STELLENWERT DER RADIOFREQUENZ-DENERVIERUNG IN DER THERAPIE CHRONISCHER SCHMERZEN - Österreichische Schmerzgesellschaft
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Schmerz
NACHRICHTEN
Nr. 4d| 2019 • ISSN 2076-7625
ZEITSCHRIFT DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT
INTERDISZIPLINÄRES POSITIONSPAPIER
STELLENWERT DER RADIOFREQUENZ-
DENERVIERUNG IN DER THERAPIE
CHRONISCHER SCHMERZEN
ÖSTERREICHISCHE GESELLSCHAFT
ÖSTERREICHISCHE
FÜR ANÄSTHESIOLOGIE,
SCHMERZGESELLSCHAFT
REANIMATION UND INTENSIVMEDIZIN
INTERDISZIPLINÄRES POSITIONSPAPIER
IN T E RD I SZ I P L I NÄ R E S P A NEL:
VORSITZ:
Prim. Univ.-Prof. Dr. RUDOLF LIKAR, MSc
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie
und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee und LKH Wolfsberg, Lehrstuhl für
Palliativmedizin, Sigmund Freud Privatuniversität, Wien
TEILNEHMERINNEN UND TEILNEHMER:
Prim. Dr. JOHANN AUER, MSc
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Institutsleiter Anästhesie und
Schmerzambulanz, Marienkrankenhaus Vorau
Dr. ALBERT CHAVANNE
Facharzt für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Wien
Univ.-Prof. Dr. WILFRIED ILIAS
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Wien
GOA Dr. MICHAEL KERN
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Geschäftsführender Oberarzt,
Schmerzambulanz Krankenhaus der Elisabethinen, Graz
Prim. Univ.-Prof. Dr. PETRA KREPLER
Fachärztin für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Leiterin der Abteilung für
Wirbelsäulenchirurgie, Orthopädisches Spital Speising, Wien
O. Univ.-Prof. DDr. HANS-GEORG KRESS, FFPMCAI, EDMPM EINLEITUNG
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leiter der Abteilung für Spezielle In der Therapie chronischer Schmerzzu-
Anästhesie und Schmerztherapie, MedUni Wien/AKH Wien stände ist die Radiofrequenz-Denervie-
rung in Österreich seit Jahren als wichti-
OÄ Dr. ULRIKE LISCHNIG, MSc ges minimalinvasives Verfahren etabliert.
Fachärztin für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Institut für Anästhesie und
Bei sorgfältiger Patientenselektion und
Schmerzambulanz, Marienkrankenhaus Vorau
korrekter Indikationsstellung (siehe Sei-
Prim. Dr. GERNOT MAURER te 5) können damit eine längerfristige
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leiter der Abteilung Anästhesie und Schmerzreduktion, ein reduzierter An-
Intensivmedizin, Allgemeine Unfallversicherungsanstalt UKH Steiermark/Standort Kalwang algetikabedarf und damit eine Verbesse-
rung der Lebensqualität erreicht werden.
Prim. Dr. OLIVER SOMMER
Facharzt für Radiologie, Institutsleiter Radiologie, Kardinal Schwarzenberg Klinikum GmbH,
Schwarzach im Pongau Laut der aktuellen interdisziplinären ös-
terreichischen „Leitlinie Kreuzschmerz
Dr. MARTIN C. SPENDEL 2018“ kann die diagnostische Blockade
Facharzt für Neurochirurgie, Leitender Oberarzt der Abteilung für Neurochirurgie, Klinikum beim unspezifischen und spezifischen
Klagenfurt am Wörthersee Rückenschmerz und die therapeutische
Prim. Univ.-Prof. Dr. SIEGFRIED THURNHER Radiofrequenz-Denervierung beim spezi-
Facharzt für Radiologie, Facharzt für Nuklearmedizin, European Board of Interventional fischen Rückenschmerz zur irreversiblen
Radiology (EBIR), Vorstand der Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin, Krankenhaus Destruktion von sensiblen Nerven zur
der Barmherzigen Brüder, Wien Ausschaltung von Schmerzgeneratoren
an der Wirbelsäule angewendet werden.
