Opiattherapie bei chronischen Schmerzen Do's and Don'ts - Klinik Hirslanden
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Opiattherapie bei chronischen Schmerzen Do‘s and Don‘ts Wirbelsäulen-und-Schmerz-Clinic-Zürich Klinik Hirslanden Konsiliarärztin Onkoplus-Pallcare ZH VZI 2018
Fälle – Aktuelle Opioiddosierung Fall 1: 4 x 20 Tropfen Tramal und 4 x 1 Tbl Co-dafalgan Fall 2: 150 mcg/h Durogesic alle 3 Tage Fall 3: Methadon 3 x 10 mg, Durogesic 125 mcg/h, Oxynorm 3 x 1 ml Fall 4: 6 x 20 mg Morphin s.c. Fall 5: Targin 20/10 mg 0-0-1
Opioide Hochpotente Schmerztherapie durch Aktivierung der mu- Rezeptoren im RM und Hirn „Wonderful for palliative care and acute pain“, but for long term treatment, the body develops tolerance, they almost never work in chronic pain“; Opioid Toleranz: Hohe Opioiddosen triggern Gliazellen zur Ausschüttung von Cytokinen, die Schmerzen per se auslösen. Nature Vol 535, 2016 All chronic pain starts as acute pain, treat acute pain well!
Nebenwirkungen akut chronisch Atemdepression / Sedation + ø Obstipation (+) + Nausea / Erbrechen + (+) Mundtrockenheit (+) + Toleranzentwicklung ø + (?) Immunsuppression ? + (?) Hypogonadismus ø + (?) Hyperalgesie ? ?
Das Monster in der Ampulle Tages Anzeiger 8.7.2015 Eine Frau wird schwer süchtig nach einem Medikament (Pethidin). Statt ihr beim Ausstieg zu helfen, verschreiben die Ärzte das Mittel immer weiter. Monster können ganz harmlos daherkommen. Manchmal tragen sie weisse Kittel und sprechen einfühlsame Worte. Es sind Pillen und Pulver, die Stress und Schmerzen in Wohl- gefallen auflösen. Niemand fürchtet sie, denn Medikamente werden von Ärzten verschrieben, und Ärzte wissen, was sie tun. Sollte man meinen. Aber das ist nicht immer der Fall. Es sei schleichend gekommen, sagt Jelena Reichen, so dass sie ihre Verwandlung in einen hilflosen Junkie gar nicht bemerkte.
USA: Opioidproblematik der Bevölkerung NZZ vom 9.1.2016 • „Oxys“ Konsumenten steigern teilweise Umsteigen auf Heroin (billiger) um • „Oxys ist überall vorhanden“, zermalmt wurde es geschupft – „Flush“ • „Man genoss die Euphorie......“ • Doctor shopping: einfach an Rezepte zu kommen • Center of Disease Control and Prevention schlug Alarm: Schmerzkliniken wurden geschlossen. Ärzten, die dies freizügig verschrieben, wurde die Bewilligung entzogen... • Firma veränderte Struktur der Tablette zu einer gelartigen Form 6
USA: Opioidproblematik der Bevölkerung White House Establishes New Opioid Commission March 2017 Physicians have played an outsized role in creating the opioid crisis. In March 29 2017 in JAMA Psychiatry, Dr Madras notes, that prescription opioid sales has risen 300% in the past 20 years, with more than half written for chronic pain. "This shift in practice norms created a risk for diversion, use disorder and overdose deaths. It was fuelled by acceptance of low- quality evidence that opioids are an effective, relatively benign remedy for managing chronic pain. 7
Weltweiter Opioidverbrauch (2010-2012) Die Schweiz zählt zu den 10 Ländern mit dem höchsten Opioidverbrauch Verbrauch in S-DDD*
