Obstruktive Bronchitis und Asthma - Konsensusbericht
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Konsensusbericht
Obstruktive Bronchitis
und Asthma
In einem Konsensusbericht* haben Experten den aktuellen Stand von Diagnose und
Therapie bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter
zusammengefasst und bieten eine Orientierungshilfe für das Langzeitmanagement dieser
Erkrankungen.
Einleitung nach Abklingen des Infektes im wei- hend. Extrapolationen aus den Ergeb-
teren Verlauf oft, aber nicht immer, kli- nissen entsprechender Untersuchungen
Diagnose und Therapie von Asthma nisch beschwerdefrei sind. bei Schulkindern oder Erwachsenen
bronchiale im Vorschulalter, insbeson- sind nur mit Vorsicht zu interpretieren,
dere in den ersten drei Lebensjahren, Typischerweise haben diese Kinder in da Untersuchungsmethodik, Pharma-
sind schwierig, da zur Sicherung der den Sommermonaten keine Beschwer- kodynamik und Compliance ganz an-
Diagnose nur wenig verlässliche Hilfs- den. Bei nicht ausreichend gesicherter ders gelagert sein können. Zudem sind
mittel zur Verfügung stehen. Die kli- Diagnose sollte von rezidivierender nicht alle antiobstruktiv und antiin-
nischen und funktionsanalytischen obstruktiver Bronchitis gesprochen flammatorisch wirkenden Substanzen
Methoden für das Schul- und Erwach- werden und die Diagnose Asthma für diesen Lebensabschnitt zugelassen.
senenalter haben in diesem Lebensab- primär bei Kindern mit familiärem
schnitt nur einen sehr beschränkten Vorkommen von Asthma und/oder Die vorliegenden Überlegungen
Stellenwert. Genaue Beobachtung und Allergien sowie bei eigenen atopischen sollen eine Entscheidungshilfe für dia
präzise anamnestische Datenerhebung Manifestationen wie atopischer Der- gnostische und vor allem therapeu-
stellen das im Vordergrund stehende matitis/atopischem Ekzem/allergischer tische Maßnahmen im Vorschulalter
Rüstzeug der Diagnostik dar. Rhinitis vermutet werden. Kinder mit geben. Letztere sind als Ergänzung zu
rezidivierendem Giemen aus derartigen bereits vorliegenden Konsensusemp-
Ob eine obstruktive Bronchitis im Risikogruppen zeigen früher oder spä- fehlungen aus 1999 und 2003 zur me-
Vorschulalter tatsächlich dem Krank- ter häufig eigene Sensibilisierungen auf dikamentösen Behandlung des Asthma
heitsbild Asthma zuzuordnen ist, ist nutritive oder inhalative Allergene, die bronchiale im Kindes- und Jugendalter
angesichts der episodischen Natur, der für eine Frühentwicklung von Asthma der Österreichischen Gesellschaft für
hohen Frequenz an viralen Infekten sprechen. Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ)
der oberen und unteren Luftwege und und der Österreichischen Gesellschaft
der Vielzahl an Differenzialdiagnosen Kinder innerhalb der ersten zwei bis für Pneumologie (ÖGP) zu verstehen.
