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University of Zurich
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Strickhofstrasse 39
CH-8057 Zurich
www.zora.uzh.ch
Year: 2021
Robotische Hernienchirurgie II : Robotische primär ventrale und inzisionale
Hernienversorgung (rv-TAPP und r-Rives/r-TARUP). Videobeitrag und
Ergebnisse einer Kohortenstudie an 118 Patienten
Baur, Johannes ; Ramser, Michaela ; Keller, Nicola ; Muysoms, Filip ; Dörfer, Jörg ; Wiegering, Armin
; Eisner, Lukas ; Dietz, Ulrich A
Abstract: Die endoskopische Versorgung von Umbilikal- und Inzisionalhernien hat sich in den vergangenen
30 Jahren an die Limitationen der konventionellen laparoskopischen Instrumente angepasst. Dazu gehört
die Entwicklung von Netzen für die intraperitoneale Lage (intraperitoneales Onlay-Mesh, IPOM) mit
antiadhäsiven Beschichtungen; allerdings kommt es bei einem beträchtlichen Teil dieser Patienten doch
zu Adhäsionen. Minimal-invasive Verfahren führen zu weniger perioperativen Komplikationen, bei einer
etwas höheren Rezidivrate. Mit den ergonomischen Ressourcen der Robotik, die abgewinkelte Instru-
mente anbietet, besteht erstmals die Möglichkeit, Netze minimal-invasiv in unterschiedliche Bauchdeck-
enschichten zu implantieren und gleichzeitig eine morphologische und funktionelle Rekonstruktion der
Bauchdecke zu erreichen. In diesem Videobeitrag wird die Versorgung von Ventral- und Inzisionalhernien
mit Netzimplantation in den präperitonealen Raum (robotische ventrale transabdominelle präperitoneale
Patchplastik, rv-TAPP) sowie in den retrorektalen Raum (r-Rives bzw. robotische transabdominelle
retromuskuläre umbilikale Patchplastik [r-TARUP]) präsentiert. Es werden die Ergebnisse einer Kohort-
enstudie an 118 konsekutiven Patienten vorgestellt und im Hinblick auf den Mehrwert der robotischen
Technik in der Extraperitonealisierung der Netze und in der Weiterbildung diskutiert. = Endoscopic
management of umbilical and incisional hernias has adapted to the limitations of conventional laparo-
scopic instruments over the past 30 years. This includes the development of meshes for intraperitoneal
placement (intraperitoneal onlay mesh, IPOM), with antiadhesive coatings; however, adhesions do occur
in a significant proportion of these patients. Minimally invasive procedures result in fewer perioperative
complications, but with a slightly higher recurrence rate. With the ergonomic resources of robotics, which
offers angled instruments, it is now possible to implant meshes in a minimally invasively manner in dif-
ferent abdominal wall layers while achieving morphologic and functional reconstruction of the abdominal
wall. This video article presents the treatment of ventral and incisional hernias with mesh implantation
into the preperitoneal space (robot-assisted transabdominal preperitoneal ventral hernia repair, r‑ventral
TAPP) as well as into the retrorectus space (r-Rives and robotic transabdominal retromuscular umbilical
prosthetic repair, r‑TARUP, respectively). The results of a cohort study of 118 consecutive patients are
presented and discussed with regard to the added value of the robotic technique in extraperitoneal mesh
implantation and in the training of residents.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-021-01450-5
Other titles: Robotic hernia repair II. English version : Robotic primary ventral and incisional hernia
repair (rv-TAPP and r‑Rives or r‑TARUP). Video report and results of a series of 118 patients
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich
ZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-214797
Journal Article
Published Version
The following work is licensed under a Creative Commons: Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)
License.
Originally published at:
Baur, Johannes; Ramser, Michaela; Keller, Nicola; Muysoms, Filip; Dörfer, Jörg; Wiegering, Armin;
Eisner, Lukas; Dietz, Ulrich A (2021). Robotische Hernienchirurgie II : Robotische primär ventrale
und inzisionale Hernienversorgung (rv-TAPP und r-Rives/r-TARUP). Videobeitrag und Ergebnisse einer
Kohortenstudie an 118 Patienten. Der Chirurg, 92(9):809-821.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-021-01450-5
2
Video plus
Chirurg 2021 · 92:809–821
https://doi.org/10.1007/s00104-021-01450-5
Angenommen: 1. Juni 2021
Robotische Hernienchirurgie II
Online publiziert: 13. Juli 2021
© Der/die Autor(en) 2021, korrigierte Publikation Robotische primär ventrale und inzisionale
2022 Hernienversorgung (rv-TAPP und r-Rives/r-TARUP).
Videobeitrag und Ergebnisse einer Kohortenstudie an
118 Patienten
Johannes Baur1 · Michaela Ramser1 · Nicola Keller2 · Filip Muysoms3 · Jörg Dörfer4 ·
Armin Wiegering4 · Lukas Eisner1 · Ulrich A. Dietz1
1
Klinik für Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie, Kantonsspital Olten, Olten, Schweiz
2
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefässchirurgie, Kantonsspital Baden, Baden, Schweiz
3
Department of Surgery, AZ Maria Middelares, Gent, Belgien
4
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie,
Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Deutschland
Zusammenfassung
Die endoskopische Versorgung von Umbilikal- und Inzisionalhernien hat sich in den
vergangenen 30 Jahren an die Limitationen der konventionellen laparoskopischen
Instrumente angepasst. Dazu gehört die Entwicklung von Netzen für die intraperito-
neale Lage (intraperitoneales Onlay-Mesh, IPOM) mit antiadhäsiven Beschichtungen;
allerdings kommt es bei einem beträchtlichen Teil dieser Patienten doch zu Adhäsionen.
Minimal-invasive Verfahren führen zu weniger perioperativen Komplikationen, bei
einer etwas höheren Rezidivrate. Mit den ergonomischen Ressourcen der Robotik, die
abgewinkelte Instrumente anbietet, besteht erstmals die Möglichkeit, Netze minimal-
invasiv in unterschiedliche Bauchdeckenschichten zu implantieren und gleichzeitig
eine morphologische und funktionelle Rekonstruktion der Bauchdecke zu erreichen.
In diesem Videobeitrag wird die Versorgung von Ventral- und Inzisionalhernien mit
Netzimplantation in den präperitonealen Raum (robotische ventrale transabdominelle
präperitoneale Patchplastik, rv-TAPP) sowie in den retrorektalen Raum (r-Rives bzw.
robotische transabdominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik [r-TARUP])
präsentiert. Es werden die Ergebnisse einer Kohortenstudie an 118 konsekutiven
Patienten vorgestellt und im Hinblick auf den Mehrwert der robotischen Technik in der
Extraperitonealisierung der Netze und in der Weiterbildung diskutiert.