USA: Opioidproblematik • Alte Lehrmeinung: Opioide sind nicht gefährlich und machen nicht abhängig. Opioide müssen soweit gesteigert werden, bis der Schmerz behandelt ist. It is a human right of pain relief, das schmerzfreie Spital...... • Neue Lehrmeinung: Opioide sind sehr gefährlich und können leicht zur Abhängigkeit führen Opioid-Todesfälle ist ein US-amerikanisches Problem? – Keine solchen Daten von Europa (Hauser, Pain Manag 2016 6(3): 249-263) Doch besteht ein Opioidproblem auch in der Schweiz? 9
Entwicklung des Opioidverbrauchs in der Schweiz seit 1965 Morphin-Äquivalenz (mg/Kopf) Schweiz 395 2012 Jahr https://ppsg.medicine.wisc.edu/chart auf der Grundlage von Daten des International Narcotics Control Board 10
Anstieg Opioid-Verbrauch Vor 25 Jahren Indikation auf nicht Tumorschmerzen ausgedehnt Schmerzfreiheit als Menschenrecht (ich zahle und habe das Recht...) Schmerzfreiheit als ärztliche Pflicht („doctor rating“) Kein Problem, wenn Dosis-Anstieg Keine oder minimale Sucht möglich Keine Evidenz für Nachteile Pharma-Industrie: overpromoted (Ärzte und Bevölkerung) Fehlende Patientenedukation Unkontrollierte postoperative Schmerzen, nach Entlassung kein Ausschleichen; weitere Dosiseskalation
Konsequenzen der Hochdosis Therapie Opioide Erhöhtes Mortalitätsrisiko Ungenügende Wirkung Zunehmende Bedenken von ungünstigen Langzeit- NW (Endokrin, Hyperalgesie...) Dosis kann nicht reduziert werden Unmotivierte Patienten, etwas daran zu ändern (alles andere nützt nichts) Es gibt keine „Stufe 4“
In der Schweiz wird jeder 5. Schmerzpatient unter medikamentöser Therapie mit einem Opioid behandelt Therapie für Patienten mit nicht-tumorbedingten Medikamentöse Therapie Schmerzen Andere Keine Antwort COX-2-Inhibitor Abgesetzt Paracetamol Keine medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie Opioid NSAID In der Schweiz werden über 123'000 Patienten mit chronischen Schmerzen mit einem Opioid behandelt H. Breivik et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10 (2006) 287–333 13
Beweggründe von Patienten bei Beginn einer Therapie mit opioidhaltigen Schmerzmitteln und nach Diagnose einer Abhängigkeit (Sucht) Patienten Erstmalige Anwendung gegebene Aktuelle Situation (durchschnittlich 4 Jahre nach eines Opioids Antworten der ersten Anwendung eines Opioids) 81 73,8 71 70,3 51,2 35,7 29,7 Zur Um „high“ Zur Schmerz- Um „high“ Um mehr Gegen Angst- Um besser Schmerz- zu werden linderung zu werden Energie zu zustände schlafen zu linderung haben können Barth KS et al. Pain and Motives for Use among Non‐Treatment Seeking Individuals with Prescription Opioid Dependence. Am J Addict 2013; 22: 486–491
65 jähriger Patient • Oxynorm: „er brauche es, damit er am Morgen starten könne, sonst würde er gar nicht aufstehen, es treibe ihn an, er könne nur so seine Aufgaben anpacken...........“
Diagnose eines „Abhängigkeitssyndroms“ auf der Grundlage des ICD-10 Klassifizierungssystems der WHO Mindestens 3 Kriterien in den letzten 12 Monaten: • Starker Wunsch oder eine Art Zwang, das Suchtmittel zu konsumieren • Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Konsums des Suchtmittels • Körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung • Nachweis einer Toleranz • Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen und Vergnügen • Anhaltender Substanzgebrauch trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Weltgesundheitsorganisation ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, 1992.