schwierig zu entscheiden, da allen die- drei Lebensjahre stellen eine diagnos-
sen Diagnosen das Leitsymptom der tisch und therapeutisch besonders an- Beurteilung
giemenden Atmung („wheezing“) ge- spruchsvolle Gruppe dar, da spezielle
mein ist. Meist handelt es sich dabei Lungenfunktionstechniken nur einigen Innerhalb der ersten sechs Lebens-
um Säuglinge und Kleinkinder, die wenigen Zentren zur Verfügung stehen jahre zeigt rund ein Drittel aller Kinder
ohne andere Grundkrankheit (zysti- (wobei die Methoden zur Diagnosesi- wiederholtes Giemen, das in der Regel
sche Fibrose, gastro-ösophagealer Re- cherung nicht standardisiert sind) und durch virale Infektionen, insbesondere
flux, Zustand nach bronchopulmonaler eine relative Unsicherheit betreffend durch RSV und Rhinoviren, ausgelöst
Dysplasie etc.) in der infektreichen Jah- das Ansprechen auf pharmakotherapeu- wird. Etwa ein Drittel dieser Kinder
reszeit mehrmals im Rahmen viraler tische Interventionen besteht. Darüber mit rezidivierenden obstruktiven Bron-
Infekte eine obstruktive Bronchitis hinaus fehlen gerade in dieser Alters- chitiden sind Asthmatiker, die sowohl
über mehrere Tage durchmachen und gruppe diesbezügliche Studien weitge- innerhalb der ersten drei Lebensjahre
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Frühintervention den Verlauf insge-
samt ändern kann, ist Gegenstand ak-
tueller Untersuchungen.
Diagnosefindung von
Asthma bronchiale im
Vorschulalter
Da es keinen spezifischen Test für
Asthma gibt, sind die folgenden Maß-
nahmen so weit wie möglich auszu-
schöpfen:
A) Anamnese und klinischer Status
Die Anamnese stellt das zuverläs-
sigste Instrument zur Findung der Dia
gnose Asthma im Vorschulalter dar.
Folgende Fragen sollten immer gestellt
werden:
© Contrast
• Treten pfeifende oder keuchende
Atemgeräusche (Giemen) auf ? (Da-
bei ist zu fragen nach: dem Alter des
Kindes, dem Beginn, der Frequenz
und Dauer der Beschwerden)
• Bestehen Beschwerden auch in vi-
als auch später Asthmasymptome auf- Zwischen dem Auftreten eines solchen rusinfektfreien Phasen?
weisen, welche in die Adoleszenz hin- Remodellings, ausgedrückt als mor- • Besteht eine allergische Rhinitis,
ein persistieren. Bei den anderen zwei phologisch fassbare Verdickung der atopische Dermatitis oder Asth-
Dritteln handelt es sich um intermit- bronchialen retikulären Basalmembran, mabelastung bei Verwandten ersten
tierende, rezidivierende obstruktive und der Klinik bestehen keine sicheren Grades ?
Bronchitiden oder postvirale reaktive Beziehungen, da selbst bei symptoma- • Finden sich Hinweise auf oder Be-
Atemwegserkrankungen, deren Verlauf tischen Säuglingen und Kleinkindern weise für atopische Dermatitis, al-
variabel ist und die mit zunehmendem mit reversibler Atemflussobstruktion lergische Rhinitis und Nahrungsmit-
Alter seltener werden und damit eine das Remodelling gänzlich fehlen kann. telallergie beim Kind selbst?
natürliche „Selbstheilungstendenz“ zei- • Lassen sich Auslöser aus der Um-
gen. Wenn auch diese epidemiologische Das primäre Therapieziel ist zu- gebung oder jahreszeitliche Abhän-
Situation zunehmend klar geworden nächst die Behebung der Obstruktion, gigkeiten nachweisen (Tiere; Pollen;
ist, so bleibt die individuelle Zuord- das nachfolgende Ziel ist Milderung Umweltfaktoren wie Tabakrauch) ?
