende Verfahren an der
Früherkennungsuntersuchungen (U1– Wirbelsäule kommen bei einer Son-
U9) auf. Da eine Skoliose im Allgemei- derform der Skoliose zum Einsatz, der
nen keine Beschwerden verursacht, fällt Early Onset Skoliosis (EOS). Unter die-
sie meist durch eine Asymmetrie des ser Bezeichnung werden alle Skoliosen,
Rumpfes auf, die sich z. B. durch unter- die vor dem 10. Lebensjahr entstehen,
schiedlich hochstehende Schultergelen- zusammengefasst, unabhängig davon,
ke bzw. Beckenkämme oder durch einen welche der o. g. Ursachen dieser zugrun-
Rippenbuckel bzw. Lendenwulst äußert. de liegt. Das Besondere daran ist, dass
Eine Vorstellung beim Orthopäden kann die frühkindlich verkrümmte Wirbelsäu-
klären, ob es sich hierbei um eine sko- le noch jahrelang weiterwächst und die
liotische Fehlhaltung (z. B. aufgrund Krümmung unter dem Wachstum weiter
einer Beinlängendifferenz) oder um eine zunimmt.
„echte“ Skoliose handelt.
Die Diagnosesicherung einer Skoliose Folgen einer unbehandelten, zuneh-
erfolgt, nach gründlicher körperlicher menden Wirbelsäulenverkrümmung
Untersuchung, klassischerweise am können ein deformierter Brustkorb mit
Röntgenbild. Dafür sind Röntgenbilder Einschränkungen der Herz- und Lungen-
der ganzen Wirbelsäule im Stand erfor- funktion sein, womit dieses Krankheits-
derlich, an denen definierte Winkel ver- bild eines der wenigen potenziell letal
messen werden. Per Definition besteht verlaufenden orthopädischen Erkrankun-
eine Skoliose ab einem Winkel von 10° gen darstellt.
in der Frontalansicht (Abb. 1). Der hier Die Therapieentscheidung stellt eine
initial bemessene Winkel ist mitentschei- besondere Herausforderung dar. Berück-
dend für die Therapie und bildet die sichtigt werden das Patientenalter, die
Grundlage für Kontrolluntersuchungen Ursache, das Krümmungsausmaß, die
im Verlauf, um zu sehen, ob eine Krüm- Krümmungszunahme, die Lokalisati-
mung weiter zunimmt. on der Krümmung, das zu erwartende
Die Gründe für eine verkrümmte Wirbel- Restwachstum des Patienten und ande-
säule sind vielfältig. Am häufigsten ist Abb. 1: Early Onset Skoliose von vorne mit ein- re patientenspezifische Faktoren. Somit
jedoch mit 80 % die sogenannte „idiopa- gezeichnetem Krümmungswinkel (Cobb-Win- gehört diese komplexe Entscheidung in
thische Skoliose“, bei der keine Ursache kel) von 50 Grad. die Hände eines Spezialisten.
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Ziele der Behandlung sind die Vermei- Wachstumslenkung an den angeborene Formen, sie können als Folge
dung einer Krümmungszunahme sowie unteren Extremitäten eines Unfalls, einer Entzündung, eines
ihre Korrektur, um Folgeproblemen vor- Achsabweichungen (O-Beine, X-Beine) Tumors auftreten oder z. B. im Rahmen
zubeugen. Das Therapiespektrum reicht und Längendifferenzen der unteren Ex- von Stoffwechselerkrankungen entste-
von konservativen Maßnahmen wie Phy- tremitäten bei Kindern und Jugendlichen hen. Häufig sind sie jedoch „idiopathi-
siotherapie oder einer Korsettversorgung sind ein häufiger Grund für die Konsul- scher“ Natur, entstehen also ohne erkenn-
bis hin zu aufwendigen Korrekturopera- tation eines Orthopäden. Für die Ein- bare Ursache.
tionen. schätzung einer Therapienotwendigkeit
sind Kenntnisse der physiologischen Ent- Typischerweise haben die Kinder auf-
Frühkindliche Skoliosen können im wicklung notwendig, da die häufigsten grund der Deformität keine typischen
Gegensatz zu den Deformitäten von Abweichungen als Normalerscheinung Beschwerden oder Einschränkungen,
Jugendlichen oder Erwachsenen nicht des Wachstums auftreten und sich spon- was zu einer gewissen Verunsicherung
durch langstreckige Versteifungsopera- tan zurückbilden. So weisen die Beinach- bezüglich einer notwendigen Therapie
tionen (Spondylodesen) korrigiert wer- sen von Neugeborenen und Säuglingen führt. Bleibende Achsabweichungen kön-
den. Eine Versteifung lässt kein weiteres eine Varusabweichung (O-Bein) von ca. nen jedoch zu Folgeproblemen führen.