Schlüsselwörter
Umbilikalhernie · Inzisionalhernie · Primär ventrale Hernie · Minimalinvasiv · Retrorektus Netz ·
Linea alba
Video Online
Die Onlineversion dieses Beitrags (https://doi.
org/10.1007/s00104-021-01450-5) enthält Es gibt eine große Vielfalt an Operati-
drei Videos und ein Merkblatt/OP-Check-Liste
Hintergrund
(Supplement Material 1).
onsverfahren:
Auch wenn primär ventrale Hernien und – der periumbilikale Zugang mit präpe-
inzisionale Hernien unterschiedliche Enti- ritonealer Netzeinlage (präperitoneale
täten mit entsprechend unterschiedlichen umbilikale Mesh-Plastik, PUMP; [1]),
Indikationen, perioperativen Herausforde- – offene Zugänge für die Retrorektus-
rungen und nicht vergleichbarer Rezidiv- oder IPOM(intraperitoneales Onlay-
prognose sind, werden doch beide Enti- Mesh)-Position und
täten bis zu einem gewissen Grad chirur- – minimal-invasive Verfahren, entweder
gisch ähnlich versorgt. Wichtig ist bei der laparoskopisch (IPOM, mit oder ohne
Auswertung, dass beide Subgruppen ge- Bruchlückenverschluss) oder transum-
sondert analysiert werden. bilikal als E/MILOS („endoscopic/mini
QR-Code scannen & Beitrag online lesen to less open sublay“; [2, 3].
Der Chirurg 9 · 2021 809
Video plus
Patienten höheren Alters und mit höhe- Indikationen im Laufe der ersten 3 bis 6 Monate post-
rem Body-Mass-Index (BMI) profitieren am operativ vollständig glättet.
meisten von minimal-invasiven Verfahren, Die Indikationen zur endoskopisch-roboti- Die Punktionsstelle der Veres-Nadel
da das Komplikationsrisiko geringer ist. Die schen Reparation primär ventraler und in- linkssubkostal und die Rasur des Abdo-
Daten zeigen allerdings, dass die Rezidivra- zisionaler Hernien sind prinzipiell ähnlich mens und des rechten Oberschenkels
te beim laparoskopischen IPOM größer ist wie die zu konventionellen laparoskopi- (für die Neutralelektrode) werden ange-
als bei offenen morphologischen und funk- schenVerfahrenund richtensich auch nach sprochen. Die Ausweitung des Eingriffes
tionellen Rekonstruktionen [2]. Bei IPOM- dem Risikoprofil des Patienten [2, 4, 7]. auf die gesamte Linea alba sowie die
Netzen kommt es zusätzlich zu den post- Bei adipösen Patienten oder bei bekann- Erweiterung des Eingriffes von der rv-
operativen Schmerzen immer wieder zu ter Rektusdiastase hat der robotische Zu- TAPP zum Retrorektusraum (r-Rives bzw.
Adhäsionen zum Darm und in seltenen Fäl- gang gegenüber offenen Verfahren (dem r-TARUP) wird je nach intraoperativem
len zu Darmarrosionen [4]. In Anlehnung PUMP-Verfahren z. B.) den Vorteil, dass Befund der Einschätzung des Operateurs
an den ersten Satz in Patricia Highsmiths auch asymptomatische zusätzliche Befun- überlassen. Als zu erwartende Rezidivrate
Roman „Der amerikanische Freund“ (1974) de mitversorgt werden [1]. werden die verfügbaren Ergebnisse der
kann postuliert werden, dass es die per- Die Leitlinien empfehlen bei Umbilikal- konventionellen Reparationen genannt
fekte Operation nicht gibt, denn solange hernien mit einem Durchmesser größer (ca. 2–8 % auf 5 Jahre). Die Implanta-
es Mensch und Wissenschaft geben wird, als 1 cm die Netzimplantation [7]. Sym- tion eines nichtresorbierbaren, flachen,
wird es auch Idiosynkrasien und neue Ver- ptomatische Umbilikalhernien bei adipö- großporigen Netzes (ggf. auch in der
fahren geben. sen Patienten, bei Patienten mit großem Magnetresonanztomographie sichtbar),
Die Robotik eröffnet neue Wege: Sie er- intraabdominellem Druck sowie epigast- mit oder ohne Fixationshäkchen, wird
möglicht im Vergleich zur konventionellen rische Hernien sind – wie auch inzisionale besprochen. Die Patienten werden über
Laparoskopie den technisch einfachen Zu- Hernien mit einem Durchmesser von bis kosmetische Optimierungsmöglichkeiten
gang zu den unterschiedlichen Schichten zu 7 cm – eine gute Indikation für den der postoperativen Narbenbehandlung
der Bauchdecke und integriert die Vorteile robotischen Eingriff. Der Ätiologie gemäß beraten.
offener Verfahren (weniger Rezidive) mit werden primär ventrale Hernien (4 cm und In-
Die Robotik hat im Arbeitsablauf der Ope- zisionalhernien (
Abdocken des Robotersystems optimal der (posterioren) Linea alba ist die Ebene ca. 3 mm lateral der Dekussierungsebene;
sein, bei Bedarf wird die neuromuskuläre für die präperitoneale Netzimplantation dadurch entsteht eine Verbindung zwi-
Blockade am Ende des Eingriffes antago- (Ebene „J“; [9]). Bei der Präparation des schen dem retrorektalen Raum (Ebene „F“;
nisiert. Die Patienten bekommen eine präperitonealen Raums um die umbilikale [9]) und dem präperitonealen Raum (Ebe-
perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Bruchpforte herum müssen die darin en- ne „J“; [9]); dieser Raum wird nach rechts-
Cefuroxim 1,5 g (alternativ Clindamycin denden Ligamente durchtrennt werden, lateral durch Ablösung der kontralateralen
600 mg). damit das Netz im Anschluss flächig (oh- Lamina posterior wiederum 3 mm lateral
Bei sehr kleinen Patienten oder bei Port- ne Wellung) der Fascia endoabdominalis der Linea alba zur eigentlichen TARUP-
positionierung von kaudal (z. B. Zugang anzuliegen kommt. bzw. Rives-Ebene erweitert (siehe unten
aus der „Bikini-Linie“, siehe unten) muss In dieser Präparationsebene verlaufen auch . Abb. 2c/3).
bei der Lagerung die Flexion des Ope- auch die Gefäße, die im Erwachsenenleben
rationstisches berücksichtigt werden. Die den Nabel versorgen. Die Durchblutung Präperitoneale Netzimplantation –
physiologische Dorsalextension der Len- des Nabels ist mehrfach durch Kollatera- Zugang von linkslateral
denwirbelsäule (LWS) beträgt 30–35°; auf len von beiden Seiten gesichert: (Onlinevideo 1/1. Teil)
dem Trumpf-Operationstisch ist es bei Ein- – durch den subdermalen Plexus,
stellung der Rückenplatte auf –20° („re- – die Aa. epigastricae inferiores (welche Die Ports sind auf der linken Körpersei-
flex“) für den wachen Patienten angenehm zwischen rechts und links mehrfach te positioniert, der DaVinci Xi steht rechts
und erträglich. Alternativ ist die Extension anastomosieren), (Einstellung am DaVinci-Xi-Cardboard: Ab-
im Hüftgelenk hilfreich, welche physiolo- – durch kleine Gefäßäste entlang des Lig. domen unten, Patient rechts; . Abb. 1).
