Open-door-Laminoplastie bei zervikaler Myelopathie mithilfe eines Titan-Miniplättchensystems (Arch-Laminoplastie): Erste klinische Erfahrungen
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Open-door-Laminoplastie bei
Homepage:
zervikaler Myelopathie mithilfe
www.kup.at/
eines Titan-Miniplättchensystems JNeurolNeurochirPsychiatr
(Arch-Laminoplastie): Erste Online-Datenbank
mit Autoren-
klinische Erfahrungen
und Stichwortsuche
Burtscher J
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2009; 10 (2), 63-66
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Mozar tgasse 10 Preis : EUR 10,–
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Arch-Laminoplastie
Open-door-Laminoplastie bei zervikaler Myelopathie
mithilfe eines Titan-Miniplättchensystems (Arch-
Laminoplastie): Erste klinische Erfahrungen
J. Burtscher
Kurzfassung: Der Autor berichtet von ersten allen Patienten nachgewiesen werden. Die Ver- follow-up time was 9 months, average patient
klinischen Erfahrungen mit einer speziellen besserung der Klinik schwankt zwischen 2 (Mini- age 63 years. A total of 68 levels of cervical
Laminoplastietechnik bei Patienten, die an mum) und 7 Score-Punkten (Maximum). Die laminoplasty was performed. The neurological
spondylogener zervikaler Myelopathie leiden. durchschnittliche klinische Verbesserung liegt outcome was evaluated using the Modified
Zwischen Juni 2007 und Februar 2009 wur- bei 4,3 Score-Punkten pro Patient. Vier Patien- Japanese Orthopedic Association functional
den 20 Patienten mit zervikaler Myelopathie ten erholten sich vollständig. Ein Patient aus score. Assessment of CSM was performed be-
aufgrund einer mehrsegmentalen zervikalen Gruppe 1 beklagte nach Laminoplastie verstärk- fore and after surgery as well as three and six
Spondylose und Spinalkanalstenose mithilfe ei- te Nackenschmerzen. In Gruppe 1 sind im post- months postoperatively. Two patient groups
ner speziellen Open-door-Laminoplastietechnik operativen Beobachtungszeitraum keine klini- were treated. Group one (14 patients) with CSM
operiert. Diese Technik nützt ein Titan-Miniplätt- schen und/oder radiologischen Hinweise für In- but without clinical and/or radiological signs of
chensystem, um die aufgeklappten Wirbelbögen stabilität und Fehlstellungen (Kyphosierung) instability, normal cervical lordosis and/or rela-
zu fixieren. Der durchschnittliche postoperative aufgetreten. tively straight cervical spine but without kypho-
Beobachtungszeitraum beträgt 9 Monate, das Die Verwendung des Titan-Miniplättchen- sis. Group two (6 patients) was treated using a
durchschnittliche Patientenalter 63 Jahre. Ins- systems zur Fixierung der aufgeklappten Wirbel- combined approach with the open-door lamino-
gesamt wurden 68 Etagen laminoplastiert. Die bögen erwies sich an unserer Abteilung bisher plasty technique prior to anterior interspace de-
Klinik der Patienten wurde mithilfe der modifi- als eine sichere und effektive Methode in der compression and fusion performed in a second
zierten JOA-Skala beurteilt. Die klinische Evalu- Behandlung von bestimmten Patienten mit zervi- step.
ierung der zervikalen Myelopathie erfolgte vor kaler Myelopathie. During follow-up none of the titanium mini-
sowie drei und sechs Monate nach der Opera- plate constructs failed out of 68 levels in 20 pa-
tion. Insgesamt sind zwei Patientengruppen mit tients. In all patients, different levels of clinical
oben beschriebener Technik chirurgisch versorgt Abstract: Open-Door Expansile Cervical improvement were demonstrated, ranging be-
worden. Gruppe 1 umfasst 14 Patienten mit zer- Laminoplasty Using Titanium Miniplates: tween 2 (minimum) and 7 score points (maxi-
vikaler Myelopathie ohne klinische und/oder ra- Early Clinical Experiences. The author re- mum). Average improvement: 4.3 score points/
diologische Zeichen der Instabilität, normaler ports early clinical experiences using a special patient. Four fully recovered. One patient from
zervikaler Lordose oder nur relativer Streckstel- technique for cervical open-door laminoplasty in group 1 suffered from aggravated neck pain af-
lung der Halswirbelsäule (HWS), aber ohne patients with cervical spondylotic myelopathy ter open-door laminoplasty. In group 1, no signs
Kyphose. Gruppe 2 umfasst 6 Patienten, die im (CSM). of clinical and or radiological instability occurred
Rahmen einer geplanten ventro-dorsalen Opera- Between June 2007 and February 2009, 20 postoperatively.
