QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG ERFASSUNGSJAHR 2013 - DOKUMENTATIONSANLEITUNG
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
QUALITÄTSSICHERUNG
IN DER
SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG
DOKUMENTATIONSANLEITUNG
ERFASSUNGSJAHR 2013
GESCHÄFTSSTELLE QUALITÄTSSICHERUNG HESSEN
FRANKFURTER STRAßE 10 – 14
65760 ESCHBORN
TELEFON (06196) 40 99 52
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
INHALTSVERZEICHNIS
Seite
Patientenein-/ausschluss-Kriterien ............................................................................................. 3
Einbezogene Hauptdiagnosen ......................................................................................... 3
Ausschlussprozeduren ..................................................................................................... 5
Erhebungsbögen ........................................................................................................................ 8
Intrazerebrale Blutung / Subarachnoidalblutungen .......................................................... 9
Transitorisch Ischämische Attacke / Hirninfarkt .............................................................. 10
Minimaldatensatz ............................................................................................................. 11
Erläuterungen zur Datenerfassung
Identifikation und Basisdaten .................................................................................................. 13
Neurologischer Befund ............................................................................................................ 15
Bewusstseinslage ........................................................................................................... 15
Glasgow Coma Scale ...................................................................................................... 15
Motorische Ausfälle (Parese/Plegie) .............................................................................. 16
Aphasie, Dysarthrie, Dysphagie ..................................................................................... 16
Behinderung .............................................................................................................................. 17
Modified Rankin Scale .................................................................................................... 17
Modified Barthel-Index .................................................................................................... 17
Risikofaktoren ............................................................................................................................ 19
Diagnostik .................................................................................................................................. 19
Gefäßdiagnostik .............................................................................................................. 19
Bildgebung ...................................................................................................................... 19
Rekanalisation ............................................................................................................................ 20
Initiale Maßnahmen ................................................................................................................... 21
Thrombozytenaggregationshemmer .............................................................................. 21
Heparinisierung ............................................................................................................... 21
Maßnahmen bei ICB / SAB ............................................................................................. 21
Therapien ................................................................................................................................... 21
Komplikationen .......................................................................................................................... 22
Klinischer Verlauf ....................................................................................................................... 23
Lokalisation ............................................................................................................................... 23
Sekundärprophylaxe .................................................................................................................. 24
Information des Patienten u./o. Angehörige ............................................................................. 24
Entlassungs- / Verlegungsstatus ............................................................................................... 25
NIH-Stroke-Scale ...................................................................................................................... 27
Ausfüllhinweise ............................................................................................................... 27
Erhebungsbogen ............................................................................................................. 30
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 1/30
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN SEITE 2/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
Patientenein-/ausschlusskriterien für den Folgedatensatz AKUT
Patienten mit einem Mindestalter von 18 Jahren und einer Latenzzeit zwischen dem akuten
Ereignis und der stationären Aufnahme in der Klinik innerhalb von 7 Tagen (siehe S. 8).
EINBEZOGENE HAUPTDIAGNOSEN1 (ICD 10-GM-2013)
G 45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
Komplette Rückbildung innerhalb von 1 bis 24 Stunden
G45.02 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik
G45.12 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig)
G45.22 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien
G45.32 Amaurosis fugax
G45.82 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
G45.92 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet
(Drohender zerebrovaskulärer Insult, Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.A.)
Komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde
G45.03 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik
G45.13 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig)
G45.23 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien
G45.33 Amaurosis fugax
G45.83 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
G45.93 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet
(Drohender zerebrovaskulärer Insult , Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.A.)
Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet
G45.09 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik
G45.19 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig)
G45.29 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien
G45.39 Amaurosis fugax
G45.89 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome
G45.99 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet
(Drohender zerebrovaskulärer Insult , Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.A.)
1
Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären
Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.
(Deutsche Kodierrichtlinien)
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 3/30
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
I 60.- Subarachnoidalblutung
I60.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissisphon oder der Karotisbifurkation ausgehend
I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend
I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend
I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend
I60.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend
I60.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend
I60.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend
Beteiligung mehrerer intrakranieller Arterien
I60.7 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend
Subarachnoidalblutung, von einer A. communicans ausgehend, o.n.A.
Subarachnoidalblutung, von einer Hirnarterie ausgehend, o.n.A.
I60.8 Sonstige Subarachnoidalblutung (Meningealblutung)
I60.9 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet
I 61.- Intrazerebrale Blutung
I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
Tiefe intrazerebrale Blutung
I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal
Oberflächliche intrazerebrale Blutung
Zerebrale Lobusblutung
I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet
I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm
I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn
I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung
I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen
I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung
I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet
I 63.- Hirninfarkt
I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien
A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis
I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien
A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis
I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien
A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis
I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien
A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli
I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien
A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli
I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose zerebraler Arterien
A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli
I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig
I63.8 Sonstiger Hirninfarkt
I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet
I 64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
Zerebrovaskulärer Insult o.n.A.