gisch 15° beträgt; auf dem Trumpf-Tisch teres hepatis und Begonnen wird mit dem WHO-Team-
ist es bei Einstellung der Beinplatte auf – über Gefäße entlang des Lig. umbilicale Time-out, gefolgt vom Repetieren der
–20° (wegen des konkomitanten Abkip- medianum [10]. Operationsschritte auf der intraoperati-
pens des Beckens und der Extension der ven Checkliste (s. Zusatzmaterial online
LWS) für den wachen Patienten angenehm Studien aus dem Bereich der plastischen Supplement Material 1). Das Pneumo-
und erträglich. Beide Positionen bieten für und rekonstruktiven Chirurgie haben ge- peritoneum wird über eine Veres-Nadel
die Roboterinstrumente ausreichend Be- zeigt, dass das Vorhandensein einer A. epi- linkssubkostal (12 mm Hg) angelegt. Nach
wegungsfreiraum von kaudal. gastrica inferior auf nur einer Seite ausrei- dem Erstellen des Pneumoperitoneums
chend ist, um die Durchblutung des Nabels wird die Distanz zum Hernienbefund ge-
Übersicht der relevanten Anatomie zu gewährleisten [10]. Äste der Aa. epiga- messen, die Ports positioniert und die ana-
der vorderen Bauchdecke stricae inferiores erreichen den Nabel vom tomische Beschaffenheit der umbilikalen
M. rectus abdominis aus und gelangen als Plicae inspiziert. Wenn von supraumbilikal
Das Peritoneum wird durch zahlreiche Perforansgefäße durch die vordere Rek- und infraumbilikal die Plicae mit üppigem
von der hinteren Rektusscheide kommen- tusscheide nach subkutan, wo sie mit sub- präperitonealem Fettgewebe am Nabel
den Perforansgefäßen durchblutet. Im kutanen Ästen der superfizialen epigastri- konvergieren (bei Umbilikalhernie) oder
Bereich der vorderen Bauchdecke um- schen Gefäße (Arterien und Venen, respek- wenn bei epigastrischer Hernie diese von
schließt das Peritoneum embryologisch tive) anastomosieren. Im Durchschnitt sind ausreichend präperitonealem Fettgewe-
bedingt supraumbilikal das Lig. teres he- um den Nabel herum 5,3 arterielle Perfo- be umringt wird, ist der präperitoneale
patis (die obliterierte V. umbilicalis) mit ransgefäße [11]. Im infraumbilikalen Be- Zugang meist gut durchführbar. Wenn
dem Lig. falciforme und infraumbilikal reich ist der venöse Abfluss des Nabels das Peritoneum sehr dünn ist und kaum
das Lig. umbilicale medianum (der obli- über reiche polygonale Netzwerke zwi- präperitoneales Fettgewebe vorhanden
terierte Urachus) sowie beidseits die Pars schen beiden Vv. epigastricae superficiales ist sowie bei einem Herniendurchmesser
occlusa der respektiven Aa. umbilicales, gegeben [12]. über 4 cm besteht aus technischen Grün-
welche in den Plicae umbilicales laterales Die kollagenen Fasern der Rektusschei- den die Indikation zur Erweiterung des
verlaufen. Diese Strukturen sind zwischen de (Vagina musculi recti abdominis) mün- Eingriffes auf den Retrorektusraum (siehe
Peritoneum und Bauchdecke im präpe- den medialseitig durch Dekussierung aus unten). In der folgenden Beschreibung
ritonealen Fettgewebe eingebettet und den Laminae anterior et posterior in der der Technik wird die Nabelhernie als Bei-
konvergieren von kranial und kaudal im Linea alba. Die hinteren Rektusscheiden spiel genommen, epigastrische Hernien
Nabel, wo sie im vernarbten Ansatz der enden kaudal beidseits respektive am Liga- werden analog präpariert.
ehemaligen Nabelschnur am Nabelgrund mentum arcuatum, zwischen Ligamentum Mit dem Prograsp-Forceps-Instrument
blind enden. Je nach Körperbau erstreckt arcuatum und Symphyse sind die Mm. recti (das abgewinkelte Instrument misst 4 cm,
sich dieses präperitoneale Fettgewebe im nach dorsal nur von der Fascia recti pro- die Länge des nichtisolierten Bereiches be-
Bereich des Nabels auf 1–4 cm lateral der pria bedeckt. Im Rahmen der Präparation trägt 4,5 cm) oder mit dem Lineal wird die
Mittellinie; subxiphoidal ist es bis zu 15 cm des retrorektalen Raumes (Ebene „F“; [9]) laterale Präparationsgrenze abgeschätzt
breit und im Unterbauch mündet es im erfolgt der Übergang von der linksseitigen und mit monopolaren Koagulationspunk-
Spatium Retzii [8]. Die Schicht zwischen zur rechtsseitigenRektusscheidedurchAb- ten auf dem Peritoneum markiert, um
dem präperitonealen Fettgewebe und lösung der respektiven Lamina posterior später eine ausreichende Netzüberlap-
Der Chirurg 9 · 2021 811
Video plus
a b
Abb. 1 9 Robotische ven-
trale transabdominelle prä-
peritoneale Patchplastik
(rv-TAPP) von linkslateral
am Beispiel einer Umbili-
kalhernie. a Checkliste für
Lagerung, Targeting und
Portpositionierung. b Pla-
nung der Portpositionen
c d e mit Markierstift. c Ablösen
des Peritoneums von der
Fascia endoabdominalis.
d Ende der Parietalisierung
auf beiden Seiten der Linea
alba. e Reinsertion des Na-
bels. f Transversaler Naht-
verschluss der Bruchlücke.
g Netzpositionierung und
-fixation. h Fortlaufender
Nahtverschluss des Perito-
f g h neums
pung zu gewährleisten (Zusatzmaterial peritoneale Bruchsack vorsichtig von der wurde, wird die Bruchpforte mit einer
online Video 1, 01:08–01:20 min). dünnen Nabelhaut abgelöst (Cave: Koagu- transversal verlaufenden Naht mit V-Lok
Der Zugang zum präperitonealen Raum lationsschaden der Nabelhaut; . Abb. 1d). 3-0 USP (Medtronic Deutschland) ver-
wird parallel zur Linea alba und in einem Nach Revision der Blutstillung und Mes- schlossen (Zusatzmaterial online Video 1,
lateralen Abstand von ca. 5–6 cm zu ihr sung der zu verwendenden Netzgröße, er- 02:26–02:44 min; . Abb. 1f). Anschließend
über eine Länge von ca. 12 cm geschaf- folgt die Reinsertion des Nabels; der tech- wird das flache großporige Netz (Dyna-
fen (. Abb. 1c). Präpariert wird zwischen nische Operationsassistent (TOA) oder der mesh Endolap Visible) auf die respektive
Peritoneum und Fascia endoabdominalis. Assistent am Patienten drückt mit der Zei- Größe zugeschnitten und eingerollt über
Beim Erreichen der Linea alba muss diese gefingerspitze den Nabelgrund nach in- den kranialen Port eingeführt. Es folgen
– besonders kranial des Nabels – auf kon- nen und dieser wird mit einer Vicryl-Naht die Ausrollung, Positionierung und Fixie-
komitante Zusatzbefunde im Sinne asym- (SH-Nadel) gefasst; der/die Konsolenchir- rung des Netzes mit 4 lockeren Ecknähten
ptomatischer epigastrischer Hernien ex- urg*in entfernt das Gesicht aus der Im- (resorbierbares Nahtmaterial; Zusatzma-
ploriert werden (Zusatzmaterial online Vi- mersionsluke des DaVinci Xi, wodurch die terial online Video 1, 02:48–03:20 min;
deo 1, 02:13–02:25 min). Roboterarme für die Dauer der „Abwesen- . Abb. 1g). Schließlich wird das Peritone-
Bevor die Umbilikalhernie und der be- heit“ aus der Konsole unbeweglich blei- um mit einer fortlaufenden V-Loc-3-0 USP-
gleitende präperitoneale Fettprolaps ge- ben (. Abb. 1e); dies erlaubt dem/der Chi- Naht von kaudal nach kranial verschlos-
borgen werden, bietet sich für eine bessere rurg*in, die Konfiguration der neuen Na- sen und der Fadenstumpf nach medial
Übersicht zunächst die kaudale Präpara- belgrube am Patienten zu überprüfen, be- extraperitonealisiert (. Abb. 1h).