nung zu einem bestimmten Phänotyp oder Vermeidung weiterer Luftwegs- • Reagiert das Kind auf körperliche
problematisch. obstruktionen. Asthma-Schweregrad- Belastungen (Krabbeln, Turnen,
Einteilungen für Kinder und Jugend- Laufen) mit reproduzierbaren pfei-
Inwieweit ein Atemwegsremodel- liche haben zumindest in den ersten fenden oder keuchenden Atemge-
ling als Folge rezidivierender obstruk- Lebensjahren nur einen beschränkten räuschen oder gehen etwa Lachen
tiver Bronchitiden auftritt, ist unklar. Stellenwert. Ob eine therapeutische oder Weinen in Husten über? :
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: Die zustimmende Beantwortung C) Allergietestungen Differenzialdiagnosen
mehrerer dieser Fragen erhöht die Durchführung einer Prick-Tes-
Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von tung und/oder eines RAST auf nutri-
bei intrathorakaler
Asthma bronchiale, soferne andere tive und inhalative Standardallergene Atemwegsobstruktion
Differenzialdiagnosen ausgeschlossen (Hausstaubmilbe, Katze, Alternaria, • Obstruktive Bronchitis
sind. Es ist derzeit nicht definiert, bei Birke, Gräser, Beifuß, Nahrungsmittel • Akutes Asthma bronchiale
welcher Intensität und Frequenz der [RAST fx5/Hühnereiweiß, Milchei- • Postvirale reaktive Atemwegserkran-
Symptome die Grenze zwischen Asth- weiß, Dorsch, Weizen, Erdnuss, Soja- kung
ma und rezivierender obstruktiver bohne]). Die Testung kann prinzipiell • (Virus- [RSV-] bedingte) Bronchio-
Bronchitis verläuft und in vielen Fällen altersunabhängig durchgeführt werden, litis
erlaubt erst die retrospektive Betrach- die Treffsicherheit erhöht sich ab dem • (Virale) Bronchopneumonie
tung Sicherung oder Ausschluss der neunten Lebensmonat. Das Ergebnis • Bronchiolitis obliterans
Diagnose Asthma. Insgesamt ist die dieser Testungen erlaubt eine gewisse • Giemen bei Mykoplasmen-,
Asthmawahrscheinlichkeit für Giemen Weichenstellung in der Differenzialdi- Chlamydien-, Pertussis-Infektionen;
bei nicht-atopischen Kindern geringer agnose, und zwar in Richtung Asthma Tuberkulose
als bei atopischen. (positiver Test für Nahrungs- und/oder • Kongenitale Malformationen der
Inhalationsallergene) oder rezidivie- Atemwege
Die phänotypische Differenzierung rende obstruktive Bronchitis (negativer • Chronische Lungenerkrankung als
ist für die akute therapeutische Inter- Test). Folge einer Frühgeburtlichkeit
vention nur begrenzt relevant, da in je- D) Anfertigung eines Thorax-Röntgens
• Fremdkörperaspiration
dem Fall zunächst die akute Atemwegs- bei therapieresistenten, schweren oder
• Gastro-ösophagealer Reflux
obstruktion zu behandeln ist und sich häufigen obstruktiven Bronchitiden
• Zystische Fibrose
„lediglich“ die Frage ergibt, ab wann E) Durchführung von Zusatzuntersu- • Zilienfunktionsstörungen
entzündungshemmende Langzeitmaß- chungen (zum Beispiel quantitative • Immunmangelerkrankungen
nahmen (Therapie mit Controllern) er- Bestimmung der Immunglobuline;
forderlich werden. Eine klare Antwort Schweißtest; Reflux-Diagnostik, Bronchos- Behandlungsstrategien Abb. 1
dafür steht aus. Derzeit gibt es noch kopie) je nach individueller Indikation. Therap. Vorgehen Abb. 2, S. 65
keine standardisierte nicht-invasive
Methode, die Atemwegsinflammation
bei Vorschulkindern zu messen.
Behandlungsstrategien
Akute obstruktive Bronchitis
B) Lysetest
Erfassung des Ansprechens auf eine Akuttherapie (Beta 2-Mimetikum)
inhalative bronchodilatatorische Thera-
pie mittels Auskultationsbefund (sofern
Lungenfunktion nicht durchführbar)
oder Lungenfunktionstests (forcierte
Besserung/Heilung Dauer > 2-3 Wochen
Exspirationstests oder ganzkörperple- oder
thysmografisch bestimmter Atemwe- Hospitalisierung
gswiderstand [Raw] beziehungsweise oder
die sogenannte „interrupter resistance“ Symptomfreiheit < 1 Monat
[Rint]).