SEITE 4/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
EINSCHLUSSPROZEDUREN (OPS 2013)
Neurologische Komplexbehandlung
8-981.0 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls:: Mindestens 24 bis höchstens
72 Stunden
8-981.1 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden
8-98b.00 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis
Höchstens 72 Stunden: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98b.01 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis
Höchstens 72 Stunden: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98b.10 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden:
Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98b.11 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden:
Mit Anwendung eines Telekonsildienstes
AUSSCHLUSSPROZEDUREN (OPS 2013)
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
8-550.0 Geriatrische frühreha. Komplexbehandlung: Mind. 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinh.
8-550.1 Geriatrische frühreha. Komplexbehandlung: Mind. 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinh.
8-550.2 Geriatrische frühreha. Komplexbehandlung: Mind. 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinh.
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
8-552.0 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
8-552.5 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
8-552.6 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 21 bis höchstens 27 Behandlungstage
8-552.7 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 28 bis höchstens 41 Behandlungstage
8-552.8 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 42 bis höchstens 55 Behandlungstage
8-552.9 Neurologisch-neurochirurgische Frühreha.: Mind. 56 Behandlungstage
Fachübergreifende und andere Frührehabilitation
8-559.30 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage:
Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro
Woche
8-559.31 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage:
Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro
Woche
8-559.32 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage:
Durchschnittl. Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
8-559.33 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage:
Durchschnittl. Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 5/30
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
8-559.40 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.41 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.42 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.43 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.50 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.51 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.52 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.53 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.60 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 28 bis höchstens 34
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.61 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 28 bis höchstens 34
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.62 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 28 bis höchstens 34
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.63 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 28 bis höchstens 34
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.70 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 35 bis höchstens 41
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.71 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 35 bis höchstens 41
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.72 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 35 bis höchstens 41
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.73 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 35 bis höchstens 41
Behandlungstage: Durchschnittl. Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Min.) pro Woche
8-559.80 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 42 Behandlungstage: Durchschnittl.
Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
8-559.81 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 42 Behandlungstage: Durchschnittl.
Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
SEITE 6/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
8-559.82 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 42 Behandlungstage: Durchschnittl.
Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
8-559.83 Fachübergreifende und andere Frühreha.: Mindestens 42 Behandlungstage: Durchschnittl.
Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Min.) pro Woche
Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
8-98a.0 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Basisbehandlung
8-98a.10 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Umfassende Behandlung: 60 bis 90
Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
8-98a.11 Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung: Umfassende Behandlung: Mehr als 90
Minuten Therapiezeit pro Tag in Einzel- und/oder Gruppentherapie
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 7/30
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN Für jeden Schlaganfallpatienten ist ein Basisdatensatz zu erfassen. Entsprechend der Patienteneinschluss-Kriterien wird dann der entsprechende Folgedatensatz ausgelöst. Sollte ein Patient nicht den Einschlusskriterien entsprechen (z.B. stationäre Aufnahme nach mehr als 7 Tagen nach Akutereignis) ist die Erhebung mit diesem Basisdatensatz abgeschlossen. Bitte beachten Sie: Für Patienten, die innerhalb von 7 Tagen nach dem Auftreten erster Symptome stationär aufgenommen werden und innerhalb von 24 Stunden in eine weiterbehandelnde Einrichtung (z.B. Stroke Unit oder Neurochirurgie) verlegt werden ist ein Minimaldatensatz anzulegen (siehe Seite 11). SEITE 8/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN © GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 9/30
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN SEITE 10/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
Diese Bogen ist nur für Patienten zu generieren, die innerhalb
von 7 Tagen nach dem Auftreten erster Symptome stationär
aufgenommen und innerhalb von 24 Stunden in eine
weiterbehandelnde Einrichtung (z.B. Stroke Unit oder
Neurochirurgie) verlegt werden.
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 11/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN SEITE 12/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORN
QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
ERLÄUTERUNGEN ZUR DATENERFASSUNG
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
IDENTIFIKATION UND BASISDATEN
Institutionskennzeichen x x
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und
den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet.
Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der
Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757
Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Betriebsstätte x x
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei
gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-
Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das
Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen
Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel § 301 SGB V x x
0100 Innere Medizin 1006 Pädiatrie/SP Endokrinologie
0102 Innere Medizin/Schwerpunkt (SP) Geriatrie 1007 Pädiatrie/SP Gastroenterologie
0103 Innere Medizin/SP Kardiologie 1009 Pädiatrie/SP Rheumatologie
0104 Innere Medizin/SP Nephrologie 1011 Pädiatrie/SP Kinderkardiologie
0105 Innere Medizin/SP Hämatologie u. internistische Onkologie 1012 Pädiatrie/SP Neonatologie
0106 Innere Medizin/SP Endokrinologie 1014 Pädiatrie/SP Lungen- u. Bronchialheilkunde
0107 Innere Medizin/SP Gastroenterologie 1028 Pädiatrie/SP Kinderneurologie
0108 Innere Medizin/SP Pneumologie 1050 Pädiatrie/SP Perinatalmedizin
0109 Innere Medizin/SP Rheumatologie 1051 Langzeitbereich Kinder
0114 Innere Medizin/SP Lungen- u. Bronchialheilkunde 1100 Kinderkardiologie
0150 Innere Medizin/Tumorforschung 1136 Kinderkardiologie/SP Intensivmedizin
0151 Innere Medizin/SP Coloproktologie 1200 Neonatologie
0152 Innere Medizin/SP Infektionskrankheiten 1300 Kinderchirurgie
0153 Innere Medizin/SP Diabetes 1400 Lungen- u. Bronchialheilkunde
0154 Innere Medizin/SP Naturheilkunde 1410 Lungen- u. Bronchialheilkunde/SP Pädiatrie
0156 Innere Medizin/SP Schlaganfallpatienten 1500 Allgemeine Chirurgie
0200 Geriatrie 1513 Allgemeine Chirurgie/SP Kinderchirurgie
0224 Geriatrie/SP Frauenheilkunde 1516 Allgemeine Chirurgie/SP Unfallchirurgie
0260 Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 1518 Allgemeine Chirurgie/SP Gefäßchirurgie
0261 Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 1519 Allgemeine Chirurgie/SP Plastische Chirurgie
0300 Kardiologie 1520 Allgemeine Chirurgie/SP Thoraxchirurgie
0400 Nephrologie 1523 Chirurgie/SP Orthopädie
0410 Nephrologie/SP Pädiatrie 1536 Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin
0500 Hämatologie u. internistische Onkologie 1550 Allgemeine Chirurgie/SP Abdominal- u. Gefäßchirurgie
0510 Hämatologie u. internistische Onkologie/SP Pädiatrie 1551 Allgemeine Chirurgie/SP Handchirurgie
0524 Hämatologie u. internistische Onkologie/SP 1600 Unfallchirurgie
Frauenheilkunde 1700 Neurochirurgie
0533 Hämatologie u. internistische Onkologie/SP 1800 Gefäßchirurgie
Strahlenheilkunde 1900 Plastische Chirurgie
0600 Endokrinologie 2000 Thoraxchirurgie
0607 Endokrinologie/SP Gastroenterologie 2021 Thoraxchirurgie/SP Herzchirurgie
0610 Endokrinologie/SP Pädiatrie 2036 Thoraxchirurgie/Intensivmedizin
0700 Gastroenterologie 2050 Thoraxchirurgie/SP Herzchirurgie Intensivmedizin
0706 Gastroenterologie/SP Endokrinologie 2100 Herzchirurgie
0710 Gastroenterologie/SP Pädiatrie 2120 Herzchirurgie/SP Thoraxchirurgie
0800 Pneumologie 2136 Herzchirurgie/Intensivmedizin
0900 Rheumatologie 2200 Urologie
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 13/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
0910 Rheumatologie/SP Pädiatrie 2150 Herzchirurgie/SP Thoraxchirurgie Intensivmedizin
1000 Pädiatrie 2300 Orthopädie
1004 Pädiatrie/SP Nephrologie 3300 Strahlenheilkunde
1005 Pädiatrie/SP Hämatologie u. internistische Onkologie 3305 Strahlenheilkunde/SP Hämatologie u. internistische
2309 Orthopädie/SP Rheumatologie Onkologie
2315 Orthopädie/SP Chirurgie 3350 Strahlenheilkunde/SP Radiologie
2400 Frauenheilkunde u. Geburtshilfe 3400 Dermatologie
2402 Frauenheilkunde/SP Geriatrie 3460 Dermatologie/Tagesklinik
2405 Frauenheilkunde/SP Hämatologie u. internistische 3500 Zahn- u. Kieferheilkunde, Mund- u. Kieferchirurgie
Onkologie 3600 Intensivmedizin
2406 Frauenheilkunde/SP Endokrinologie 3601 Intensivmedizin/SP Innere Medizin
2425 Frauenheilkunde 3603 Intensivmedizin/SP Kardiologie
2500 Geburtshilfe 3610 Intensivmedizin/SP Pädiatrie
2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3617 Intensivmedizin/SP Neurochirurgie
2700 Augenheilkunde 3618 Intensivmedizin/SP Chirurgie
2800 Neurologie 3621 Intensivmedizin/SP Herzchirurgie
2810 Neurologie/SP Pädiatrie 3622 Intensivmedizin/SP Urologie
2856 Neurologie/SP Schlaganfallpatienten 3624 Intensivmedizin/SP Frauenheilkunde u. Geburtshilfe
2900 Allgemeine Psychiatrie 3626 Intensivmedizin/SP Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
2928 Allgemeine Psychiatrie/SP Neurologie 3628 Intensivmedizin/SP Neurologie
2930 Allgemeine Psychiatrie/SP Kinder- u. Jugendpsychiatrie 3650 Operative Intensivmedizin/SP Chirurgie
2931 Allgemeine Psychiatrie/SP Psychosomatik/Psychotherapie 3651 Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie
2950 Allgemeine Psychiatrie/SP Suchtbehandlung 3652 Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie
2951 Allgemeine Psychiatrie/SP Gerontopsychiatrie 3700 sonstige Fachabteilung
2952 Allgemeine Psychiatrie/SP Forensische Behandlung 3750 Angiologie
2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstat. Pflegesätze) 3751 Radiologie/Röntgendiagnostik
2961 Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstat.Pflegesätze) 3752 Palliativmedizin
3000 Kinder- u. Jugendpsychiatrie 3753 Schmerztherapie
3060 Kinder- u. Jugendpsych./Tagesklinik (für teilstat. 3754 Heiltherapeutische Abteilung
Pflegesätze) 3755 Wirbelsäulenchirurgie
3061 Kinder- u. Jugendpsych./Nachtklinik (für teilstat. Pflegesätze)
3100 Psychosomatik/Psychotherapie
3200 Nuklearmedizin
3233 Nuklearmedizin/SP Strahlenheilkunde
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Initialen x x
Erster Buchstabe des Vor- und Nachnamens
Postleitzahl x x
Verpflichtend ist die vierstellige PLZ des Patienten-Wohnortes anzugeben; die Erfassung der 5.