tion der Linea alba an, wobei wie oben vor abschließend der Nabelgrund an den Nach Zählkontrolle der Operationsma-
beschrieben vor allem auch die im Na- Unterrand der Umbilikalpforte fixiert wird. terialien und Revision des Operationssitus
bel mündenden Ligamente durchtrennt Wenn keine Rektusdiastase besteht wird der Eingriff beendet.
werden. Der begleitende präperitoneale bzw. die Raffung der gesamten Linea
Fettkörper wird in toto geborgen und der alba nicht mit dem Patienten besprochen
812 Der Chirurg 9 · 2021
Es erfolgt der monopolare Einstieg in
die laterale Begrenzung der linksseitigen
hinteren Rektusscheide (. Abb. 2c/1, pa-
rallel zur Linea alba und 5–8 cm lateral
derselben (Zusatzmaterial online Video 2,
01:30–02:07 min). Der M. rectus abdomi-
nis wird von der hinteren Rektusschei-
de mit sparsamer monopolarer Präpara-
tion abgelöst, die epigastrischen Gefäße
werden geschont. Der mediale Rand der
linksseitigen Rektusscheide wird erreicht
a b (. Abb. 2c/2 und 3a); hier werden die zwi-
schen der hinteren und vorderen Rektus-
scheide dekussierenden und die Linea-al-
ba-bildenden Kollagenfasern identifiziert
und geschont (Zusatzmaterial online Vi-
deo 2, 02:23–02:43 min; . Abb. 3a). Dann
erfolgt der Einstieg in den präperitonealen
Raum durch eine zweite (medial-)longitu-
dinale Eröffnung der hinteren Rektusschei-
de (. Abb. 2c/2 und 3b). Cave: Sollte unge-
wollt die vordere Rektusscheide eröffnet
werden, gelangt man mit der Präparation
fälschlicherweise in das Subkutangewebe,
es wird die „Onlay“-Schicht präpariert und
c
die Mittellinie wird mechanisch instabil.
Abb. 2 8 Planung der robotischen transabdominellen retromuskulären umbilikalen Patchplastik (r- Die Linea alba wird nun von kranial
Rives bzw.r-TARUP)vonlinkslateral.a ChecklistefürLagerung,TargetingundPortpositionierung.bDas nach kaudal exploriert und die Hernien-
Anlegen des Pneumoperitoneums mit der Veres-Nadel ist bereits erfolgt, Umbilikalhernie und geplan- lücken freipräpariert, der Bruchsack wird
teNetzgrößesindmitdemStiftmarkiertundmitNadelnnachintraabdominellextrapoliert.cAnatomie
parietalisiert um (gemeinsam mit dem prä-
des r-Rives/r-TARUP: Die Ports werden weit lateral des linksseitigen M. rectus abdominis positioniert,
der graue Pfeil zeigt den Weg der Präparation; 1 lateraler Einstieg in die linke hintere Rektusscheide peritonealen Fettgewebe) als Brücke zwi-
(grüne Punkte); 2 im Bereich der Dekussierung beider Rektusscheidenblätter wird das hintere Blatt schen beiden hinteren Rektusscheiden zu
erneut eröffnet (rote Punkte), U Umbilikalhernie; 3 nach dem Freilegen der Linea alba und der Bruch- dienen (. Abb. 2c/5). Schonung der umbi-
lücke wird in die hintere rechtsseitige Rektusscheide medialseitig eingegangen (blaue Punkte); 4 im likalen Haut. Beim Erreichen des rechtsla-
lateralen Bereich müssen die Nerven erhalten bleiben; 5 mobilisierter Bruchsack mit medianer perito-
teralen Randes der Linea alba erkennt man
nealer Brücke zwischen beiden hinteren Rektusscheiden
durch die dünne hintere Rektusscheide der
Gegenseite den kontralateralen (rechten)
Retrorektale Netzimplantation – tus abdominis abgeschätzt; alternativ M. rectus abdominis (. Abb. 2c/3 und 3c);
Zugang von linkslateral werden Bruchlücke und geplante Netz- nun wird die rechte hintere Rektusscheide
(Onlinevideo 2) größe auf die Bauchdecke eingezeichnet ebenfalls parallel zur Linea alba longitudi-
(. Abb. 2b). Die Portpositionierung (2- nal eröffnet und vom M. rectus abdominis
Die Ports sind auf der linken Körpersei- mal 8 mm, 1-mal 12 mm) wird geprüft: abgelöst (Zusatzmaterial online Video 2,
te positioniert, der DaVinci Xi steht rechts visuelle Kontrolle der Porttiefe im sta- 03:42–04:05 min). Die laterale Präparation
(Einstellung am DaVinci-Xi-Cardboard: Ab- tionären Punkt, Ausschluss von Blutung sollte bis mindestens 5–8 cm lateral der
domen unten, Patient rechts; . Abb. 2a). oder Darmläsion und ggf. Adhäsiolyse. Bruchlücken reichen, allerdings muss ge-
Begonnen wird mit dem WHO-Team- Zur Orientierung der inneren Weite der nauestens auf die hier verlaufenden Ner-
Time-out, gefolgt vom Repetieren der Präparation wird die auf die Haut einge- ven geachtet werden, die von lateral in
Operationsschritte auf der intraoperati- zeichnete Netzgröße mit transparietalen den M. rectus abdominis gelangen, um
ven Checkliste (s. Zusatzmaterial online Nadeln punktiert (. Abb. 2b). Alterna- keine Bauchdeckenlähmung zu verursa-
Supplement Material 1). Das Pneumo- tiv kann die laterale Abstandsmessung chen (. Abb. 2c/4).
peritoneum wird über die Veres-Nadel zur Hernie mit dem Prograsp Forceps
linkssubkostal (12 mm Hg) angelegt. Nach (das abgewinkelte Instrument misst 4 cm) Reinsertion des Nabels (bei Umbilikal-
dem Erstellen des Pneumoperitoneums oder mit dem Lineal erfolgen, um ei- hernie). Falls eine umbilikale Hernie be-
wird die Distanz zu der geplanten Portpo- ne ausreichende Netzüberlappung zu steht, wird nun die Hypodermis des Nabels
sitionen zum Hernienbefund gemessen gewährleisten. mit einer resorbierbaren Naht an den kau-
und die laterale Begrenzung des M. rec- dalen Rand der Bruchlücke fixiert (Zusatz-
Der Chirurg 9 · 2021 813
Video plus
Abb. 3 9 Robotische trans-
abdominelle retromusku-
läre umbilikale Patchplastik
(r-Rives bzw. r-TARUP) von
linkslateral am Beispiel re-
zidivierter Umbilikalhernie
(Inzisionalhernie). a Me-
diale Dekussierung (Pfeil)
beider Blätter der linken
a b c
Rektusscheide (Stern). b Er-
öffnung der hinteren Rek-
tusscheide (*) im Bereich
der Linea alba (Pfeil). c Er-
öffnung der kontralatera-
len hinteren Rektusscheide
nah an der Linea alba. d En-
de der Präparation, LA Li-
nea alba. e Beispiel 1: trans-
versale Naht der Bruch-
d e f lücke. f Beispiel 2: longi-
tudinale Naht der Bruch-
lücke mit Raffung der Li-
nea alba. g Positionierung
und Ausrollung des Netzes.
