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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
SONDERHEFT
ANAPHYLAXIE
e
Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Editorial 3
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
es gibt viele Gründe dafür, warum die einheitliches Schulungskonzept (AGATE bund (DAAB), der größten Patientenorga-
WAG Anaphylaxie nach fast 10 Jahren e. V.) für Betroffene und deren Familien nisation in Deutschland, die Betroffenen
wieder ein aktuelles Sonderheft Ana- entwickelt. Die Schulungen sind mittler- hilfreich zur Seite steht und die auch an
phylaxie vorlegt. Einerseits hat das Wis- weile evaluiert, werden aber leider immer der Erstellung dieses Sonderhefts betei-
sen zur Epidemiologie der Anaphylaxie in noch nicht von allen Krankenkassen be- ligt war.
den letzten Jahren enorm zugenommen. zahlt. Auch für Lehrerende und Erziehen-
Hieran hat auch das Anaphylaxie-Re- de wird von den meisten Schulungszen Auch den schon vor einem Jahr publi-
gister (NORA e.V.) mit mittlerweile über tren ein einheitliches Schulungsprogram zierten Elternratgeber der GPA haben wir
14.000 registrierten Fällen einen großen angeboten. Insbesondere im Urlaub und zum Ausdrucken und Verteilen mit ins
Anteil. So liefern die Kenntnisse zur Al- auf Reisen sind Patientinnen und Patien- Heft genommen.
tersabhängigkeit der Auslöser und des ten mit erhöhtem Risiko für anaphylakti-
Symptomprofils sowie zur Häufigkeit von sche Reaktionen gefährdet, weshalb hier Unser Ziel ist es, durch dieses Heft be-
Begleiterkrankungen und Todesfällen besondere Vorsicht geboten ist, worauf in kanntes Wissen wiederaufzufrischen
und zu Lücken in der Therapie wesentli- einem eigenen Artikel verwiesen wird. und neues Wissen zu vermitteln, aber Ih-
che Voraussetzungen für eine erfolgrei- nen vor allem auch praktische Hilfen bei
che Weiterentwicklung von Prävention Mittlerweile haben auch die neuen Me- der täglichen Behandlung von Patientin-
und Therapie. dien die Anaphylaxie entdeckt. Eine Viel- nen und Patienten mit anaphylaktischen
zahl von Apps, Internetseiten und Links Reaktionen anzubieten.
Andererseits werden die pathophysiolo- existieren und es ist für die Betroffenen
gischen Zusammenhänge in den letzten nicht immer einfach, hier die Spreu vom
Jahren immer besser verstanden, auch Weizen zu trennen. Hilfreiche Informati- Ihre
wenn dadurch bis heute, außer bei Insek- onsmaterialien finden sich sowohl auf
tengift- und einigen Nahrungsmittelaller- der Internetseite von AGATE e. V. als auch Ernst Rietschel und Kirsten Beyer
gien, noch nicht für alle Auslöser kausale beim Deutschen Allergie- und Asthma- für die WAG Anaphylaxie der GPA
Therapieansätze entwickelt werden konn-
ten. Da aber auch nach einer Allergenspe-
zifischen Immuntherapie keine 100%ige
Sicherheit garantiert werden kann, bleibt
weiterhin nur eine symp
tomorientierte
Behandlung. Dabei ist, mittlerweile unwi-
Priv.-Doz. Dr. med. Ernst Rietschel Prof. Dr. med. Kirsten Beyer
dersprochen, Adrenalin zum Medikament
der ersten Wahl geworden − egal ob im
Notfallset für Laien, in der Praxis oder in
der Klinik.
Uns war es aber auch wichtig auf die Feh-
ler und Gefahren hinzuweisen, die mit ei-
ner falschen Diagnosestellung oder nicht
korrekten Behandlung der Anaphylaxie
einhergehen können. Um solche Fehler Sektion Pädiatrische Pneumologie Campus Virchow-Klinikum
zu vermeiden, muss umfangreiches Wis- und Allergologie CharitéCentrum 17
sen zu Auslösern einer Anaphylaxie und Klinik und Poliklinik Klinik für Pädiatrie, Abt. Pneumologie
für Kinderheilkunde der Uniklinik Köln Augustenburger Platz 1 | 13353 Berlin
zum Verhalten bei anaphylaktischen Re-
Kerpenerstraße 62 | 50924 Köln kirsten.beyer@charite.de
aktionen vermittelt werden. In den letzten ernst.rietschel@uk-koeln.de
Jahren wurde hierzu ein deutschlandweit
Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Inhalt / Impressum 5
Inhalt / Impressum
Editorial 3
Epidemiologie der Anaphylaxie / Aktuelle Daten aus dem Anaphylaxie-Register 6
Pathophysiologie der Anaphylaxie 10
Therapie der Anaphylaxie 14
Fehler bei der Anaphylaxiebehandlung 18
Anaphylaxie und Schulung 22
Hilfsmittel, Websites und Apps 30
Vorankündigung: Fluglinien: Zu wenige Hinweise für Allergiker! 38
Reisen mit Anaphylaxierisiko 40
Wie schütze ich mein Kind bei einer Anaphylaxie? 47
Das Leitbild der GPA 50
Bisher erschienene Sonderhefte seit 2015 54
Die hier genannten Empfehlungen zur Therapie, insbesondere Medikamente / Dosierungen, sind nach bestem Wissen erfolgt.
Dennoch liegt die Verantwortung der korrekten Behandlung bei der Anwenderin bzw. dem Anwender;
hier wird keine Haftung übernommen.
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis,
Sonderheft „Anaphylaxie“
Herausgeber: Schriftleitung: Bildnachweis: Titelseite: Colourbox | Viktor,
Gesellschaft für Priv.-Doz. Dr. med. Ernst Rietschel, Sektion Pädiatri- S. 3 rechts: Prof. K. Beyer, S. 3 links: Priv.-Doz.
Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e. V., sche Pneumologie und Allergologie, Klinik und Polikli- Dr. E. Rietschel, S. 8: Colourbox | #245455, S. 12:
Rathausstraße 10, 52072 Aachen, nik für Kinderheilkunde der Uniklinik Köln, Kerpener- Colourbox | Givaga, S. 17: Colourbox | #242758,
Tel. 0241 9800-486, Fax 0241 9800-259, straße 62, 50924 Köln, ernst.rietschel@uk-koeln.de; S. 20: Prof. C. Vogelberg, S. 22: B. Stöcker, S. 25:
gpa.ev@t-online.de, www.gpau.de Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München Schwabing, B. Stöcker / K. Hagemeister, S. 26 oben: C. Siemens,
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, S. 26 unten: B. Stöcker, S. 27: Colourbox | Lev Dolgachov,
Verlag: Klinikum Schwabing, München Klinik gGmbH und S. 34: B. Stöcker, S. 40: Colourbox | Monkey Business
iKOMM • Information und Kommunikation Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität Images, S. 41: Colourbox | #6715, S. 50: GPA, S. 53:
im Gesundheitswesen GmbH, München, Kölner Platz 1, 80804 München, armin. Fotolia | StingerMKO (verändert iKOMM)
Grimbartweg 6, 45149 Essen, gruebl@tum.de; Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Henken-
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info@ikomm.info, www.ikomm.info
Verlagsleitung: Albrecht Habicht Redaktion: ISSN: 2364-3455
Dr. med. Susanne Meinrenken, 28759 Bremen,
Stand: September 2020
susanne.meinrenken@sprachzeug.de
6 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Epidemiologie
Epidemiologie der Anaphylaxie und
aktuelle Daten aus dem Anaphylaxie-Register
Margitta Worm, Sabine Dölle-Bierke, Wojciech Francuzik, Berlin
Die Anaphylaxie ist eine plötzlich auftretende, potenziell lebensbedrohliche Systemreaktion, die mastzellabhängig ist. In der Regel kommt es
über einen IgE-abhängigen Mechanismus zur Mastzelldegranulation mit dem Auftreten der klinischen Symptome. Die Inzidenz der
Anaphylaxie hat sich in zahlreichen Ländern weltweit in den letzten Jahren erhöht [6, 7, 8, 11]. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen
im Alter zwischen 6 und 17 Jahren wurde die Diagnose Anaphylaxie 2016 im Vergleich zu 2004 deutlich häufiger gestellt.
