Psychiatrische Komorbidität - Basiscurriculum Ärztekammer Wien 2019
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Psychiatrische Komorbidität Basiscurriculum Ärztekammer Wien 2019 Dialog - Dr. Walter North 2019
Psychiatrische Komorbidität von Opioidabhängigen
F0 organische Störungen 1-6%
F2 Schizophrenien 7-25%
F3 affektive Störungen 7-74%
F4 Angststörungen 5-46%
F5 Essstörungen 2,7-10%
F6 Persönlichkeitsstörungen 25-90%
Dialog - Dr. Walter North 2019Behandlungsrelevanz • Kompliziertere Behandlungsverläufe • Erhöhte Rehospitalisierungsraten • Erhöhte Aggressivität • Gesteigerte Suizidalität • Verringerte Adhärenz • Schlechteres Ansprechen auf Psychopharmaka • Psychosoziale Probleme • Schnellere Rückfälle • Häufigere Krankheitsepisoden • Schwierigere Diagnostik • Teufelskreise Dialog - Dr. Walter North 2019
Angststörung - Depression
• Angststörung und Suchtmittelkonsum tragen kausal zur Entwicklung
der jeweils anderen Störung bei
• Feed-forward-cycle = Teufelskreis
• Depression bei allen Substanzabhängigkeiten, durch längerfristigen
Alkoholkonsum verstärkt
• Schilddrüsendiagnostik nicht vergessen
• Bipolare Erkrankung nicht übersehen - Phasenprophylaxe
Dialog - Dr. Walter North 2019Depression und Suizidalität
bis zu 15 % mit schwerer Depression versterben durch Suizid
ca. 25 % weisen einen Suizidversuch auf
ca. 70 % haben Suizidgedanken
90 % der Suizidenten litten unter psychiatrischen
Erkrankungen, am häufigsten Depression (40-70 %)
Dialog - Dr. Walter North 2019Antidepressiva Einteilung
• Trizyklische AD (NSMRI = Non Selective Monoamino Reuptake Inhibitors)
• Amitriptylin –Typ: beruhigend, dämpfend
• Amitriptylin (Saroten®, Tryptizol®)
• Opipramol (Insidon®)
• Desipramin – Typ: antriebssteigernd
• Clomipramin (Anafranil®)
• Tetrazyklische AD
• Mianserin (Tolvon®, Generika)
• Maprotilin (Ludiomil®)
• MAO-Hemmer
• Reversible
• Moclobemid (Aurorix®)
Dialog - Dr. Walter North 2019Antidepressiva Einteilung
• NaSSA (Noradrenaline and specific serotonergic agent)
• Mirtazapin (Generika)
• SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)
Fluoxetin (Fluctine®, Generika) 20-80mg
Fluvoxamin (Floxyfral®) 150-300mg
Paroxetin (Seroxat®, Generika) 20-40mg
Citalopram (Seropram®, Generika) 20-40mg
Sertralin (Tresleen®, Gladem®, Generika) 50-200mg
Escitalopram (Cipralex® ,Generika) 10-20mg
Dialog - Dr. Walter North 2019Antidepressiva Einteilung SNRI (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor) Venlafaxin (Efectin®) 150-450mg Milnacipran (Ixel®) 50-100mg Duloxetin (Cymbalta®) 30-120mg SARI (Serotonin 2 Antagonist / Reuptake Inhibitor) Trazodon (Trittico®) 300mg als AD NRI (Norepinephrine Reuptake Inhibitor) Reboxetin (Edronax®) 4-8mg Dialog - Dr. Walter North 2019
Antidepressiva Einteilung SRE (Serotonin Reuptake Enhancer) • Tianeptin (Stablon®) 25-50mg NDRI (Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor) • Bupropion (Wellbutrin®, früher Zyban® ) 150-300mg Andere AD • Johanniskraut (Jarsin®, weitere) • Tryptophan (Kalma®) • Agomelatin (Valdoxan®) Keine Kostenübernahme durch GKK • Vortioxetin (Brintellix®) Keine Kostenübernahme durch GKK Dialog - Dr. Walter North 2019
Nebenwirkungen Häufigkeit bei SSRI Dialog - Dr. Walter North 2019
Prinzipien der AD - Behandlung
• Go slow but go
• Medikation täglich einnehmen
• Wirkungseintritt nach 3-6 Wochen
• Behandlungsdauer mindestens 6 Monate, 1 Jahr bei rez. Depressionen
• Phasenprophylaxe mit reduzierter Dosis bei rez. Depressionen
Dialog - Dr. Walter North 2019Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche
Einsetzen der Remission
Medikation
Rückfall Wiedererkrankung
Remission
Gesundheit
2 3
Ansprechen
1
Krankheit
unbehandelt
4-8 Wochen 4-6 Monate Monate – Jahre
Akuttherapie Erhaltungstherapie Langzeittherapie
Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen
Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung!
