M. Richter "Schmerzen verstehen" in der Praxis
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„Schmerzen verstehen“ in der Praxis
M. Richter
Manuelle Medizin
Chirotherapie, Manuelle Therapie
ISSN 0025-2514
Manuelle Medizin
DOI 10.1007/s00337-017-0300-6
1 23
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Übersichten
Manuelle Medizin M. Richter
DOI 10.1007/s00337-017-0300-6 Rückenzentrum Am Michel, Physiotherapie Am Michel GmbH, Hamburg, Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
„Schmerzen verstehen“ in der
Praxis
Inhalte und klinische Anwendung
Verstehen Patienten die ihrem Schmerz -verarbeitung zu vermitteln [20]. In dem sprünglichen Konzeptes zu vermarkten.
zugrunde liegenden neurophysiologi- Werk von Jull et al. [8] findet sich fol- Allen Ansätzen unterliegt die Motivati-
schen und -biologischen Mechanismen, gender Bezug zu SV: on, dem Lernenden die Mechanismen
dann profitieren sie davon. Die interna- der Schmerzentstehung nahezubringen.“
Auf kommunikativer Ebene können The-
tionale Literatur belegt diese Erkenntnis Der historische Ursprung des Konzepts
rapeuten ihren Patienten neurowissen-
[2, 11, 13, 20]. Louw et al. [13] pos- in der internationalen, wissenschaftli-
schaftliche Schmerzmechanismen erklä-
tulieren, dass bei reduziertem Schmerz chen Gemeinschaft findet sich auf dem
ren. Diese Intervention nennt sich SV und
Alltagsfunktionen und Beweglichkeit Kongress der internationalen Schmerz-
zielt darauf ab, die Schmerzmatrix zu be-
des Patienten verbessert werden kön- vereinigung (International Association
einflussen. Wichtig ist, dass die Patienten
nen. „Schmerzen verstehen“ (SV) beein- for the Study of Pain, IASP) 1999. Dort
durch die Edukation auf eine moderne
flusst negative (z. B. katastrophisierende präsentierten Louis Gifford und Hea-
neurowissenschaftlich fundierte Physio-
Gedanken) und maladaptive, krank- ther Muncey den Vortrag „Explaining
therapie vorbereitet werden können, die
heitsbezogene Überzeugungen positiv. pain“ [14]. Gifford beschäftigte sich
anteilig manuelle Therapie, aktive Übun-
Untersuchungen zeigen, dass mithilfe des zuvor ausgiebig mit der Thematik der
gen und verhaltenstherapeutische Inter-
SV eine zentrale Sensibilisierung (ZS)1 Schmerzedukation und unterrichtete
ventionen beinhaltet. (S. 16, Übersetzung:
reduziert wird und somit auf die Ver- schon Mitte der 1990er-Jahre Kurse mit
Michael Richter)
arbeitung von Nozizeption eingewirkt dem Titel „Clinical biology of aches
werden kann [12]. Im deutschsprachigen Raum gibt es and pains“ [11]. Seine Motivation ba-
bisher keinen feststehenden Begriff für sierte auf der limitierten Möglichkeit,
„Schmerzen verstehen“ SV; die Bezeichnung „Schmerzen ver- komplexe, anhaltende Schmerzen mit
stehen“ scheint sich zu etablieren. Hier- biomedizinischen Modellen erklären zu
Entwicklung des Konzepts bei wird der Bezug zu der deutschen können. Der Wunsch nach innovativen
Übersetzung des Buchs Explain pain Behandlungsansätzen brachte damals
„Schmerzen verstehen“ ist eine kogni- [2] hergestellt. Dieses Buch ist erstmals die Neurodynamik hervor, die allerdings
tiv-edukative Intervention mit dem Ziel, 2005 in deutscher Sprache erschienen aus Giffords Sicht lediglich eine manuelle
Patienten ein wissenschaftlich fundiertes und stellt ein Standardwerk dar [3]. Intervention an einem anderen Gewe-
und zeitgemäßes Verständnis bezüglich Es bildet zudem die inhaltliche Basis be darstellte. Die fachliche Inspiration
der Funktion von Schmerz sowie den zu- für zahlreiche Forschungsarbeiten, die durch den Schmerzwissenschaftler Dr.