Wachstum in dem operierten Wirbel- 15° auf, die sich nach Laufbeginn lang- Die Kniegelenke werden asymmetrisch
säulenbereich zu und führt im Verlauf sam normalisiert. Zwischen dem 3. und und unphysiologisch belastet, was früh-
zu einer verkürzten Rumpfhöhe und zu 4. Lebensjahr erreicht die Beinachse eine zeitig zu verschleißbedingten Gelenkver-
einer eingeschränkten Lungenreifung. maximale Valgusabweichung (X-Bein) änderungen (Arthrose) führen kann. Das
Daher wurden in den letzten Jahrzehnten von 10–12°, die sich allmählich zurückent- Risiko für einen frühzeitigen Verschleiß
unterschiedliche mitwachsende Systeme wickelt bis um das 8.–10. Lebensjahr ein scheint bei einem O-Bein größer als bei
entwickelt, mit denen eine Korrektur der physiologischer Wert von 4–7° erreicht einem X-Bein zu sein.
Skoliose und ein Mitwachsen der Wirbel- wird. Es ist zu beachten, dass sich mit
säule erreicht werden kann. zunehmender Skelettreife die normale Das Längenwachstum der Extremitäten
Streubreite der Abweichungen reduziert findet in den gelenknahen Wachstumsfu-
Einen großen Fortschritt stellt die Ent- und dass sich eine Deformität, die im gen statt (Epiphysenfugen). Dabei folgt
wicklung des wenig invasiven magneti- Alter von 11–12 Jahren noch besteht, sel- es einer prozentualen Verteilung, z. B. fal-
cally controlled growing rods (MCGR) dar. ten spontan korrigiert. len etwa 30 % des Oberschenkelwachs-
Dabei handelt es sich um ein 2-Stab-Sys- Die Gründe für die Entstehung einer Bein- tums auf den hüftgelenknahen Knochen-
tem mit einem magnetischen Teleskop- achsenabweichung sind zahlreich. Es gibt anteil und 70 % auf den kniegelenknahen
mechanismus, der im Rahmen einer rela-
tiv kleinen Operation über Haken oder
Schrauben beidseits der Wirbelsäule,
den Rippen oder dem Becken verankert
wird. Die Stäbe können anschließend
ohne Operation mithilfe eines elektri-
schen Magneten verlängert werden. Die
Verlängerung wird dem physiologischen
Wachstum angepasst, üblicherweise
erfolgt sie im Abstand von drei Monaten.
Dabei werden die „Magec Stäbe“ ambu-
lant innerhalb weniger Sekunden um
einige Millimeter distrahiert. Den Kindern
bleiben somit wiederholte Krankenhaus-
aufenthalte und Operationen erspart.
(Abb. 2)
Limitationen des Systems ergeben sich
aus der fragilen Technik des Systems. So
wird bei zu viel Druck und Spannung auf
das System ein Ausfahren des Stangen-
gewindes unmöglich, womit eine Anwen-
dung bei sehr adipösen Kindern oder
sehr steifen Skoliosen eingeschränkt ist.
Auch im Einsatz bei sehr kleinen Kindern
kann die Größe des Stabes limitierend
sein. Für diese Fälle existieren ande-
re mitwachsende Wirbelsäulensysteme,
deren Beschreibung den Umfang des
Beitrages überschreiten würden. Zu nen-
nen sind hier der Vollständigkeit halber Abb. 2: Röntgenbild einer 5-jährigen Patientin mit neuromuskulärer „Early Onset Skoliose“
„traditional growing rods“, „stapeling“, von vorne vor einer Operation (links) und nach Einbringen von zwei wachstumslenkenden
„tethering“ oder das VEPTR. „Magec-Stäben“.