Dialog - Dr. Walter North 2019Diagnostisches und therapeutisches Defizit
Betroffene
In hausärzt. Korrekt Adäquate
Personen in
Behandlung diagnostiziert Therapie
Deutschland:
2,4 - 2,8 Mio. 1,2 - 1,4 Mio. 400.000
4 Mio
60-70% 30-35% 10%
Dialog - Dr. Walter North 2019OÖGKK Statistik Dialog - Dr. Walter North 2019
Empirische Daten der Schizophrenie
• Prognose: Ca 20 % Remission, ca. 50% rezidivierend ohne massive
Beeinträchtigung, ca. 30 % schwere chronische Beeinträchtigung
• Zahl und Schwere der Krankheitsepisoden kann durch antipsychotische
Medikation nachweislich reduziert werden
• Rückfallrate in den ersten 24 Monaten nach Entlassung ohne Medikation
90%, mit Medikation ca 30%, bei Kombination von Medikation und
psychoedukativer Familientherapie 10%
• Depotmedikation erwägen
Dialog - Dr. Walter North 2019Typische Neuroleptika
Hochpotente Niedrigpotente
Fluphenazin (Dapotum®) Levomepromazin (Nozinan®)
Zuclopenthixol (Cisordinol®) Chlorprothixen (Truxal®)
Flupentixol (Fluanxol®,Deanxit®) Prothipendyl (Dominal®)
Haloperidol (Haldol®)
Penfluridol (Semap®)
Dialog - Dr. Walter North 2019Atypische Neuroleptika
Clozapin (Leponex®) 300-450mg nicht zusammen mit BZD oder Carbamazepin
Olanzapin (Zyprexa®) 10-20mg
Risperidon (Risperdal®) 2-8mg
Amisulpirid (Solian®) 400-800mg
Quetiapin (Seroquel®) 400-800mg als Schlafmedikation 25-100mg
Ziprasidon (Zeldox®) 40-160mg
Zotepin (Nipolept®) 75-300mg
Sertindol (Serdolect®) 4-24mg
Aripiprazol (Abilify®) 10-30mg evtl. Add-on bei Depression und PTSD
Palliperidon (Xeplion®) 25-150mg
Asenapin (Sycrest®) 5-20mg
Dialog - Dr. Walter North 2019Bipolare affektive Störung • Beginn zu 70% mit einer depressiven Episode • Ersterkrankungsalter ab18. Lebensjahr • Häufig psychotische Symptome (Größenwahn) • Manische Episode dauert im Schnitt 4 Monate • Depressive Phase dauert im Schnitt 6-8 Monate • Mittlere Episodenzahl bis 65 Lj. beträgt 10 Dialog - Dr. Walter North 2019
Phasenprophylaktika
• Antiepileptika:
• Valproinsäure (Depakine®)
• Carbamazepin (Neurotop® Tegretol ®)
• Oxcarbazepin (Trileptal®)
• Lamotrigin (Lamictal®)
• Lithium
Dialog - Dr. Walter North 2019Persönlichkeitsstörungen allgemeine diagnostische
Leitlinien
• Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in
mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Impulskontrolle,
Wahrnehmung, Denken, Beziehungen.
• Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden
psychischer Krankheiten beschränkt.
• Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen Situationen
eindeutig unpassend.