grunde liegenden neurophysiologischen sich mit dem Thema Schmerzedukation Patrick Wall, den Biologen Steven Rose
Prozessen der Schmerzentstehung und befassen. Louw et al. [14] propagie- und den intensiven Austausch mit Pati-
ren, den Begriff neurowissenschaftliche enten führte zur Entstehung der zuvor
Schmerzedukation („pain neuroscience genannten Kursreihe. Ende der 1990er-
1 Die zentrale Sensibilisierung (ZS) ist ein
education“) zu nutzen. In der Literatur Jahre besuchte Lorimer Moseley diesen
neurophysiologischer Prozess, bei dem die existieren zahlreiche Namen für dieselbe Kurs und entwickelte sich von da an bis
generalisierte Übererregung des somatosen-
sorischen Systems charakteristisch ist. Nach Intervention, z. B. Schmerzen verste- heute zu einem der wichtigsten Schmerz-
Woolf (in Nijs et al. [23]) äußert sich ZS hen, therapeutische Schmerzedukation, forscher. Moseleys erste randomisierte
in einer verstärkten neuronalen Aktivität im biologische Schmerzedukation und neu- kontrollierte Studie zum Thema [18] folg-
Zentralnervensystem und führt zur Schmerz- rowissenschaftliche Schmerzedukation. te nicht lange nach seinem Erstkontakt
hypersensibilität. Die ZS spiegelt sich in der Moseley und Butler [20] kommentieren mit der Thematik. In den vergangenen
gesteigerten Aktivität schmerzerregender Bah-
nen und einer Malfunktion der absteigenden diesen Konflikt, wie folgt: „Es existie- 15 Jahren wurde SV in unterschiedlichen
Schmerzhemmung. Hieraus resultiert eine ren unterschiedliche Namen für SV, Patientenpopulationen untersucht und
Dysfunktion der endogenen Analgesie. fraglich, um leichte Variationen des ur- zeigt sowohl als alleinige Intervention,
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Übersichten
Erinnerungen und Erwartungen und Stimmung
Vorerfahrungen Aufmerksamkeit (Niedergeschlagenheit,
Maladaptive Depression, Sorge, Angst)
Überzeugungen
und Gedanken Schmerz-
Strukturelle und
erfahrung
neurochemische
Umgebung: Veränderungen
Arbeit, Familie,
Freunde, Kulturkreis Genetik
Absteigende, Sensibilisierung
„Top-down"- (zentral und peripher)
Modulation
Aufsteigende,
"Bottom-up"-
Afferenz/
Information
Schädlicher
Reiz
a b
Abb. 1a,b 8 Schmerzverständnis im Wandel der Zeit
Abb. 2 8 Die kognitiven Anteile von „Schmerzen verstehen“ beeinflussen die Schmerzmatrix und die Schmerzverarbeitung;
die manuelle Therapie kann die lokalen Gewebemechanismen positiv beeinflussen. (Mod. nach Richter aus Puentedura und
Flynn [24]; mit freundl. Genehmigung M. Richter)
aber insbesondere in Kombination mit Patienten, Ärzte, Psychologen und The- werden. Zudem konnte in derselben
manueller Therapie, Wirbelsäulenstabi- rapeuten Wissenslücken im Bereich der Untersuchung gezeigt werden, dass die
lisationsübungen, Herz-Kreislauf-Trai- Schmerzphysiologie aufweisen. Durch Fähigkeit von Patienten, die Schmerz-
ning exzellente Ergebnisse. Moseley [19] eine einmalige Einheit von 3 Stunden neurophysiologie zu verstehen, gegeben
konnte in einer bedeutenden Grund- konnte das vorhandene Wissen vertieft ist, diese aber von Fachkräften unter-
lagenarbeit zum Thema belegen, dass und Wissensdefizite konnten behoben schätzt wird. Obwohl die Inhalte von
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Zusammenfassung · Abstract
SV klar vorgegeben sind und seit 2011 Manuelle Medizin DOI 10.1007/s00337-017-0300-6
eine publizierte Handlungsanweisung © Springer Medizin Verlag GmbH 2017
[22] existiert, postulieren Moseley und
Butler [20] in ihrem kritischen Review M. Richter
zahlreiche Fehleinschätzungen und -in- „Schmerzen verstehen“ in der Praxis. Inhalte und klinische
terpretationen von SV. Exemplarisch Anwendung
werden die folgenden 3 falschen Inter-
pretationen genannt: Zusammenfassung
„Schmerzen verstehen“ (SV) ist eine einen bedeutenden Stellenwert, da die
4 „Schmerzen verstehen“ empfiehlt Be-
Maßnahme, die Patienten ein aktuelles und bei Schmerzchronifizierung vorhandenen
wegung und Training trotz Schmer- fundiertes Konzept über Schmerzbiologie Belastungsfaktoren reduziert und bei einer
zen. und -neurophysiologie vermittelt. Zu diesem akuten Präsentation vermieden werden
Korrekt: „Schmerzen verstehen“ Thema sind in den letzten 15 Jahren zahlrei- können. „Schmerzen verstehen“ ist eine
vermittelt Wissen über Sensibilisie- che Studien publiziert und die Wirksamkeit ist Herausforderung für Therapeuten, Ärzte
nachgewiesen worden. Schmerz, Funktion, und andere Berufsgruppen, da traditionelle
rungsprozesse, die zu einer maladap-
Beweglichkeit, psychosoziale Faktoren wie Überzeugungen und Therapieansätze
tiven und übermäßig protektiven z. B. Angst und Katastrophisierung können hinterfragt werden. Es ist die Aufgabe aller
Schmerzentstehung führen. Dies positiv beeinflusst werden. Die Arbeit gibt an der Patientenversorgung beteiligten
impliziert, dass Schmerzprovokation einen Überblick über Inhalte, Herkunft und Personen, das eigene Verständnis zum Thema
bei Training und Bewegung nicht per Anwendung von SV. In der thematischen Schmerz zu hinterfragen und anzupassen.