Dir. Dr. KARL WOHAK Die sorgfältige Patientenauswahl und In-
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Ärztlicher Leiter der Klinik Diakonissen,
dikationsstellung sowie eine zuvor durch-
Schladming
geführte akribische und kritische Testung
OA Dr. ANDREAS WOLF sind Voraussetzungen. Die Durchführung
Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Abteilung für Anästhesie und weiterer randomisierter kontrollierter
operative Intensivmedizin, Krankenhaus St. Vinzenz, Zams Studien wird empfohlen. 1 Auch ande-
re Guidelines empfehlen die Radiofre-
OA Dr. MICHAEL WÖLKHART, MSc, FEBPRM
quenz-Denervierung bei bestimmten
Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Arzt für Allgemeinmedizin, Institut
für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Salzkammergut Klinikum Bad Ischl – Gmunden – Indikationen, wie etwa die Leitlinie „Spe-
Vöcklabruck zifischer Kreuzschmerz“ der Deutschen
Gesellschaft für Orthopädie und Ortho-
2 SCHMERZ NACHRICHTEN | 4d | November 2019
STELLENWERT DER RADIOFREQUENZ-DENERVIERUNG IN DER THERAPIE CHRONISCHER SCHMERZEN
OÄ Dr. Ulrike Lischnig, Prim. Dr. Johann Auer
pädische Chirurgie (Lumbales Facetten- Es liegen auch eine Reihe randomisier- siologie und Intensivmedizin, Neurochi-
syndrom) 2 und die Guideline der Spine ter Studien zur Radiofrequenz-Dener- rurgie, Orthopädie, Physikalische Medizin
Intervention Society.3 vierung vor, die einen positiven Nut- und Rehabilitation sowie Radiologie er-
zen der Therapie belegen 24 . Auch hier stellt.
Positiven Erfahrungen zahlreicher Anwen- ist die Datenlagen noch uneinheitlich.
derinnen und Anwender in unterschiedli- Die niederländische MINT-Studie11 etwa BEGRIFFSBESTIMMUNGEN
chen Indikationen steht eine nicht einheit- kam zum Schluss, dass die Methode für Unter dem Begriff Radiofrequenz-Dener-
liche externe Evidenzlage gegenüber. die Schmerzreduktion bei chronischen vierung (auch: Radiofrequenz-Denerva-
Schmerzen im unteren Rückenbereich tion, Thermokoagulation) werden thera-
Eine Reihe von Reviews kommt zu einer klinisch nicht wirksamer sei als eine stan- peutische minimal-invasive Interventionen
positiven oder teilweise positiven Bewer- dardisierte Physiotherapie. Doch auch zusammengefasst. Therapeutisch zielt die
tung des Verfahrens bei verschiedenen diese Daten bieten Interpretationsspiel- Methode auf eine Denervierung der sen-
Indikationen (beispielsweise Iliosakralge- raum. Expertinnen und Experten hielten siblen Fasern/Anteile von Nerven in unter-
lenk-Syndrom4, Facettengelenksyndrom5, der Arbeit entgegen 12, dass sie ein pro- schiedlichen Regionen ab:
zervikale Radikulopathie 6, Trigeminus- blematisches Studiendesign aufweise und
neuralgie7 sowie weiteren Indikationen8). Daten inkorrekt präsentiert würden. Das 1. Facettengelenke im Bereich der ge-
Huygen et al. 9 betonen in ihrem umfas- habe negative Auswirkungen auf Patien- samten Wirbelsäule
senden Review interventioneller schmerz- tinnen und Patienten mit Rückenschmer- 2. Segmentale Hinterwurzelganglien
therapeutischer Verfahren in diesem zen, die von dieser potenziell nützlichen 3. Spinalnerven zervikal, thorakal, lumbal
Zusammenhang, dass in die Bewertung Behandlung profitieren könnten. 4. Iliosakralgelenke
dieser Verfahren nicht nur die Qualität 5. Nerven des Hüftgelenks
der Evidenz oder der Empfehlungsgrad Ziel dieses Positionspapiers ist es, den Stel- 6. Nerven des Kniegelenks
einfließen dürften, sondern auch die Fra- lenwert der Radiofrequenz-Denervierung 7. Ganglion Gasseri
ge, ob für ein bestimmtes Verfahren die in der Therapie chronischer Schmerzen 8. Ganglion pterygopalatinum