Warnsignale bei opioidabhängigen Patienten • Schwierigkeiten in der Familie/am Arbeitsplatz • Terminversäumnisse • Verschreibung durch verschiedene Ärzte Ca. 10 % der Opioid-Patienten: • Verlieren von Rezepten Risiko zur Abhängigkeit • Abnahme der schmerzstillenden Wirkung • Aggressives Verhalten • Eigenständige Dosiserhöhung • Bevorzugung von kurzwirksamen Opioiden • Positiver Urintest auf andere Substanzen • Häufiger Ärztewechsel Ballantyne, JC.Assessing the prevalence of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain. Pain 2015;156: 567–568 ASAM facts and figures 2015 | Fischbain DA et al. What percentage of chronic nonmalignant pain patients exposed to chronic opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or abberrant drug-related behaviors? A structured evidence- based review. Pain Med 2008; 9:444-59
Empfehlungen für Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko • Häufige und strenge Überwachung • Psychologische oder psychiatrische Unterstützung vor oder parallel zur Opioidbehandlung • Begrenzte Verschreibungsmengen (und/oder überwachte Abgabe) • Regelmässige Urintests (auf Opioide und andere Substanzen) • Bevorzugte Verordnung von Rezepturen mit geringerem Abhängigkeitspotenzial • TTS Verschreibung Chou R. et al. Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. J Pain. 2009 February ; 10(2): 113–130. doi:10.1016/j.jpain.2008.10.008
Meine Erfahrung CAVE kurzwirksame Formen, parenterale Opioide verboten Cave psychiatrische Komorbidität Eindeutige Empfehlung der restriktiveren Verschreibung; obere Dosisgrenze Kontrolle, Kontrolle, Kontrolle Zaldiar - Umstellung auf Tramal retard nicht möglich Tramal Tropfen; Co-......... Valoron Tropfen, Oxynorm, Effentora, Oxycontin (!) Pethidin, Morphin parenteral
Fallbeispiel Opioide: Dont‘s 38 Jährige Patientin, 3 Kinder, erfolgreiches Ehepaar, Februar 2013 in den Skischuhen, stehend ausgerutscht, Humerusfraktur links mit Osteosynthese. Seit der Operation stärkste Schulterschmerzen links. OSME, Rehabilitation in Davos, in Bad-Ragaz, 2 akut Spitäler abgebrochen wegen stärksten Schmerzen. Efexor 300 mg, Lyrica 600 mg, 3 x 30/15 mg Targin, Methadon 20 mg und Effentora bis 8 x 400mcg-600mcg!!
Mögliche Therapieoptionen für Patienten mit Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden Patienten unter Behandlung mit verschreibungspflichtigen Opioiden mit auffälligem Abhängigkeitsverhalten Abdosieren/schrittweise Opioid- Substitution Methadon, Morphin, Reduzierung der Dosis/Entzug Rotation Buprenorphin
Die Reduktion/schrittweise Reduzierung der Dosis ist mit einer hoher Rückfallquote verbunden Schrittweise Reduktion der Opioiddosis - Vermeidung einer Entzugssymptomatik durch schrittweise Reduktion auf niedrigere Dosen - Möglicherweise kann sich eine Begleittherapie als hilfreich erweisen (z. B. die Gabe von Clonidin) Smyth BP et al. Lapse and relapse following inpatient treatment of opiate dependence. Ir Med J. 2010 Jun;103(6):176-9 Davoli M. et al. Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: the VEdeTTE study, a national multi-site prospective cohort study. Addiction 2007
Rotation: Buprenorphin hat eine starke analgetische Wirkung* *Subutex® ist nicht für die Schmerztherapie zugelassen 100 75 Analgetische Äquivalenz 7,5 Bis zu 12 1 2 Morphin Oxycodon Hydromorphon Methadon Buprenorphin Fentanyl Nach Ripamonti C.I. et (ESMO- Leitlinien von 2011) Pergolizzi J. et al: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Practice Review (2010) 428-450 Ripamonti C.I. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi69–vi77, 2011
Buprenorphin hat einen Ceiling-Effekt auf die Atemdepression Voll-Agonist (Morphin) Effekt auf respiratorische Depression Respiratorische Depression Partial-Agonist (Buprenorphin) Antagonist (Naloxon) Dosis Pergolizzi J. et al. Pain Practice, Volume 10, Issue 5, 2010 428–450 Dahan A. et al. British Journal of Anaesthesia 96 (5): 627–32 (2006)
