Psoriasis & Phototherapie - Prof. Dr. med. habil. Ulrich Amon
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Psoriasis & Phototherapie
Prof. Dr. med. habil. Ulrich Amon
Hautarztzentrum DermAllegra - International Center for Skin Diseases
Am Markgrafenpark 6
91224 Hohenstadt (Metropolregion Nürnberg)
Tel. +49-9154-914056 - Fax +49-9154-914058 - dermallegra@aol.com
Häufigkeit und Vorkommen
– Punktprävalenz: 2,1 %
– bis zu 2 Mio. Menschen in Deutschland betroffen
• ca. 30% mittelschwerer bis schwerer Verlauf
• ca. bei 20% Psoriasis arthritis
– Erkrankungsalter: 20. bis 30. Lebensjahr
– Männer und Frauen gleichermaßen
Schaefer et al., Dermatology 2008; 217: 169-172; Reich et al., BJD 2009; 160: 1040-7
Vererbung – Entstehung
Typisierung der Psoriasis
Typ-I-Psoriasis Typ-II-Psoriasis
Relativer Anteil 75% 25%
Alter Beginn < 40 Jahre Beginn > 40 Jahre
Gipfel 16. – 21. Lebensjahr 50.-60. Lebensjahr
Familienanamnese positiv negativ
Klinischer Verlauf eher schwer eher stabil
häufig Rezidive variabel, moderat
Assoziation genetischer besonders HLA-Cw6, keine
Merkmale DR7
Merksätze
Die meisten Fälle der Psoriasis
sind familiär veranlagt!
Die Vererbung kann auch
eine/mehrere Generation(en)
überspringen.
Vererbung ein Elternteil Psoriasis bis 20% beide Elternteile Psoriasis bis 75%
Veranlagung und Provokation
nicht sichtbare Psoriasis
„innerer Entstehungsdruck“
Therapie
„Provokationsfaktoren“
klinisch sichtbare Psoriasis
Merksatz Die Psoriasis ist eine TH1- vermittelte Erkrankung.
Zentrale Rolle von T-Zellen bei der PG • Oligoklonale, aktivierte T-Zellen in erkrankter Haut • TH1-Polarisierung (INF-γ, IL-2, TNF-α) • Ansprechen auf CsA und TNF-α-Blocker • Verschlechterung auf INF-γ • Übertragung der Psoriasis durch KM- Spende
Häufige genetische Variationen • TNF-α • IL-12/23 p40 Molekül • IL-23 Rezeptor
Epidermale Zellneubildung • Mitotische Aktivität und DNA-Synthese basal vielfach erhöht • Zellen teilen sich alle 1,5 Tage • Wandern sehr schnell an die Oberfläche (3-4 Tage) • Werden in großen Mengen unvollständig verhornter Schuppen abgestoßen
Epidermale Chemotaxis von Neutrophilen • Große Mengen an LTB4, C5a, IL-8 in der Epidermis • Neutrophile subkorneal • Mikroskopische Infiltration („Munro‘sche Abszesse“) • Große Mengen Pso. pustulosa
Vergleichbare Immunpathogenese • Morbus Crohn • Rheumatoide Arthritis • Uveitis anterior • Multiple Sklerose
Chronische Plaque Psoriasis
chronisch rezidivierende Hauterkrankung
Rezidiv (Wieder-Aufflammen)
Teil- oder Voll-Remission
Krankheitsbeginn
20 22 24 40 60
Lebensalter (Jahre)Selbstbeurteilte Lebensqualität
70
Skala
60
„Psychische Gesundheit“ bei Durchschnittsbevölkerung und
Patienten
53,4 mit52,2
verschiedenen
51,9 chronischen
51,7 50,4 Erkrankungen (SF-36)*
48,8 48,8
50 45,7 44,5
Summenwert
40 34,8
30
20
10
0
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Rapp et al., JAAD 1999; 41: 401-7Emotionale Auswirkungen der Psoriasis
Unzufriedenheit mit
90%
Behandlungen
Sorge, dass sich
Erkrankung 88%
verschlimmert
Gefühl von Peinlichkeit 81%
Gefühl , nicht attraktiv zu
75%
sein
Depression 54%
Suizid-Gedanken 10%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Prozentsatz der 18- bis 34-jährigen Teilnehmer
Krueger et al. Arch. Dermatol. 2001;137: 280-4Merksatz Provokationsfaktoren sind immer vorhanden.