h Ende der Netzpositionie-
rung mit weiter Überlap-
pung (Netzgröße im Bild
20 × 15 cm).i Fortlaufender
Nahtverschluss der links-
seitigen hinteren Rektus-
g h i scheide
material online Video 2, 04:35–05:02 min); gerafft oder das Netz wird als Bridging Fadenstümpfe werden (nach medial hin)
da es sich um einen ästhetischen Operati- eingelegt, um (auch wiederum bei sehr extraperitonealisiert (. Abb. 3i). Das Peri-
onsschritt handelt, versichert sich das Ope- schlanken Patienten) eine Deformität der toneum wird an der Medianlinie überprüft
rationsteam vor dem Knüpfen des Fadens Mittellinie zu vermeiden; bei adipösen und ggf. entstandene Präparationslöcher
durch Inspektion des Nabels am Patien- Patienten kann die Linea alba mit gutem mit Vicryl-Naht verschlossen. Nach Zähl-
ten des zu erwartenden morphologischen ästhetischem Ergebnis longitudinal mit kontrolle der Operationsmaterialien und
Ergebnisses. V-Loc 0 USP (30 cm) schrittweise gerafft Revision des Operationssitus wird der
werden (Zusatzmaterial online Video 2, Eingriff beendet. Die Durchtrittstelle des
Transversale Naht (. Abb. 3e; Zusatz- 06:00–06:50 min). Wir verwenden beim 12-mm-Ports wird transfaszial vernäht.
material online Video 2, 05:03 bis r-TARUP ein auf die benötigte Größe zuge-
05:58 min) oder longitudinale Naht schnittenes Progrip-Netz (Medtronic) und rv-TAPP und r-TARUP – Zugang
(. Abb. 3f) der Bruchlücke. Bei großen berücksichtigen dabei die Empfehlungen von kaudal/suprapubisch
umbilikalen Hernien ist die transversa- von Tulloh und deBeaux [13]. Die Ein- (Onlinevideo 1/2. Teil und 3)
le Naht eine gute Option, da die Form führung, Ausrollung und Positionierung
des Abdomens postoperativ ästhetisch des Progrip-Netzes sind im beigefügten Die Ports sind suprapubisch positioniert,
wiederhergestellt ist; wenn die Umbili- Video beschrieben (. Abb. 3g, h; Zusatz- der DaVinci Xi steht rechts oder links. (Ein-
kalpforte (ohne konkomitante Raffung material online Video 2, 06:51–08:28 min). stellung am DaVinci-Xi-Cardboard: Abdo-
der gesamten Linea alba) longitudinal Wir fixieren sämtliche Netze (auch das men oben, Patient rechts oder links; be-
vernäht wird, hat der Patient postope- Progrip-Netz) mit lockeren Ecknähten sondere Lagerung mit Aufkippen des Pa-
rativ eine Deformität des Abdomens im (resorbierbares Nahtmaterial). Vor dem tienten bzw. Hyperextension des Operati-
Sinne einer Einengung in Höhe des Na- Nahtverschluss der hinteren Rektusschei- onstisches; . Abb. 4a).
bels. Vor allem bei schlanken Patienten de wird das Pneumoperitoneum auf Bei selektionierten Patienten mit um-
(mit wenig Subkutangewebe) ist es wich- 8 mm Hg reduziert und die Hämostase bilikaler Hernie (primär oder Rezidiv), sehr
tig, die isolierte Bruchlücke transversal über eine Zeit von 2–3 min kontrolliert. kleinem, schlankem oder athletischem
zu verschließen. Bei konkomitanter Rek- Der Verschluss der hinteren Rektusscheide Körperbau kann der Zugang von linksla-
tusdiastase oder mehrfachen Bruchlücken erfolgt mit fortlaufender Naht mit zwei teral wegen des erforderten Mindestab-
sind zwei Optionen zu erwägen: Entweder V-Loc-Nähten, eine beginnend von kranial stands der Ports zueinander erschwert
die gesamte Linea alba wird longitudinal und eine beginnend von kaudal, beide sein. In diesen Fällen oder bei ästheti-
814 Der Chirurg 9 · 2021
Bereich seines lateralen Drittels [14]; diese
Gefäßanatomie ist mit dem Dopplerultra-
schall exakt darstellbar; der Nervenverlauf
bzw. Durchtritt durch die Bauchdecke ist
von lateral kommend mediokaudal der
Spina iliaca anterior et superior, wenn also
die Trokare 2 cm medial der SIAS posi-
tioniert werden, passieren sie nicht die
Rektusscheide, sondern die laterale Bauch-
a b decke, mit allerdings geringem Risiko der
Nervenläsion. Begonnen wird mit der
Positionierung einer der lateralen Ports,
dann erst der mediansuprapubische, um
eine Läsion der Harnblase zu vermeiden;
da hier mediansuprapubisch das präpe-
ritoneale Bindegewebe sehr elastisch ist,
kann die Einführung des Trokars technisch
erschwert sein (Gegendruck von innen
mit einer laparoskopischen Klemme ist
hilfreich).
Der präperitoneale Zugang von kaudal
(rv-TAPP) ist – bis auf den Einstieg – analog
zu dem oben beschriebenen (Zusatzmate-
c rial online Video 1/2. Teil, 04:46–05:00 min;
. Abb. 4c–f). Der Zugang zum retrorek-
talen Raum (r-Rives) erfolgt über ei-
ne transversale Inzision beider hinterer
Rektusscheiden (Zusatzmaterial online
Video 3, 01:19–02:00 min; . Abb. 4c/1,
rote gestrichelte Line), mit Schaffung der
d e f Verbindung beider Räume durch longi-
tudinale Inzision der medialen Insertion
Abb. 4 8 r-Rives (robotische transabdominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik): kaudaler Zu-
gang zum Retrorektusraum am Beispiel einer inzisionalen Umbilikalhernie. a Checkliste für Patienten-
beider hinterer Rektusscheiden (Zusatz-
lagerung, Andocken und Trokarpositionierung. b Darstellung des Verlaufs der A. epigastrica inferior material online Video 3, 02:02–02:38 min;
beidseits (blaue Pfeile) mit dem Ultraschall, zur Planung der Portpositionen (grüne Linien). c Trans- . Abb. 4c/2). Die Linea alba bleibt intakt.