Stelle ist fakultativ.
Aufnahmedatum x x
Zeitpunkt der stationären Aufnahme in dokumentierender Abteilung
Aufnahmeuhrzeit x x
Uhrzeit der stationären Aufnahme eintragen
Zeitdifferenz Ereignis-Aufnahme x x
Die Angabe der Kategorien erfolgt in Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome nicht
sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden; bei nachts aufgetretenem
Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome
war.
Rubriken: 1 - 2 Std.; >2 - 3 Std.; >3 – 3,5 Std, >3,5 – 4 Std, >4 – 6 Std., >6 - 24 Std.,
>24 – 48 Std., >48 Std. (bis 7 d)
Sollte keinerlei Information verfügbar sein, ist die Kategorie "Zeitpunkt unbekannt" anzukreuzen.
Für Patienten, die nach mehr als 7 Tagen stationär aufgenommen werden, ist kein Folgedatensatz zu erfassen.
Aufnahmestation im Krankenhaus x x
Zu vermerken ist die Station, auf der die primäre Krankenhausaufnahme erfolgte.
Stroke Unit, Intensivstation, Normalstation, sonstige Station
SEITE 14/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORNQUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Wohnsituation vor Akutereignis x x
Bisherige Lebenssituation:
unabhängig zu Hause
- Pat. war bisher in der Lage, Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder
in einer Seniorenwohnanlage.
Pflege zu Hause
- Pat. wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer
Seniorenwohnanlage) betreut
Pflege in Institution
Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim,
Behindertenwohnheim)
Einlieferung x x
selbst
- eigenständige Vorstellung im primär behandelnden Zentrum
Vertragsarzt
- Falls der Vorstellung im primär behandelnden Zentrum eine Konsultation des Hausarztes,
ärztlichen Bereitschaftsdienstes etc. vorgeschaltet war bzw. von dieser Seite das
Transportsystem alarmiert wurde.
- Zuweisung aus einem Pflegeheim
Rettungsdienst
- Falls Alarmierung direkt durch Patient oder Angehörige erfolgte.
Übernahme aus anderem Krankenhaus
- Zuweisung aus einer anderen stationären Einrichtung.
-
Vorbehandlung x x
Medikamentöse Vorbehandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. ASS) oder
Antikoagulanzien (z.B. Marcumar).
NEUROLOGISCHER BEFUND
Neurologische Symptome werden unmittelbar nach Aufnahme sowie bei Entlassung abgefragt.
Bewusstseinslage x
Wachheit
- adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen
Somnolenz / Sopor
- abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand,
aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann.
Koma
- Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion
Glasgow Coma Scale x
Angabe des Summenscores (3 bis 15 Punkte) oder Ankreuzen der einzelnen Bereiche:
Augenöffnung
(1) kein Öffnen der Augen
(2) Öffnen der Augen auf Schmerzreiz
(3) Öffnen der Augen auf Ansprache
(4) Spontanes Öffnen der Augen
Beste verbale Reaktion (Sprache)
(1) keine Reaktion
(2) unartikuliert
(3) inadäquat
(4) desorientiert
(5) orientiert
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 15/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Fortsetzung Glasgow-Coma-Scale
Beste motorische Reaktion
(1) keine Reaktion
(2) Streckreaktion
(3) Beugereaktion
(4) ungezielte Schmerzabwehr
(5) gezielte Schmerzabwehr
(6) befolgt Aufforderungen
Motorische Ausfälle (Parese bzw. Plegie) x x
Monoparese/-plegie
- Schwäche/Lähmung einzelner Gliedmaßen (nach ICD-10-GM-2010)
G83.1 Monoparese und -plegie einer unteren Extremität (z.B. Lähmung eines Beines)
G83.2 Monoparese und -plegie einer oberen Extremität (z.B. Lähmung eines Armes )
G83.3 Monoparese und -plegie, nicht näher bezeichnet
Hemiparese/-plegie
- Schwäche/Lähmung einer Körperseite (nach ICD-10-GM-2010)
G81.0 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie
G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie
G81.9 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet
Tetraparese/-plegie
- Schwäche/Lähmung aller vier Extremitäten (nach ICD-10-GM-2010)
G82.3- Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie
G82.4- Spastische Tetraparese und Tetraplegie
G82.5- Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet
Störung x x
Das Vorliegen einer der folgenden Störungen ist innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme sowie
bei Entlassung zu erheben.
Aphasie
Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf
Lautautomatismen (nach ICD-10-GM-2010)
R47.0 Dysphasie und Aphasie
Dysarthrie
Störung der Aussprache (z.B.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2010)
R47.1 Dysarthrie und Anarthrie
Dysphagie
Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung
angenommen und ist so zu dokumentieren.
Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2010)
R13.0 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme
R13.1 Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter
Trachealkanüle
R13.9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Schluckbeschwerden o.n.A.)
Schlucktestung nach Protokoll x x
Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angekreuzt werden, wenn ein
standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Schätzung der
Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder die Angaben Dritter stützt, ist hierfür
unzureichend.
Hierzu kann bei der GQH eine Checkliste zur Dysphagie angefordert werden.
SEITE 16/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORNQUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
BEHINDERUNG
Modified Rankin Scale x x
Der Funktionszustand des Pat., erfaßt mit dem Modified Rankin Scale (validierte deutsche Fassung
nach Berger et al., 1999) soll innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme in der eigenen
Klinik sowie zeitnah (bis 24 Std.) vor Entlassung des Patienten dokumentiert werden.
Zusätzlich wird der Funktionszustand vor dem aktuellen Insult erfaßt werden. Sollte keinerlei
Information vorliegen bzw. erfragbar sein, ist dieses Item mit "unbekannt" zu verzeichnen.
Die einzelnen Kategorien des Rankin Scale sind wie folgt definiert.
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptome
(kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten)
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
(unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen
Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen)
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
(bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen)
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
(unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse
zu sorgen)
5 = Schwere Funktionseinschränkung
(bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit)
6 = Tod
Modified Barthel-Index x x
(Kurzversion nach Elul & Barer 1999)
Für jede der drei erfassten Variablen („Blasenkontrolle“, „Lagewechsel Bett-Stuhl“ und
„Fortbewegung“) ist nur eine Kategorie anzukreuzen. Die Erhebung erfolgt innerhalb der ersten 24
Stunden nach Aufnahme und zeitnah (bis 24 Std.) vor Entlassung. Bei starken Schwankungen
innerhalb der ersten 24 Stunden ist der Barthel-Index zum Zeitpunkt der maximalen
Einschränkungen der Patienten anzugeben.
Allgemein
Der Index soll wiedergeben, was ein(e) Patient(in) macht und nicht, was ein(e) Patient(in)
machen könnte.
Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher Hilfe, körperlicher
oder verbaler, festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund
sie angeboten werden muss.
Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein(e) Patient(in) nicht in die Katego-
rie unabhängig eingestuft werden kann.
Die Beurteilung der Unabhängigkeit einer/eines Pat. sollte auf der am besten verfügbaren
Information beruhen. Die Befragung der/des Pat., von Freunden oder Verwandten und des
betreuenden Pflegepersonals stellen normalerweise Informationsquellen dar. Die direkte Be-
obachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der
verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich.
Für die Einstufung einer/eines Pat. sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegent-
lich können längere Zeitperioden relevant sein.
Bewusstlose Pat. erhalten in allen Funktionen einen Score von 0, auch wenn sie (noch) nicht
inkontinent sind.
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 17/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Fortsetzung Mod. Barthel-Index
Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass die/der Patient(in) mehr als 50 %
der entsprechenden Funktionen selber durchführen kann.
Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein.
Blasenkontrolle
kontinent (10 Punkte)
Pat. ist harnkontinent
Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, ohne Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche
Pat. versorgt Harnkathetersystem komplett selbständig1
gelegentlicher Verlust (5 Punkte)
Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, Einnässen der Kleidung oder Bettwäsche nicht mehr
als 1x tgl.)
Pat. benötigt geringe Unterstützung bei der Versorgung seines Harnkathetersystems2
inkontinent (0 Punkte)
Pat. ist mehr als 1x tgl. harninkontinent
Pat. ist nicht in der Lage, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen
Lagewechsel Bett-Stuhl
vollständig selbständig (15 Punkte)
Pat. bewegt sich unabhängig von Bett zu Stuhl und zurück
geringe Unterstützung (10 Punkte)
Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person ist in der Lage, den Pat.
problemlos zu unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei.
große Unterstützung (5 Punkte)
Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Pat. benötigt
Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte
Personen. Der Patient kann sich aufrichten.
vollständig abhängig (0 Punkte)
Pat. ist nicht in der Lage, sich von der Liege- in die Sitzposition zu begeben, kein Gleichgewicht
beim Sitzen. Es sind zwei Personen zum Heben des Patienten erforderlich.
Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert.
Fortbewegung
vollständig selbständig (15 Punkte)
Pat. kann min. 50 Meter Gehen (ggf. mit Gehstützen, aber ohne Gehwagen), jedoch ohne
Hilfestellung oder Beaufsichtigung einer Laien- oder professionellen Hilfe
geringe Unterstützung (10 Punkte)
Pat. geht 50 Meter mit geringer Hilfestellung oder Gehwagen
große Unterstützung (5 Punkte)
Pat. kann komplett selbständig einen Rollstuhl bedienen (einschließlich Öffnen von Türen und
Manövrieren um Ecken)
vollständig abhängig (0 Punkte)
Pat. ist nicht in der Lage, ohne Unterstützung einen Rollstuhl zu benutzten
Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert
1
in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen
2
in Anlehnung an Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen
SEITE 18/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORNQUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Risikofaktoren x x
anamnestisch oder neu diagnostiziert
Hypercholesterinämie
Erhöhte Gesamtcholesterinwerte (>190 mg/dL), anamnestisch vorbestehend u./o. medikamentös
behandelt.