Epidemiologie
Abbildung 1. Anaphylaxieprävalenz bei Kindern nach Auslöser
Kinder und Jugendliche
Studie ID ES (95 % CI)
immer häufiger betroffen
Kürzlich publizierte Daten zum Auftreten Gesamte Anaphylaxie
Boros, C. A. 2000 (1996) 0,60 (0,45, 0,74)
der Anaphylaxie in den Vereinigten Staa- Gaspar, A. 2015 (2011) 1,80 (1,38, 2,22)
Kilger, M. 2015 (2011) 1,32 (1,03, 1,61)
ten von 2004–2016 ergaben insgesamt Ruiz Oropeza, A. 2017 (2014) 0,04 (0,02, 0,06)
462.906 Anaphylaxiefälle und eine Inzi- Nahrungsmittelinduzierte Anaphylaxie
Boros, C. A. 2000 (1996) 0,33 (0,19, 0,48)
denz der Anaphylaxie für 2004 von 153 Touraine, F. 2002 (2001) 0,53 (0,16, 0,90)
Ho, M. H. 2012 (2005) 0,74 (0,64, 0,84)
und für 2016 von 218 Fällen pro 100.000 Lao-araya, M. 2012 (2010) 0,40 (–,03, 0,83)
Gaspar-Marques, J. 2014 (2014) 0,25 (0,01, 0,49)
Einwohner [2] (zur Definition der Begriffe Park, M. 2014 (2011) 0,28 (0,21, 0,35)
Ontiveros, N. 2016 (2014) 1,20 (0,54, 1,86)
s. Übersicht). Frauen waren insgesamt Protudjer, J. L. 2016 (2010–2012) 0,62 (0,43, 0,81)
etwas häufiger von einer Anaphylaxie Kim, M. 2017 (2015) 0,97 (0,95, 0,99)
Mc William, V. L. 2018 (2011–2014) 0,55 (0,45, 0,65)
betroffen (1,2 OR). Die Verteilung der
Anaphylaxiefälle in der Bevölkerung er- 0 0,5 1 1,5 2 2,5
gab einen Anteil von 26 % für Kinder/Ju- Prävalenz (%)
gendliche zwischen zwischen 0 und 17
Jahren, 53 % für Erwachsene zwischen modifiziert nach Wang et al. 2019 [13]
18 und 59 Jahren und 21 % für über
60-Jährige. Die Inzidenz der Anaphyla- (117 % Anstieg). Die größten Veränderun- Wenn man die Auslöser der Anaphyla-
xiefälle in der pädiatrischen Population gen fanden sich in der Altersgruppe zwi- xie betrachtet, so fand sich ein bemer-
stieg von 2,3 pro 1000 Personenjahre schen 6 und 12 Jahre (151 %) und 13 und kenswerter Anstieg der nahrungsmittel
2004 auf 5 pro 1000 Personenjahre 2016 17 Jahre (132 %). abhängigen Anaphylaxie von 86,3 auf
Übersicht Definition epidemiologischer Parameter
Anzahl von Personen, die eine Anaphylaxie entwickeln
Inzidenzrate (IR) =
Anzahl von Personenjahren mit einem Risiko eine Anaphylaxie zu entwickeln
Anzahl der Personen, die eine Anaphylaxie in einem definierten Zeitraum entwickelt haben
Kumulative Inzidenz (KI) =
Anzahl der Personen mit einem Risiko eine Anaphylaxie zu entwickeln
Anzahl der Personen mit einer Anaphylaxie zu einem definierten Zeitpunkt
Prävalenz =
Gesamtzahl einer Population
Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Epidemiologie 7
293,2 pro 1000 Personenjahre von 2004 Kein Anstieg der Mortalität und 1–77 pro 100.000 Personenjahre für
zu 2016. Der stärkste Anstieg fand sich Obgleich diese Zahlen aus den USA und die nahrungsmittelinduzierte Anaphyla-
für die nuss- und saateninduzierten Ana- auch anderen Ländern weltweit einen xie [13]. Einflussfaktoren für die Ergebnis-
phylaxien, aber auch die schalen- und Anstieg der Anaphylaxie zeigen, gibt se der Erhebungen und variablen Daten
krustentierabhängigen Anaphylaxien tra- es wenig Evidenz, dass die Gesamtrate sind die unterschiedliche Verwendung
ten mit einem Anteil von zunächst 6,2 % tödlicher Reaktionen angestiegen wäre. von ICD-Kodierungen, aber auch die un-
und dann 10,2 % zwischen 2004 und 2016 Vielmehr zeigen Daten, dass die Morta- terschiedliche Anwendung der Defini-
deutlich häufiger auf. Die medikamen- lität der Anaphylaxie in zahlreichen Re- tion einer Anaphylaxie und Art der Daten
teninduzierte Anaphylaxie nahm gleich- gionen eher abgesunken ist. Insgesamt erhebung (die höchste Inzidenz der Ana-
falls zwischen 2004 und 2016 an Häufig- liegt die Mortalität einer Anaphylaxie phylaxie wurde aus Schweden berichtet,
keit zu, wobei hier besonders die Gruppe zwischen 0,5 bis 1 Todesfall pro 1 Mil- wo ein Elternfragebogen innerhalb einer
der Älteren (> 60 Jahre) betroffen war. lion Einwohner. Eine Ausnahme bildet populationsbasierten Geburtskohorte für
Insgesamt, so zeigen die Ergebnisse ver- Australien, wo die Zahlen einer tödlichen die Berechnung verwendet wurde) [13].
schiedener Studien, liegt die Prävalenz Anaphylaxie pro Jahr von 1997–2013 um
der Anaphylaxie bei Kindern bei 1–2 % 6,2 % gestiegen sind, vor allem durch Während die Daten aus den USA zeigen,
(Abb. 1). nahrungsmittelinduzierte Anaphylaxie dass bei Betrachtung einer Gesamtko-
[8]. Wenn diese Daten als fallbezogene horte die Anaphylaxie häufiger bei Mäd-
Zusätzlich wurde ein Anstieg der Kran- Todesrate berechnet werden, ergibt sich chen auftritt, so findet sich in mehreren
kenhausaufnahmen infolge einer Ana- jedoch auch hier ein Abfall der Mortali- Studien eine höhere Inzidenzrate der
phylaxie in den letzten Jahren beobach- tätsrate. Anaphylaxie für Jungen, insbesondere,
tet [12]. Insgesamt wird der Anteil der wenn diese jünger als 10 Jahre alt wa-
durch eine Anaphylaxie verursachten Hohe Variabilität der Daten ren [13]. Einige Studien aus den USA,
Krankenhauseinweisungen mit 0,26 % Ein kürzlich erschienener systematischer aber auch Asien, legen nahe, dass die
angegeben [1]. Gerade bei Kindern sind Review zur globalen Inzidenz und Präva- Nahrungsmittelallergie bei Kindern be-
durch Nahrungsmittel ausgelöste Ana- lenz der Anaphylaxie bei Kindern zeigt sonders häufig in asiatischen Familien
phylaxien als Ursache für eine Kranken- eine hohe Variabilität der Inzidenzraten vorkommt [3, 10].
hauseinweisung in den letzten 20 Jahren zwischen 1 und 761 pro 100.000 Perso-
stark angestiegen (Abb. 2) [12]. nenjahre für die Anaphylaxie als solche Das Anaphylaxie-Register
Vor- und Nachteile des Registers
Abbildung 2. Zeittrends bei Krankenhauseinweisungen, nur Kinder Das Anaphylaxie-Register (siehe Kasten
S. 8) erhebt standardisiert Daten von
20 Nahrungsmittel (nur Kinder) Patientinnen und Patienten, die eine
Anaphylaxie mit respiratorischen und /
oder kardiovaskulären Symptomen ent-
Krankenhauseinweisungen
15
pro 100.000 Einwohner
wickelt haben. Derzeit sind mehr als 120
Zentren aus Deutschland, Österreich
10
und der Schweiz, aber auch einigen eu-
ropäischen Ländern aktiv (insgesamt 11
5 Länder). Weitere Länder treten kontinu-
ierlich ein (z. B. Niederlande und Belgien,
www.anaphylaxie.net). Bis 2019 konnten
0
12.848 Fälle registriert werden, wobei der
1995 2000 2005 2010 2015
Anteil von Erwachsenen und Kindern bei
Australien Finnland Hong Kong Italien 72 % bzw. 28 % lag.