Übersicht wird mithilfe der aktuellen Die Ergebnisse der Wissenschaft sprechen
se vermieden werden muss.
Literatur ein Verständnis für SV und dessen für sich, und somit ist SV eine Intervention,
4 „Schmerzen verstehen“ bezieht die im besten Sinne der Patienten zeitnah
Sinnhaftigkeit im Patientenmanagement
sich ausschließlich auf chronische vermittelt. Die Inhalte von SV sind klar implementiert werden sollte.
Schmerzen. definiert und vorgegeben. „Schmerzen
Korrekt: „Schmerzen verstehen“ verstehen“ sollte in Kombination mit anderen Schlüsselwörter
Interventionen im 1:1-Modus appliziert Neurophysiologie · Edukation · Phy-
bezieht sich auf Schmerzentstehung
werden, um beste Ergebnisse zu erreichen. siotherapie · Schmerzmanagement ·
und -verarbeitung allgemein. Im Rahmen der pragmatischen Umsetzung Nozizeption
4 „Schmerzen verstehen“ lehnt biome- eines biopsychosozialen Modells erhält SV
dizinische und biologische Modelle
ab und fokussiert lediglich auf psy-
chosoziale Modelle des Schmerzma- Explaining pain in the clinical practice. Content and clinical
nagements. application
Korrekt: „Schmerzen verstehen“ ver-
folgt die pragmatische Umsetzung Abstract
Explaining pain (EP) is an educational capacity to reduce psychosocial factors often
eines biopsychosozialen Gedanken- seen in chronicity and also the ability to avoid
intervention to teach patients an evidence-
modells, das periphere und zentrale based understanding of pain biology and chronicity in the acute patient presentation.
Komponenten der Schmerzentste- neurophysiology. Multiple research papers Healthcare practitioners will feel challenged
hung berücksichtigt. have been published over the last decade in their beliefs and therapeutic traditions but
and the effectiveness has been proven in will question the correctness of their own
several outcome parameters. Pain, function, pain beliefs and attitudes. There is a great
Diese Fehlinterpretationen konnten sich body of scientific knowledge supporting
disability, movement and psychosocial
basierend auf den Annahmen entwi- factors, such as anxiety and catastrophizing EP and it is therefore an intervention which
ckeln, dass nur „mit den Patienten reden“ can be positively influenced. This article should be implemented in a timely way in the
auch schon hilft, oder aber, dass eine gives an overview of the content, heritage best interests of patients.
wertschätzende Auseinandersetzung mit and application of EP. Based on the scientific
literature the patient centeredness of the EP Keywords
der Thematik bisher unzureichend statt- Neurophysiology · Education · Physical
intervention is emphasized. It is a defined
gefunden hat. Während die Patienten intervention and is best delivered in a one- therapy specialty · Pain management ·
SV als hilfreiche Information wahrneh- on-one situation and in combination with Nociception
men und Bedarf für diese Informationen other treatment modalities. It has the strong
haben [11], betont Gifford, dass die grö-
ßere berufliche Herausforderung für ihn
die ausgeprägte biomedizinische Über- zutage über Schmerzen wissen bzw. Zentralnervensystems (ZNS), und es tut
zeugung therapeutischer und ärztlicher wissen sollten, sondern sich weiterhin weh (. Abb. 1).
Kollegen war und nicht die Verände- auf das Schmerzentstehungsmodell von Dieses Modell berücksichtigt nicht die
rungsbereitschaft der Patienten. Moseley René Descartes’ Traite de l’homme aus entscheidenden Mechanismen zentraler
postuliert im Vorwort des Werks von dem Jahr 1664 [5] beruft. In diesem Modulation nozizeptiver Afferenzen, ge-
Wilgen et al. [26], dass sich das heutige Modell leitet eine Schmerzfaser einen schweige denn die Fähigkeit eines nozi-
Wissen und der Umgang mit Schmerz Schmerzreiz in das Schmerzzentrum des zeptiven Output ohne vorliegende Gewe-
wenig an dem orientiert, was wir heut-
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Übersichten
Tab. 1 Exemplarische, empfohlene Fragebogen [22, 25] zum psychosozialen Assessment maladaptive Überzeugungen und Krank-
Name Funktion heitsverständnis und ermöglichen somit
Fear Avoidance and Beliefs Questionnaire Angstüberzeugungen z. B. vermehrte absteigende, nozizeptive
Pain Coping Questionnaire Umgang mit Schmerz
Hemmung und auch die Motivation zu
adaptiver und normaler Bewegung und
Tampa Scale of Kinesiophobia Angst vor Bewegungen
Aktivität.