Früherer Schlaganfall
Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit
abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine trau¬matisch bedingte Blutung z.B. nach einem
Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenen¬thrombose, deren Symptome länger als 24
Stunden andauerten.
Vorhofflimmern
In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ EKG nachweisbar ist oder
anamnestisch dokumentiert und medikamentös behandelt wird. Ein anamnestisch bekanntes
paroxysmales VH-Flimmern, das im EKG während des stationären Aufenthaltes nicht nachweisbar
ist wird ebenfalls als Vorhofflimmern kodiert
Diabetes mellitus
Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder
vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines
vorbestehenden Diabetes durch den Patienten.
arterielle Hypertonie
Nach WHO-Definition
systolischer Wert > 160 mmHg und/oder diastolischer Wert > 95 mmHg Quecksilbersäule (=
^ 21,3
bzw. 12,7 kPA)
andere
Sonstige hier nicht aufgeführte Risikofaktoren
DIAGNOSTIK
Falls eine aufgeführte, diagnostische Maßnahme nicht durchgeführt wurde, immer "nein" ankreuzen, d. h. in
diesem Feld ist ein aktives „nein“ erforderlich. Ist eine der diagnostischen Maßnahmen nach dem Ereignis in einer
vorbehandelnden Klinik durchgeführt worden, ist „ja“ anzukreuzen.
Gefäßdiagnostik x x
Das Item Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer
Extrakraniellen Dopplersonographie und/oder einer Transcraniellen Dopplersonographie und/oder
einer Duplexsonographie und/oder einer Digitalen Subtraktionsangiographie und/oder einer
Magnetresonanz- oder einer Computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes
im Akutkrankenhaus. Hierbei wird zwischen extrakranieller und intrakranieller Gefäßdiagnostik
mittels einer der oben genannten Verfahren unterschieden.
Wurde eine Gefäßdiagnostik in einer vorbehandelnden bzw. in der eigenen Einrichtung
durchgeführt, sind die zutreffenden Kategorien anzukreuzen – Mehrfachangaben möglich.
- intrakraniell 12 Stunden
- extrakraniell 12 Stunden
1. Bildgebung nach Aufnahme (cCT / MRT x
cCT – Cranielle Computertomographie (auch Spiral-Computertomographien)
MRT – Magnetresonanztomographie
Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung
als relevant betrachtete wird.
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 19/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
- 1. Bildgebung vor Aufnahme (Bildgebung wurde in vorbehandelnder Einrichtung (ambulant oder
stationär) durchgeführt)
Betrifft ausschließlich das aktuelle akute Ereignis, Bildgebung eines vorangegangen
Schlaganfalls ist hier nicht zu vermerken
cCT/MRT 3 Stunden
Frische Läsion in Bildgebung x x
Nachweis einer frischen Läsion, die zum akuten Ereignis korrespondiert, in der aussagekräftigsten
Bildgebung.
REKANALISATION x
Die folgenden Felder sind nur von Kliniken mit struktureller Voraussetzung für die Durchführung
einer Rekanalisation verpflichtend auszufüllen. Diese Felder müssen auch bei Patienten
ausgefüllt werden, die keine Rekanalisation erhalten haben.
Bildgebung cCT / MRT x
Für Zentren, die Rekanalisationen bei Hirninfarkt in Ihrer eigenen Einrichtung durchführen, ist die
Bildgebung detailliert in den folgenden Kategorien zu dokumentieren – Mehrfachnennungen
möglich.
Zeit Aufnahme – 1. Bildgebung
- ≤ 0,5 Stunden nach Aufnahme
- > 0,5 Stunden bis 1 Stunde nach Aufnahme
- > 1 Stunden bis 3 Stunden
- > 3 Stunden bis 6 Stunden nach Aufnahme
- > 6 Stunden nach Aufnahme
- 1. Bildgebung vor Aufnahme
Optional kann hier auch die genaue Angabe von Datum und Uhrzeit der 1. Bildgebung im Hause
erfolgen. Es muss jedoch eine Angabe in der entsprechenden Kategorie oder. von Datum und
Uhrzeit getätigt werden.
Wurde bereits in einer vorbehandelnden Einrichtung (ambulant oder stationär) eine Bildgebung
aufgrund des aktuellen akuten Ereignisses durchgeführt, so ist „1. Bildgebung vor Aufnahme“
anzugeben.
Betrifft ausschließlich das aktuelle akute Ereignis, Bildgebung eines vorangegangen
Schlaganfalls ist hier nicht zu vermerken
Rekanalisation durchgeführt x
Bitte markieren Sie die zutreffenden Kategorien:
- Lyse i.a. - Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig
davon, ob sie hochselektiv (d.h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen
Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde
- Lyse i.v. - Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt
- Mechanische Rekanalisation
- - Thrombuszertrümmerungsverfahren, Draht- bzw. Thrombusaspirationssysteme
Zeit Aufnahme – Beginn Rekanalisation x
door to needle time
Die Zeit vom Eintreffen des Patienten im Krankenhaus bis zum tatsächlichen Beginn bei
durchgeführter Rekanalisation ist in den folgenden Kategorien anzugeben:
- ≤ 0,5 Stunden
- > 0,5 Stunden bis 1 Stunde
- > 1 Stunde bis 2 Stunden
- > 2 Stunden bis 3 Stunden
- > 3 Stunden bis 4 Stunden
- > 4 Stunden bis 6 Stunden
- > 6 Stunden
Optional kann hier auch die genaue Angabe von Datum und Uhrzeit erfolgen. Es muss jedoch eine
Angabe in der entsprechenden Kategorie oder von Datum und Uhrzeit getätigt werden.