UK (England) USA* USA* * verschiedene Referenzen
Der Vorteil der Daten aus dem Anaphyla-
modifiziert nach Turner et al., 2020 [12] xie-Register gegenüber den oben ge-
8 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Epidemiologie
nannten epidemiologischen Studien zur Auslöser, Symptome Zu den häufigsten Begleiterkrankungen
Inzidenz und Prävalenz der Anaphylaxie und Komorbiditäten bei Patientinnen und Patienten mit ei-
liegt darin, dass die Daten umfangreicher Bislang zeigen die Daten aus dem Ana- ner Anaphylaxie gehören die atopischen
und allergologisch bestätigt bzgl. der phylaxie-Register, dass die häufigsten Erkrankungen – hier vor allem die Ato-
Symptome, der Kofaktoren, aber auch Auslöser einer Anaphylaxie altersab- pische Dermatitis und das allergische
der Diagnostik und Therapie sind. Aller- hängig sind. Besonders im Kindesalter Asthma bronchiale. Frühere Daten haben
dings erlauben sie keine Aussagen zur dominieren hier Nahrungsmittel. Aller- gezeigt, dass ein schlecht eingestelltes
populationsbezogenen Epidemiologie dings sind die häufigsten Auslöser einer Asthma bronchiale mit dem erhöhten
der Anaphylaxie. nahrungsmittelabhängigen Anaphylaxie Risiko einer schweren Anaphylaxie asso-
selbst im Kindesalter altersabhängig: So ziiert ist [4]. Hingegen zeigt eine Analy-
stehen bei kleinen Kindern unter 2 Jah- se der Daten des Anaphylaxie-Registers
Anaphylaxie-Register
ren Milcheiweiß und Hühnereiweiß an insgesamt, dass Asthma als Grunder-
Das Anaphylaxie-Register wurde 2006
erster Stelle, während später Erdnüsse krankung an sich keinen Einfluss auf
von Prof. Dr. med. Margitta Worm ini
und Baumnüsse als häufigste Auslöser die Schwere der Anaphylaxie zeigt [15].
tiiert, zunächst im deutschsprachi-
in den Vordergrund treten [5]. Wenn man jedoch Asthma als Kofaktor
gen Raum und seit 2011 europaweit.
für schwere Reaktionen nur in der Kin-
Mit dem Register werden Daten über
Auch die Analyse des Symptomprofils der- und Jugendlichengruppe berechnet,
Auslöser, Kofaktoren, Begleiterkran-
der Betroffenen zeigt eine Altersab- ergibt sich eine signifikante Risikoerhö-
kungen sowie Behandlungs- und
hängigkeit. So finden sich neben einer hung (OR 1,3), während das Vorliegen
Präventionsmaßnahmen von Ana-
in den meisten Fällen vorkommenden einer Atopischen Dermatitis das Risiko
phylaxie-Patientinnen und -Patienten
Haut- und / oder Schleimhautbeteiligung für schwere Reaktionen nicht erhöht (OR
mit dem Ziel erfasst, die Versorgung
bei Kindern und Jugendlichen sehr häu- 1,08).
von Betroffenen zu verbessern. Das
fig respiratorische Symptome, während
Anaphylaxie-Register wird in seinen
bei Erwachsenen kardiovaskuläre Mani-
Tätigkeiten durch den Verein Network
festationen häufiger vorkommen [14].
for Online Registration of Anaphyla-
xis (NORA e. V.) unterstützt. Über die
Internetseite www.anaphylaxie.net
ist das Register erreichbar. Allergolo-
gisch spezialisierte Kliniken und Zen-
tren, die aktiv Fälle melden möchten,
können sich hier anmelden:
sekretariat-worm@charite.de.
Tabelle 1. Todesfälle gemeldet im Anaphylaxie-Register zwischen 2007 und 2019 (nur Kinder)
Meldejahr Land Alter Geschlecht Ort der Reaktion Wiederholte Reaktion Auslöser
2010 Deutschland 10 Jahre männlich unbekannt Nein Kiwi oder Haselnuss
2011 Frankreich 9 Jahre männlich unbekannt Nein Schnecke
2012 Deutschland 16 Jahre männlich zu Hause Ja Kuhmilch
2012 Frankreich 17 Jahre weiblich Restaurant, Kantine, Imbiss Ja Huhn oder Erdnuss
2015 Frankreich 9 Jahre männlich Schule Ja Kuhmilch
2017 Irland 14 Jahre weiblich Restaurant, Kantine, Imbiss Ja Erdnuss
2018 Schweiz 7 Jahre weiblich Klinik Nein Muskelrelaxans
2018 Deutschland 11 Jahre männlich Garten, Wiese, Wald Nein Mohn
Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Epidemiologie 9
Fazit
Tabelle 2. Erstbehandlung bei Kindern mit Anaphylaxie
(Anaphylaxie Register n = 3265, Stand 2019) Zusammenfassend zeigen die Daten
aus der Literatur und dem Anaphylaxie-
Medikamente durch medizinisches Fachpersonal N %
Register eine Zunahme der Anaphylaxie
Adrenalin 780 37 allgemein und ausgelöst durch Nah-
rungsmittel speziell bei Kindern. Die Be-
Antihistaminika 1528 73 deutung von bestimmten Risikofaktoren
besser zu verstehen und eine verbesser-
Kortison 1650 78
te Versorgung im Sinne einer Umsetzung
der aktuellen Leitlinien und Aufklärung
Im Anaphylaxie-Register wurden auch fehlungen zur Therapie der Anaphylaxie bzw. Schulungen sind dringende Ziele,
Todesfälle infolge einer Anaphylaxie ge- (Adrenalin intramuskulär als Medika- die mit Unterstützung epidemiologischer
meldet. Für die Gruppe der Kinder wa- ment der ersten Wahl) und den in der Studien und den Daten aus dem Ana-
ren dies bislang insgesamt 9 Todesfälle Realität durchgeführten Maßnahmen phylaxie-Register auf den Weg gebracht
(Tab. 1). Der jüngste Patient war 7 Jahre (s. „Therapie der Anaphylaxie“ in diesem werden müssen.
alt, der älteste 16 Jahre. In 8 von 9 Fällen Journal, S. 14). Die Daten aus dem Ana-
waren auch hier Nahrungsmittel Auslö- phylaxie-Register zeigen, dass nach wie
ser der Anaphylaxie. vor Antihistaminika und Kortikosteroide
Prof. Dr. med. Margitta Worm,
sehr häufig eingesetzt werden, während Dr. rer. medic. Sabine Dölle-Bierke,
Lücken in der Therapie das Medikament der Wahl Adrenalin Wojciech Francuzik
Die Daten des Anaphylaxie-Registers zwar insgesamt im Kindesalter häufiger
Allergologie und Immunologie
ermöglichen es nicht nur Risikofaktoren verwendet wird als bei Erwachsenen, Klinik für Dermatologie und Allergologie
einer Anaphylaxie zu bestimmen, son- der Einsatz aber noch weit unter dem Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1 | 10117 Berlin
dern auch Daten zur Versorgungssitu- gemäß der Leitlinien angestrebten Wert
margitta.worm@charite.de
ation zu erhalten. Diese zeigen für das einer regelhaften Anwendung (nämlich
Kindesalter wie auch für die Erwachse- zu 100 % !) bei schweren Reaktionen
nen eine Diskrepanz zwischen den Emp- liegt (Tab. 2). Interessenkonflikte: s. S. 21
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10 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Pathophysiologie
Pathophysiologie der Anaphylaxie
Tobias Ankermann, Kiel; Jürgen Seidenberg, Oldenburg
Anaphylaxie wird klinisch als eine potenziell lebensbedrohliche Hyperreaktivitätsreaktion auf Allergenkontakt definiert. Als Ursache der
Hypersensitivitätsreaktion (dem „Phänotyp“) werden pathophysiologisch gegenwärtig vier zugrunde liegende Mechanismen („Endotypen“)
unterschieden (Typ A bis Typ D) [1, 5, 6, 8], die im Folgenden genauer dargestellt werden. Neben diesen Mechanismen beeinflussen individu-
elle Faktoren beim Einzelnen den Auslöser und Verlauf der anaphylaktischen Reaktion.