versaler Schnitt der Bauchdecke mit Darstellung des kaudalen Zugangs zum Retrorektusraum, U Um- Die Präparation kann von hier aus bei
bilikalhernie; 1 die rot gestrichelte Linie entspricht der transversalen Inzision der Bauchdecke zum Bedarf bis zum Xiphoid ausgedehnt wer-
Einstieg in den retrorektalen Raum; 2 Leitstruktur ist der Bereich der Dekussierung beider Rektusschei-
den, das Blatt der hinteren Rektusscheide wird longitudinal parallel zur Linea alba eröffnet, die Linea
den. Die Behandlung der Bruchlücke(n),
alba bleibt intakt; 3 lateralseitig erreichen die Nervenäste die Mm recti; 4 geborgener Fettprolaps mit der Nabelhaut und die Prinzipien der
intakter Peritoneumbrücke. d Operationssitus der beendeten Präparation. e Transversaler Nahtver- Nabelreinsertion bzw. Nahtverschluss der
schluss der Bruchpforte. f Netzpositionierung und Fixation Bruchlücke(n) mit oder ohne mediane
Raffung der Linea alba sowie Netzposi-
schen Überlegungen zur Verbergung der Für den Zugang von kaudal ist auf die tionierung und -fixation sind die gleichen
Inzisionen im „Bikini-Bereich“ hat sich der Lagerung zu achten (siehe oben). wie oben für den lateralen Zugang be-
kaudale Zugang bewährt. Relative, tech- Bei der Planung der Portpositionen schrieben. Eine transversale fortlaufende
nisch bedingte Kontraindikationen sind muss auf den Verlauf der inferioren epi- Naht beider eröffneter Rektusscheiden
für diesen Zugang ein sehr ausgewölbtes gastrischen Gefäße und die Projektion der bzw. des Peritoneums ist der letzte Repa-
Abdomen und Adipositas, da die Robo- Inguinalnerven geachtet werden (Zusatz- rationsschritt.
terarme unter diesen Bedingungen von material online Video 3. Teil, 00:43 bis
kaudal nicht in Position zum Erreichen 01:00 min; . Abb. 4b). Ersteres wird mit Kasuistik und Studiendesign
der inneren Bauchdecke gebracht werden dem Dopplerultraschall am steril abge-
können, weil die Oberschenkel des Patien- deckten Patienten oder präoperativ mit Dieser Videobeitrag fasst die Erfahrungen
ten und der anteroposteriore Durchmesser wasserfester Stiftmarkierung gemacht. Auf von118 Operationenzusammen, welchein
des Abdomens unter Pneumoperitoneum Höhe der Spina iliaca anterior et superior einem Zeitraum von Juni 2018 bis Dezem-
den Arbeitsbereich unerreichbar machen. (SIAS) verlaufen die epigastrischen Gefäße ber 2020 durchgeführt wurden. Es handelt
posterior zum M. rectus abdominis und im sich um eine vergleichende Kohortenstu-
Der Chirurg 9 · 2021 815
Video plus
Tab. 1 Demographische Daten Ergebnisse
rv-TAPP (n = 88) r-Rives (n = 30) p-Wert
Alter, MW (SA) 52,3 (±13,7) 62,1 (±13,3) 0,001 Es wurden 88 Patienten mit präperitonea-
Weibliches Geschlecht [n (%)] 25 (28,4) 15 (50,0) 0,031 ler Netzimplantation (rv-TAPP) und 30 mit
BMI kg/m2 [MW (SA)] 30,7 (±6,4) 29,2 (±5,4) 0,250 Retrorektusnetzimplantation (r-Rives bzw.
Raucher [n (%)] 37 (42,0) 14 (46,7) 0,659 R-TARUP) versorgt. Patienten in der r-Rives-
Ethnie [n (%)] Gruppe waren signifikant älter (p = 0,001),
Nordeuropa 70 (79,5) 24 (80,0) 0,957
es gab zwischen beiden Gruppen keine
weiteren demographischen Unterschiede,
Mediterran 18 (20,5) 6 (20,0)
weder nach Art der Tätigkeit, den Ko-
Art der beruflichen Tätigkeit [n (%)]
morbiditäten noch bei der ASA(American
Schreibtisch 20 (22,7) 3 (10,0) 0,062
Society of Anesthesiology)-Klassifikation
Körperlich anstrengend 20 (22,7) 4 (13,3)
(. Tab. 1).
Keine Arbeit oder berentet 16 (18,2) 12 (40,0) Beide Gruppen unterschieden sich nach
Nicht angegeben 32 (36,4) 11 (36,7) Art der Hernie; primär ventrale Hernien
Komorbiditäten [n (%)] wurden häufiger als rv-TAPP, Inzisional-
Arterielle Hypertonie 43 (48,9) 12 (40,0) 0,400 hernien als r-Rives versorgt (. Tab. 2). Bei
Koronare Herzkrankheit 10 (11,4) 3 (10,0) 0,836 4 Patienten, bei denen eine rv-TAPP ge-
Diabetes mellitus 13 (14,8) 7 (23,3) 0,280 plant war, wurde wegen zu dünnen Perito-
COPD 8 (9,1) 5 (16,7) 0,252 neums ein r-Rives durchgeführt; in einem
Thrombembolische Ereignis in Anamnese 3 (3,4) 0 (0,0) 0,591 Fall wurde bei rv-TAPP ein 4 × 4 cm großer
Tiefe Venenthrombose 3 (3,4) 0 (0,0) 0,305 peritonealer Einriss mit einem Stück Vicryl-
Lungenembolie 1 (1,1) 0 (0,0) 0,557 Netz verschlossen; bei keinem der Patien-
Immunsuppressive Therapie 2 (2,3) 0 (0,0) 0,405 ten musste auf ein r-IPOM (robotisch-in-
Orale Antikoagulation 16 (18,2) 6 (20,0) 0,825
traperitoneales Onlay-Mesh) ausgewichen
werden. Bei 48 der insgesamt 118 Pati-
DOAC 5 (5,7) 1 (3,3) 0,805
enten wurde im Bereich der Linea alba
Marcumar 1 (1,1) 0 (0,0) 0,557
intraoperativ ein zusätzlicher Befund prä-
Plättchenaggregationshemmer 11 (12,5) 5 (16,7) 0,643
pariert, der asymptomatisch war (37,5 %).
ASA-Score
Die Bruchlücken und die respektiven De-
ASA I 8 (9,1) 4 (13,3) 0,425 fektflächen waren in der r-Rives-Gruppe
ASA II 64 (72,7) 18 (60,0) signifikant größer (p < 0,001); analog wa-
ASA III 16 (18,2) 8 (26,7) ren auch die Netze in der r-Rives-Gruppe
ASA American Society of Anesthesiology Score, BMI Body-Mass-Index, COPD „chronic obstructive signifikant größer (. Tab. 2). Die Ratio der
pulmonary disease“, DOAC „duale orale Antikoagulation“MW Mittelwert, r-Rives robotische transab- Netzfläche zur Bruchlückenfläche war in
dominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik [r-TARUP], rv-TAPP robotische ventrale transabdo-
minelle präperitoneale Patchplastik, SA Standardabweichung
beiden Gruppen vergleichbar (p = 0,142;
. Tab. 2). Eine Netzfixation erfolgte bei
93 % der Patienten beider Gruppen, eine
die mit 2 Operationsverfahren, wobei die rativ klinisch und bei Bedarf auch sonogra- subkutane Drainage wurde in nur 2 Fällen
Wahl des Operationsverfahrens in Abhän- phisch nachkontrolliert. Sämtliche Daten bei sehr großer umbilikaler Hernie verwen-
gigkeit des intraoperativen Hernienbefun- wurden pseudonymisiert in einer klinikin- det (. Tab. 2). Die rv-TAPP war mit durch-
des erfolgte. Die Datenerfassung begann ternen Datenbank erfasst, die passwortge- schnittlich 82 min Operationszeit (Schnitt-
mit dem ersten Eingriff der Implemen- schützt den Untersuchern zugänglich ist. Naht-Zeit, inklusive Andocken) signifikant
tierungsphase des Robotikprogramms der In der Regel blieben die Patienten eine kürzer, als der r-Rives, mit durchschnittlich
Viszeralchirurgie am Kantonsspital Olten Nacht stationär. 109 min (Schnitt-Naht-Zeit, inklusive An-
und beinhaltet somit auch die Zeit der Um die Verteilung kategorialer Varia- docken; . Tab. 2). Der Zeitablauf von der
Lernkurve im Umgang mit dem Operati- blen zu vergleichen wurden je nach Stich- Punktion der Veres-Nadel (Schnitt) bis zum
onsroboter. Die Studie wurde von der zu- probenumfang der χ2-Test oder der exakte Beginn an der Konsole betrug 7–9 min.