Provokationsfaktoren • Infektionen (v.a. Streptokokken/Superantigene molekulare Ähnlichkeit zu Keratinen Autoimmunreaktion) • Alkohol, regelmäßig • Nikotin • Stress und Belastungen • Medikamente • andere
Medikamente
• Herz-Kreislauf-Mittel: Betablocker
ACE-Hemmer
Chinidin
• Psychopharmaka: Lithium-Salze
• Immuntherapeutika: Interferone (INF/)
Interleukine
• Malariatherapeutika: ChloroquinKlinische Einteilung • viele verschiedene Formen • viele verschiedene Verläufe prinzipiell: akut und chronisch
Typen der Psoriasis – Chronisch-stationärer Plaque-Type (Psoriasis vulgaris) – Kleinfleckiger Typ (Psoriasis guttata) – Psoriatische Erythrodermie – Pustulöse Formen der Psoriasis – Psoriasis inversa
Psoriasis-Arthropathie • Bis zu 20 % der Psoriasispatienten • Verlauf auch in Schüben • unterschiedliche Befallsmuster (oft Fingergelenke und Wirbelsäule) • negative Rheumaserologie • häufig Nagelpsoriasis begleitend
Komorbiditäten Psoriasis aus ganzheitlicher Sicht!
Psoriasis und Komorbiditäten
Männer bzw. Frauen mit schwerer
Psoriasis sterben 3,5 bzw. 4,4
Jahre früher als ohne Psoriasis.Psoriasis ist ein eigenständiger Risikofaktor für
Myokardinfarkt: Bevölkerungs-bezogene Studie
10 Schwere P
Leichte P
Relatives Risiko (95% CI)
1,0
‘For a 30-year-old patient with
mild or severe psoriasis, the
0,5
adjusted RR of having MI is 20 30 40 50 60 70 80
1.29 and 3.10, respectively’. Alter (Jahre)
24 Gelfand et al. JAMA 2006; 296: 1735–41Psoriasis und Apoplex • Kein erhöhtes Risiko bei milder Psoriasis • Bei schwerer Psoriasis: bis zu 44 % erhöhtes Risiko Gelfand et al. JID 2009; 129: 2411-8
Datenlage zu Komorbiditäten • Verkürzte Lebenszeit bei Frauen 4,4 Jahre • bei Männern 3,5 Jahre vs. gesunde Vergleichspersonen • Komorbitäten treten signifikant häufiger auf: – Arterielle Hypertonie – Adipositas; Insulinresistenz/Diabetes mellitus; Hyperlipidämie – Metabolisches Syndrom [2,9-fach häufiger] – Nikotin- und Alkoholkonsum – M. Crohn – COPD – Depressionen • Myokardinfarkte sind signifikant häufiger
Der „psoriatische Marsch“ – ein Automatismus?
Übergewicht PSORIASIS Rauchen/Alkoholkonsum
Entzündung
Diabetes mellitus
Insulinresistenz
ENDOTHELIALE DYSFUNKTION
ATHEROSKLEROSE
MYOKARDINFARKT
Quelle: Boehncke WH et al. Hautarzt 2009, 60: 116–121
27Merksatz
Vor der Behandlung steht die
Untersuchung!
Welche Form?
Welche Auslöser?