Vier pathophysiologische Die klassische Symptomatik dieses ana- und Chemokine. Die Botenstoffe agieren
Mechanismen phylaktischen Phänotyps besteht aus zum einem direkt an den Zellen der Ziel-
Flush, Juckreiz, Urtikaria, Schleimhaut- gewebe (Haut, Atemwege, Gefäßsystem,
Dem „Phänotyp“ der anaphylaktischen schwellung im Pharynx mit Stridor, Bron- Herz, Gastrointestinaltrakt u. a), zum an-
Reaktion liegen vier verschiedene Pro- chospasmus mit Atemnot, Übelkeit und deren zeigen sie chemotaktische Effekte
zesse zugrunde: Erbrechen sowie Kreislaufschwäche (zur und führen zur zeitlich verzögerten Re-
❙ Typ A durch Mastzellen und basophile Pathophysiologie des Kreislaufschocks krutierung und Aktivierung von weiteren
Granulozyten vermittelt; als weit häu- bei der Anaphylaxie siehe Abb.). Zudem Entzündungszellen (u. a. Eosinophile [8]).
figster Mechanismus IgE-, sehr viel wird die Synthese von pro-inflammato- Dies erklärt die nach Abklingen der So-
seltener nicht IgE-vermittelt. rischen Botenstoffen in Mastzellen und fortreaktion (5−30 Minuten) erst einige
❙ Typ B durch T-Zellen, Makrophagen basophilen Leukozyten angeregt. Stunden später auftretende Spätreakti-
und Monozyten vermittelte „Cytoki- on, die zusammen als biphasische Reak-
ne-release-reactions (CCR)“. Botenstoffe dieser anaphylaktischen tion beschrieben sind. Die Spätreaktion
❙ Typ C als Kombination von Typ 1 und 2. Typ-1-Reaktion sind u. a. Tryptase, Hista- tritt nur bei wenigen Allergenen häufiger
❙ Typ D durch direkte Aktivierung von min, PAF (platelet-activating-factor), Leu- auf und kann auch ohne Sofortreaktion
Mastzellen und von Basophilen durch kotriene, Prostaglandine sowie Zytokine manifest werden.
Komplement oder Bradykinin.
Typisch beim Menschen: Typ A Abbildung. Darstellung der Pathophysiologie des Distributionsschocks im
Der Typ A ist der häufigste Mecha- Rahmen einer anaphylaktischen Reaktion (PAF: platelet-activating-factor)
nismus beim Menschen. Nach einer
Sensibilisierung (Allergenexposition mit Allergen
nachfolgender Produktion allergenspe-
zifischer IgE-Antikörper durch B-Zellen) Freisetzung von Mediatoren (Histamin, Leukotriene, PAF, usw.)
kommt es bei einer erneuten Exposition
zu einer Komplexbildung von IgE-An- Rezeptorstimulation, Degranulation von Zielzellen,
tikörper und Allergen. Dieser Komplex Chemoattraktion von Entzündungszellen
bindet an den Fcε-R1-Rezeptor auf
Mastzellen und / oder basophilen Granu- Vasodilatation
lozyten. Durch Bridging zweier an den
Rezeptor gebundener Komplexe wird Permeabilitätsstörungen in den Kapillaren
eine Signalkaskade induziert, die zur
schnellen Freisetzung („Degranulation“) Plasmaexsudation
von bereits intrazellulär gespeicherten
Botenstoffen führt. Diese schnelle Re- Hypovolämie Hämokonzentration
aktion innerhalb von 5−30 Minuten wird
auch als Typ-1-Sofortreaktion bezeich- Distributions-Schock
net (Tab.).Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Pathophysiologie 11
Im Mausmodell sind neben der klas- klonale Antikörper und Chemothera- Rahmen eines „Zytokinsturms“ zusätz-
sischen IgE-vermittelten anaphylakti- peutika. Die Allergene reagieren hier lich zu arterieller Hypotension mit einer
schen Reaktion auch Allergen/IgG-Anti- mit dem Fcγ-Rezeptor auf T-Zellen, Mikrozirkulationsstörung und Hypoxie
körper-Komplex getriggerte Reaktionen Makrophagen und Monozyten. Die frei- [1, 2].
über den Fcy-R1,2a- oder -3-Rezeptor be- gesetzten Botenstoffe sind überwie-
schrieben, deren Bedeutung auch beim gend proinflammatorische Botenstof- Typ A + Typ B = Typ C
Menschen angenommen, aber noch fe wie TNFα, IL-6, IL-1β. Der klinische Der Typ C als Kombination des IgE-ver-
nicht abschließend bewiesen ist [4]. Phänotyp unterscheidet sich von Typ mittelten Typ A und der Zytokinfreiset-
A vorwiegend durch Fieber (gelegent- zung bei Typ B ist bei Hypersensitivi-
Mit Fieber: Typ B lich mit Schüttelfrost) und Schmerzen, tätsreaktionen unter Chemotherapeutika
Der Typ B („CCR“) ist beschrieben z.B. die auch erst nach mehreren Stunden und bei Anwendung von monoklonalen
bei Reaktionen auf humanisierte mono auftreten können. Selten kommt es im Antikörpern beschrieben [5].
Tabelle. Verschiedene Typen der Anaphylaxieentstehung
Induktor Rezeptor Zielzellen Mediatoren Symptome Auslöser Hinweise
Typ A (Typ 1)
IgE Fcε-R1 Mastzellen, Histamin, Flush, Urtikaria, Schleim- Nahrungsmittel, Pollen, Schnell; 5−30 Minuten
basophile Tryptase, hautschwellung im Milben, Insektengifte,
Granulozyten Leukotriene, Larynx / Pharynx (Stridor), Medikamente, Latex
Zytokine, Bronchokonstriktion
Chemokine, (Atemnot), Übelkeit, Erbre-
PAF chen, Kreislaufschwäche
IgG-Ag- Fcγ-R1, 2a, 3 s. o., s. o., s. o., Monoklonale Antikörper Große Antigenmengen
Komplexe neutrophile mehr PAF mehr Gefäßpermeabilität, (z. B. Rituximab), nötig
Granulozyten, als Histamin Kardiodepression, Immunglobuline,
Makrophagen Hypotonie Dextrane, Aprotinin
Direkte MRGPRX2, Mastzellen siehe bei IgE siehe bei IgE z. B. NSAR, Opiate,
Mastzell andere Vancomycin, Ciprofloxacin,
stimulation Rezeptoren Levofloxacin, Atracuronium,
Rocuronium, Icatibant
Typ B (CRR)
Cytokine Fcγ-R1,2a,3 T-Zellen, IL-6, Fieber, Schüttelfrost, Monoklonale Antikörper, Spricht auf
Release Makrophagen, TNF-α, Schmerzen, Hypotension, Chemotherapeutika, COX1-Hemmer an
Reaction Monozyten IL-1β Hypoxie, Disseminierte z. B. Oxaliplatin
(CRR) intravaskuläre Gerinnungs-
störung
Typ C
Mischung aus s. o. s. o. s. o. s. o. s. o. Tryptase und IL-6 jeweils
A und B anteilig erhöht
Typ D
Komplement-/ C3a, C5a- Mastzellen, siehe bei IgE Hypotension, Hypoxie, Vancomycin, Kontrast Vermehrte Freisetzung
Bradikinin- Rezeptoren basophile sonst s. u. IgE mittel, Dialysemembranen, von Bradykinin bei Konta-
induzierte Granulozyten in Lipiden gelöste mination von Heparin
Reaktion Medikamente (z. B. PEG) mit hypersulfatiertem
Chondroitinsulfat
resultiert in vermehrter
Gefäßpermeabilität
in Anlehnung an Finkelmann et al. 2016 [4], Jimenez-Rodriguez et al. 2018 [5]12 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Pathophysiologie
Komplementkaskade involviert: Typ D Individuelle Faktoren Unspezifische Verstärker/
Beim Typ D aktiviert das Allergen direkt des Patienten Augmentationsfaktoren
(oder indirekt über Komplexbildung) die Hier sind zu nennen: Parallele Belastung
intrinsische Komplementkaskade. Aller- Unabhängig von den genannten aller- mit weiteren Allergenen, Stress, Alko-
gen/Antikörper-Komplexe und andere gengetriggerten Mechanismen der Ana- hol, körperliche Anstrengung, Histamin
Immunkomplexe können direkt aktivierte phylaxie spielen individuelle Faktoren bzw. Serotonin freisetzen-
Teilkomplexe des Komplementsystems der Patientin bzw. des Patienten eine be- de Lebensmittel (z. B. Käse,
(sog. Anaphylatoxine, z. B. C3a und C5a) deutsame Rolle bei der Auslösung spon- Rotwein) oder Medikamen-
freisetzen (Tab.). Diese binden an die taner anaphylaktischer Reaktionen oder te (z. B. nichtsteroidale
Komplementrezeptoren von Mastzellen in der Verstärkung allergengetriggerter Antirheumatika [NSAR],
und basophilen Granulozyten, die Boten- Reaktionen [6]. Hierzu zählen: Opioide). Auch Be-
stoffe wie Histamin, Leukotriene und Pro- ta-Blocker oder
staglandine freisetzen, die dann an der Mastozytose oder Mastzellen ACE-Hemmer
Haut zu Urtikaria und am Gefäßsystem aktivierungsyndrom können nicht
zu einer Vasodilatation und konsekutiven KIT-D816V-Mutation (MACS) nur die The-
Hypotension führen [7]. Typ D ist u. a. für Insbesondere beim genanalytischen rapie einer
Vancomycin [3] vermittelte anaphylak- Nachweis der KIT-D816V-Mutation und / Anaphylaxie
tische Reaktionen und Reaktionen auf oder bei Tryptasewerten im Serum beeinträchtigen, sondern per se durch
Kontrastmittel [9] beschrieben. > 11,4 µg/l ist von einer erhöhten Ge- Blockade körpereigener Gegenregulati-
fahr einer spontanen Anaphylaxie aus- onen eine anaphylaktische Reaktion in-
zugehen. Auch erleiden z. B. Menschen duzieren.