Illness Perception-Questionnaire Krankheitsüberzeugungen
Pain Attitudes and Beliefs Scale Schmerzverständnis
Inhalt und Ablauf therapeutischer
Pain Self-Efficacy Questionnaire Selbstwirksamkeit
Schmerzedukation
Neurophysiology of Pain Questionnaire Wissen über Schmerzneurophysiologie
Die Inhalte von SV sind vorgegeben und
finden sich in verschiedenen Publikatio-
beschädigung, und sollte somit als Erklä- dernen Schmerzmanagements, in dem nen wieder [2, 3, 10, 11, 21, 22, 26]. Ins-
rungsmodell nicht mehr genutzt werden. die Schmerzedukation, die Fokussie- besondere ist parallel die Nutzung von
rung von Funktion und Partizipation Assessment und Fragebogen angeraten,
Herausforderung nicht nur für anstelle des Schmerzes und auch die um die Inhalte der SV-Einheiten nach
Patienten Verbesserung der patientenspezifischen bester Möglichkeit auf den individuellen
Selbstwirksamkeit führende Rollen über- Patienten anzupassen [25]. Exemplari-
„Schmerzen verstehen“ stellt für Thera- nehmen sowie passive Techniken in den sche Fragebogen finden sich in . Tab. 1.
peuten und Ärzte eine kognitive und Hintergrund treten. Traditionelle, bio- Die psychometrischen Daten und
professionelle Herausforderung dar, da medizinische Sozialisierung im Rahmen die Verfügbarkeit der Fragebogen im
etablierte Überzeugungen z. B. zur Ent- der Aus- und Fortbildung von Therapeu- deutschsprachigen Raum sind nicht
stehung von Schmerzen herausgefordert ten und Ärzten trifft auf wissenschaftlich Bestandteil dieser Übersichtsarbeit. Ba-
werden. „Schmerzfaser“ und „Schmerz- fundierte Versorgungsempfehlungen, die sierend auf der Annahme, dass Über-
zentrum“ sind Begriffe, die durchaus wei- sich im Zeitalter der evidenzbasierten zeugungen, Gedanken und Sorgen von
terhin Verwendung finden, aber nicht Medizin entwickelten. Dieses Thema Patienten auf einem Schmerzkonzept
sollten. wird in einer Publikation von Puentedu- beruhen, das ausgedient hat, bildet der
Chronische oder rezidivierende mus- ra und Flynn [24] aufgegriffen, die eine essenzielle Inhalt von SV nicht die Auf-
kuloskeletale Dysfunktionen dürfen bestmögliche Fusion von „Hands-on“- klärung überdie Rolle derpsychosozialen
nicht mehr alleinig aus biomechani- Techniken im Bereich muskuloskeletaler Belastungen, sondern die Rekonzeptio-
scher oder pathoanatomischer Sicht Gewebe sowie „Hands-off “-Techniken nalisierung des Schmerzverständnisses
betrachtet werden, sondern können oh- durch SV und eigenständige Übungen der Patienten. Hierfür sind explizite,
ne Weiteres im Kontext eines modernen propagiert. Sie weisen explizit darauf neurophysiologische Inhalte gefordert.
