Prävention schwerer Infektionen bei anatomischer oder funktioneller Asplenie - PIGS
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Übertragbare Krankheiten
Prävention schwerer Infektionen bei anatomischer oder
funktioneller Asplenie
Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SGINF), der
Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF)1 und des Bundesamtes für
Gesundheit (BAG). Stand 2015
Patienten mit anatomischer oder funk- Infektionsrisiko
Das Risiko einer lebensbedrohlichen
tioneller Asplenie haben ein erhöhtes Risiko, an einer
Infektion bei anatomischer oder
fulminant verlaufenden, lebensbedrohlichen Infektion funktioneller Asplenie, fortan nur
durch bestimmte Bakterien (vor allem Pneumokokken) noch Asplenie genannt, wird durch
die fehlende oder reduzierte Funkti-
oder Protozoen zu erkranken. Das Risiko ist in den ers- on der Milz bestimmt. Nach Splen-
ten zwei Jahren nach Ausfall der Milz am höchsten, ektomie können Grundkrankheiten
besteht aber lebenslang. Untersuchungen zeigen, dass oder deren Therapie, wie zum Bei-
spiel Hämoglobinopathien, hämato-
Patienten mit Asplenie über ihr Risiko ungenügend infor- logische Neoplasien, Chemothera-
miert sind. Zu den Präventionsmassnahmen gehören pie oder Steroidtherapie, welche bei
die Aufklärung der Patienten, Impfungen gegen Pneu- nicht-traumatischer Splenektomie
häufig vorhanden sind, entschei-
mokokken, Meningokokken und Influenza sowie eine dend zum Infektionsrisiko beitragen.
Notfallantibiotikatherapie bzw. für bestimmte Patienten- Die Inzidenz einer lebensbedrohli-
chen Infektion bei Asplenie wird auf
gruppen eine Antibiotikaprophylaxe und eine besonders 0,23 %–0,42 % pro Jahr (etwa ein Fall
gewissenhafte Malariaprophylaxe in Risikogebieten. pro 300–500 Patientenjahre) ge-
schätzt. Das lebenslange Risiko be-
trägt 5 %. Das Infektionsrisiko ist in
EINFÜHRUNG Impfempfehlungen überarbeitete den ersten 2 bis 3 Jahren nach Eintre-
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Vorversion von 2006. ten der Asplenie/Splenektomie am
Patienten mit anatomischer (ange- höchsten: Etwa 30 % der Infektionen
borener oder erworbener) oder treten im ersten Jahr und etwa 50 %
funktioneller Asplenie haben ein SCHWERE INFEKTIONEN in den ersten zwei Jahren auf. Das
lebenslang erhöhtes Risiko, bei In- BEI ASPLENIE erhöhte Infektionsrisiko bleibt aber
fektionen durch eine Reihe bekap- lebenslang bestehen. Die Letalität ei-
selter oder intrazellulär lebender Die Funktion der Milz bei ner «overwhelming postsplenectomy
Bakterien und Protozoen einen der Infektabwehr infection» beträgt etwa 50 % [2].
schweren Krankheitsverlauf durch- Die erhöhte Infektionsanfälligkeit bei Infektionsrisiko und Letalität variie-
zumachen [1, 2]. Diese Infektionen Asplenie ergibt sich aus der Funktion ren nach Grundkrankheit. Das relati-
können sich unter dem Bild der der Milz bei der Infektionsabwehr, ve Risiko ist am niedrigsten nach
«overwhelming postsplenectomy der Filtration und Phagozytose von traumatischer Splenektomie oder
infection» (OSPI) manifestieren, Bakterien aus der Blutbahn und der Splenektomie wegen idiopathischer,
welches innert Stunden zur irrever- Produktion opsonisierender Antikör- thrombozytopenischer Purpura. Am
siblen Sepsis mit Multiorganversa- per und Komponenten des alternati- höchsten ist es bei funktioneller As-
gen und zum Tod führen kann. Der ven Komplementsystems [7]. Diese plenie wie Thalassämie, Sichelzellan-
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fulminante Verlauf, die hohe Morbi- Aufgaben können durch andere Or- ämie (homozygote Sichelzellanämie
dität und die Letalität solcher Infek- gane des retikuloendothelialen Sys- und Compound-Hämoglobinopathi-
tionen unterstreichen die Wichtig- tems nur unvollständig kompensiert en wie HbS/C,und HbS/Thalassä-
keit der Prävention [3]. Verschiedene werden. Nach Splenektomie und Er- mie, nicht aber bei klinisch asympto-
nationale und internationale Erhe- krankungen mit funktioneller Asple- matischen heterozygoten Formen),
bungen haben gezeigt, dass Kennt- nie (z. B. Status nach Bestrahlung bei einer lymphoproliferativen Er-
nisse über die empfohlenen Prä- der Milz) besteht deshalb lebenslang krankung [2] in den ersten 6–12 Mo-
ventionsmassnahmen bei Ärzten eine erhöhte Infektanfälligkeit. Dem- naten nach Stammzelltransplantation
und Patienten ungenügend veran- gegenüber scheint nach subtotaler [13, 14], bei chronischer Graft-ver-
kert sind [4–6]. Dieser Beitrag for- Splenektomie die Funktion der Milz sus-Host-Erkrankung (GvHD) und bei
muliert Empfehlungen zu Präventi- erhalten zu bleiben [8, 9]. Experimen- komplizierter Zöliakie oder assoziiert
onsmassnahmen bei Patienten mit telle Arbeiten zur Reimplantation von mit anderen Autoimmunerkrankun-
anatomischer oder funktioneller Milzgewebe zeigten eine Korrelation gen [13, 15–17]. Die Letalität ist zu-
Asplenie und ersetzt die generell zwischen Infektionsrisiko und der dem bei Kindern höher als bei Er-
und insbesondere in Bezug auf die Menge des Milzgewebes sowie ei- wachsenen [2].