Zur Differenzierung der verschiede-
mit einer Insektengiftallergie bei er-
nen Triggermechanismen dient neben
höhten Tryptasewerten schwerere ana-
dem unterschiedlichen klinischen Priv.-Doz. Dr. med. habil. Tobias Ankermann
phylaktische Reaktionen auf Insekten-
Phänotyp auch die Bestimmung der
stiche. Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I
Serumtryptase (für Typ A) und des Zy-
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
tokins Interleukin 6 (für Typ B) in den Campus Kiel
Progesteron-/Progestogen-
ersten 24 Stunden nach Beginn der Arnold-Heller-Straße 3, Haus C | 24105 Kiel
Überempfindlichkeit ankermann@pediatrics.uni-kiel.de
anaphylaktischen Reaktion. Der Nach-
Hier kommt es ebenfalls vermehrt zu
weis eines spezifischen IgE oder eine
schwereren anaphylaktischen Reakti-
positive Sofortreaktion im Hauttest Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg
onen während der Gabe von Progesto-
geben den Hinweis auf eine IgE-ver-
gen z. B. im Rahmen einer Fertilitätsbe- An den Hallwiesen 14 | 26203 Wardenburg
mittelte Typ-A-Reaktion [6].
handlung oder während des endogenen seidenberg.juergen@googlemail.com
Für alle vier pathophysiologischen
Progesteronpeaks etwa 5−7 Tage vor
Mechanismen ist die Applikation von
der nächsten Menstruation bzw. in der
Adrenalin die Therapie der ersten Wahl.
Schwangerschaft. Interessenkonflikte: s. S. 21
Literatur
1 Castells M. Diagnosis and management of ana- 4 Finkelman FD, Khodoun MV, Strait R. Human Allergol Clin Immunol 2016; 26: 73−82; quiz 2p
phylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Im- IgE-independent systemic anaphylaxis. J Allergy following 3
munol 2017; 140: 321−33 Clin Immunol 2016; 137: 1674−80
8 Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysio-
2 Castells MC. Anaphylaxis to chemotherapy and 5 Jimenez-Rodriguez TW, Garcia-Neuer M, Alenazy logy of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2017;
monoclonal antibodies. Immunol Allergy Clin LA, Castells M. Anaphylaxis in the 21st century: 140: 335−48
North Am 2015; 35: 335−48 phenotypes, endotypes, and biomarkers. J Asthma
9 Simon RA, Schatz M, Stevenson DD et al. Radio-
Allergy 2018; 11: 121−42
3 Chopra N, Oppenheimer J et al. Vancomycin graphic contrast media infusions. Measurement of
anaphylaxis and successful desensitization in a 6 Labella M, Garcia-Neuer M, Castells M. Application histamine, complement, and fibrin split products
patient with end stage renal disease on hemodia- of precision medicine to the treatment of anaphyla- and correlation with clinical parameters. J Allergy
lysis by maintaining steady antibiotic levels. Ann xis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2018; 18: 190−7 Clin Immunol 1979; 63: 281−8
Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 633−5 7 Muñoz-Cano R, Picado C, Valero A, Bartra J. Me-
chanisms of Anaphylaxis Beyond IgE. J InvestigPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis als eJournal
AUSGABE 02 / 2020
Die Zeitschrift „Pädiatrische Allergologie in Klink und Praxis“
AUSGABE 01
AUSGABE 03 / 2020
PÄDIA
/ 2020
IE TRISCHE ALLERGOLOGIE TRISCHE ALLERGOL
PÄDIA PÄDIAOGIE
ALLERGOLOG TRISCHE ALLE
/ 2020
AUSGABE 04
PÄDIATRISCHE RGOLOGIE IN KLINIK UND PRAXIS
erscheint viermal pro Jahr als eJournal. Alle Mitglieder der GPA
PRAXIS IN KLINIK UND PRAXIS
IN KLINIK UND
IN KLINIK UND
PRAXIS
oder der vier regionalen Arbeitsgemeinschaften WAPPA, nappa,
APPA und AGPAS erhalten das eJournal nach Erscheinen zum
Quartalsanfang automatisch mit dem eNewsletter zugeschickt.
TOPIC
PNEUMOLOGISCHER FALL TOPIC
TOPIC Bedeutung von Kasuistiken TOPIC TOPIC
GEBER TOPIC Akupunktur Was ist ein Foodprotein-induced ELTERNRATGEBER:
ELTERNRATTOPIC Homöopathie für Medizin und Wissenschaft FPIES: Lösen erneuerbare Asthma, TOPIC
Phytotherapie bei schwerem Asthma enterocolitis syndrome (FPIES)? Energien Teil II:
TOPIC ich mein Kind
Wie schützeAkupunktur bei Allergien Fünf interessantedie
Kasuistiken Welche Rolle TOPIC
Klimaproblematik?Therapie spielen Bioaerosole
TOPIC em rgie? bei Heuschnupfen
Das Immunsyst bei Allergien
bei Erdnussalle für Allergien? Mikroplastik in ELTERNRATGEBER:
ie der der Umwelt:
TOPIC Die Immunolog und SARS-CoV2 Eine Gesundheits Asthma: Teil I
der Allergie ie gefahr?
Mechanismen Allergen-Immuntherap Wie wird Asthma
Das Journal kann mit einem Programm geöffnet werden, dass
diagnostiziert?
und Toleranz
den Eindruck einer realen Zeitschrift auf dem Bildschirm ver-
AUSGABE 02 / 2019
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AUSGABE 03 / 2019
PÄDIA
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IE TRISCHE ALLERGOLOGIE TRISCHE ALLERGOL
PÄDIA PÄDIAOGIE
ALLERGOLOG TRISCHE ALLE
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AUSGABE 04
PÄDIATRISCHE RGOLOG IN KLINIK UND PRAXIS
IE
mittelt, in der man blättern oder Textpassagen vergrößern kann.
PRAXIS IN KLINIK UND PRAXIS
IN KLINIK UND
IN KLINIK UND
PRAXIS
Natürlich können auch einzelne Beiträge gedruckt werden. Der
Elternratgeber bietet sich hierfür zum Beispiel an.