Schmerzverständnisses erklärt werden, hin, dass in dem Übersichtsbeitrag von Inhalte von SV [11] sind:
das emotionale, kognitive, neurophy- Louw et al. [13] 13 Studien berücksichtigt 4 Physiologie des nozizeptiven Systems,
siologische und periphere Mechanismen werden konnten, von denen die meis- 4 neuronale Verschaltungen innerhalb
inkludiert. Dies impliziertzum eineneine ten SV nicht als isolierte Intervention des nozizeptiven Systems,
Chance für Patienten, da sie im Rahmen anwandten, sondern in Kombination 4 Aufbau einer Nervenzelle,
der Therapie nun mit modernen und mit Bewegung, Training und/oder ma- 4 Aufbau einer Synapse,
zielführenden Informationen versorgt nueller Therapie. Somit kann die gute 4 Erklärung eines Aktionspotenzials,
werden können, die u. a. ein fundiertes Ergebnislage der Schmerzedukation un- 4 ab- und aufsteigende Erregung und
Erklärungsmodell für wiederkehren- terstützend dadurch erreicht werden, Hemmung,
de Blockierungen, Verspannungen und dass multimodal interveniert wurde. 4 periphere und zentrale Sensibilisie-
andere diffuse Symptome wie Missemp- Dies ist auch der primäre Gedanke von rung,
findungen liefern. Zum anderen stellt Moseley und Butler – die Integration 4 Plastizität des neuralen Systems,
dies eine Herausforderung dar, denn der Edukation zum Thema Schmerz 4 kein Bezug zu Anatomie und Patho-
die individuelle Rekonzeptionalisierung in ein ganzheitliches biopsychosoziales logie,
im Einklang mit modernen Schmer- Management, um die besten Ergebnisse 4 psychologische Belastungsfaktoren
zwissenschaften [17] kommt nicht bei für die Patienten zu erreichen (. Abb. 2). sollten nicht Bestandteil der edukati-
der breiten Masse an Therapeuten und Manuelle Techniken beeinflussen lo- ven Anteile sein.
Behandlern an – hierin birgt sich ein kale Durchblutung und z. B. Mobilität;
Risiko. Die fortwährende Diskussion dies bewirkt einerseits eine reduzierte Die elementare Botschaft von SV an den
um eine patientenangepasste Mischung nozizeptive Afferenz und erfüllt auf der jeweiligen Patienten ist, dass Schmerz
aus „hands on/hands off “ findet ge- anderen Seite die häufige Erwartung von und Nozizeption nicht identisch sind
wiss nicht zuletzt ihren Ursprung in Patienten. Edukative Anteile beeinflus- und Schmerz nicht identisch ist mit
den Neuerungen im Bereich des mo- sen Kognitionen wie Gedanken, Angst, einem vorhandenen Gewebeschaden.
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teln. Untersuchungen, bei denen die In-
halte per E-Mail, Informationsbroschü-
ren, multimedial (TV und Video) oder
auch eine Mischung aus den genannten
Möglichkeiten vermittelt wurden, waren
ebenfalls erfolgreich.
Wirksamkeit
Abb. 3 9 Exem- In ihrem 2016 publizierten Review-
plarische handge- Update postulieren Louw et al. [13],
fertigte Zeichnung dass die Qualität der wissenschaftlichen
der nozizeptiven Arbeiten und die Zahl an Studien, die
Verschaltung. (Mit das Thema SV bearbeiten, gestiegen
freundl. Geneh-
migung M. Egan ist. Für den genannten Review konn-
Moog) ten 13 „randomized controlled trials“
(RCT) mit 734 Patienten identifiziert
werden. Aufgrund der Heterogenität der
Diese Erkenntnis wird u. a. Angst vor in der Nationalen Versorgungsleitlinie Intervention und Assessments ist eine
Schmerz und Verletzung sowie mit dem Kreuzschmerz [7]. Metaanalyse nicht möglich. „Schmer-
Schmerz assoziierte katastrophisierende Auch wenn der zeitliche Umfang im zen verstehen“ zeigt relevante Effekte auf
Gedanken reduzieren. „SV hilft, Schmerz Rahmen von wissenschaftlichen Unter- Schmerzstärke, Funktion, Beweglichkeit,
und Einschränkungen im Alltag zu re- suchungen zwischen insgesamt 8 h und psychosoziale Faktoren und Inanspruch-
duzieren, indem den Betroffenen ein 60 min variiert, beträgt der Durchschnitt nahme des Gesundheitswesens (Kosten).
vermehrtes Verständnis der Biologie 2,5–4 h. Die veröffentlichten klinischen Schlussfolgernd formulieren Louw et al.,
und Physiologie ihrer Schmerzerfah- Handlungsempfehlungen [22] sind kla- dass SV als Ergänzung zu anderen Maß-
rung vermittelt wird. SV unterscheidet rer und geben eine Zeit von 2-mal 30 min nahmen wie z. B. Stabilisationstraining,
sich insofern von traditionellen Aufklä- vor, wobei in den folgenden Einheiten Wassergymnastik, „dry needling“, Aus-
rungen, da nicht auf Anatomie und Bio- maladaptive Überzeugungen und Kogni- dauertraining u. a. wirksamer ist als die
mechanik fokussiert wird, sondern auf tionen weiterthematisiert werden müs- alleinstehende Intervention. Die Effekt-
Neurophysiologie, Neurobiologie, Ver- sen. Die spezifische Vorgehensweise ist stärke, psychosoziale Belastungen zu
arbeitung und Bedeutung von Schmerz“ weniger klar definiert als die Inhalte. reduzieren, impliziert zum einen, dass
[4]. Die Patienten sind nach der Edu- Es wird empfohlen, verschiedenste di- diese initial gemessen werden müssen,
kation eher dazu bereit, sich von der daktische Methoden einzusetzen sowie und zum anderen, dass diese Faktoren
Physiotherapie aktivieren zu lassen bzw. z. B. handgefertigte Zeichnungen, mög- eine starke Korrelation mit Beweglichkeit
an aktiven Übungen teilzunehmen [13]. lichst viele Beispiele und Methapern [16], und Funktion haben sowie signifikant
Während Louw und Puentedura [11] Handbücher [6] und vorgefertigte Gra- durch SV beeinflusst werden können.