ner intakten Gefässversorgung [10,
1 Mitglieder der federführenden 11]. Die Schutzwirkung nach ektopi- Infektionserreger
gemeinsamen Arbeitsgruppe: C. Berger, scher Autotransplantation der Milz Infektionen bei Asplenie können 155
H. Furrer, C. Hauser, C.-A. Siegrist scheint unzuverlässig zu sein [12]. grundsätzlich durch eine breite Pa-▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
lette von Bakterien, Viren, Pilzen und naloperationen sowie bei klinischen sind. Alle Impfungen sollten im
Protozoen verursacht werden [7]. Hinweisen (abdominale Narben, Impfausweis dokumentiert sein.
Lebensbedrohliche Infektionen wer- Howell-Jolly-Einschlusskörper in
den jedoch mit Abstand am häufigs- den Erythrozyten) sollte nach einer Diese Empfehlungen sind im Patien-
ten, in bis zu 90 % der Fälle, in Zu- Asplenie gesucht werden. teninformationsblatt respektive ei-
sammenhang mit Streptococcus nem Asplenie-Ausweis (siehe An-
pneumoniae beobachtet. Die Rolle hang) zusammengefasst.
anderer bekapselter Bakterien ist PRÄVENTIONSMASSNAHMEN
demgegenüber eher gering. Das er- Antibiotikaprophylaxe und
höhte Infektionsrisiko durch Prinzipien Notfalltherapie
Neisseria meningitidis ist nicht un- Die Präventionsmassnahmen ge- In einer Zeit zunehmender Antibio-
umstritten [14], wird aber in Analo- gen schwere Infektionen bei Asple- tikaresistenz gilt es, Antibiotika zur
gie zu den Pneumokokken abgelei- nie basieren auf Prophylaxe oder Therapie immer
tet. Infektionen durch Haemophilus – wiederholter Patienteninformation; unter Berücksichtigung der lokalen
influenzae Typ b sind seit Einführung – Antibiotika als Prophylaxe oder als Antibiotikaresistenzlage zu wäh-
der Routineimpfung für Kinder unter Notfalltherapie bei Warnzeichen len. Die Dosierung muss an indivi-
5 Jahren sehr selten geworden. Das einer Infektion; duelle pharmakokinetische Situati-
bakterielle Keimspektrum schliesst – spezifischer Antibiotikaprophyla- onen (Alter, Niereninsuffizienz
daneben auch Streptokokken der xe und präventiver Therapie bei usw.) angepasst werden. Faktoren
Gruppe B, Staphylococcus aureus, Biss- und Kratzverletzungen durch wie Allergien und Compliance
Salmonella species und Escherichia ein Tier; müssen berücksichtigt werden.
coli mit ein. Die Literatur enthält zahl- – Impfungen gegen Pneumokok- Bei anamnestischen Angaben der
reiche Fallbeschreibungen von le- ken, Meningokokken und der jähr- Patienten über das Vorliegen einer
bensgefährlichen invasiven Infektio- lichen Grippeimpfung. Antibiotikaunverträglichkeit soll
nen mit Capnocytophaga canimorsus sorgfältig geprüft werden, ob eine
nach Biss-/Kratzverletzungen durch Keine dieser Präventionsmassnah- Allergie vorliegt oder ob es sich um
Hunde und Katzen. Auch eine Mala- men garantiert eine absolute eine andere Art einer unerwünsch-
ria kann bei Asplenie schwerer und Schutzwirkung und Sicherheit vor ten Arzneimittelwirkung handelt.
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protrahierter verlaufen. schweren Infektionen. Es ist ent- Im Zweifelsfall empfiehlt sich eine
scheidend, dass die Patienten über allergologische Abklärung.