tion zuerst laminoplastiert wurden. patients with cervical myelopathy secondary to The use of titanium miniplates to stabilize the
Im Beobachtungszeitraum ist von den 68 ope- multilevel cervical spondylosis and spinal steno- posterior elements after open-door laminoplasty
rierten Etagen bei 20 Patienten keines der ver- sis were treated with an expansile open-door proved in our institution to be an effective surgi-
wendeten Titan-Miniplättchensysteme dislo- laminoplasty technique using titanium mini- cal technique in patients with CSM. J Neurol
ziert. Klinische Verbesserungen konnten bei plates to stabilize the posterior elements. Mean Neurochir Psychiatr 2009; 10 (2): 63–6.
Einleitung bereits bei 55 pro 100.000 Einwohnern [2]. Ziel der chirurgi-
schen Verfahren ist, das Halsmark durch Zugänge von ventral
In der modernen Gesellschaft zählen Wirbelsäulenleiden zu oder dorsal zu dekomprimieren, ohne die Stabilität der Hals-
den häufigsten Beschwerdebildern. Sie können auf einen all- wirbelsäule negativ zu beeinflussen beziehungsweise diese
gemeinen Abnützungsprozess der Bandscheiben (Disko- wieder herzustellen. Die ersten dekompressiven Eingriffe an
pathie) und der angrenzenden Wirbelkörper (Spondylose) zu- der Halswirbelsäule bei Patienten mit zervikaler Myelopathie
rückgeführt werden. So konnten bei 26 % eines asymptomati- erfolgten von dorsal. Sir Victor Horsley wird zugeschrieben,
schen Patientenkollektives fortgeschrittenen Alters im Kern- mithilfe einer multisegmentalen Laminektomie als erster
spintomogramm Affektionen des zervikalen Rückenmarkes Neurochirurg das Halsmark von dorsal dekomprimiert zu
gefunden werden [1]. Wenn diese Patienten symptomatisch haben [3]. Die mehrsegmentale Laminektomie birgt jedoch
werden, ist eine medizinisch-therapeutische Entscheidung die Gefahr, einer später auftretenden kyphotischen Fehl-
notwendig. Aufgrund der medizinischen Fortschritte der ver- stellung der Halswirbelsäule (Schwanenhalsdeformität) Vor-
gangenen Jahre, speziell auf dem Gebiet der perioperativen schub zu leisten. Eine zusätzliche Stabilisierung mithilfe
Versorgung, wird immer häufiger die therapeutische Ent- eines Fixateur-interne-Systems kann diese Entwicklung ver-
scheidung pro Chirurgie getroffen. So lag die Operations- hindern. Dadurch wird jedoch die Operation invasiver und die
häufigkeit an der Halswirbelsäule in den USA im Jahr 2000 Gefahr perioperativer Komplikationen steigt. Als Alternative
wurde aus diesem Grund die Laminoplastie entwickelt, die
vor allem im ostasiatischen Raum verstärkt zur Anwendung
Aus der Abteilung für Neurochirurgie, Landesklinikum Wiener Neustadt
Korrespondenzadresse: Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Johannes Burtscher, Abteilung kommt. Bei dieser Technik werden die Wirbelbögen nicht
Neurochirurgie, Landesklinikum Wr. Neustadt, A-2700 Wr. Neustadt, Corvinusring 3–5; reseziert, sondern aufgeklappt und in dieser Stellung fixiert.