die genannten Faktoren für die SV-In- fiken und Bilder zu nutzen (. Abb. 3).
halte proklamieren, werden diese von Die Frequenz des SV variiert ebenfalls Patientenklientel und Indikationen
Nijs et al. [22] ergänzt durch die In- [11]; die häufigste Frequenz umfasst eine
tegration psychologischer Faktoren wie edukative Einheit pro Woche. Der Autor „Schmerzen verstehen“ ist für alle Men-
z. B. Emotionen, Stress, Krankheitsüber- empfiehlt, sich an die publizierten Vor- schen, die Schmerzen haben, sinnvoll.
zeugungen, Schmerzverhalten. Moseley gaben zu halten ([22]; . Abb. 4). Insbesondere ist die Intervention nutz-
und Butler [21], Nijs et al. [22] und auch In dem aktuell erschienen Buch Ex- bar bei Patienten mit muskuloskeletalen
Louw und Puentedura [11] empfehlen plain pain supercharged. The clinician’s Beschwerden, z. B. chronischen und
zudem, die Schmerzmatrixtheorie [15] handbook [21] werden die den Inhalten akuten Kreuzschmerzen, whiplash as-
zu erklären. Spätestens zu diesem Zeit- von SV zugrunde liegenden Konzepte sociated disorder (WAD), chronischer
punkt müssen potenzielle psychosoziale präsentiert, die die Basis zur Rekonzep- Erschöpfung und nach Lendenwirbel-
Belastungsfaktoren Erwähnung finden tionalisierung des Schmerzverständnis- säulenoperationen [4]. Ist die klinische
und beim individuellen Patienten adres- ses von Patienten bilden (. Tab. 2). Entscheidungsfindung eines Therapeu-
siert werden. Hierzu liegen ebenfalls ten pragmatisch biopsychosozial, wird
relevante Handlungsempfehlungen vor Edukation die Edukation, d. h. die Vermittlung
[25], wobei auch im deutschsprachigen hilfreicher Informationen per se, eine
Raum explizit das Screening psycho- Die Studienlage belegt, dass eine 1:1-Edu- relevante Rolle in der Behandlung spie-
sozialer Faktoren empfohlen ist, z. B. kation die zielführendste und effektivste len. „Schmerzen verstehen“ stellt eine
Art ist, die Inhalte von SV zu vermit- evidenzbasierte Maßnahme dar, die er-
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Übersichten
• Schmerzneurophysiologie (vom Rezeptor über das Rückenmark zum ZNS und zurück)
• Zentrale Sensibilisierung, Schmerzmatrixtheorie
• Erhaltende Faktoren: Stress, Emoonen, Krankheitsüberzeugungen und -verhalten
• Aushändigung eines Informaonshees (basierend auf den Inhalten „Schmerzen verstehen“, Kap. 1-4), das die
1. Einheit vermielten Inhalte wiedergibt und des Schmerzneurophysiologietestsa
• Kontrolle des Verständnisses durch den Schmerzneurophysiologietesta
• Klärung offener Fragen von der letzten Einheit und dem Informaonshe
• Tieferer Einblick in die Rolle der psychosozialen Kontexaktoren
• Bereitscha zur Veränderung besprechen und konkrete, individualisierte Tips geben, für einen adäquaten, neuen Umgang
2. Einheit mit den Schmerzen
• Regelmäßige, posive Bestärkung einer erfolgreichen Rekonzeponalisierung des Schmerzverständnisses
• Integraon in die weiterführende Behandlung
• Fokus sollte insbesondere auf kardiovaskulärem Training und körperlicher Bewegung liegen
• „Acvity pacing“, langsame Belastbarkeitssteigerung, integrieren, um bewegungsassoziierte Angstvermeidung abzubauen
.... • Wechselhae Schmerzverläufe mithilfe der zentralen Sensibilisierung erläutern, um Selbstwirksamkeit zu stärken
Abb. 4 8 Durchführung von „Schmerzen verstehen“ im klinischen Kontext. ZNS Zentralnervensystem. aFragebogen befindet
sich im deutsch-transkulturellen Prozess (NPQ-D, Michael Richter). (Adaptiert nach Nijs et al. [22])
lernbar und im Interesse der Patienten enten mit führender ZS erhalten jeweils dass das Wissen zum Thema Schmerz
ist. Es gibt ausreichend Gründe und Be- sinnvolle Variationen des SV, um dem zu gering ist.
lege dafür, Patienten mit Schmerzen mit Entstehen maladaptiver Kognitionen
akkuraten Informationen zum Thema und Verhaltensweisen bestmöglich ent- Kernaussagen
Schmerz zu versorgen. gegenzuwirken bzw. diese zu reduzieren.