SEITE 20/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORNQUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
NIH-Stroke Scale bei Aufnahme x
In diesem Feld wird der Summenscore der NIH-Stroke Scale (NIH-SS) bei der Aufnahmeunter-
suchung eingetragen.
Eine umfassende Ausfüllanleitung zum NIH-SS finden Sie auf Seite 20.
INITIALE MASSNAHMEN
Thrombozythenaggregationshemmer innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme x
Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn dem Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden nach
Ereignis ein Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht wird. In dieser Gruppe werden alle
verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefaßt, hierunter fallen Clopidogrel,
ASS oder Dipyramidol etc.
Heparinisierung x
- Therapeutische Antikoagulation (high-dose):
(Marcumar/Heparin) Wenn bei dem Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin
i.v. (pTT wirksam) oder s.c. (pTT oder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet
wurde.
- Thromboseprophylaxe (low-dose)
Regelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularem oder anderem Heparin, nicht pTT
oder Anti-Xa wirksam.
- keine Heparinisierung während des stationären Aufenthaltes erfolgt
Maßnahmen bei ICB oder SAB x
- EVD - externe Ventrikeldrainage
- Endovaskuläre Behandlung
Jede Form der interventionell (neuro)radiologischen Therapie zum Verschluß einer
Blutungsquelle (z.B. Coiling, Stents, Kleber etc.)
- Operation einer Blutung oder Blutungsquelle
Entfernung einer Blutung oder Verschluß einer vaskulären Malformation(Aneurysma, Angiom,
Durafistel etc.)
- Entlastungsoperation
Jeder zur Druckentlastung durchgeführte Kraniektomie (z.B. bei malignem Mediainfarkt oder
Kleinhirninfarkt)
- keine der vorgenannten Maßnahme
THERAPIEN
Physiotherapie x x
Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von
einem Physiotherapeuten/in u./o. Ergotherapeuten/in untersucht u./o. behandelt wurde. Zudem ist
der Zeitpunkt der ersten rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren.
Hierbei wird dokumentiert, ob der/die Therapeut/in bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder
später als Tag 2 nach Aufnahme erstmals beim Patienten war.
Logopädie x x
Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von
einem Logopäden/in untersucht u./o. behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten
rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren.
Hierbei wird dokumentiert, ob der/die Logopäden/in bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder
später als Tag 2 nach Aufnahme erstmals beim Patienten war.
Mobilisierung x x
Diese Kategorie wird angekreuzt, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von der
Physiotherapie oder dem Pflegedienst mobilisiert wurde. Weiterhin ist der Zeitpunkt der ersten
Mobilisierung des Patienten zu kodieren.
Hierbei wird dokumentiert, ob der Patient bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als
Tag 2 nach Aufnahme mobilisiert wurde.
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 21/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
KOMPLIKATIONEN
Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes
entwickelt wurden und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig sind. Sind keine Komplikationen
aufgetreten, bitte "nein" ankreuzen.
Intrakranielle Blutung x
Alle klinisch relevanten, auf den intrakraniellen Raum bezogene, (erneute) Blutungsereignisse.
z.B. Intrazerebrale Blutung
Re-Blutung x
Intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung
Sekundäre Ventrikelblutung x
Extrakranielle Blutung x x
Alle klinisch relevanten auf den extrakraniellen Raum bezogenen Blutungsereignisse
z.B. Weichteileinblutung oder retroperitoneale Blutungen, die zur Änderung der in die
Gerinnungsphysiologie eingreifenden Therapieschemata zwingen.
Epileptischer Anfall x x
Klinisch gesicherter zerebraler Krampfanfall
Hirndruck x x
Hinweise für einen symptomatischen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren,
z.B. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung, plus klinische Symptome.