• Die Störung beginnt in der Jugend und manifestiert sich auf Dauer im
Erwachsenenalter.
• Die Störung führt zu deutlichem subjektivem Leid.
• Die Störung ist meist mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und
sozialen Leistungsfähigkeit verbunden.
Dialog - Dr. Walter North 2019Diagnostische Kriterien der Borderline - Störung
• intensive aber instabile Beziehungen (Idealisierung – Abwertung)
• Impulsivität bei mind. 2 potenziell selbstschädigendenden Aktivitäten
(unleistbare Ausgaben, impulsive Sexualität, Substanzmissbrauch,
gefährliches Autofahren, etc..)
• übermäßige Wutausbrüche
• massive Stimmungsschwankungen innerhalb von Stunden
• wiederholte Suizidandrohungen, -versuche oder Selbstverletzungen
• ausgeprägte Identitätsstörung: Unsicherheit in mind. zwei Lebensbereichen
(Selbstbild, sexuelle Orientierung, langfristige Ziele, Art der Freunde,
persönliche Wertvorstellungen)
• chronisches Gefühl der Leere oder Langeweile
• verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern
Dialog - Dr. Walter North 2019ADHS und Sucht
• Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Suchtstörung bei
Personen mit unbehandelter ADHS ist gegenüber der
Allgemeinbevölkerung um etwa das Doppelte erhöht: Prävalenzraten
ca. 50 % vs. 17-27 %.
• Bei Suchtkranken ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer
ADHS gegenüber der allgemeinen Prävalenz sehr viel höher 15-25 %
versus
4-9 %
• Jugendliche mit ADHS zeigen einen vergleichsweise früheren Beginn
mit Probierkonsum von Nikotin, Alkohol und Cannabis.
• Frühzeitiger Konsum wiederum erhöht das Risiko, eine
substanzbezogene Störung zu entwickeln.
Dialog - Dr. Walter North 2019Pharmakodynamische Interaktionen
• Übersedierung: Mehrere zentral dämpfende Wirkstoffe gleichzeitig
verabreicht
• Serotoninsyndrom: Bei Kombination von SSRI mit MAO-Hemmern. Kann
auch durch Kombination anderer serotonerger Arzneistoffe wie Tramadol,
Codein, Opiate, Trizyklika, Triptane, L-Tryptophan, Lithium ausgelöst werden
• Delir: Durch anticholinerg wirksame Substanzen ausgelöst
• QT-Zeit-Verlängerung/Torsades de pointes: Methadon (Dosisabhängig),
Kombination mit einer Vielzahl an Medikamenten (Antibiotika,
Antipsychotika, Antidepressiva…)
Dialog - Dr. Walter North 2019Interaktionen CAVE!
• Beispiel: Quetiapin + Carbamazepin
• via CYP3A4
• Anstieg Quetiapinclearance um ca. 80%, Hemmung des
Carbamazepinabbaus
• ---> Wirkverlust von Quetiapin
• Kombination unbedingt vermeiden!
Dialog - Dr. Walter North 2019INTERAKTIONEN PRÜFEN! • www.mediq.ch • www.psiac.de • www.embryotox.de Dialog - Dr. Walter North 2019
Fall1
Der 29-jährige Patient befindet sich seit 3 Jahren wegen seiner Opiat-
und Kokainabhängigkeit in Ihrer Betreuung. Vor 2 Jahren verlor er
seinen Job als Lagerarbeiter, seither ist er arbeitslos. Bis vor 2
Monaten hatte der Pat. eine Beziehung zu einer ebenfalls
substanzabhängigen Frau, auf sein Betreiben kam es zur Trennung.
Er gibt an, nicht damit fertig geworden sei, dass seine Lebensgefährtin
berufstätig gewesen sei. Auch einen geplanten stationären Aufenthalt
zur Entzugstherapie habe er nicht in Anspruch genommen, da er nicht
sicher gewesen sei, ob seine Lebensgefährtin während er weg sei
nicht mit anderen Männern Affären habe. Seit der Trennung von
Freunden seiner Ex-Lebensgefährtin wird er in ihrem Auftrag
überwacht, dazu würden die neuesten geheimdienstlichen
Technologien genützt, sie habe ihre gesamten Ersparnisse dafür
ausgegeben und auch Schulden gemacht.