Insbesondere spielt SV eine Rolle bei In der perioperativen Versorgung 4 „Schmerzen verstehen“ ist ein wis-
der ZS, die bei zahlreichen Krankheits- spielt SV eine wichtige Rolle. Kognitio- senschaftlich fundiertes Konzept,
bildern vorliegt kann. Nijs et al. [23] nen wie Angst und Katastrophisierung das sich seit Mitte der 1990er-Jah-
beschreiben diese Krankheitsbilder in stellen Faktoren für schlechte Operati- re im Bereich der internationalen
ihrer Übersichtsarbeit. So wird sich ein onsergebnisse dar und können durch SV Physiotherapie entwickelt hat.
bedeutender Anteil der Patienten mit positiv beeinflusst werden. Postoperativ 4 Es existieren zahlreiche wissenschaft-
persistierenden Nacken-, Becken- und kann SV die Bedeutung eines adapti- liche Belege für die Wirksamkeit in
Kreuzschmerzen, Fibromyalgie, sub- ven Verhaltens fördern. Es bedarf nicht unterschiedlichsten Patientenpopula-
akromialem Impingement, chronischer notwendigerweise komplexer, chronifi- tionen.
Erschöpfung, Spannungskopfschmer- zierter Krankheitsverläufe, um SV zu 4 Die Integration von SV in den klini-
zen, Arthrose, rheumatoider Arthritis, nutzen, sondern die vielseitigen Inhalte schen Alltag impliziert pragmatische
Tennisellbogen, unspezifischen Arm- werden den individuellen Präsentatio- Anwendung eines biopsychosozialen
schmerzen und Patellatendinopathie mit nen der Patienten angepasst. Eine weitere Modells im Patientenmanagement.
ZS präsentieren. Bei einigen Krankheits- Indikation besteht bei Personen, die an 4 Die Inhalte sind publiziert und ste-
bildern (Fibromyalgie, WAD, Reizdarm- der Patientenversorgung beteiligt sind, hen somit der wissenschaftlichen
syndrom und chronische Erschöpfung) z. B. Ärzten, Schmerzmedizinern, Psy- Gemeinschaft zur Verfügung. Die
ist ZS die führende Charakteristik. Wij- chologen, Physiotherapeuten. Wissen Inhalte sind zudem für jeden (Thera-
ma et al. [25] empfehlen, SV basierend in diesen Berufsgruppen zum Thema peuten, Ärzte, Patienten) verständlich
auf dem zugrunde liegenden Schmerz- Schmerz bildet die fundamentale Ba- und leicht zu erlernen.
mechanismus zu applizieren, d. h. Pa- sis zur Anwendung eines umfassenden
tienten mit peripher nozizeptiven oder Krankheitsverständnisses, und in einer
neuropathischen Schmerzen sowie Pati- aktuellen Untersuchung wurde belegt [1],
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Tab. 2 Zielkonzepte mit Erläuterung von „Schmerzen verstehen“. (Aus Moseley und Butler [21]) 4 Psychosoziale Assessments sind
Zielkonzeption Erklärung notwendig, um SV umfassend in
Schmerz ist normal; eine persönli- Alle Schmerzerfahrungen sind normal und sind eine exzel- der Anwendung am Patienten zu
che Erfahrung und immer real lente Antwort, auch wenn unangenehm, des Gehirns auf individualisieren.
eine empfundene Bedrohung. Jede individuelle Schmerz-
erfahrung ist real
Es gibt keine Sensoren für Es existieren keine Schmerzbahnen, Schmerzrezeptoren
Schmerz, sondern lediglich für oder freie Schmerznervenenden Korrespondenzadresse
Gefahr
Nur selten besteht ein Zusammen- Schmerz ist kein verlässlicher Indikator, weder für einen M. Richter, M.Sc., B.Sc.