Sepsis x x
Systematische Antwort auf eine Infektion, manifestiert durch mindestens zwei der folgenden
Bedingungen:
Temp. > 38 °C oder < 36 °C oder Leucocytose >12000 Zellen/mm³ bzw. 10 % unreife Formen oder
Herzfrequenz > 90 Schläge/min oder Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus
Hydrozephalus x x
Klinische Symptome mit radiologisch gesichertem Befund
Pneumonie x x
Es sollen nur Pat. dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben (d.h.,
die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie
entsprechen). Eine Pneumonie liegt dann vor (RKI Definition 2008) wenn:
Eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und
per¬sistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss und
mindestens eines der folgenden Kriterien:
• Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen
• Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3)
• Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben
kann (pneumoniebedingte Desorientierung)
und mindestens zwei der folgenden Kriterien:
• neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums
• neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe
• Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche
• Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Thrombose/Lungenembolie x x
Klinische Symptome/Untersuchungsbefund und/oder bildgebender Nachweis des
Thrombus/Embolus
Dekubitus x x
Klinischer Untersuchungsbefund (Hautdefekt ab Grad II)
Herz-Kreislauf-Dekompensation x x
Klinischer Untersuchungsbefund
Hirninfarkt/Re-Infarkt x x
Klinisch und evtl. bildmorphologisch gesicherter (erneuter) Hirninfarkt
MRSA x x
Infektion mit methicillinresistentem staphylococcus aureus
Harnwegsinfekt x x
Klinische Symptome und Leukozyturie oder Bakteriurie
andere Komplikationen x x
sonstige hier nicht aufgeführte Komplikationen
KLINISCHER VERLAUF
Symptomdauer x
Angabe der genauen Dauer der Symptomatik, die durch das aktuelle akute Ereignis hervorgerufen
wurde. Hierbei ist unabhängig von den Ergebnissen diagnostischer Verfahren die Zeitdauer bis zur
kompletten Rückbildung der klinischen Symptome zu dokumentieren.
- < 1 Stunde
- 1 bis 24 Stunden
- länger als 24 Stunden
LOKALISATION / SCHLAGANFALLKLASSIFIKATION
Angaben zur Primärlokalisation bei ICB/SAB x
Bei Vorliegen eine Blutung ist eine der folgenden Kategorien auszufüllen – eine Mehrfachauswahl
ist nur bei nicht eindeutiger Zuordnung möglich:
- Thalamus
- Stammganglien
- Hirnstamm
- Kleinhirn
- Ventrikel (primär)
- Lobär
- nicht zuzuordnen
Kardioembolische Genese x
Symptomatische ipsilaterale Stenose der ACI x
(nur eine Kategorie möglich) Es ist ja anzugeben, wenn der höchste Stenosegrad (nach NASCET) an
der Arteria carotis interna der betroffenen Seite 70% oder größer (bis hin zum Verschluss) beträgt,
sonst nein. Wenn keine Untersuchung erfolgte, ist nicht untersucht anzugeben.
© GQH, ESCHBORN AUSFÜLLANLEITUNG SEITE 23/30QUALITÄTSSICHERUNG IN DER SCHLAGANFALL-AKUTBEHANDLUNG IN HESSEN
gültig für:
ICB/SAB
HI / TIA
Sekundärprophylaxe x x
- Wenn keine medikamentöse bzw. interventionelle Sekundärprophylaxe verordnet und im
Entlassungsbrief aufgeführt wurde, dann "nein" vermerken.
- Wenn eine entsprechende Prophylaxe bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen
wurde, wird diese Kategorie angekreuzt.
Thrombozytenaggregationshemmer
In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst,
hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc.
Antihypertensiva
Diese Gruppe schließt alle Medikamente ein mit Indikation zur Senkung des erhöhten Blutdruckes.
Lipidsenker (Statine)
Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, mit der Indikation der Senkung eines
erhöhten Cholesterinspiegels
Orale Antikoagulanzien
z.B. Marcumar
Antidiabetika
Hierzu zählen orale Medikation sowie Insulingabe. Rein diätetische Maßnahmen zur Behandlung
des Diabetes fallen nicht darunter
andere
sonstige hier nicht aufgeführte Sekundärprophylaxe
Operative Revaskularisation der ACI x
Hier ist eine Verlegung (zur OP oder zum Stenting) nur anzugeben, wenn der/die Pat. tatsächlich
verlegt – und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen – wird. Wird der Eingriff im
selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist Ziffer 3 – Operation oder 4
– Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes anzugeben. Wurde ein fester Termin für einen
revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist sonstiges
anzugeben.
INFORMATION DES PATIENTEN U./O. ANGEHÖRIGE
Hier wird die strukturierte Information der/des Pat. und/oder des sozialen Umfelds vor Entlas¬sung
aus dem Krankenhaus dokumentiert. Unter den Begriff „strukturierte Informationen“ fallen
spezifische mündliche und/oder schriftliche Informationen zu Krankheitsverlauf und
Sekundärprävention durch den Arzt sowie zu Rehabilitationsmöglichkeiten und
Unterstüt¬zungsangeboten durch den Sozial- oder Pflegedienst. Ist eine strukturierte Information
der/des Pat. und/oder des sozialen Umfeldes vor Entlassung aus dem Krankenhaus nicht erfolgt, ist
nein anzugeben!
durch Arzt zu Krankenhausverlauf / Prävention x x
Diese Kategorie wird mit "ja" beantwortet, wenn der Patient u./o. sein soziales Umfeld vor
Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Arzt strukturiert zu Krankheitsverlauf und
Sekundärprävention informiert wurde, inklusive antithrombotische Therapie, individuell vorliegende
Risikofaktoren sowie Therapiezielen.
durch Sozial-/Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten x x
Diese Kategorie wird mit "ja" beantwortet, wenn der Patient u./o. sein soziales Umfeld vor
Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Sozial- oder Pflegedienst strukturiert zu
Rehabilitationsmöglichkeiten und Unterstützungsangeboten nach Entlassung aus dem Krankenhaus
informiert wurde.
SEITE 24/30 AUSFÜLLANLEITUNG © GQH, ESCHBORNSie können auch lesen