Ob ein positiver Bronchospasmo-
lysetest außer der Indikation zu einer rezidivierende postvirale reaktive Asthma andere
sympathomimetischen Akutthera- obstruktive Atemwegserkrankung bronchiale Diagnosen (siehe
pie andere (längerfristige) Bedeutung Bronchitis Tabelle DD)
(Asthmaprädiktion) hat, ist bis dato
unklar. Die Peak-Flow-Metrie ist im
Vorschulalter keine geeignete diagnos- Abb. 1 Behandlungsstrategie bei akuter obstruktiver Bronchitis
tische Methode.
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Therapeutisches Vorgehen Ipratropiumbromid
• Bei Säuglingen zeigt dieses gelegent-
Rezidivierende Postvirale reaktive Asthma lich eine gute antiobstruktive Wir-
obstruktive Bronchitis Atemwegserkrankung bronchiale* kung (Atrovent Dosieraerosol zwei
bis vier Hübe mit Spacer, oder mit
elektrischem Kompressionsverneb-
ler 0,5 bis 1ml der Atrovent Lösung
in 2ml 0,9%iger NaCl-Lösung).
b) Leukotrienrezeptorantagonist (LRA)
Therapieversuch LRA (mindestens 4 Wochen) ICS durch Primäre Indikation bei rezidivie-
Plus 3 Monate render obstruktiver Bronchitis ohne
Beta 2-Mimetikum nach Bedarf
Vorliegen einer Atopie, weiters als eine
der möglichen Zusatztherapien bei
nicht zufriedenstellender Einstellung
Besserung keine Besserung kein Erfolg eines Asthma bronchiale mit niedrig
dosiertem inhalativen Kortikosteroid.
Dosierung Montelukast: 4-5 mg/Tag
per os.
Therapieende Therapieversuch ICS Vorstellung
(mindestens 4 Wochen Kompetenzzentrum c) Steroide
symptomfrei)
• Intravenöse Steroide für stationäre
Patienten (schwere Akuterkran-
Besserung keine Besserung
kungen)
• Orale Steroide in der Akuttherapie
(1-2 mg Prednisolon/kg KG), The-
Therapieende Kompetenzzentrum
rapiedauer ein bis sieben Tage (Gabe
mindestens 4 Wochen
ein- bis zweimal täglich), Ausschlei-
symptomfrei)
chen nicht erforderlich.
Abb. 2: Therapeutisches Vorgehen bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis, postviraler
• Inhalative Steroide in der Langzeit-
therapie bevorzugt als DA mit
reaktiver Atemwegserkrankung oder diagnostiziertem Asthma bronchiale im Vorschulalter Spacer. Die Sicherheit ist dosis- und
ICS = inhalatives Kortikosteroid, LRA = Leukotrienrezeptorantagonist
altersabhängig, für die ersten beiden
* Vorliegen von Hinweisen für eine atopische Disposition wie atopische Dermatitis, positive
Lebensjahre liegen nur spärliche
Allergietests oder Familienanmnese positiv für Asthma oder/und Allergie
Sicherheitsdaten vor. Besonders
wirksam sind ICS bei frühkind-
lichem atopischem Asthma. Übli-
cherweise werden sie nur niedrig
dosiert eingesetzt (Fluticasone
Pharmakotherapie Beta 2-Mimetikamedizin
Konsensusbericht
: • Erstellung eines Notfallsplans für pen, ob eine Langzeittherapie gerecht- Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneu-
mologie und Allergologie der Österrei-
akute Exazerbationen fertigt beziehungsweise nötig ist, und
• Psychologische Begleitung von Kind ob eine früh einsetzende Therapie den chischen Gesellschaft für Pneumologie
(ÖGP)
und Angehörigen bei besonderen Gesamtverlauf verändern kann. Insbe-
Problemfällen sondere bleibt unklar, ob ein eventu- M. Götz1, E. Eber2, Th. Frischer3,