Der größte Vorteil gegenüber einem gedruckten Heft sind je- TOPIC
TOPIC
Pharmakogenetik
hilft
KRITISCH HINTERFRA
TOPIC
Verhindern ökonomisch
GT:
e
Vehikel, Adjuvanzien,
Aspekte die Probiotika, Biologika
–
TOPIC
Gefährdung der pädiatrischen
Versorgung durch regulatorische
Gesundheitspolitik
Information:
Einflussnahme auf
die Therapiefreiheit bei SIT
TOPIC
UMWELTMEDIZIN
Gesundheitspolitik:
Bildungsmodule für Pädiater:
Pädiatrische Folgen
Gesundheitliche Allergologie
quo vadis?
des Klimawandels
TOPIC
Wissenschaft:
Pädiatrische Allergologie
quo vadis?
TOPIC
Quo vadis?:
TOPIC
Urtikaria:
Fragen an den Allergologen
in der Praxis
Umsetzung der
ORIGINALARBEIT
Case Management TOPIC
zur Versorgung Tattoos:
aktuellen
TOPIC
Neurodermitis: UMWELTMEDIZIN
europäischen Farbe
lle des Epigenoms der Biologika pie?
Perspektiven in der SIT
Immunthera Vorschriften Leitliniebei Asthma bronchiale in der Haut
TOPIC Die Schlüsselro bei der Auswahl Spezifische neue und ihre Entfernung Update zur Pflegeberat Luftverschmutzung:
doch die farbig markierten Links im eJournal, bei denen man
zu Genetik erten apie
Was gibt es Neues bei der individualisi zur Allergiether ein Erfahrungsb
ung –
Feinstaub und
Allergie? – ericht Kindergesundheit
von Asthma und Allergietherapie (Teil 2)
Ein Update
durch Anklicken weitere Informationen in Form von Texten, AUSGABE 03 / 2018
PÄDIATRISCHE ALLERGOL
AUSGABE 02 / 2018
AUSGABE 01
/ 2018
IE TRISC
PÄDIA HE ALLERGOLOGIE PÄDIAOGIE
ALLERGOLOG TRISC
/ 2018
HE ALLERGOL
AUSGABE 04
PÄDIATRISCHE OGIE
Websites, Videos oder weiterführender Literatur abrufen kann.
IN KLINIK UND PRAXIS
PRAXIS IN KLINIK UND PRAXIS
IN KLINIK UND
IN KLINIK UND
PRAXIS
Das eJournal steht im ersten Jahr nach Erscheinen den Mitglie-
dern der Gesellschaft exklusiv zur Verfügung. Danach werden
die Journals auf der Homepage der GPA (www.gpau.de) veröf- GESUNDHEITSPOLITIK
TOPIC
TOPIC
Therapie
TOPIC
Aktuelle Daten aus dem
TOPIC
UMWELTMEDIZIN
Pathogenese
Stiller Frühling – des Asthma:
Welchen Einfluss haben Virus
Welt ohne Insekten?
TOPIC
Asthmatherapie:
Welche Bedeutung haben
TOPIC
Asthmadiagnose:
TOPIC GESUNDHEITSPOLITIK
Nicht-IgE-vermittelte Erweiterung TOPIC
TOPIC Deutscher Ärztetag:
Diagnostik NORA-Anaphylaxie-Register infektionen? Welche Rolle spielt
mittelallergi
Nahrungs- des
Weizen-Hypersensitivit TOPIC
eburtskohor te
–
der Weiterbildun
gs-
allergie der Insektengiftallergie LABA? die en DMP Asthma bronchiale
Abschaffungder Insektengift äten
fentlicht und stehen dort zum Download auch für Nicht-Mitglie-
TOPIC Die PASTURE-G Lungenfunktionsuntersuchung? Bausteine der TOPIC
LISA – die für Kinder unter Einflussfak
5 Jahren toren allergologischen
TOPIC GINIplus und prospektive Langzeitstu zeiten in der Allergologie Ernährungsanamnese Ernährungstherapie
ie – allergischer ffekt“
Die KiGGS-Stud Epidemiologie zum „Bauernhofe bei Nahrungsm
in der Kindheit ittelallergien
Gesundheits -Survey Erkrankungen
Jugendlichen
bei Kindern und
der zur Verfügung.14 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Therapie
Therapie der Anaphylaxie
Ernst Rietschel, Köln; Kirsten Beyer, Berlin
Soeben ist das Update der Anaphylaxie Leitlinie erschienen [1]. Daher sollen hier praxisnah die wichtigsten Punkte hervorgehoben werden.
Anaphylaktische Reaktionen können jedes Organsystem betreffen und sind lebensbedrohlich, eine fixe Reihenfolge von Symptomen gibt es
hierbei nicht. Einmal getriggert, kann die anaphylaktische Reaktion manchmal langsam und über wenige Stunden vom alleinigen Unwohl-
sein über eine Urtikaria bis hin zur bronchialen Obstruktion und dem hypovolämischen Kreislaufversagen fortschreiten. Es können aber
auch parallel eine Urtikaria und Erbrechen auftreten oder erst die bronchiale Obstruktion und später die Urtikaria. Auch fulminante Verläufe,
die in Sekunden direkt zum Kreislaufversagen führen, sind möglich, z.B. nach intravenöser Gabe von Medikamenten. Deshalb bedürfen
anaphylaktische Reaktionen − unabhängig vom Schweregrad − einer sofortigen Therapie.
Adrenalin als 1. Wahl Salbutamol 2−4−8 Hübe) behandelt; ein Medikamente in Klinik, Praxis
Stridor, Dysphonie zusätzlich zum sys- und / oder Notfallset
Die systemische Gabe von Adrenalin ist temisch verabreichten Adrenalin mit in-
die Medikation der 1. Wahl und sollte auf halativem Adrenalin und eine Hypotensi- Adrenalin
jeden Fall bei Beteiligung der Atemwe- on zusätzlich mit Volumenzufuhr. Adrenalin wirkt über die Aktivierung von
ge (Dyspnoe, bronchialer Obstruktion, Alpha- und Beta-Adrenorezeptoren vaso-
Dysphonie, Stridor) oder des kardiovas- Adrenalin wird bevorzugt i.m. gegeben, konstringierend, gefäßabdichtend und
kulären Systems (Hypotension, Schock, da hierbei die Balance zwischen schnel- bronchospasmolytisch und führt zu ei-
Bewusstlosigkeit) erfolgen, aber immer lem Wirkungseintritt und kardialen Ne- ner positiven Inotropie des Herzens.
auch bei Symptomen an zwei Organsys- benwirkungen am besten ist. Vorsicht bei
temen. der i. v.-Gabe von Adrenalin: Diese sollte Das Nebenwirkungsprofil ist im Kindes-
Ärztinnen und Ärzten mit intensiv- bzw. und Jugendalter bei der Anwendung the-
Eine pulmonale Obstruktion wird mit notfallmedizinischen Kenntnissen vor- rapeutischer Dosen, insbesondere i.m.
systemisch verabreichtem Adrenalin behalten sein und sie erfordert kontinu- verabreicht, gering; lediglich bei älteren
und einem inhalativen, kurzwirksamen ierliches Blutdruck- und Pulsmonitoring Patientinnen und Patienten mit koronarer
Beta-2-Adrenorezeptoragonisten (z. B. (Ausnahme: Reanimationssituation). Herzkrankheit sind Infarkte beschrieben.
Adrenalin kann intramuskulär (i. m.), intra-
Abbildung. venös (i. v.) und inhalativ verabreicht wer-
Anwendung des Autoinjektors den. Die subkutane Gabe von Adrenalin ist
obsolet. Die inhalative Gabe von Adrenalin
(3−5 ml Adrenalin unverdünnt über einen
Vernebler mit Mundstück und Sauerstoff)
ist neben der systemischen Gabe zur Be-
handlung einer laryngealen oder subglot-
tischen Schwellung indiziert. Die systemi-
sche Wirksamkeit bei alleiniger inhalativer
Die durch die Mechanik des Autoinjektors
vorgegebene Dosis Injektionslösung Gabe ist gering. Für die i. m.-Gabe von Ad-
wird intramuskulär automatisch renalin stehen neben Adrenalin-Ampullen
durch ein schnelles und kräftiges Auf- auch Autoinjektoren (AAI) zur Verfügung,
drücken des Endes des Autoinjektors auf
die gewichtsabhängig zugelassen sind
der Außenseite des Oberschenkels injiziert.