E-Mail: johannes.burtscher@wienerneustadt.lknoe.at Die Bewegungssegmente sollen so erhalten bleiben und die
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2) 63
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Arch-Laminoplastie
Gefahr einer möglichen kyphotischen Fehlstellung reduziert Operationstechnik
werden. Voraussetzung für die Anwendung dieser Technik ist
jedoch, dass die Halswirbelsäule vor der Operation keine Die Freilegung der Wirbelbögen erfolgt in typischer subperi-
kyphotische Fehlstellung aufweist und der Patient keine wei- ostaler Weichteilpräparationstechnik. Die Bögen werden an-
teren klinischen oder radiologischen Zeichen der Instabilität schließend auf einer Seite median von den Wirbelgelenken
bietet. In Wiener Neustadt wurden seit 2007 Erfahrungen mit mithilfe einer kleinen Diamantfräse durchtrennt und das Liga-
einer speziellen Laminoplastietechnik gemacht, von denen in mentum Flavum wird mit einer 1 mm Stanze eröffnet. Die
weiterer Folge berichtet wird. gegenüberliegenden Laminae werden median der Gelenke
angefräst und die Laminae können anschließend aufgeklappt
Patienten und Methoden und in dieser Position mit den Titanplättchen und Schrauben
fixiert werden (Abb. 1). Die Fixation erfolgt in den Massae
Zwischen Juni 2007 und Februar 2009 wurden 20 Patienten laterales sowie in den Laminae. Miniplättchen und Schrauben
mit zervikaler Myelopathie aufgrund einer mehrsegmentalen aus Titan stehen in unterschiedlichen Größen und Formen zur
zervikalen Spondylose und Spinalkanalstenose mithilfe einer Verfügung. Die aufgeklappten Wirbelbögen werden mithilfe
speziellen Open-door-Laminoplastietechnik operiert. Die so des Systems rigide fixiert. Die interspinösen Bänder und das
genannte Arch-Laminoplastietechnik nützt ein Titan-Mini- zentral verlaufende Ligamentum Flavum bleiben erhalten.
plättchensystem (Fa. Synthes), um die aufgeklappten Wirbel-
bögen zu fixieren [4]. Der durchschnittliche postoperative Ergebnisse
Beobachtungszeitraum beträgt 9 Monate, das durchschnittli-
che Patientenalter 63 Jahre. Insgesamt wurden 68 Etagen Im durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 9 Monaten
laminoplastiert. Die Klinik der Patienten wurde mithilfe der ist von den 68 operierten Etagen bei 20 Patienten keines der
modifizierten JOA-Skala beurteilt [5]. Die klinische Evaluie- verwendeten Titan-Miniplättchensysteme disloziert. Keiner
rung der zervikalen Myelopathie erfolgte vor, sowie drei und der angehobenen Wirbelbögen ist eingesunken. Klinische
sechs Monate nach der Operation. Insgesamt sind zwei Pati- Verbesserungen konnten bei allen Patienten nachgewiesen
entengruppen mit oben beschriebener Technik chirurgisch werden. Die Verbesserung der Klinik schwankt zwischen
versorgt worden. Gruppe 1 umfasst 14 Patienten mit zervika- 2 (Minimum) und 7 Score-Punkten (Maximum). Die durch-
ler Myelopathie ohne klinische und/oder radiologische Zei- schnittliche klinische Verbesserung liegt bei 4,3 Score-Punk-
chen der Instabilität, normaler zervikaler Lordose oder nur ten pro Patient. Vier Patienten erholten sich vollständig (18
relativer Streckstellung der Halswirbelsäule (HWS), aber Punkte Maximum). Die durchschnittliche maximale Verbes-
ohne Kyphose. Gruppe 2 umfasst 6 Patienten, die im Rahmen serung beträgt 15,5 Punkte. Der durchschnittliche Ausgangs-
einer geplanten ventro-dorsalen Operation zuerst laminoplas- wert beträgt 12 Punkte.
tiert wurden.
Gruppe 1: Der durchschnittliche Ausgangswert beträgt 11
Gruppe 1 umfasst jene Patienten, die in typischer Weise für Score-Punkte, der durchschnittlich erreichte maximale Wert
dieses chirurgische Verfahren als einzeitige chirurgische beträgt 15 Score-Punkte. Ein Patient erholte sich vollständig
Technik in Frage kommen. Sie leiden an einer multisegmen- auf einen maximalen Wert von 18 Score-Punkten. Ein Patient
talen zervikalen Spinalkanalstenose und einer zervikalen beklagte nach Laminoplastie verstärkte Nackenschmerzen.
Myelopathie, weisen jedoch keine axiale Schmerzsymptoma- In Gruppe 1 sind im postoperativen Beobachtungszeitraum
tik auf. Sie haben also keine Instabilitätszeichen. Das Durch- keine klinischen und/oder radiologischen Hinweise für Insta-
schnittsalter in dieser Gruppe beträgt 70 Jahre, sie setzt sich bilität und Fehlstellungen (Kyphosierung) aufgetreten. Es
aus 9 Männern und 5 Frauen zusammen. kam zu einer perioperativen Komplikation im Sinne einer
In Gruppe 2 finden sich 6 Patienten: 2 Männer und 4 Frauen.
Das Durchschnittsalter beträgt 54 Jahre. Diese Patienten lei-
den an einer Spinalkanalstenose von 2–3 Segmenten. Zusätz-
lich zur zervikalen Myelopathie weisen diese Patienten Zei-
chen der zervikalen Instabilität mit axialen Schmerzen auf.