Klinische Präsentation das Infektionsrisiko, die Frühzeichen
Eine overwhelming postsplenectomy einer Infektion und das Verhalten bei Antibiotika-Dauerprophylaxe
infection (OPSI) kann sich initial mit Fieber, Reisen und nach Biss-/Kratz- Die Wirksamkeit einer antibioti-
unspezifischen Symptomen wie verletzungen durch Tiere wiederholt schen Langzeitprophylaxe wurde
leichtem Fieber, Muskelschmerzen informiert werden. nur für Kinder mit Sichelzellanämie
und Pharyngitis präsentieren. Innert in einer kontrollierten Studie belegt
Stunden entwickelt sich ein lebens- Patienteninformation [19]. Ähnliche Studien für Asplenie
bedrohliches Krankheitsbild mit Mul- Jeder asplenische Patient und des- anderer Ursache bei Kindern und
tiorganversagen. Fieber ist beim as- sen Angehörige müssen über das Erwachsenen fehlen. Eine Lang-
plenischen Patienten deshalb immer lebenslang erhöhte Risiko einer zeitprophylaxe ist dennoch für alle
als Warnzeichen für eine mögliche schweren, lebensbedrohlichen In- Kinder mit vollständiger Splenekto-
fulminant verlaufende bakterielle In- fektion informiert sein. Folgende mie oder funktioneller Asplenie
fektion zu interpretieren. Auch gast- Verhaltensregeln sollen während empfohlen (Tabelle 1). Diese sollte
rointestinale Beschwerden können medizinischen Konsultationen wie- mindestens während der ersten 5
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Ausdruck einer beginnenden Sepsis derholt vermittelt werden: Lebensjahre und während der ers-
sein [18]. Die laborchemischen Ent- – Bei Fieber oder « grippalen Symp- ten 3 Jahre nach Splenektomie
zündungsparameter (z. B. CRP) sind tomen » muss so rasch wie mög- durchgeführt werden. Eine Verlän-
anfänglich wegen des raschen Ver- lich ein Arzt beigezogen werden. gerung der Prophylaxe bis zur Ado-
laufs normal oder kaum erhöht und Ist dies nicht innerhalb einer Stun- leszenz kann individuell abgewo-
verleiten dadurch eventuell zu fal- de möglich, soll der Patient eine gen werden.
scher Sicherheit. Splenektomierte Notfallantibiotikatherapie begin- Bei mangelhafter Compliance mit
Patienten sind häufig ungenügend nen (siehe unten) und so rasch wie der Prophylaxe oder bei einer doku-
über die Auswirkungen einer fehlen- möglich einen Arzt aufsuchen. mentierten Penicillinallergie ist die
den Milz und das damit verbundene – Bei Biss-/Kratzverletzungen durch Notfalltherapie (siehe unten) auf-
Infektionsrisiko informiert, was zu Tiere muss immer rasch ein Arzt grund der heutigen Antibiotikaresis-
einer entscheidenden Verzögerung aufgesucht werden. tenzlage der Pneumokokken vorzu-
einer Arztkonsultation und der Diag- – Bei Reisen in Malariagebiete sind ziehen.
nose einer OPSI führen kann. Bei prophylaktische Massnahmen be- Für Erwachsene gibt es keine ana-
anamnestischen Angaben über inva- sonders gewissenhaft zu befolgen. loge Empfehlung einer Dauerantibio-
sive Pneumokokkeninfektionen, – Dem asplenischen Patienten oder tikaprophylaxe [20]. Die perioperati-
Lymphomerkrankung, Magen- und seinen Sorgeberechtigten muss ve Antibiotikaprophylaxe im Rahmen
156 Pankreastumore, Magenoperatio- bekannt sein, dass Impfungen not- der Splenektomie oder anderer Ein-
nen oder posttraumatische Abdomi- wendig und evtl. zu wiederholen griffe bei Asplenie richtet sich nach▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Tabelle 1
Antibiotika-Dauerprophylaxe bei Asplenie
Kinder: Start sofort ab Splenektomie*
Alter 0–5 Jahre : Penicillin 2 x 125 mg/Tag po (= 2 x 200 000 I.E.) oder
Amoxicillin 1 x 20 mg/kg KG/Tag po
Alter >5 Jahre : Penicillin 2 x 250 mg/Tag po (= 2 x 400 000 I.E.) oder
Amoxicillin 1 x 20 mg/kg KG/Tag po
Erwachsene : grundsätzlich keine Dauerprophylaxe
* Für die Dauer der Langzeitprophylaxe existieren keine Studien. Es muss individuell entschieden werden, ob die Dauerprophylaxe vor der Adoleszenz beendet werden soll.
Mindestens in den ersten 5 Lebensjahren und während der ersten 3 Jahre nach Splenektomie soll eine Dauerprophylaxe durchgeführt werden. Bei dokumentierter Penicillinallergie
soll anstatt einer Dauerprophylaxe eine Notfalltherapie verschrieben werden.
Tabelle 2
Notfall-Antibiotikatherapie bei Asplenie
Kinder : Amoxicillin/Clavulansäure (50–)80 mg/kg KG in 2–3 Dosen/Tag po
Erwachsene : Amoxicillin/Clavulansäure (Tbl. à 875/125mg): initial 1 x 2 Tbl, dann 8h später 3 x 1 Tbl/Tag po
oder
Amoxicillin (Tbl. à 1000mg): initial 1 x 2 Tbl, dann 8h später 3 x 1 Tbl/Tag po
Alternativen bei Penicillinallergie
Kinder :
– Milde Penicillinallergie (nicht IgE-vermittelt) Cefprozil 3 x 30 mg/kg KG/Tag po
– Schwere Penicillinallergie (Typ 1, Soforttyp) Clarithromycin 2 x 7,5 mg/kg KG/Tag po oder
Clindamycin 3 x 10 mg/kg KG/Tag po
Erwachsene : Moxifloxacin 1 x 400 mg/Tag po
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den lokalen Empfehlungen. Es be- ver Pneumokokkenerkrankungen (IPE) tem Risiko zu verwenden («off-label
steht keine Indikation für eine verlän- bei allen Personen unabhängig von use») [22].