hang zwischen Gewebeschaden Gewebeschaden noch für dessen Ausprägung. Gewebe- Rückenzentrum Am Michel,
und Schmerzempfinden schaden und Schmerz können unabhängig voneinander Physiotherapie Am Michel
bestehen GmbH
Schmerz basiert auf der Abwägung Schmerz wird empfunden, wenn das Gehirn entscheidet, Erste Brunnenstr. 1,
von Sicherheit und Gefahr dass für den Körper und sein Überleben mehr Gefahr als 20459 Hamburg, Deutschland
Sicherheit besteht. Schmerz schützt m.richter@
ruecken-zentrum.de
Aktivität in unterschiedlichen Es gibt kein Schmerzzentrum im Gehirn; Schmerz ist eine
Arealen des ZNS ist zur Schmerz- bewusste Erfahrung und involviert verschiedenste Areale
entstehung notwendig
Einhaltung ethischer Richtlinien
Schmerz ist abhängig vom Kontext Schmerz kann beeinflusst werden durch
– Dinge, die
– Du siehst, hörst, riechst, schmeckst, berührst Interessenkonflikt. M. Richter gibt an, dass kein
– Du sagst Interessenkonflikt besteht.
– Du denkst und glaubst
Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchge-
– Du tust
führten Studien an Menschen oder Tieren.
– im Körper passieren sowie
– Orte, an denen Du Dich befindest
– Menschen, mit denen Du zusammen bist
Schmerz ist eine von vielen schüt- In Bedrohungssituationen können zahlreiche schützende
Literatur
zenden Leistungen des Gehirns Systeme im menschlichen Organismus aktiviert werden: 1. Adillón C et al (2015) Comparison of pain
Immunsystem, endokrines, motorisches, autonomes, ko- neurophysiology knowledge among health
gnitives, respiratorisches, emotionales und nozizeptives science students: a cross-sectional study. BMC Res
System. Alle Systeme können übermäßig protektiv sein Notes 8:592
Unser Organismus ist bioplastisch Sämtliche schützende Systeme im Körper können übermä- 2. Butler DS, Moseley GL (2013) Explain pain: revised
and updated. Noigroup Publications, Adelaide
ßig aktiviert sein. Die Plastizität des Organismus impliziert,
3. Butler DS, Moseley GL (2016) Schmerzen verste-
dass auch übermäßig aktivierte Schutzmechanismen sich hen. Springer, Berlin Heidelberg
wieder erholen können. Es ist aus diesen biologischen 4. Cox T et al (2017) An abbreviated therapeutic
Gründen nicht ersichtlich, warum nicht auch chronische neuroscience education session improves pain
Schmerzen vergehen können knowledge in first-year physical therapy students
SV ist von individuellem und ge- SV ist Therapie. Wenn man versteht, warum etwas but does not change attitudes or beliefs. J Man
Manip Ther 25:11–21
sellschaftlichem Nutzen schmerzt, dann schmerzt es weniger. Solltest Du unter
5. Descartes R (1664) Traité de l´homme
einem anhaltenden Schmerz leiden, dann bist Du nicht 6. Gallagher L, McAuley J, Moseley GL (2013) A
allein. Millionen Menschen haben chronische Schmerzen. randomized-controlled trial of using a book of
Glücklicherweise gibt es jede Menge Wissenschaftler und metaphors to reconceptualize pain and decrease
Kliniker, die sich täglich mit den Möglichkeiten beschäfti- catastrophizing in people with chronic pain. Clin J
gen, Dir helfen zu können Pain 29:20–25
7. http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/
Aktive Behandlungsansätze unter- Wenn Du Deinen Schmerz verstehst, dann kannst Du be-
kreuzschmerz/kreuzschmerz-2aufl-vers1-lang.
stützen die Genesung ginnen, Pläne zu schmieden. Erkunde, welche Bewegun- pdf. Zugegriffen: 4. Juni 2017
gen Dir Freude bereiten, wie Du Deine Fitness verbessern 8. Jull G et al (2015) Grieves modern musculoskeletal
kannst, wie Du besser essen und schlafen kannst. Steigere physiotherapy, 4. Aufl. Elsevier, Amsterdam
Dich Schritt für Schritt. Lösche DiM und fördere SiM 9. Louw A (2016) If we’re so good, then why are
our patients so bad? Pain and rehabilitation.
DiM „danger in me“, SiM „safety in me“, SV „Schmerzen verstehen“, ZNS Zentralnervensystem
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können. 11. Louw A, Puentedura E (2013) Therapeutic
4 Die standardisierte Applikation von 4 Praktiker müssen ihr Konzept der neuroscience education. Teaching patients about
pain. OPTP Publications, Minneapolis
SV besteht aus 2-mal 30 min eduka- Schmerzentstehung kritisch hinter- 12. Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Peoples RR (2015)
tiver Intervention, wobei die Inhalte fragen und bei Bedarf den aktuellen Preoperative therapeutic neuroscience education
im Verlauf der weiteren Therapie ver- Erkenntnissen anpassen. for lumbar radiculopathy: a single-case fMRI
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Manuelle MedizinAuthor's personal copy
Übersichten
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