Die Halswirbelsäule kann kyphotisch fehlgestellt sein und die
wesentliche Bedrängung des Myelons erfolgt von ventral.
Ziel der Therapie ist, die Raumforderung von ventral zu behe-
ben. Vorher soll mithilfe der Laminoplastie von dorsal Reser-
veraum gewonnen werden, um im Rahmen der ventralen
Dekompression eine mögliche Dekompensation der Myelo-
pathie zu verhindern.
Die Patienten wurden präoperativ mit Standard- und Funk-
tionsröntgen der HWS sowie mit einer Magnetresonanzunter-
suchung abgeklärt. Postoperative radiologische Untersuchun-
gen erfolgten noch während des stationären Aufenthaltes so- Abbildung 1: Schematische Darstellung der Operationstechnik: Mit einer kleinen
Diamantfräse (rechts) werden die Laminae median der Facetten durchgefräst und ge-
wie nach 6 und 12 Monaten mittels Röntgen sowie Computer- genüber nur angefräst (roter Pfeil). Anschließend kann der Bogen aufgeklappt und in
und/oder Magnetresonanztomographie. dieser Position rigide mit den Plättchen und Schrauben fixiert werden (links). © Synthes
64 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2)
Arch-Laminoplastie
Wundheilungsstörung. Diese wurde konservativ behandelt,
die Implantate mussten nicht entfernt werden.
Gruppe 2: Von den insgesamt 6 laminoplastierten Patienten
sind bisher 3 auch von ventral dekomprimiert und stabilisiert
worden. Ein Patient ist für die Operation terminisiert, 2 Pati-
enten sind nach Laminoplastie bisher beschwerdefrei und
wurden deshalb noch nicht wie geplant von ventral dekompri-
miert. Der durchschnittliche Ausgangswert im Myelopathie-
Score beträgt 14 Score-Punkte. Der durchschnittlich maxi-
male postoperative Score beträgt 17 Score-Punkte. Drei Pati-
enten erholten sich vollständig und erreichten somit 18 Score-
Punkte.
Diskussion
Leider liegen bis heute keine prospektiv randomisierten Stu-
dien vor, die den Vor- oder auch Nachteil der chirurgischen
Therapie im Vergleich zu einem möglichen konservativen
Vorgehen bei zervikaler Myelopathie belegen könnten. Der
Spontanverlauf der zervikalen Myelopathie ist variabel. Bei
der Mehrzahl der Patienten muss jedoch mit einer schleichen-
den klinischen Verschlechterung gerechnet werden. Die chir-
urgische Therapie kann aber die Erkrankung zum Stillstand
bringen und in vielen Fällen sogar eine Verbesserung er-
zielen. Diese Erfahrung berichten bereits Autoren aus den Abbildung 2: Sagittales präoperatives MRT der Halswirbelsäule. Patient (73 Jahre)
1950er- und 1960er-Jahren [6–8]. Die Laminektomie war das mit Spinalkanalstenose C3–C6 und zervikaler Myelopathie. Präoperativer Myelopa-
thie-Score: 8 Punkte.
erste dekompressive chirurgische Verfahren. Neben den Vor-
teilen, die in einer effizienten Dekompression des Myelons
liegen, sind aber schon bald die Nachteile dieser Technik be-
schrieben worden. Diese liegen in einer möglichen Destabili-
sierung der Halswirbelsäule mit konsekutiver Schwanenhals-
deformierung [9, 10]. Die Laminoplastie, welche im ostasiati-
schen Raum entwickelt wurde, sollte die Vorteile der Lamin-
ektomie, die in einer guten Dekompression des Spinalkanals
liegen, aufweisen, ohne die Halswirbelsäule zu destabilisieren
[11, 12]. Die Vorteile der Laminoplastie, die in verschiedenen
technischen Varianten durchführbar ist, sind umfangreich
beschrieben worden [13–15]. Der erfolgreiche Einsatz der
Laminoplastie setzt aber voraus, dass beim Patienten keine
radiologischen oder klinischen Instabilitätszeichen vorhan-
den sind. Ebenso darf keine Fehlstellung der Halswirbelsäule
vorliegen. Diese Kriterien scheinen nicht immer klar prä-
operativ definierbar zu sein und so erklären sich auch die
Berichte, die mögliche Nachteile dieser Operationstechnik
beschreiben [16, 17]. Es ist vor allem von verstärkten oder neu
aufgetretenen Nackenschmerzen die Rede, also einer axialen
Schmerzsymptomatik als Ausdruck der Instabilität, welche in
weiterer Folge auch zu einer kyphotischen Fehlstellung der
Halswirbelsäule führen kann. Die Laminoplastie ist kein sta- Abbildung 3: MRT in transversaler Schnittführung (Pat. aus Abb. 2) durch die Zwi-
bilisierendes Verfahren, sollte aber durch Erhalt der segmen- schenwirbelräume C3/4–C6/7. Darstellung der Spinalkanalstenose mit Myelonkom-
pression.