ständigen Ethikkommission der Nordwest- Fischer-Test verwendet; der t-Test wurde Der Krankenhausaufenthalt war in der
schweiz bewilligt (Ref. Nr. 2019-02046). für kontinuierliche Variablen verwendet. rv-TAPP-Gruppe kürzer als in der r-Ri-
Entscheidungen über Interventionen auf Ein p-Wert unter 0,05 wurde als signifi- ves-Gruppe (1,5 vs. 2,7 Tage, respektive;
Ebene der Bruchpforten (Arte der Naht kant gewertet. p < 0,001; . Tab. 3). Es gab keinen Un-
der Bruchlücke, Refixation des Nabels und terschied in der Inzidenz von Serom,
Exploration der gesamten Linea alba) rich- Hämatom oder Hautnekrose; insgesamt
teten sich nach den jeweiligen Befunden. gab es keinen Unterschied beim Auftreten
Die Patienten wurden 6 Wochen postope- unerwünschter Ereignisse zwischen bei-
816 Der Chirurg 9 · 2021Tab. 2 Charakteristika der Hernien und des Eingriffs minimal-invasive Verfahren weniger
rv-TAPP r-Rives (n = 30) p-Wert Komplikationen und mehr Rezidive;
(n = 88) – Hämatome und Serome kommen
Art der Hernie [n (%)] bei den unterschiedlichen Verfahren
Primär umbilikal 53 (60,2) 10 (33,3)Video plus
Tab. 3 Postoperativer Verlauf dingungen eine stabile Operationsdauer
rv-TAPP (n = 88) r-Rives (n = 30) p-Wert vondeutlichunter 90 mineingehalten wer-
Ambulanter Eingriff [n (%)] 15 (17,0) 3 (10,0) 0,354 den kann. Im Unterschied zur Studie von
Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen [MW 1,5 (±0,6) 2,7 (±1,7)Tab. 4 Charakteristika der Patienten mit Wundkomplikationen deuten, dass die Robotik besonders bei
SSO– SSO+ p-Wert Risikopatienten von Bedeutung sein kann,
(n = 93) (n = 25) bzw. es würde sich lohnen, hier mehr Daten
Alter [MW (SA)] 54,1 (±14,2) 57,6 (±14,1) 0,265 zu erheben. Allein bei der Bruchlückenflä-
Weibliches Geschlecht [n (%)] 29 (31,2) 11 (44,0) 0,229 che zeichnet sich bei größeren Hernien ei-
2
BMI kg/m [MW (SA)] 29,9 (±6,2) 31,8 (±5,8) 0,179 ne Tendenz für mehr Wundkomplikationen
Raucher [n (%)] 38 (40,9) 13 (52,0) 0,318 ab, ohne statistische Relevanz (. Tab. 4).
Komorbiditäten [n (%)]
Bei morbider Adipositas kann es sinnvoll
sein, vor der Versorgung der Hernie einen
Arterielle Hypertonie 42 (45,2) 13 (52,0) 0,542
bariatrischen Eingriff zu machen [17, 26].
Koronare Herzkrankheit 8 (8,6) 5 (20,0) 0,106
Für Hernien mit einem Durchmesser
Diabetes mellitus 14 (15,1) 6 (24,0) 0,289
über 8 cm sind die hier beschriebenen Ver-
COPD 11 (11,8) 2 (8,0) 0,587
fahren nicht indiziert, da keine ausreichen-
Orale Antikoagulation 18 (19,4) 4 (16,0) 0,702 de Netzunterfütterung möglich ist. Grö-
ASA-Score ßere Hernien werden robotisch als „trans-
ASA I 11 (11,8) 1 (4,0) 0,347 versus abdominis release“ versorgt (r-TAR),
ASA II 65 (69,9) 17 (68,0) ein Verfahren das ursprünglich von Alfredo
ASA III 17 (18,3) 7 (28,0) Carbonell für offene Operationen als pos-
Hernienart [n (%)] teriore Komponentenseparation beschrie-
Umbilikal 50 (53,8) 13 (52,0) 0,764 ben wurde und im 3. Beitrag dieser Serie
Epigastrisch 17 (18,3) 6 (24,0) in Der Chirurg für die robotische Anwen-
Inzisional 23 (24,7) 6 (24,0) dung beschrieben wird [27].
Spieghel 3 (3,2) – – Zuletzt noch ein Wort zur Frage der
Zweiter Hernienbefund [n (%)] 34 (36,6) 13 (52,0) 0,567 Kosten: Der r-Rives bzw. r-TARUP kostet
Bruchlücke, Defektfläche in cm2 [MW (SA)] 10,6 (±11,5) 15,7 (±17,2) 0,085
1330 CHF (davon 950 CHF für das DaVinci-
Material unter Extended Use Program und
Prozedur [n (%)]
380 CHF für das Netz); im Vergleich dazu,
rv-TAPP 72 (77,4) 16 (64,0) 0,171
verursacht das laparoskopische IPOM bei
r-Rives 21 (22,6) 9 (36,0)
vergleichender Herniengröße Kosten von
Bruchlückenverschluss [n (%)] 19 (20,4) 8 (32,0) 0,221
2380 CHF (davon 1380 CHF für das Netz,
2
Größe des Netzes in cm [MW (SA)] 132,9 (±77,8) 131,9 (±65,8) 0,953 720 CHF für 2 Tackergeräte und 280 CHF
Ratio Netzfläche:Bruchlückenfläche [MW 29,7 (±48,7) 14,9 (±10,3) 0,143 für die Einwegtrokare); das laparoskopi-
(SA)]
sche IPOM verursach in unserem Hause
Netzart [n (%)] 950 CHF höhere Materialkosten als der ro-
Dynamesh 61 (65,6) 14 (56,0) 0,553 botische Eingriff (der Wechselkurs zum Eu-
Progrip 31 (33,3) 11 (44,0) ro ist mit ca. 1:1 übertragbar). Wird die Um-
Symbotex 1 (1,1) – – lage der Roboterwartungspauschale von
Schnitt-Naht-Zeita in min [MW (SA)] 88,9 (±26,8) 91,9 (±27,3) 0,625 420 CHF (bei 300 Eingriffen/Jahr) je Patien-
ASA American Society of Anesthesiology Score, COPD „chronic obstructive pulmonary disease“,r-Ri- ten berücksichtigt, erreicht der robotische
ves robotische transabdominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik [r-TARUP], rv-TAPP roboti- Eingriff innerhalb der DRG(„diagnosis relat-
sche ventrale transabdominelle präperitoneale Patchplastik, SSE „surgical site event“ (Wundkomplika-
ed groups“)-Vergütung Einsparungen von
tion), SSO „surgical site occurrence“
a
Schnitt-Naht-Zeit beinhaltet die gesamte Operationszeit, inklusive des An- und Andockens 630 CHF pro Fall, im Vergleich zum laparo-
skopischen IPOM. Weniger postoperative
Schmerzen (keine Tacker und keine trans-
Zugang aus die ausreichende distale Über- rungsaufnahme), während der infraumbi- faszialen Nähte) sowie kürzerer Spitalauf-
lappungdes Netzes über denHauptbefund likale Bereich der Linea alba ausschließlich enthalt sind hier nicht berücksichtigt.