Bei gestrecktem Arm wird die Injektion in der (siehe Tab. 1). Zur Injektion durch Laien,
richtigen Höhe am Oberschenkel durchgeführt, aber auch in Arztpraxen und Notaufnah-
wobei der Autoinjektor im rechten Winkel (90°)
men haben sich diese durch ihre einfache
zum Oberschenkel gehalten werden muss.
Anwendbarkeit bewährt (Abb.).Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Therapie 15
Der Jext 150® (150 µg Adrenalin) und der bei Lagerung bei höheren Temperaturen Histamin-H1-Rezeptorantagonisten
Emerade 150® (150 µg Adrenalin) sind ab Kühltaschen verwendet werden (siehe (Antihistaminika)
15 kg KG zugelassen, lediglich für den Artikel „Hilfsmittel, Websites und Apps“ Da Histamin in der Vermittlung allergi-
Fastjekt junior ® (150 µg Adrenalin) be- in diesem Journal, S. 30). scher Reaktionen eine zentrale Rolle
steht eine Zulassung ab 7,5 kg KG. Die spielt, sind Antihistaminika auch bei der
Selbstmedikation mit einem AAI muss Bei Verordnung eines AAI sollte eine In- Behandlung anaphylaktischer Reaktio-
regelmäßig trainiert werden. Hierfür ste- struktion mittels eines Übungs-Pens nen indiziert. Bei isolierter Hautsympto-
hen Autoinjektor-spezifische Schulungs- (AAI-Trainer) erfolgen. Patientinnen und matik mit Urtikaria / Angioödem oder iso-
injektoren zur Verfügung. In den seltenen Patienten bzw. die Eltern sollten für zu lierter gastrointestinaler Symptomatik
Fällen, in denen Kinder 100 kg wiegt. Alle AAI werden FASTJEKT junior 150 µg ab 7,5 Kg KG 13 mm bis 25ºC
auch als Doppelpackung angeboten. FASTJEKT 300 µg ab 25 Kg KG 16 mm bis 25 °C
Jext 150 µg ab 15 Kg KG 13 mm bis 25 °C
Bei Verlassen der Wohnung muss der AAI Jext 300 µg ab 30 Kg KG 15 mm bis 25 °C
immer mitgeführt werden. Nur dadurch Anapen 150 µg ab 15 – 30 kg** 10 mm bis 25 °C
ist gewährleistet, dass der AAI jederzeit Anapen 300 µg ab 30 kg 10 mm bis 25 °C
und an jedem Ort sofort einsatzbereit ist. * Wegen eines möglichen Aktivierungsfehlers zurzeit nicht verfügbar
Da die Haltbarkeit nur bis zu einer Tem- ** bei lebensbedrohlicher Situation und unter medizinischer Aufsicht
Anwendung auch bei geringerem Gewicht
peratur von 25° C garantiert ist, sollten16 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Therapie
und Saft zur Verfügung und sind ab ei-
Tabelle 2. Antihistaminika: Dimetinden (Fenistil®) und Clemastin (Tavegil®)
(ab. 2. Lebensjahr) nem Alter von 2 Jahren zugelassen. Bei
Kindern unter 2 Jahren sollte der „Off
Wirkstoff / Applikation Zubereitung Dosierung
label use“ mit den Eltern besprochen und
Dimetinden i. v. 4 mg = 4 ml 1 ml / 10 kg KG
das Gespräch dokumentiert werden. Zur
Clemastin i. v. 2 mg = 2 ml 0,03 mg / kg KG
Wirksamkeit von Histamin-H2-Rezepto-
Tabelle 3. Antihistaminika: Desloratadin (Aerius®)
rantagonisten gibt es keine ausreichen-
Zubereitung 1−5 Jahre 6−11 Jahre 12 Jahre de Evidenz für eine Empfehlung im Kin-
Lösung 0,5 mg / l 2,5 ml 5 ml 10 ml des- und Jugendalter (zu Dosierungen
Schmelztablette 2,5 mg 5 mg siehe Tab. 2 bis Tab. 5).
Filmtablette 5 mg
Tabelle 4. Antihistaminika: Cetirizin Glukokortikoid-Rezeptor-Agonisten
Zubereitung 2−6 Jahre 6−12 Jahre Ab 12 Jahre (Glukokortikoide)
Lösung (Saft) 1 mg / ml 2,5 ml 5 ml 10 ml Aufgrund des langsamen Wirkungs
eintritts und unklarer Evidenz für die
Tropfen 10 mg / ml 5 gtt 10 gtt 20 gtt
Wirksamkeit von Glukokortikoiden sollten
Lutschtabletten (Cetirizin direkt) 10 mg 0,5 Tablette 1 Tablette
diese als Begleittherapie nur nach lebens-
Filmtabletten 10 mg 0,5 Tablette 1 Tablette
rettenden Sofortmaßnahmen wie i. m.-Ad-
Tabelle 5. Antihistaminika: Levocetirizin (Xusal®)
renalingabe, Inhalation, Sauerstoffappli-
Zubereitung 2−6 Jahre 6−12 Jahre Ab 12 Jahre kation oder Volumensubstitution erfolgen.
Tropfen 5 mg/ml 5 gtt 10 gtt 20 gtt Zu Dosierungen siehe Tab. 6 bis Tab. 9.
Saft 0,5 mg/ml 5 ml 10 ml 10 ml
Tabletten 5 mg 1 Tablette 1 Tablette Beta-2-Adrenozeptoragonisten
Tabelle 6. Glukokortikoide: Prednisolon i. v. Obwohl Adrenalin eine gute bronchodi-
Wirkstoff Dosierung latatorische Wirkung aufweist, sollte bei
Prednisolon i. v. 2 mg / kg KG einer bronchialen Obstruktion zusätzlich
zum systemisch verabreichten Adrenalin
Tabelle 7. Glukokortikoide / Saft: Betamethason (Celestamine®)
ein Beta-2-Adrenozeptoragonist (z. B. Sal-
Zubereitung Körpergewicht Dosierung
butamol) inhaliert werden. Die Inhalation
Saft 0,5 mg / 1 ml (0,5 mg / kg KG) < 15 kg /3 bis 1/2 Flasche
1
mittels DA und, wenn möglich mit Spacer,
15–30 kg /2 Flasche
1
führt auch bei schwerer Obstruktion zu ei-
> 30 kg 1 Flasche ner therapeutisch wirksamen Deposition.
Tabelle 8. Glukokortikoide / Saft: Prednisolon (Okrido®)
Zubereitung Körpergewicht Dosierung Sauerstoff
Saft 6 mg / ml (2–3 mg / kg KG) < 6 kg 3 ml Bei kardialer und/oder pulmonaler Symp-
6–12 kg 6 ml tomatik ist die Gabe von 100 % Sauerstoff
12–15 kg 7,5 ml mit hohem Fluss indiziert.