gerte perioperative Prophylaxe. deren Alter (≥ 2 Monate). Der 23-valen- Asplenikern soll zudem die jährli-
te Polysaccharidimpfstoff (PPV23) che Grippeimpfung verabreicht wer-
Notfall-Antibiotikatherapie wird zurzeit nicht mehr empfohlen. den, da eine Influenzainfektion das
Asplenische Kinder und Erwachsene Für Meningokokken stehen drei Risiko einer bakteriellen Sekundärin-
sollen über eine Antibiotikareserve konjugierte Polysaccharidimpfstof- fektion mit Pneumokokken und Me-
zur Notfalltherapie verfügen. Diese ist fe gegen die Gruppe C (MCV-C, Zu- ningokokken erhöht. Nach Möglich-
bei Fieber oder « grippalen » Symp- lassung ab dem Alter von 2 Mona- keit ist ein Abstand von mindestens
tomen und nach Biss-/Kratzverletzun- ten) sowie ein je quadrivalenter einem Monat zwischen Grippeimp-
gen durch Tiere als Notfallselbstthera- konjugierter Impfstoff gegen die fung und Pneumokokkenimpfung
pie einzunehmen, falls nicht innerhalb Gruppen A, C, W135 und Y (MCV- einzuhalten [21, 23].
einer Stunde ärztlicher Rat eingeholt ACWY, ab dem Alter von 2 Jahren) Die Impfung gegen Haemophilus
werden kann (Tabelle 2). Die Selbst- und ein quadrivalenter nicht-konju- influenzae Typ b wird bei aspleni-
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therapie soll erst nach ärztlicher Kon- gierter Impfstoff (MPV-ACWY, ab schen Erwachsenen nicht empfoh-
sultation abgesetzt werden. dem Alter von 2 Jahren) zur Verfü- len, da das Infektionsrisiko aufgrund
gung. Bei Asplenie wird sowohl zur der derzeitigen Epidemiologie als
Primovakzination als auch zur Auf- sehr gering eingeschätzt wird [24].
IMPFUNGEN frischimpfung nur die Verwendung
von Konjugatimpfstoffen empfoh- Impfschemata
Spezifisch empfohlene len. Polysacharidimpfstoffe werden Anzahl und Intervalle der verabreich-
Impfungen wegen der fehlenden Induktion ei- ten Dosen richten sich nach den gel-
In der Schweiz sind bei Patienten mit nes immunologischen Gedächtnis- tenden Empfehlungen [25]. Sie sind
Asplenie offiziell die Impfungen ge- ses und des Risikos einer Hypore- für die Pneumokokken- und Menin-
gen Streptococcus pneumoniae ponsiveness nicht mehr empfohlen gokokkenimpfung in den Tabellen
(Pneumokokken) und Neisseria [22]. Aufgrund der bisher vorhande- 3a und 3b zusammengefasst.
meningitidis (Meningokokken) emp- nen Daten zur Impfsicherheit von
fohlen (Tabellen 3a und 3b) [21, 22]. MCV-ACWY und der verminderten Wirksamkeit und Verträglichkeit
Neu im Vergleich zu der Richtlinie von Wirkung von MPV-ACWY bei Kin- der Impfungen bei Asplenie
2006 erachten EKIF, SGINF und BAG dern unter 2 Jahren und bei Asple- Die Vorteile von konjugierten Pneu-
den 13- valenten Pneumokokken- nikern gilt die Empfehlung, MCV- mokokkenimpfstoffen (PCV7 res-
Konjugatimpfstoff (PCV13) aktuell als ACWY ab dem Alter von 12 pektive 13) gegenüber PPV23 bei 157
die beste Wahl zur Prävention invasi- Monaten bei Personen mit erhöh- Personen mit Risikofaktoren für ei-▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Tabelle 3a
Impfschema für die Pneumokokkenimpfung bei Asplenie [21]
Alter bei Impfbeginn Primovakzination PCV13 Auffrischimpfung PCV13
Intervall
Dosen Dosen Zeitpunkt (Alter)
(Wochen)
2–6 Monate 1) 3 4–8 1 12 Monate
7–11 Monate 2 4 1 12 Mo, mind. 8 Wo nach 2. Dosis
12–23 Monate 1 1 mind. 8 Wo nach 1. Dosis
≥ 2 Jahre und
1 x 4)
Erwachsene 2) 3)
1) Säuglinge 2 Wochen) und hochdo-
und eines immunologischen Ge- zur Splenektomie sierter Steroidtherapie (≥ 2 mg/kg/Tag
dächtnisses für eine nachfolgen- Falls möglich sollte die Primovakzina- Prednison für Kinder bis 10 kg KG bzw.