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Anteil. Am Unterschenkel verhält reichende Korrektur der Beinach-
es sich genau anders herum, hier se zu erreichen.
fallen etwa 60 % des Knochen-
wachstums auf den kniegelenk- Unmittelbar nach dieser Opera-
nahen Anteil und etwa 40 % auf tion kann das behandelte Bein
den sprunggelenknahen Anteil. normal belastet werden. Es erfol-
Daraus ergibt sich, dass etwa 2/3 gen regelmäßige Kontrollen zur
des Beinwachstums kniegelenk- Begutachtung der Beinachse,
nah stattfinden und warum eine um eine Überkorrektur der Fehl-
Wachstumslenkung am Kniege- stellung zu verhindern. Die Plat-
lenk besonders effektiv ist. ten werden entfernt, wenn eine
gerade Beinachse erreicht ist.
Zu einer vollständigen Diagnos- (Abb. 3)
tik gehören eine ausführliche
Anamnese und eine körperliche Zusammenfassung
Untersuchung am entkleideten Die Behandlung kindlicher Fehl-
Patienten mit Ganganalyse und stellungen an Extremitäten und
Überprüfung der Beweglichkeit insbesondere der Wirbelsäule ist
aller großen Gelenke der unteren eine der anspruchsvollsten Auf-
Extremitäten. Anschließend wird gaben erfahrener Kinderorthopä-
ein Röntgenbild beider Beine im den. Fundierte Kenntnisse über
Stand angefertigt. An diesem das Wachstum, den natürlichen
Röntgenbild werden definierte Verlauf, die Streubreite physiolo-
Winkel gemessen, die zum einen gischer also „normaler“ Achsab-
die Diagnose sichern und zum weichungen und die Grenze zu
anderen die Lokalisation der pathologischen Erscheinungen
Fehlstellung herausstellen. sind dabei Grundvoraussetzun-
gen und das Resultat langjähriger
Sollte eine pathologische Bein- Erfahrung.
achsenabweichung im Präado- Abb. 3: Röntgenbild Ganzbein-Standaufnahme von vorn vor einer Wachstumslenkende und mit-
leszentenalter verbleiben, ist Wachstumslenkung (links) und 1 Jahr nach Operation mit voll- wachsende Implantatsysteme
eine konservative Therapie durch ständiger Korrektur des X-Beines (rechts). bieten schonende, wenig inva-
Schienen, Einlagen oder Physio- sive, aber hoch effiziente Mög-
therapie nicht erfolgsversprechend. The- Knochenanteils (meist an der Innenseite) lichkeiten zur Deformitätenkorrektur am
rapie der Wahl ist eine Operation. Befin- wird im Vergleich zu der anderen Seite wachsenden Skelett. So können Folge-
det sich das Kind/der Jugendliche noch (außen) gebremst. Die eigentliche Wir- schäden wie z. B. eine eingeschränkte
vor Abschluss des Wachstums, können kung der Operation setzt folglich erst im Lungenfunktion oder frühzeitige Arthro-
wachstumslenkende Verfahren einge- Wachstumsschub nach dem Eingriff ein: se und aufwendige Korrekturoperationen
setzt werden. Dabei werden eine oder Das Bein wächst in die richtige Form, weil häufig vermieden werden.
zwei Wachstumsfugen (Oberschenkel- das Wachstum an der relativ zu langen DR. MED. LENA VOGT
und/oder Unterschenkelknochen) einsei- Seite gebremst wird.
tig durch eine kleine Platte überbrückt Somit sollte diese Operation möglichst
und diese mit zwei Schrauben fixiert vor dem präpubertären Wachstumsschub
(Epiphyseodese). Das Wachstum dieses stattfinden, um währenddessen eine aus-
Lubinus Clinicum
Wirbelsäulenchirurgie und
onkologische Orthopädie
Kinderorthopädie
Steenbeker Weg 25, 24106 Kiel
T: +49 431 388-1130
wirbelsaeulenchirurgie@lubinus-
stiftung.de
Das Team der Wirbelsäulenchirurgie und onkologischen Orthopädie
www.lubinus-stiftung.de
v. l. Dr. med. Bernd Buchmüller, Dr. med. Lena Vogt, Dr. med. Lars Gobisch, Kathrin Franke,
Dr. med. Thore Bornemann. Weitere Spezialisten der Kinderorthopädie im Lubinus Clinicum:
Dres. med. Volker Diedrichs und Sandra Köhncke (nicht im Bild).
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