hinaus möglich ist [25]; b) auch wenn eine der Stabilisierung des Gewichtes der in- Zusammenfassend ermöglicht die ro-
longitudinale Raffung der Linea alba (bei traabdominalen Organe dient und somit botische Technologie sichere und neue mi-
konkomitanter Rektusdiastase) geplant ist, deutlich weniger dehnbar als der obere nimal-invasive Zugänge zu den verschie-
ist die Naht im infraumbilikalen Bereich sel- Bereich der Linea alba ist [25]. Wir haben denen Schichten der Bauchdecke und in
ten bis zur Symphyse nötig, da infraumbili- den kaudalen Zugang bislang bei 6 Pati- den allermeisten Fällen die Extraperito-
kal die (physiologische) Diastase praktisch enten durchgeführt. nealisierung der Netze mit einer geringen
nicht vorkommt. Erklärt wird dies von Ran- Die klassischen Risikofaktoren für Kom- Komplikationsrate. Diese Entwicklung ist
ney, der postuliert, dass der obere Bereich plikationen (Alter, BMI, Nikotin, Komorbidi- die natürliche Folge der Erkenntnisse von
der Linea alba dynamisch auf Druckver- täten) korrelierten in dieser Kohorte nicht 30 Jahren Laparoskopie und der Anfang
änderungen reagiert (Atmung und Nah- mit mehr Komplikationen; dies kann be- einer neuen Zukunft.
Der Chirurg 9 · 2021 819Video plus
fer, A. Wiegering und L. Eisner geben an, dass kein en. Chirurg. https://doi.org/10.1007/s00104-021-
Fazit für die Praxis Interessenkonflikt besteht. 01425-6
Bei ca. jedem 3. Patienten mit primär ventra- 7. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R,
ler Hernie findet sich zusätzlich zum Hauptbe- Der Datenerhebung dieser Studie liegt ein positives Berrevoet F, East B, Fischer J, Hope W, Klassen D,
fund eine zweite, konkomitante, asymptoma- Ethikvotum der Ethikkommission Nordwestschweiz Lorenz R, Renard Y, Garcia Urena MA, Simons MP,
zugrunde (Nr. 2019-02046). European and Americas Hernia Societies (EHS and
tische Hernie der Linea alba.
AHS) (2020) Guidelines for treatment of umbilical
Die robotische Reparation ventraler und inzi- Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative and epigastric hernias from the European Hernia
sionaler Hernien ... Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Society and Americas Hernia Society. Br J Surg
4 hat alle Vorteile minimal-invasiver Verfah- veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, 107:171–190
ren (geringe Komplikationsrate), Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- 8. Robin-Lersundi A, Blazquez Hernando L, López-
4 integriert Vorteile der offenen Verfahren chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die Monclús J, Cruz Cidoncha A, San Miguel Méndez C,
(morphologische Rekonstruktion), ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- Jimenez Cubedo E, García-Ureña MA (2018) How
4 ermöglicht eine konsequente Extraperito- mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz we do it: down to up posterior components
nealisierung der Netze, beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- separation. Langenbecks Arch Surg 403:539–546
men wurden. 9. Parker SG, Halligan S, Liang MK, Muysoms FE,
4 ist ein sehr flexibles Instrument für „tailo-
Adrales GL, Boutall A, de Beaux AC, Dietz UA,
red approach“: umbilikale und epigastri- Divino CM, Hawn MT, Heniford TB, Hong JP, Ibra-
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
sche Hernien (Abstract
21. Gómez-Menchero J, Guadalajara Jurado JF, Suárez
Grau JM, Bellido Luque JA, García Moreno JL, Robotic hernia repair II. English version. Robotic primary ventral and
Alarcón Del Agua I, Morales-Conde S (2018) incisional hernia repair (rv-TAPP and r-Rives or r-TARUP). Video report
Laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplas-
ty (LIRA technique): a step forward in minimally and results of a series of 118 patients
invasive abdominal wall reconstruction for ventral
hernia repair (LVHR). Surg Endosc 32:3502–3508 Endoscopic management of umbilical and incisional hernias has adapted to the
22. HenriksenNA,JensenKK,MuysomsF(2019)Robot- limitations of conventional laparoscopic instruments over the past 30 years. This
assisted abdominal wall surgery: a systematic includes the development of meshes for intraperitoneal placement (intraperitoneal
review of the literature and meta-analysis. Hernia onlay mesh, IPOM), with antiadhesive coatings; however, adhesions do occur in
23:17–27
23. Kudsi OY, Bou-Ayash N, Gokcal F, Crawford AS, a significant proportion of these patients. Minimally invasive procedures result in
Chung SK, Chudner A, Litwin D (2021) Learning fewer perioperative complications, but with a slightly higher recurrence rate. With the
curve of robot-assisted transabdominal preperito- ergonomic resources of robotics, which offers angled instruments, it is now possible
neal (rTAPP) inguinal hernia repair: a cumulative
sum (CUSUM) analysis. Surg Endosc. https://doi.
to implant meshes in a minimally invasively manner in different abdominal wall
org/10.1007/s00464-021-08462-6 layers while achieving morphologic and functional reconstruction of the abdominal
24. Muysoms F, Van Cleven S, Pletinckx P, Ballecer C, wall. This video article presents the treatment of ventral and incisional hernias with
Ramaswamy A (2018) Robotic transabdominal mesh implantation into the preperitoneal space (robot-assisted transabdominal
retromuscular umbilical prosthetic hernia repair
(TARUP): observationalstudyontheoperativetime
preperitoneal ventral hernia repair, r-ventral TAPP) as well as into the retrorectus
during the learning curve. Hernia 22:1101–1111 space (r-Rives and robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic repair,
25. Ranney B (1990) Diastasis recti and umbilical r-TARUP, respectively). The results of a cohort study of 118 consecutive patients are
hernia causes, recognition and repair. S D J Med presented and discussed with regard to the added value of the robotic technique in
43:5–8
26. Gokcal F, Morrison S, Kudsi OY (2020) Robotic extraperitoneal mesh implantation and in the training of residents.
ventral hernia repair in morbidly obese patients:
perioperative and mid-term outcomes. Surg Keywords
Endosc 34:3540–3549 Umbilical hernia · Incisional hernia · Primary ventral hernia · Minimally invasive · Retrorectus
27. Carbonell AM, Cobbs WS, Chen SM (2008) Posterior mesh · Linea alba
components separation during retromuscular
hernia repair. Hernia 12:359–362
Der Chirurg 9 · 2021 821Sie können auch lesen