Empfehlungen zur Induktion unter Subutex® Wartefrist bis zur 32 mg ersten Dosis Anfangsphase Erhaltungsphase Auftreten von Anfangsdosis 2 mg. 16 mg besetzen bis zu objektiven Weitere 2 mg am 95 % der Entzugssymptomen selben Tag im Opioidrezeptoren Bedarfsfall. Kurz Tag 2: 4 bis 8 mg. 16 mg wirkende Opioide (4- bis 6- Lang stündige wirkende Wirkung) Opioide (8- bis 24- stündige Wirkung) Johnson RE et al. Drug Alcohol Depend 2003; 70: 59–77. Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat 2012; 43: 285-290. SmPC Subutex®
LONTS-Leitlinien zur Verschreibung von Opioide • Es sollten bevorzugt Präparate mit retardierter Galenik • Eine Dosis von > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent soll nur in Ausnahmefällen überschritten werden. • Dosis auf > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent: mögliche missbräuchliche Verwendung der rezeptierten Medikamente zu überprüfen. • Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden soll in regelmässigen Abständen überprüft werden, ob die Therapieziele weiter erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen (z. B. Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interesseverlust, Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse) oder für einen Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente gibt. Empfehlungen der S3 - Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS"“ aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 01/2015
LONTS-Leitlinien • Bei Hinweisen für Fehlgebrauch oder Missbrauch opioidhaltiger Analgetika sollen Massnahmen eingeleitet werden, welche die Therapietreue wiederherstellen (z. B. Urin- oder Bluttests oder Einnahme oder Applikation der Medikation unter Aufsicht). Falls diese Massnahmen nicht erfolgreich sind, soll eine Mitbehandlung durch Suchtspezialisten eingeleitet werden • Wenn der Patient opioidassoziierte psychische Auffälligkeiten zeigt, bestehen folgende Optionen: - Reduktion der Opioiddosis oder schrittweise Beendigung der Therapie mit opioidhaltigen Analgetika - Opioidwechsel Empfehlungen der S3 - Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS"“ aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 01/2015 27
No Increases in Pain Seen With Opioid Dose Reductions 60 Pat. „Reduktionsgruppe“ und 49 Pat. Kontrollgruppe Reduktionsgruppe: über 200 mg Morphin äquivalent, Durchschnitt 508mg, über 12 Monate um 40% Reduktion. „functional pain score“ und Funktionalität änderte sich nicht in beiden Gruppen und waren etwa gleich. Kommentare: wenn die Dosis reduziert werden kann, dann gibt es nur Gewinner (v.a. auch psychosozial) American Academy of Pain Medicine (AAPM) 30th Annual Meeting. Abstract 165. Presented March 8, 2014
Grundsätze der Behandlung mit Opioiden Nicht malige Schmerzen Starke Schmerzmittel: Zuverlässigkeit – Kommunikation – sorgfältige Aufklärung (Autofahren, Reisen, Abhängigkeit..) Schwache Opioide vor starken Opioiden Obere Dosisgrenze! Opioidrotation in tiefen Dosen Behandlungsziel: 1. Aktivität 2. Schmerzreduktion
Grundsätze der Behandlung mit Opioiden Patientenauswahl (KI Kopfschmerz, generalisierte Schmerzen) Wann, Häufigkeit, Verteilung Langsame, individuelle Dosissteigerung (NW!)- TTS teilen Steady state: Einsatz von slow release Tabletten/TTS CAVE Durchbruchmedikation: „As a rule, short-acting opioids should be avoided“ (Euro J pain, 2003) Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive Opioidrotation: wenig Wirkung, Nebenwirkungen, hohe Dosis
Opioid-Rotation • Aequipotenz zwischen Opioiden kennen aber! • Höhere Dosen „überlappend“ rotieren • Errechnete aequipotente Dosis halbieren; kurzwirksame Form dazugeben
Klassifizierung Reine Agonisten Partielle Agonisten Morphin Buprenorphin Starke Methadon/ L-Methadon (Stufe III) Fentanyl Hydromorphone Oxycodone (-Naloxon) Tapentadol Mittelstarke Tramadol bis starke Dihydrocodein (Stufe II) (Codein)