de Exposition oder gegebenen- tion gegen Pneumokokken und Me- ≥ 20 mg Prednison/Tag für Personen ab
falls notwendige Boosterdosis, im ningokokken mindestens 2 Wochen 10 kg KG) oder bei Lymphompatienten
Gegensatz zur durch PPV23 aus- vor Splenektomie abgeschlossen mit Chemo- oder Steroidtherapie die
gelösten Hyporesponsiveness. sein [34] (Tabelle 4). Falls die Impfun- zeitliche Abfolge der Impfungen unter
– Reduktion der Kolonisation des gen erst nach Splenektomie stattfin- Berücksichtigung der voraussichtlichen
Nasopharynx mit Impfserotypen. den können, sollte wegen der post- Dauer der Immunsuppression individu-
– Ebenbürtige oder geringere Häu- operativen katabolen Phase einige ell geplant werden. Grundsätzlich sollte
figkeit unerwünschter Impfer- Tage gewartet werden. Der Vorteil mit der Impfung 3 Monate nach Sistie-
scheinungen von PCV13 im Ver- eines Intervalls von zwei Wochen ren einer Chemotherapie und mindes-
gleich zu PPV23 [21]. nach Splenektomie für höhere Anti- tens 1 Monat nach Sistieren einer Ste-
körpertiter ist kontrovers [35 – 37]. roidtherapie zugewartet werden. Bei
Die Meningokokkenimpfstoffe MCV- Diese Praxis birgt das Risiko, die Imp- Patienten, welche aufgrund ihrer
158 C, MCV-ACWY und MPV-ACWY zei- fung zu versäumen. Bei Patienten Grundkrankheit oder deren Therapien,
gen eine gute Immunogenität bei ohne zusätzliche Immunsuppression wie beispielsweise repetitive Anwen-▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Tabelle 4
Zeitpunkt der Impfung vor/nach Splenektomie
1. Splenektomie ohne Immunsuppression oder mit chronischer (zeitlich nicht limitierter) Immunsuppression:
− falls möglich, mindestens 2 Wochen vor Splenektomie; sonst:
− nach postoperativer (kataboler) Phase, jedoch vor Spitalaustritt
2. Splenektomie unter zeitlich limitierter Immunsuppression (Kortikosteroidtherapie, Chemotherapie):
− mit 1. Dosis warten bis 1 Monat nach Sistieren einer Steroidtherapie und bis 3 Monate nach einer Chemotherapie
3. Splenektomie mit zeitlich unlimitierter schwerer Immunsuppression:
− alternative Präventionsmassnahmen evaluieren wie Antibiotikaprophylaxe, Verabreichung von parenteralen Immunoglobulinen, vgl. Text
Tabelle 5
Indikationen für weitere Auffrischimpfungen gegen Pneumokokken bei Asplenie
Indikation
Kinder ab dem Alter von 24 Monaten und Erwachsene mit Pneumokokkeninfektion trotz altersgerecht durchgeführten
Pneumokokkenimpfungen mit PCV13
Vorgehen
– Bestimmung serotypspezifischer Polysaccharidantikörper(*) 4 Wochen nach Verabreichung von PCV13 (bei Patienten mit invasiver
Pneumokokkeninfektion, sobald rekonvaleszent, 1 Dosis PCV13 verabreichen).
– Bei einer Antikörperantwort im positiven Bereich (Titer für die Mehrheit der bestimmten Typen > 1 µg/ml) sind nach aktuellem
Stand der Empfehlungen keine weiteren Nachimpfungen vorgesehen.
– Bei einer Antikörperantwort im negativen oder niedrigen Bereich kann die Verabreichung von 1–2 Dosen PCV13 erwogen
werden, jeweils gefolgt von einer Antikörpertiterbestimmung nach 4 Wochen. Falls kein signifikanter Titeranstieg erfolgt, sind
weitere Impfdosen nicht sinnvoll. Die Infektionsprävention stützt sich in diesen Fällen auf die Antibiotikaprophylaxe respektive
Notfalltherapie und je nach Grundkrankheit auf die regelmässige Verabreichung von parenteralen Immunglobulinen.
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Bemerkungen
*Bei der Bestimmung von Serumantikörpern gegen Pneumokokkenpolysaccharide ist auf die Wahl des Tests zu achten.
Kommerzielle Tests, welche Antikörper gegen einen Pool von Kapselserotypen messen, sind zur Abwägung einer
Pneumokokkennachimpfung nicht geeignet. Dazu müssen serotyp-spezifische Antikörpertiter bestimmt werden. Solche spezifische
Analysen werden in der Schweiz durch das Laboratoire de Vaccinologie, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), durchgeführt.
dung von Biologicals, welche die Anti- Ausgangswert gesunken sind [38, Nachholimpfung/weitere
körperbildung oder die Th17-CD4 Ant- 39], wird bei allen bereits PPV23- Auffrischimpfungen gegen
wort verhindern, keine Aussicht auf geimpften Asplenikern einmalig eine Meningokokken mit MCV-ACWY
eine jemals erfolgversprechende Imp- Nachimpfung mit PCV13 empfohlen. Bei allen bereits mit MPV-ACWY ge-
fung haben, ist eine Rücksprache mit Gegenüber der letzten PPV23-Imp- impften Asplenikern wird eine Nach-
Spezialisten empfohlen. In speziellen fung ist wegen der von PPV23 aus- impfung mit dem konjugierten Impf-
Einzelfällen mit möglichem, aber unsi- gelösten Hyporesponsiveness ein stoff MCV-ACW Y empfohlen.