Welche Erfahrungen?Behandlungsoptionen • Wie schwer ist der Patient betroffen? – Ausdehnung, Schweregrad, Lokalisation der Plaques • Wie stark leidet der Patient? – Beeinträchtigung der Lebensqualität • Lebensumstände des Patienten – Arbeitsplatz, Beruf, Kinderplanung, Hobbys • Werden Medikamente eingenommen? – Wechselwirkungen/Auslöser • Wie hoch ist das kardiovaskuläre Risiko? – Frühzeitige Systemtherapie bedenken
Interdisziplinäre Therapie • Labordiagnostik/internistische Untersuchung • individuelle Provokationsfaktoren • äußerliche Behandlung • Lichttherapie/Laserbehandlung • innerliche Behandlung (Systemtherapie) • psychologische Unterstützung • Ernährung • Bewegung/Fitness
Psoriasis
TherapiemöglichkeitenEinflussfaktoren für die Therapie • Wie schwer ist der Patient betroffen? – Ausdehnung und Schweregrad, Lokalisation der Plaques • Wie stark leidet der Patient? – Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis • Lebensumstände des Patienten – Arbeitsplatz, Beruf, Kinderplanung, Hobbys • Werden andere Medikamente eingenommen? – da Wechselwirkungen möglicherweise zu beachten sind
Theorie!
Allgemeine Maßnahmen • Abschuppen mit Salicylsäure • Solebäder • Schmierseifenbäder • Hautpflege • günstiges Klima (Urlaub!)
Konventionelle Behandlung
Lokal Phototherapie Systemisch
Sonnenlicht
Anthralin Methotrexat
Balneophototherapie
Corticosteroide Breitband-UVB Ciclosporin
Salizylsäure UVB 311 nm Acitretin
Teer PUVA Fumarsäureester
Tazaroten 308 nm Excimer Laser Biologics
Vitamin D3Äußerliche Therapie Teere 19. Jh. Dithranol 1916 Kortisonpräparate 1950 Vitamin D3 Präparate 1985 (Psorcutan®/Daivonex®/Curatoderm®/Silkis®) Vitamin D3-Kortison-Mischungen (Psorcutan Beta®/Daivobet®) Tazaroten (Zorac®) 1990 Micanol® 1992 zahlreiche andere
Merksatz
Äußerliche Behandlung mit Cremes und
Salben ist oft bei kleinen Stellen
ausreichend.Licht und Laser • Schmalspektrum UVB (311 nm) • Balneophototherapie • PUVA (8-Methoxypsoralen + UVA; Tabletten, Bad, Creme) • Excimer 308 nm Laser/Therapie
Merksatz
Topische Therapie + UV-Licht:
Synergieeffekte.Möglichkeiten der internen Therapie
• MTX = Methotrexat [immunmodulatorische
Effekte; Induktion von Apoptose in aktivierten T-
Zellen]
®
• Fumarsäureester (Fumaderm )[hemmt
aktivierte T-Zellen durch Apoptose; reduziert die
Zytokinsekretion]
• Ciclosporin A [hemmt u.a. die autokrine
Bildung von IL-2]
®
• Acitretin (Neotigason ) [antientzündliche
und antiproliferative Wirkung]
• Biologics [unterschiedliche Mechanismen]Individuelle Dosierung von Systemtherapeutika!!!
Interne Therapie: Vor- u. Nachteile
Substanz Vorteile Nachteile
MTX sehr lange Erfahrungen, nach Jahren toxische
sehr gut verträglich, gute Wirkungen an der Leber
Wirksamkeit, auch bei möglich, Übelkeit
Arthritis wirksam; nur 1 x
pro Woche
Acitretin besonders wirksam bei teratogen,
P. pustulosa Hauttrockenheit,
Haarausfall
Fumarsäureester sehr lange Erfahrungen, Magen-Darm-
gute Wirksamkeit, gute Nebenwirkungen, Flush,
Langzeitsicherheit; Blutbildveränderungen
Ciclosporin A hervorragend wirksam, Blutdruckerhöhung,
Nonresponder möglich NierenfunktionsstörungenInterne Therapie: Jahreskosten
Substanz Dosierung Kosten/Jahr
MTX 15 mg pro Woche etwa
100 €/Jahr
Acitretin 20 mg pro Tag etwa
1.000 €/Jahr
Fumarsäureester 4 Tbl. Fumaderm etwa
pro Tag 4.500 €/Jahr
Ciclosporin A 100 – 0 – 100 mg etwa
pro Tag 2.700 €/JahrBiologics (Biologicals) Modernste Form der Systemtherapie.