15–30 kg 15 ml
30–43 kg 20 ml Volumen
> 43 kg 20 ml Bei anaphylaktischen Reaktionen sollte
der Blutdruck engmaschig kontrolliert
Tabelle 9. Glukokortikoide: Zäpfchen / Retardkapsel
werden. Bei Hypotension, Schock oder
Präparat Dosierung bei Kindern Bewusstlosigkeit sollte umgehend eine
Prednison (Rectodelt®) Zäpfchen 1 Zäpfchen
Substitution erfolgen. Um möglichst viel
(100 mg / Zäpfchen)
Volumen pro Zeiteinheit substituieren zu
Prednisolon (InfectoCortiKrupp®) Zäpfchen 1 Zäpfchen
(100 mg / Zäpfchen) können, ist der größtmögliche Zugang zu
Prednisolon (Klismacord®) Retardkapsel 1 Retardkapsel wählen. Primär sollte eine vollbilanzierte
(100 mg / Retardkapsel)
Elektrolytlösung verwendet und je nachPädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Therapie 17
Symptomatik 20 ml/kg KG als Bolus ver- Symptomen einer anaphylaktischen dem Notfallset beigelegt (siehe Artikel
abreicht werden. Reaktion vorgestellt oder entwickeln „Hilfsmittel, Websites und Apps“ in die-
diese nach der Injektion im Rahmen sem Journal, S. 30). Antihistaminika und
Vorgehen im Krankenhaus einer SIT. Auch hier ist die Gabe von Ad- Glukokortikoide sollten Jugendlichen
renalin i.m. die Medikation der 1. Wahl. als Schmelz-, Lutschtabletten verordnet
Abgesehen von Patientinnen und Patien- Erst dann sollte nach erfolgter symptom- werden, da Flüssigkeiten häufig nicht
ten, die auf einer Intensivstation behan- abhängiger Lagerung die Notärztin bzw. im Notfallset mitgeführt werden. Für
delt werden, sollte in der Klinik bei jedem der Notarzt informiert werden. Das wei- Kleinkinder stehen Glukokortikoide als
Verdacht auf eine anaphylaktische Reak- tere Vorgehen entspricht dem im Kran- Saft und Antihistaminika als Tropfen zur
tion unverzüglich Adrenalin i. m. verab- kenhaus bis zum Eintreffen des Notarzt Verfügung (Tab. 4, 5, 7, 8). Asthmatiker
reicht werden. Lediglich bei Betroffenen, wagens. sollten unabhängig davon über ein DA
die ausschließlich mit einer Urtikaria mit einem schnellwirksamen Beta-2-Ad-
oder Erbrechen reagieren, können primär renorezeptoragonisten (z. B. Salbutamol)
ein Antihistaminikum und Glukokortikoi- verfügen und in der Handhabung instru-
de verabreicht und es kann unter eng- iert sein.
maschiger Kontrolle der weitere Verlauf
abgewartet werden. Alle Kinder und Jugendlichen, die außer-
halb einer Klinik einen AAI angewendet
Die Patientin oder der Patient ist abhängig haben, müssen in eine Kinderklinik ein-
von der klinischen Symptomatik zu lagern: gewiesen und dort stationär für 24 Stun-
❙ Wenn die pulmonale Symptomatik füh- den überwacht werden, um biphasische
rend ist, in halb aufrechter Position, Reaktionen frühzeitig zu erkennen und
❙ bei Kreislaufversagen in der Tren- Vorgehen die weitere Diagnostik zu planen, insbe-
delenburg-Position, bei Selbstmedikation sondere wenn der Auslöser nicht sicher
❙ bei Bewusstlosigkeit in der stabilen identifiziert werden konnte.
Seitenlage. Alle Patientinnen und Patienten sowie
deren Eltern und andere im gemeinsa-
Priv.-Doz. Dr. med. Ernst Rietschel
Erst dann ist ein i. v.-Zugang zu legen, men Haushalt lebende Betreuungsper-
um bei Hypotension Volumen zu substi- sonen müssen hinsichtlich Erkennen Sektion
tuieren (vollbilanzierte Elektrolytlösung) der anaphylaktischen Reaktion und der Pädiatrische Pneumologie und Allergologie
und Antihistaminika und Glukokortikoide Umsetzung des Notfallplans, insbeson- Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde der
Uniklinik Köln
(2 mg/kg KG) zu verabreichen. Bei Legen dere der Anwendung des AAI instruiert
Kerpenerstraße 62 | 50924 Köln
des Zugangs sollte Blut für die Bestim- (in der Arztpraxis oder Klinik) und am ernst.rietschel@uk-koeln.de
mung der Tryptase und allergenspezifi- besten auch noch geschult (Gruppen-
sche IgE-Antikörper abgenommen werden. schulung nach AGATE) sein. Zusätzlich
Prof. Dr. med. Kirsten Beyer
ist für den Besuch von Kindergarten und
Sollte die Symptomatik nicht regredient Schule eine Schulung der Erziehenden Charité – Universitätsmedizin Berlin
sein, kann die i. m.-Gabe von Adrenalin und Lehrenden anzustreben. Für die Sektion Pädiatrische Pneumologie/Allergologie
Augustenburger Platz 1 | 13353 Berlin
nach 5−10 Minuten wiederholt werden, Selbstmedikation steht den Patientinnen
kirsten.beyer@charite.de
bzw. nach Hinzuziehen einer/s intensiv und Patienten ein Notfallset bestehend
medizinisch erfahrenen Kollegin bzw. aus einem gewichtsbezogenen AAI, ei-
Kollegen auch i. v. verabreicht werden. nem Antihistaminikum der 2. Generation Interessenkonflikte: s. S. 21
und einem Glukokortikoid zur Verfügung.
Vorgehen in der Kinder- Die Indikation für die Verfügbarkeit von 2
und Jugendarztpraxis AAI ist oben beschrieben. Zu jeder Ver- Literatur
schreibung eines AAI wird ein Anaphyla-
1 Ring et al. Leitlinie (S2k) zu Akuttherapie und
In der Kinderarztpraxis werden Kinder xie-Pass/Anaphylaxie-Notfallplan aus- Management der Anaphylaxie − Update 2019.
und Jugendliche entweder akut mit den gefüllt, unterschrieben, besprochen und Allergo Journal 2020 [in press]18 Pädiatrische Allergologie » Sonderheft „Anaphylaxie“ » Behandlungsfehler
Fehler bei der Anaphylaxiebehandlung
Christian Vogelberg, Dresden
„Ein kluger Mann macht nicht alle Fehler selbst. Er gibt auch anderen eine Chance“ (Winston Churchill).
Eine Anaphylaxie präsentiert sich sehr unterschiedlich, die Verläufe variieren, die Patientinnen und Patienten sprechen unterschiedlich auf
die Therapie an und auch die Therapie nach stattgehabter Anaphylaxie birgt ein Fehlerpotenzial: Somit bietet die Behandlung der Anaphyla-
xie im Gesamten an mehreren Stellen Risiken für ein fehlerhaftes Handeln der Akteure – und zwar durch die erstversorgenden Ärztinnen
oder Ärzte, die Angehörigen oder durch die betroffenen Kinder und Jugendlichen selbst.
Fehlerhafte Diagnosestellung Anaphylaxie fälschlich nicht erkannt schwert gegebenenfalls die korrekte
wird, sind vielfältig. Sie reichen von der Diagnosestellung. Eine weitere Beson-
Gelegentlich wird die Diagnose „Ana- sehr variablen klinischen Symptomatik derheit ist der symptommodifizierende
phylaxie“ fälschlicherweise und damit und dem Fehlen pathognomonischer Effekt verschiedener Medikamente auf
im Sinne einer Überdiagnose gestellt, so Symptome bis hin zur mangelnden Er- die klinische Manifestation der Ana-
z. B. bei der akuten Urtikaria, dem Angio fahrung und Ausbildung der behandeln- phylaxie; dies gilt z. B. für Betablocker
ödem oder der Fremdkörperaspiration. den Ärztinnen und Ärzte sowie der Kin- [5]. In der Notaufnahme wird eine Ana-
Häufiger jedoch wird die Anaphylaxie in der und deren Eltern (Abb. 1). phylaxie gar nicht so selten nicht korrekt
der Praxis unterdiagnostiziert [1]. Das identifiziert. Das belegen retrospektive
Risiko hierfür ist insbesondere erhöht, In der akuten Situation des Auftretens Untersuchungen, die eine Fehldiagnose-
wenn die Symptome eher noch milde lassen sich keine spezifischen Labor- rate von bis zu 50 % bei Kindern aufwei-
ausfallen. Die Ursachen dafür, dass die parameter nachweisen – auch das er- sen. Dies hat wiederum relevante Konse-
Abbildung 1. Mögliche Ursachen für ein fehlendes Erkennen einer Anaphylaxie und für eine mangelnde Therapie
Mangelhafte
Diagnose Anaphylaxie Angst vor Neben
Aus- / Weiterbildung
wird fehlkodiert wirkungen von Adrenalin
der Ärztinnen und Ärzte
Anaphylaxie wird
als seltene Erkrankung
wahrgenommen
Anaphylaxie
Anaphylaxie Anaphylaxie
wird zu selten bemerkt wird unterdiagnostiziert
wird
falsch behandelt
Anaphylaxie ohne Kreislaufsymptomatik
bzw. mit untypischer Symptomatik
nach Aun M et al. [1]Sie können auch lesen