cherem Ansprechen erlaubt die Be- Mindestintervall von einem Jahr ein- Gegenüber der letzten MPV-Impfung
stimmung der Antikörperantwort auf zuhalten, damit eine optimale ist wegen der von MPV-ACWY aus-
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die Pneumokokken-Impfung, diejeni- Immunantwort durch PCV13 ge- gelösten Hyporesponsivness ein
gen Patienten zu ermitteln, welche auf währleistet werden kann [40]. Mindestintervall von einem Jahr ein-
die Impfung keine oder eine nur unge- Wer mit PCV7 grundimmunisiert zuhalten, damit eine optimale Immu-
nügende Antikörperantwort gegen wurde, soll einmalig PCV13 zur Er- nantwort durch MCV-ACWY ge-
Pneumokokken entwickeln. Ihnen kön- weiterung der Serotypenabdeckung währleistet werden kann [32, 33, 40].
nen alternative präventive Strategien erhalten. Die Aufrechterhaltung des Schutzes
wie zusätzliche Impfungen mit PCV13, Nach einmaliger PCV13-Impfung kann nicht durch eine Serologie be-
verlängerte Antibiotikaprophylaxe oder wird eine PCV13-Auffrischimpfung stimmt werden; die anschliessenden
die Verabreichung von parenteralen Im- bei über 5-Jährigen vorläufig auf- Auffrischimpfungen werden alle 5
munglobulinen angeboten werden. grund noch ausstehender Daten Jahre mit MCV-ACWY durchgeführt.
zurzeit nicht empfohlen.
Nachholimpfungen/Auffrisch- Im Falle des Auftretens einer Kostenübernahme der Pneumo-
impfungen gegen Pneumokok- Pneumokokkeninfektion bei PCV13- kokken- und Meningokokken-
ken mit PCV13 und Indikationen Geimpften sollen individuell sero- impfung
für die Bestimmung von Serum- typ-spezifische Antikörpertiter be- Die für Risikogruppen empfohlenen
Antikörpertitern stimmt werden, um Seroprotektion Impfungen werden durch die obliga-
Beruhend auf der Beobachtung, und die Notwendigkeit einer allfälli- torische Krankenpflegeversicherung
dass 5 Jahre nach der ersten PPV23- gen Auffrischimpfung mit PCV13 zu übernommen. Diese Vergütung er- 159
Impfung die Antikörpertiter auf den klären (Tabelle 5) [21]. folgt nur für jene Altersgruppen, für▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
die der Impfstoff von Swissmedic 9. Resende V, Petroianu A. Functions 23. Frenck RW, Jr., Gurtman A, Rubino J,
zugelassen ist [41]; bei «Off-Label»- of the splenic remnant after subtotal et al. Randomized, controlled trial of
Verwendung werden die Kosten splenectomy for treatment of severe a 13-valent pneumococcal conjugate
splenic injuries. Am J Surg 2003; 185: vaccine administered concomitantly
nicht übernommen. Zurzeit, in 2015, 311–5. with an influenza vaccine in healthy
ist die Pneumokokkenimpfung mit 10. Iinuma H, Okinaga K, Sato S, Tomioka adults. Clin Vaccine Immunol 2012;
PCV13 bis zum Alter von 5 Jahren zu- M, Matsumoto K. Optimal site and 19: 1296–303.
gelassen und die Impfung mit MCV- amount of splenic tissue for auto- 24. Collins S, Ramsay M, Campbell
ACWY erst ab dem Alter von 2 Jah- transplantation. J Surg Res 1992; 53: H, Slack MP, Ladhani SN. Invasi-
ren. Die Kosten der Impfung mit 109–16. ve Haemophilus influenzae type b
11. Horton J, Ogden ME, Williams S, Coln disease in England and Wales: who
PCV13 und MCV-ACWY nach dem D. The importance of splenic blood is at risk after 2 decades of routine
Alter von 5 Jahren respektive vor flow in clearing pneumococcal orga- childhood vaccination? Clin Infect Dis
dem Alter von 2 Jahren werden dem- nisms. Ann Surg 1982; 195: 172–6. 2013; 57: 1715–21.
entsprechend nicht von der obligato- 12. Alvarez FE, Greco RS. Regeneration of 25. Bundesamt für Gesundheit (BAG) und
rischen Krankenpflegeversicherung the spleen after ectopic implantation Eidgenössische Kommission für Impf-
übernommen. ■ and partial splenectomy. Arch Surg fragen (EKIF). Schweizerischer Impfplan
1980; 115: 772–5. 2015. Richtlinien und Empfehlungen.