geringere Invasivität oder die geringere darzustellen. Basis dieser zusammenfas- 9. Nervus auricularis magnus, Nervus
Komplikationsrate spricht – gegenüber senden Übersicht sind die aktuelle publi- auricularis posterior
Verfahren mit höherem Evidenzgrad, aber zierte Datenlage und klinische Erfahrungen 10. Nervus infraorbitalis, Nervus
größerem Komplikationsrisiko oder grö- aus österreichischen Krankenanstalten, in supraorbitalis
ßerer Invasivität. denen das Verfahren eingesetzt wird. 11. Nervus mentalis
12. Nervus occipitalis major, Nervus
Andere Reviews sehen hingegen keine Ba- Dieses Positionspapier wurde von einer occipitalis minor
sis für positive Empfehlungen zugunsten interdisziplinären Gruppe von Expertinnen 13. Interkostalnerven
der Radiofrequenz-Denervierung.10 und Experten aus den Bereichen Anästhe- 14. Periphere Nerven
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INTERDISZIPLINÄRES POSITIONSPAPIER
Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias, Dir. Dr. Karl Wohak und GOA Dr. Michael Kern Dr. Martin C. Spendel
Abhängig von der Indikation und vom nalis vorgenommen (Testung)15, um die angewendet, wobei der elektrische Strom
eingesetzen Verfahren (siehe Seite 5) Schmerzquelle optimal zu identifizieren. jede halbe Sekunde unterbrochen wird,
kann die Radiofrequenztechnik in unter- damit es zu keiner Hitzeentwicklung im
schiedlich destruktivem Ausmaß einge- Für das Verfahren werden ein Radiofre- Gewebe kommt19. Bei der bipolaren Radio-
setzt werden.13 quenzgenerator, Hohlnadeln mit aktiven frequenz-Denervierung werden statt einer
Spitzen sowie ein Thermoelement benö- Elektrode zwei verwendet20.
In Österreich werden die therapeutischen tigt, das dazu dient, die Radiofrequenz-
Anwendungen des Verfahrens in der Re- energie zu übertragen und die Temperatur Die Gewebeschädigung ist bei der Radio-
gel über den unspezifischen Code AJ140 zu kontrollieren.16 frequenz-Denervierung sehr gering, so-
(„Perkutane Destruktion peripherer Ner- dass in der Regel eine Nachbehandlung
ven“) des Leistungskatalogs für die leis- Ein Radiofrequenzgenerator produziert nicht notwendig ist. Ein schmerzreduzie-
tungsorientierte Krankenanstaltenfinan- einen elektrischen Wechselstrom mit render Behandlungserfolg stellt sich in
zierung erstattet.14 Frequenzen von 240 bis 500 kHz. An der den meisten Fällen unmittelbar nach der
nicht isolierten Nadelspitze induziert das Behandlung ein, es kann aber auch erst
DURCHFÜHRUNG UND WIRKPRINZIP elektrische Feld Ionenbewegungen in je- nach zwei Tagen bis zu einer Woche spä-
DER RADIOFREQUENZ-DENERVIERUNG nem Gewebe, das die Spitze umgibt. Da- ter der Fall sein. Die Wirkung ist abhängig
Die Radiofrequenz-Denervierung ist eine raus resultieren eine Gerinnung des Zell- von der individuellen Situation der Patien-
minimalinvasive Methode, die unter Lo- eiweißes, Disruptionen der Zellmembran, tinnen und Patienten sowie der jeweiligen
kalanästhesie und bei Bedarf unter leich- gesteigerte Membran-Permeabilität und Indikation und kann unterschiedlich lang
ter Sedierung durchgeführt wird und das schließlich eine Zellnekrose bzw. Zelllyse. anhalten. Die Dauer der Schmerzvermin-
Ziel hat, schmerzleitende Nervenfasern derung ist meist limitiert, da die Nerven
durch hochfrequente elektrische Energie Es sind mehrere Techniken verfügbar. Bei wieder aussprossen können. Die Radio-
zu hemmen. Die Radiofrequenz-Dener- der kontinuierlichen Radiofrequenz-Dener- frequenz-Denervierung kann wiederholt
vierung wird üblicherweise als Teil eines vierung wird konstant für 60 bis 90 Sekun- durchgeführt werden.