Biologics
Anwendung
Adalimumab (HUMIRA®) * Alle 14 Tage s.c.
Etanercept (ENBREL®) * 1 x pro Woche s.c.
Infliximab (REMICADE®) * Woche 0,2,6,8 als Infusion
Ustekinumab (STELARA®) Woche 0, 4, alle 3 Monate s.c.
• Tuberkulose muss ausgeschlossen sein
• keine Therapie der „1. Wahl“
• zum Teil allergische Reaktionen möglich
• Nichtansprechen möglich
* auch für die Psoriasis arthropathica zugelassenBiologics
Anwendung
Adalimumab (HUMIRA®) Alle 14 Tage s.c.
Etanercept (ENBREL®) 1 x pro Woche s.c.
Infliximab (REMÍCADE®) Woche 0,2,6,8 als Infusion
Ustekinumab (STELARA®) Woche 0, 4, alle 3 Monate s.c.
Jahreskosten etwa 25.000 €Kontraindiktionen für Biologics Absolute KI: • Tbc • Schwere Infektionen • NYHA III-IV • Schwangerschaft/Stillzeit Relative KI: • Schwere Hepatopathien • MS • Lymphoproliferative Erkrankungen • Lebendimpfstoffe
Wichtige UEAs für Biologics • Infusionsreaktionen (Antikörperbildung) • Autoimmunphänomene • Infektionen • Selten: paradoxe Effekte, Ekzeme
Systemtherapie und Komorbiditäten • MTX … • TNFα Blocker … • Fumarsäure … … können das kardiovaskuläre Risiko senken Hürlimann et al., Circulation 2002; 106: 2184-7; Boehnke et al., ADR 2011; 303: 381-8; Micha et al., Am J Cardiol 2011; 108: 1362-70
Ausblick für Systemtherapeutika • Sotrastaurin • Apremilast orale T-Zell-Inhibitoren • Tofacitinib • IL23/Th17-Immunmodulatoren Hürlimann et al., Circulation 2002; 106: 2184-7; Boehnke et al., ADR 2011; 303: 381-8
Ganzheitliche Therapie Begleitmaßnahmen berücksichtigen.
Literaturhinweis: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-001.html
Teil II Phototherapie
Spektrum
Spektrum
Optimale Wellenlänge
UV VISIBLE IR
280 320
C B A
Efficiency Safety
200 300 400 500 600 700 800
300-310nm = best ratio Efficiency/SafetyWichtige Indikationen
Cave!
Photodynamische Therapie
Photodynamische Therapie
Lichtquellen
Inkohärente Laser Andere
Lampen
Xenonlampen Gepulster Farbstofflaser IPL
Ca. 600-720 nm 585 nm Ca. 500-1.200 nm
Halogenlampen Langgepulster Farbstofflaser LED
Ca. 600-800 nm 595 nm verschiedene nm
Argonlaser
488, 514 nm
Diodenlaser
Ca. 800-1.000 nmSchmerzen bei PDT • Gelbes, grünes, blaues Licht wegen der geringeren Eindringtiefe weniger schmerzhaft • Cave: Einschränkungen für die Indikationen
585-590 nm Gelblicht • Anti-entzündliche Wirkung • Neuer Therapieansatz: UU-freie Phototherapie
Literaturhinweis: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-029.html
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