13. Molrine DC, Antin JH, Guinan EC, et Bern : Bundesamt für Gesundheit 2015.
Autoren
al. Donor immunization with pneu- 26. Hansen J, Black S, Shinefield H,
Bundesamt für Gesundheit (BAG)
mococcal conjugate vaccine and et al. Effectiveness of heptavalent
Eidgenössische Kommission für Impf-
early protective antibody responses pneumococcal conjugate vaccine in
fragen (EKIF)
following allogeneic hematopoietic children younger than 5 years of age
Schweizerische Gesellschaft für Infektio-
cell transplantation. Blood 2003; 101: for prevention of pneumonia: updated
logie (SGINF)
831–6. analysis using World Health Organi-
Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie
14. Loggie BW, Hinchey EJ. Does zation standardized interpretation of
(SGP)
splenectomy predispose to meningo- chest radiographs. Pediatr Infect Dis J
Schweizerische Gesellschaft für Hämato-
coccal sepsis? An experimental study 2006; 25: 779–81.
logie (SGH)
and clinical review. J Pediatr Surg 27. Kieninger DM, Kueper K, Steul K, et al.
1986; 21: 326–30. Safety, tolerability, and immunologic
Weitere Informationen
15. Di SA, Carsetti R, Corazza GR. Post- noninferiority of a 13-valent pneumo-
Dr. med. Christoph Hauser
splenectomy and hyposplenic states. coccal conjugate vaccine compared
Universitätsklinik für Infektiologie
Lancet 2011; 378: 86–97. to a 7-valent pneumococcal conjugate
2. März 2015
Inselspital, PKT 2B, 3010 Bern
16. Engelhard D, Akova M, Boeckh MJ, et vaccine given with routine pediatric
Telefon: +41 (0)31 632 86 96
al. Bacterial infection prevention after vaccinations in Germany. Vaccine
E-Mail: christoph.hauser@insel.ch
hematopoietic cell transplantation. 2010; 28: 4192–203.
Bone Marrow Transplant 2009; 44: 28. French N, Gordon SB, Mwalukomo T,
Literatur 467–70. et al. A trial of a 7-valent pneumococcal
1. Aavitsland P, Froholm LO, Hoiby EA, 17. Di SA, Brunetti L, Carnevale MG, conjugate vaccine in HIV-infected adults.
Lystad A. Risk of pneumococcal di- Giuffrida P, Corazza GR. Is it worth in- N Engl J Med 2010; 362: 812–22.
sease in individuals without a spleen. vestigating splenic function in patients 29. Ruben FL, Hankins WA, Zeigler Z,
Lancet 1994; 344: 1504. with celiac disease? World J Gastro- et al. Antibody responses to menin-
2. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. enterol 2013; 19: 2313–8. gococcal polysaccharide vaccine in
Risk of infection and death among 18. Brigden ML, Pattullo AL. Prevention adults without a spleen. Am J Med
post-splenectomy patients. J Infect and management of overwhelming 1984; 76: 115–21.
2001; 43: 182–6. postsplenectomy infection – an update. 30. Balmer P, Falconer M, McDonald P,
3. El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhel- Crit Care Med 1999; 27: 836–42. et al. Immune response to meningo-
ming postsplenectomy infection: is 19. Gaston MH, Verter JI, Woods G, et coccal serogroup C conjugate vaccine
quality of patient knowledge enough al. Prophylaxis with oral penicillin in in asplenic individuals. Infection and
for prevention? Hematol J 2004; 5: children with sickle cell anemia. A Immunity 2004; 72: 332–7.
77–80. randomized trial. N Engl J Med 1986; 31. Stamboulian D, Lopardo G, Lopez P,
Bulletin 10
4. Omlin AG, Muhlemann K, Fey MF, 314: 1593–9. et al. Safety and immunogenicity of an
Pabst T. Pneumococcal vaccination in 20. Makris M, Greaves M, Winfield DA, investigational quadrivalent meningo-
splenectomised cancer patients. Eur J Preston FE, Lilleyman JS. Long-term coccal CRM(197) conjugate vaccine,
Cancer 2005; 41: 1731–4. management after splenectomy. Life- MenACWY-CRM, compared with
5. Hasse B, Moll C, Oehy K, Rothlin M, long penicillin unproved in trials. BMJ licensed vaccines in adults in Latin
Krause M. Anti-infectious prophylaxis 1994; 308: 131–2. America. Int J Infect Dis 2010. 14:
after splenectomy: current practice 21. Bundesamt für Gesundheit (BAG) und e868–e875
in an eastern region of Switzerland. Eidgenössische Kommission für Impf- 32. MacDonald NE, Halperin SA, Law BJ,
Swiss Med Wkly 2005; 135: 291–6. fragen (EKIF). Pneumokokkenimpfung: Forrest B, Danzig LE, Granoff DM.