multidisziplinären schmerztherapeuti- den eine bestimmte Temperatur (70 bis 90
schen Konzeptes eingesetzt. Grad Celsius) angewendet17. Bei der gekühl- PATIENTENSELEKTION
ten Radiofrequenz-Denervierung wird eine Um die Wirksamkeit der Radiofre-
Vor der Durchführung der Radiofre- Hohlnadel verwendet, bei der die Spitze quenz-Denervierung im individuellen Fall
quenz-Denervierung wird zum Beispiel mit durchlaufendem Wasser gekühlt wird zu gewährleisten, müssen die Patientin-
bei der Facettengelenksarthrose mittels und maximal 65 Grad Celsius erreicht18. nen und Patienten, die von dem Verfahren
Lokal- anästhetikum eine Blockade des Bei der gepulsten Radiofrequenz-Therapie profitieren können, sorgfältig ausgewählt
Ramus medialis rami dorsalis nervi spi- wird eine Temperatur von 42 Grad Celsius werden.
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STELLENWERT DER RADIOFREQUENZ-DENERVIERUNG IN DER THERAPIE CHRONISCHER SCHMERZEN
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Prim. Univ.-Prof. Dr. Petra Krepler im Gespräch mit Dr. Albert Chavanne
Studien, die eine wirksame Radiofre- men sind die Behandlung der Trigeminus- u zum Beispiel Neuralgien nach Mastek-
quenz-Denervierung der Facettenge- neuralgie und des Clusterkopfschmerzes. tomie32 oder Thorakotomie
lenke 21, der Iliosakralgelenke 22 oder bei u Post-Zoster-Neuralgie33
Kniegelenksschmerzen23 belegten, zeigen INDIKATIONEN
wichtige Voraussetzungen für die Durch- Für die Wirksamkeit der Radiofrequenz- Andere Neuralgien:
führung dieses Eingriffes auf, die sich Denervierung liegen bei einer Reihe von u des Nervus pudendus
nach den Erfahrungen der beteiligten Ex- therapieresistenten Schmerzzuständen Da- u des Nervus iliohypogastricus
pertinnen und Experten auch auf andere ten aus randomisierten Studien oder positi- u des Nervus ilioinguinalis
Indikationen und Anwendungsbereiche ve Erfahrungsberichte zur Wirksamkeit vor. u des Nervus genitofemoralis
übertragen lassen. Insbesondere müssen u des Nervus cutaneus femoris lateralis
folgende Voraussetzungen vorliegen: Wirbelsäule: u Phantom- oder Stumpfschmerzen
u Chronische Rückenschmerzen, die von durch Neurinome
u Die Ursache des Schmerzes wurde den Facettengelenken25 oder den Ilio-
durch ein umfangreiches diagnostisches sakralgelenken26 ausgehen KOMPLIKATIONEN, SICHERHEIT
Assessment (klinische Untersuchung, u Radikulopathie 27 aller Wirbelsäu- UND NEBENWIRKUNGEN
bildgebendes Verfahren) bestätigt. len-Segmente (nur gepulste Radiofre- Nebenwirkungen sind selten und meist
u Der Schmerz besteht bereits seit länge- quenz-Denervation) nur vorübergehend. Gelegentlich können