• Spezifische Immuntherapie ab dem elles Remodelling durch eine früh ein- E. Horak4, H. Kurz5, J. Riedler6,
fünften Lebensjahr bei klinisch rele- setzende Langzeittherapie verhindert R. Schmitzberger7, M. Zach2
vanter Inhalationsallergie gegen oder vermindert werden kann. Dem-
Hausstaubmilbe oder Pollen entsprechend dient die hier empfohle-
• Impfungen laut aktuellem Impfplan ne Langzeittherapie hauptsächlich der Korrespondenzadresse:
• Regelmäßige Überprüfung der The- Symptomlinderung und damit einer Univ. Prof. Dr. Manfred Götz, Abteilung für
Kinder- und Jugendheilkunde mit Lungen- und
rapieadhärenz erhöhten Lebensqualität für Kind und
Infektionskrankheiten, Wilhelminenspital der
Familie. Stadt Wien, Montleartstraße 37, 1171 Wien;
Ausblick Tel.: 01/49 150/28 08,
Die wissenschaftliche Datenlage E-Mail: Manfred.Goetz@wienkav.at
Die klinische Differenzierung der ist für diese Altersgruppe und diesen
verschiedenen bronchial-obstruktiven Problemkreis noch äußerst spärlich. 1
Abteilung für Kinder- und Jugendheilkun-
Phänotypen ist im Vorschulalter punk- Interventionsstudien an großen Pro- de mit Lungen- und Infektionskrankheiten,
tuell weitgehend unmöglich. Unabhän- bandenzahlen sollten hier zusätzliche Wilhelminenspital der Stadt Wien, Montleart-
straße 37, 1171 Wien
gig von der Ätiologie der Obstruktion Informationen liefern. Besonders 2
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheil-
ist das vordringliche Behandlungsziel dringlich erscheint der Wunsch nach
kunde, Klinische Abteilung für Pädiatrische
zunächst die antiobstruktive Thera- nicht-invasiven Markern zur frühzei- Pulmonologie und Allergologie, Auenbrugger-
pie. Schwieriger ist die Entscheidung, tigen Charakterisierung kindlicher platz 30, 8036 Graz
ob und wann eine Langzeittherapie Asthmaformen. Die vorliegenden 3
Universitätsklinik für Kinder- und Jugend-
zu etablieren ist. Bei chronischen Be- Empfehlungen versuchen, für das mit- heilkunde, Abteilung für Allgemeine Pädiatrie,
schwerden, häufigen Rezidiven, beson- unter schwierige Langzeitmanagement Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
ders schweren Verläufen und entspre- von Kindern dieser Altersgruppe eine 4
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheil-
chendem Leidensdruck ist die Schwelle Orientierungshilfe zu bieten. 9 kunde, Abteilung für Pädiatrische Kardiologie,
für eine Langzeitbehandlung niedrig. Pneumologie und Allergologie, Anichstraße
35, 6020 Innsbruck
5
Sozialmedizinisches Zentrum Ost/Donauspi-
Kinder mit wiederholter obstrukti-
tal, Abteilung für Kinder- und Jugendheilkun-
ver Bronchitis ohne Atopie weisen eine Literatur bei den Verfassern de, Langobardenstraße 122, 1220 Wien
gute Prognose auf. Post-RSV-Bron- 6
Kardinal Schwarzenberg’sches Krankenhaus,
chitiden (postvirale reaktive Atemwe- *) Konsensusbericht der Arbeitsgemein- Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde,
gserkrankung) zeigen eine Neigung schaft Pneumologie und Allergologie der 5620 Schwarzach/Pongau
zu chronischen Krankheitsverläufen. Österreichischen Gesellschaft für Kinder- 7
Praxis für Kinder- und Jugendheilkunde,
Unsicherheit besteht bei diesen Grup- und Jugendheilkunde (ÖGKJ) Schönbrunnerstraße 60, 1050 WienSie können auch lesen