6. Waghorn DJ. Overwhelming infection Empfehlungen zur Verhinderung von Induction of immunologic memory by
in asplenic patients: current best practi- invasiven Pneumokokkenerkrankun- conjugated vs plain meningococcal
ce preventive measures are not being gen bei Risikogruppen. BAG Bulletin C polysaccharide vaccine in toddlers:
followed. J Clin Pathol 2001; 54: 214–8. 2014; 8:129–41. a randomized controlled trial. JAMA
7. Chesney JA. Clinical management of 22. Bundesamt für Gesundheit (BAG) 1998; 280: 1685–9.
infections in immunocompromised in- und Eidgenössische Kommission für 33. Richmond P, Kaczmarski E, Borrow R,
fants and children. Asplenia. Philadel- Impffragen (EKIF). Impfempfehlungen et al. Meningococcal C polysaccharide
phia, Lipincott Williams and Wilkins, gegen Meningokokken für Personen vaccine induces immunologic hypores-
2001: S. 307–24. mit einem erhöhten Risiko für eine ponsiveness in adults that is over-
8. Hansen K, Singer DB. Asplenic- invasive Infektion oder Exposition: come by meningococcal C conjugate
hyposplenic overwhelming sepsis: Anwendung eines quadrivalenten vaccine. J Infect Dis 2000;181: 761–4.
postsplenectomy sepsis revisited. Konjugatimpfstoffs auch bei Auffrisch- 34. Siebert JN, Posfay-Barbe KM, Habre
160 Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 105–21. impfungen. BAG Bulletin 2015; 10 : W, Siegrist CA. Influence of anes-▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
thesia on immune responses and
its effect on vaccination in children:
review of evidence. Paediatr Anaesth
2007; 17: 410–20.
35. Konradsen HB, Rasmussen C, Ejstrud
P, Hansen JB. Antibody levels against
Streptococcus pneumoniae and
Haemophilus influenzae type b in a
population of splenectomized indivi-
duals with varying vaccination status.
Epidemiol Infect 1997; 119: 167–74.
36. Shatz DV, Schinsky MF, Pais LB,
Romero-Steiner S, Kirton OC, Carlone
GM. Immune responses of splenecto-
mized trauma patients to the 23-valent
pneumococcal polysaccharide vaccine
at 1 versus 7 versus 14 days after
splenectomy. J Trauma 1998; 44:
760–5.
37. Caplan ES, Boltansky H, Snyder
MJ, et al. Response of traumatized
splenectomized patients to immediate
vaccination with polyvalent pneumo-
coccal vaccine. J Trauma 1983; 23:
801–5.
38. Musher DM, Groover JE, Rowland
JM, et al. Antibody to capsular
polysaccharides of Streptococcus
pneumoniae: prevalence, persistence,
and response to revaccination. Clin
Infect Dis 1993;17: 66–73.
39. Mufson MA, Hughey DF, Turner CE,
Schiffman G. Revaccination with
2. März 2015
pneumococcal vaccine of elderly per-
sons 6 years after primary vaccination.
Vaccine 1991; 9: 403–7.
40. Musher DM, Rueda AM, Nahm MH,
Graviss EA, Rodriguez-Barradas MC.
Initial and subsequent response to
pneumococcal polysaccharide and
protein-conjugate vaccines admi-
nistered sequentially to adults who
have recovered from pneumococcal
pneumonia. J Infect Dis 2008; 198:
1019–27.
41. Eidgenössisches Departement des
Inneren. Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung (Krankenpflege-Leis-
tungsverordnung, KLV). Januar 2015. Bulletin 10
161▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
ANHANG
Merkblatt für Patienten nach Milzentfernung
Liebe Patientin
Lieber Patient
Ihnen wurde durch eine Operation die Milz entfernt. Auch ohne Milz können Sie ein ganz normales Leben führen.
Das Fehlen der Milz erhöht aber lebenslang das Risiko, an einer Infektion durch bestimmte Infektionserreger (z. B.
Pneumokokken) schwer zu erkranken. Es ist deshalb wichtig, dass Sie folgende Verhaltensregeln beachten :
1. Informieren Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt bei einer Konsultation darüber, dass bei Ihnen die Milz entfernt wurde.
2. Lassen Sie sich von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt ein Antibiotikum als Notfalltherapie verschreiben. Dieses Antibioti-
kum sollten Sie immer verfügbar haben und in den unter Punkt 3 beschriebenen Situationen einnehmen.
3. Suchen Sie bei Auftreten von Fieber, Fiebergefühl oder wenn Sie von einem Tier gebissen/gekratzt wurden,
so rasch wie möglich Ihre Hausärztin/Ihren Hausarzt auf (bei Abwesenheit deren Vertretung oder eine Notfall-
station). Sollte innerhalb einer Stunde keine Ärztin/kein Arzt erreichbar sein, beginnen Sie mit der Antibiotika-
therapie (s. Punkt 2). Suchen Sie trotzdem so rasch wie möglich eine Ärztin/einen Arzt auf.
4. Versichern Sie sich, dass Sie die empfohlenen Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken (bei Menin-
gokokkenimpfung: Auffrischimpfung alle 5 Jahre) erhalten haben und diese im Impfausweis eingetragen sind.
Zusätzlich sollten Sie jeden Herbst eine Grippeimpfung erhalten, weil die Grippe eine schwere Infektion durch
2. März 2015
Bakterien wie Pneumokokken begünstigen kann.
5. Melden Sie sich vor einer Tropenreise bei Ihrer Hausärztin/Ihrem Hausarzt oder bei einer reisemedizinischen
Beratungsstelle.
Bulletin 10
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