rer Zeit. an der Einstichstelle brennende Schmer-
Hüfte: zen (Wundschmerz), Taubheitsgefühl
Eine wesentliche Voraussetzung für eine u Hüftarthrose28 oder lokales Muskelzucken auftreten. Bei
erfolgreiche Selektion der Patientinnen und zu geringer Dosierung des Lokalanästhe-
Patienten sind gut wirksame vorausgegan- Knie: tikums kann es zu Denervierungs-Schmer-
gene Blockaden mit Regionalanästhetika u Chronischer Knie-Arthrose-Schmerz29 zen kommen. Eine Schmerzverstärkung in
mit genauer Lokalisierung des Schmerzes u Schmerzen nach Knie-Totalendopro- den ersten Tagen nach der Intervention
und Bilddokumentation. Bei der Testblo- these30 („Erstverschlechterung“) ist möglich und
ckade sollte es für die Wirkungsdauer des könnte als Komplikation gedeutet werden.
Lokalanästhetikums zu einer Schmerzreduk- Gesicht und Kopf:
tion von mindestens 30 bis 50 Prozent kom- u Trigeminusneuralgie31 Bei Radiofrequenz-Denervierungen des
men24. Sprechen Patientinnen und Patienten u andere Neuralgien des Gesichtes und Ganglion Gasseri treten bei der Mehrheit
auf eine Testinfiltration nicht an, sollte auf Kopfes, z. B. Occipitalis-Neuralgie der Patienten Hypästhesien auf, die je-
die Radiofrequenz-Denervierung verzichtet u Clusterkopfschmerz doch als positiver Effekt gewertet und von
werden. Von der Testblockade ausgenom- Interkostalneuralgien: den Behandelten auch toleriert werden.
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INTERDISZIPLINÄRES POSITIONSPAPIER
Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias, Dr. Albert Chavanne, o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress und Prim. OA Dr. Andreas Wolf
Univ.-Prof. Dr. Petra Krepler
Da die Denervierung unter bildgebenden bare Koagulopathien. Bei Einnahme hung anderer Behandlungsmöglichkeiten,
Verfahren durchgeführt wird und erst von blutverdünnenden Medikamenten die Therapieentscheidung und das Kom-
nach exakter Identifizierung der zu behan- ist nach Guidelines vorzugehen34. plikationsmanagement.
delnden Nerven erfolgt, sind Komplikatio- u Fehlende Zustimmung der Patientin
nen selten. Es können lokale Infektionen, bzw. des Patienten Referenzen:
Strukturverletzungen, Hämatome, mo- 1 Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit
torische Defizite durch Koagulation von Relative Kontraindikationen sind: und Konsumentenschutz: Update der evidenz- und
konsensbasierten Österreichischen Leitlinie für das
motorischen Fasern, Deafferenzierungs- • Bekannte Allergien gegen Lokalanäs-
Management akuter, subakuter, chronischer und re-
schmerzen und sensomotorische Defizite thetika zidivierender unspezifischer Kreuzschmerzen 2018.