Dialog - Dr. Walter North 2019Fall 1
Es würde auch in seine Wohnung eingedrungen, um ihn zu quälen, er
verlasse die Wohnung kaum noch, gerade einmal täglich, um seine
Substitutionstherapie (Buprenorphin) in der Apotheke einzunehmen.
Mehrfaches Austauschen des Türschlosses habe keinen Effekt
gehabt, es sei weiterhin in seine Wohnung eingebrochen worden, man
habe Hinweise hinterlassen um ihn dies bemerken zu lassen. So sei
die Küchenuhr um eine Stunde nach vor verstellt worden, seine
Sonnenbrillen seien versteckt worden, die Waschmaschine sei
eingeschaltet worden und man habe den High-Score bei seinem
Lieblingsspiel auf der Playstation verändert.
Dialog - Dr. Walter North 2019Fall 1 Der Pat gibt an, eine Kamera aufgestellt zu haben um die Einbrecher zu filmen, diese würden jedoch sehr geschickt sein. Dennoch habe er zumindest Schatten aufnehmen können, er habe die Beweise sofort zur Polizei gebracht. Dort habe man ihm nicht geglaubt und seine Befürchtungen als Hirngespinste abgetan. Psychopathologisch findet sich weiters eine subdepressive Stimmungslage und Einschlafstörungen. Stimmenhören wie auch optische Halluzinationen werden verneint. Dialog - Dr. Walter North 2019
Fall2
Frau M., 28 Jahre, kommt freiwillig auf Drängen einer ehemaligen
Arbeitskollegin in die Drogenberatungstelle. Sie konsumiert
regelmäßig Alkohol und Kokain, leidet unter Depressionen, Ängsten
und schweren Panikattacken, die sie mit Benzodiazepinen bekämpft.
Speziell der Kontakt mit Gruppen anderer Menschen (z.B. in
öffentlichen Verkehrsmitteln) ist für sie fast unerträglich. Aufgrund ihrer
psychischen Belastung kann sie auch ihre Arbeit als Kassiererin in
einem großen Betrieb nicht mehr ausüben, derzeit ist sie arbeitslos.
Ihre erwachsene Tochter lebt seit der Scheidung vor einigen Jahren
beim Vater. Frau M. hat als Kind und Jugendliche jahrelang
schwersten sexuellen Missbrauch durch den Vater erlebt. Mit der
Mutter, die sie zeitweilig finanziell unterstützt, besteht punktuell
Kontakt, allerdings führt dies in der Folge jedes Mal zu heftigen
Panikattacken. In der Beratungsstelle spricht sie offen über ihre
Ängste und dass sie ihr Leben verändern will.
Dialog - Dr. Walter North 2019Fall 3
Frau D., 28 Jahre, stammt aus Bulgarien, war mit einem Österreicher
verheiratet und hat aus dieser Ehe hohe Schulden. Sie arbeitet als
Prostituierte in einem Laufhaus und konsumiert täglich Alkohol und
zeitweise Amphetamine. Seit einiger Zeit fühlt sie sich ständig
beobachtet und verfolgt von einer Gruppe unbekannter Männer, von
denen sie glaubt, dass sie sie entführen wollen. Vor einigen Jahren
hatte sie einen gewalttätigen Ausbruch im Alkoholrausch und bekam
eine bedingte Vorstrafe. Derzeit wohnt sie bei einem Bekannten, mit
dem es aber immer wieder Konflikte gibt, weil er nicht möchte, dass
sie so viel trinkt und sich prostituiert. Frau D. hat sehr viel Angst und
weiß nicht, ob sie schon ganz verrückt ist oder sie wirklich bedroht
wird. Auch der Alkoholkonsum wird ihr langsam zu viel. Sie kommt auf
Drängen ihres Bekannten, der möchte, dass sie weniger trinkt und
ihren Lebenswandel ändert.
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