Spezielle Opioide • Tramadol (Tramal®) • µ-Opioidrezeptor Agonist • Serotonin / Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer • Methadon • µ-Opioidrezeptor Agonist • NMDA-Antagonist • Buprenorphin (Transtec®) • µ-Opioidrezeptor Agonist (MOR) • κ-Antagonist (anti-hyperalgetisch) • Na-Kanalblocker (anti-hyperalgetisch) • Oxycontin-Naloxon (Targin®)
Tapentadol Tapentadol zwei Wirkmechanismen µ-Opioid-Rezeptor-Agonismus (MOR) • hemmende Wirkung über aszendierende Schmerzbahnen Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI) • verstärkende Hemmung über endogene deszendierende Schmerzbahnen • Tapentadol wirksamer bei neuropathischen Rückenschmerzen als Oxycodone (Pain Practice June 12, 2015) 34
Gastrointestinal, CNS and skin-related TEAEs reported by ≥5% of patients in either treatment group in the titration period (safety population). * *p
Do‘s: Opioide bei chronischen Schmerzen nur bei sorgfältiger: • Patientenauswahl • Patientenaufklärung – Kommunikation • Enge Patientenführung – Zuverlässigkeit - Kontrolle • Behandlungsziel: 1. Aktivität 2. Schmerzreduktion • Langsamer Titration – Obere Dosisgrenze – retard-Formen • Obstipationsprophylaxe • Wenig Durchbruchmedikation
Do‘s: Opioide bei chronischen Schmerzen • Kombination Opioide +: • Antidepressiva • Antiepileptika • NMDA-Antagonisten (e.g. Ketamin) • Alpha2-Adrenoceptor-Agonisten (e.g. Clonidin) • Tumor- Ketamin • Schmerzexacerbationen „respektieren“, langfristige Perspektive • Dosisreduktion planen
Fahrtauglichkeit ja aber 0% C2 • 21 Patienten mit gutartigen Schmerzen unter Fentanyl TTS - verglichen mit 90 gesunden Patienten; Computerisierte Fahrtests • Keine signifikanten Unterschiede in den psychomotorischen und kognitiven Tests J Pain Symptom Management, Jan 2003
Fahreignung - Arzt Bundesamt für Strassen: • Schweiz 2014: 7000 Verkehrsunfälle, die auf den Einfluß von Alkohol, Drogen oder Medikamente zurückzuführen sind: 143 getötet. • Der beurteilende Arzt trägt eine große Verantwortung Interessen des Individuums - der Gesellschaft. • Problematik der Fahreignungsbeurteilung: Patient fühlt sich verraten; das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient wird massiv gestört. • «Passive latrogenese»: Die Ursache der nicht erfüllten Fahreignung wird klar erkannt, ohne daß die entsprechenden Konsequenzen gezogen werden.
Bundesamt für Strassen: • Methadonbezüger zeigen keine wesentliche Verminderung der verkehrsbezogenen Leistungsfähigkeit, falls kein zusätzlicher Konsum von Alkohol, Drogen oder Medikamenten erfolgt. • Arzt: Aufklärungspflicht, wenn er „aktiv handelt“, bsp. „Medikamente verschreibt“. • In KG dokumentieren
Fahren und Opioide Patient 67 jährig • Failed back surgery syndrom • Targin 3 x 20/10 mg, Oxynorm in Reserve • Schwere Depression • Massive Dekonditionierung • 17 h Schlaf pro Tag (Schmerz-Schlaf) • Schläft bei mir dauernd ein • „Fahreignung nicht mehr gegeben“ • Nächste Kontrolle: grosse Enttäuschung über mich.....
Fahren und Opioide Institut für Rechtsmedizin Universität Zürich Verkehrsmedizin und Forensische Psychiatrie Gutachten im Zusammenhang mit Fragen nach einer medizinischen Beeinträchtigung unter Substanzbeeinflussung (800 bis 1200.-)
Reisen und Opioide
Opioide: Do‘s Gutartige Schmerzen Palliative Schmerzen • nach Prüfung von Alternativen • möglichst früh • Dosisbegrenzung • keine Begrenzung • keine Durchbruchmedikation • immer Durchbruchmedikation • nie parenteral • jede wirksame Form • Steigerung der Aktivität • Schmerzreduktion- Schmerzfreiheit • genaue Kontrolle • ----
Opioide Don‘ts n Abhängigkeit – Sucht n Cave kurzwirksame Formen n Keine “ unkontrollierte“ Abgabe n Keine unkritische Abgabe n Keine unkritische Dosissteigerung (Alter) n Toleranzentwicklung n Langfristige Wirksamkeit
Opioide Do‘s n Größtes Lebensrisiko: Inaktivität n Mit potenten Schmerzmitteln zurück zur Aktivität n Erhöhen der Lebensqualität n Wenig Nebenwirkungen n Klare Regeln - Zeit - gute Patientenführung – Wirkkontrolle n Nicht für alle Pat. geeignet (bio-psycho-soziale Dimension)
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