talen Beweglichkeit, wenn auch in eingeschränkter Form, das
im Vergleich zur Laminektomie effektivere Verfahren im
Hinblick auf eine sich möglicherweise entwickelnde Kypho- genüberliegende Lamina versehentlich ebenfalls ganz durch-
sierung sein. trennt wird, kann sie mit einem zweiten Plättchen fixiert wer-
den. Dieses Segment ginge somit für die Laminoplastie nicht
Die hier dargestellte Technik der Arch-Laminoplastie hat im im Sinne einer Laminektomie verloren. Die Operationstech-
Vergleich zu anderen Laminoplastieverfahren mehrere Vor- nik ist einfach und schonend. Für die knöcherne Dekompres-
teile. Mithilfe des Plättchensystems werden die aufgeklappten sion wird lediglich ein Diamantdrill verwendet. Das Myelon
Wirbelbögen rigide fixiert (Abb. 2–4). Dem möglichen Ein- wird im Rahmen der chirurgischen Manipulation nicht kom-
sinken der Laminae wird dadurch vorgebeugt. Wenn die ge- primiert. Die interspinösen Bänder und das zentral verlau-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2) 65Arch-Laminoplastie
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich die
Arch-Laminoplastie bisher als sichere und effektive Opera-
tionsmethode bei bestimmten Patienten mit zervikaler Myelo-
pathie zur Dekompression des Myelons als einzeitiges oder
kombiniertes Verfahren erwiesen hat.
Relevanz für die Praxis
Die Arch-Laminoplastie ist eine einfache chirurgische
Operationstechnik von dorsal bei Patienten mit zervikaler
Myelopathie aufgrund einer multisegmentalen zervikalen
Spinalkanalstenose. Die aufgeklappten Wirbelbögen wer-
den rigide und sicher mithilfe des Titan-Miniplättchen-
systems fixiert. Für die Indikation ist wichtig: Die Patien-
ten dürfen keine klinischen und/oder radiologischen Insta-
bilitätszeichen aufweisen und die Halswirbelsäule darf
keine kyphotische Fehlstellung zeigen.
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Abbildung 4: Postoperatives sagittales Computertomogramm der Halswirbelsäule Vinuela FV, Wilson GM, Bentson JR, Hanafee Swan-neck deformity following extensive
WN. Asymptomatic degenerative disc disease
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myelopathy: sagittal diameter of the spinal axial symptoms after cervical laminoplasty?
Abbildung 5: Patient aus Abb. 2–4. Transversale CT-Schichtung durch die Zwi- canal and cerebrospinal fluid characteristics Spine 2002; 27: 1414–8.
schenwirbelräume C3/4–C6/7 nach Laminoplastie. Titan-Miniplättchen und Schrau-
ben in situ bei suffizient erweitertem Wirbelkanal (vgl. Abb. 3). Absprengung der
inneren Lamelle in Höhe C3/4 ohne klinische Relevanz (weißer Pfeil). Postoperativer
Myelopathie-Score nach 6 Monaten: 15 Punkte.
fende Ligamentum Flavum bleiben erhalten. Im Vergleich zur Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Johannes
Laminektomie entsteht kein „Totraum“ dorsal des Rücken- Burtscher
marks und des Duralsacks, in welchem eine mögliche Nach- Geboren 1966. Studium in Innsbruck,
neurochirurgische Ausbildung in Feldkirch,
blutung raumfordernd und rückenmarksschädigend auftreten
Innsbruck und München. 2003 Habilita-
könnte. Ein möglicher Nachteil der Technik könnte sein, dass tion, seit 2005 Primariat in Wr. Neustadt.
ein Absplittern der inneren Lamelle beim Aufklappen der
Bögen intraoperativ unentdeckt bleibt. Postoperativ wird die-
ser Befund im CT sichtbar (Abb. 5). Dieses Problem ist bei
den beschriebenen Patienten in einem Segment bisher ent-
deckt worden und war bis jetzt ohne klinische Relevanz.
66 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2)Mitteilungen aus der Redaktion
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