auftreten. 1. Auflage, 2018 Version 28.06.2018 Beschlossene
Fassung
DURCHFÜHRENDE FACHRICHTUNGEN
2 Registernummer 033–051; Klassifikation S2k; Stand:
ABSOLUTE UND RELATIVE Die Radiofrequenztherapie ist eine wich- 06.12.2017, gültig bis 05.12.2022
KONTRAINDIKATIONEN tige Option in der Schmerztherapie und 3 Bogduk (Ed). Practice Guidelines for Spinal Diag-
nostic & Treatment Procedures 2nd Edition, 2014
Eine Radiofrequenz-Denervierung darf wird von Vertretern unterschiedlicher
4 Yang AJ, Zachary L. Radiofrequency Ablation for
nicht dazu führen, eine Indikation für eine Fachdisziplinen eingesetzt, die schmerz- Posterior Sacroiliac Joint Complex.PM&R 2019,
Wirbelsäulenoperation wie bei einer Insta- medizinisch tätig sind und über die ent- https://doi.org/10.1002/pmrj.12200; Chen CH,
Weng PW, Wu LC et al. Radiofrequency neurot-
bilität oder einem Bandscheibenvorfall zu sprechende apparative Ausstattung ver-
omy in chronic lumbar and sacroiliac joint pain:
übersehen. Andere Ursachen für den Rü- fügen (Anästhesiologie, Neurochirurgie, A meta-analysis. Medicine 2019, 98(26):e16230.
ckenschmerz (Bandscheibenvorfall, Spon- Orthopädie/Traumatologie, Interventio- Doi:10.1097/MD.0000000000016230
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dylose, Spondylolisthese, Stenose, Skoliose, nelle Radiologie, Physikalische Medizin
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müssen durch Anamnese, klinische Unter- B et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to inter-
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suchung und bildgebende Verfahren ausge- Anwenderinnen und Anwender müssen, 9:773-789; Lee CH et al. The efficacy of conventional
schlossen werden. Bei psychosomatischen unabhängig von ihrem jeweiligen Sonder- radiofrequency denervation in patients with chronic
Ursachen der Schmerzen ist eine Radiofre- fach, über eine adäquate schmerzmedi- low back pain originating from the fact joints: a me-
ta-analysis of randomized controlled trials. Spine J
quenz-Denervierung nicht anzuwenden. zinische Weiterbildung (ÖÄK-Diplom für 2017, 17(11):1770-1780; Falo FJ, Manchikanti L, Datta
Spezielle Schmerztherapie oder vergleich- S et al. Systematic review of the therapeutic effec-
Absolute Kontraindikationen sind: bare Qualifikationsnachweise) verfügen tiveness of facet joint interventions: an update. Pain
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u Negative Testblockaden (außer bei und damit die erforderlichen Kenntnisse, A, Boswell MV et al. A systematic review and best
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schmerz) haben. An durchführenden Zentren sind facet joint interventions in managing chronic spinal
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u Angeborene oder erworbene Gerin- eine optimale Patientenversorgung im thermal radiofrequency neurotomy: a systematic
review with comprehensive analysis of the published
nungsstörungen und nicht beherrsch- Hinblick auf die Diagnostik, die Einbezie- data. Pain Med 2016, 17(4): 658-669; Chang-Hyun
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STELLENWERT DER RADIOFREQUENZ-DENERVIERUNG IN DER THERAPIE CHRONISCHER SCHMERZEN
O. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress Dr. Martin C. Spendel, GOA Dr. Michael Kern OÄ Dr. Ulrike Lischnig
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SCHMERZ NACHRICHTEN | 4d | November 2019 7
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Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft; Herausgeber: Österreichische Schmerzgesellschaft; Medieninhaber und Verlag: B&K Bettschart&Kofler Kommu- nikationsberatung GmbH; Medieninhaber-, Verlags- und Redaktionsadresse: 1090 Wien, Liechtensteinstr. 46a; A-7100 Neusiedl, Untere Hauptstraße 99/3/2. Geschäftsführung: Mag. Roland Bettschart, Dr. Birgit Kofler; Redaktion der Sondernummer: Dr. Stefan Wolfinger; Hersteller: Donau Forum Druck; Verlags- und Herstellungsort: Wien; Lektorat: Susanne Hartmann; Projektmanagement: Monica Friedmann, BA; Grafische Gestaltung: Patricio Handl; Fotos: Anna Rauchenberger, View Medica (Cover) 8 SCHMERZ NACHRICHTEN | 4d | November 2019
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