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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Schmerzbehandlung chronischer
Homepage:
Wirbelsäulenleiden
www.kup.at/
Witzmann A, Hejazi N JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2001; 2 (4), 23-32
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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WIRBELSÄULENLEIDEN BEHANDLUNG
CHRONISCHER
A. Witzmann, N. Hejazi WIRBELSÄULEN-
Abteilung für Neurochirurgie, Landeskrankenhaus Feldkirch LEIDEN
der Fälle keinen pathologischen Be-
Treatment of chronic low back pain fund. Degenerativ spondylotisch-
spondylarthrotische Veränderungen
Summary with persistent low back and/or (60 %), Diskushernien (10 %), Insta-
leg pain are candidates for surgi- bilitäten (10 %) und andere Krank-
Patients with low back pain as cal intervention, non-operative heitsentitäten zeichnen für persi-
their chief complaint are responsi- measures should be done first. stierende Wirbelsäulenschmerzen
ble for the most frequent surgical The same holds true with recur- verantwortlich. Obwohl Patienten
procedures done by neurosurgeons rent low back pain. Patients suf- mit persistierenden Rücken-/Bein-
in the United States. They include fering from chronic low back schmerzen Operationskandidaten
one third of all patients seen by pain are very difficult to treat. sind, sollten auch hier zunächst
neurosurgeons. Three percent of all Very often multilevel spondylotic- nichtoperative Maßnahmen ergriffen
Americans will be operated upon spondylarthrotic changes with werden. Dasselbe gilt auch für rezi-
for low back pain during their live. multiple stenoses and instabili- diviernde Rücken-/Beinschmerzen.
These data are easily transferred to ties are found in these patients. Patienten mit chronischen Wirbel-
European conditions. Up to now Disc herniation, spinal canal säulenschmerzen sind schwer zu
standardized guidelines for the stenosis, facet syndrome, insta- behandlen. Sehr häufig findet man
treatment of low back pain do not bility and failed back surgery multisegmentale spondylotisch-
exist. The overwhelming majority syndrome are special conditions, spondylarthrotische Veränderungen
of physicians agree that non-opera- the symptoms and therapeutical in diesem Patientenpool. Diskusher-
tive methods should be the prefer- strategies of which are reviewed. nien, Wirbelkanalstenosen, Facetten-
ential treatment at least at the start Lastly, invasive therapeutical syndrom, Instabilitäten und Postdis-
of symptoms when neurological measures like epidural injections, kotomiesyndrom stellen spezielle
signs are absent. Clinically, acute sacral blocks, periradicular injec- Krankheitsbilder dar, deren Sympto-
low back pain, persistent low back tions, percutaneous denervation matologie und Therapie in der vor-
pain, recurrent low back pain and of the facet joints and percutane- liegenden Übersicht dargestellt wer-
chronic low back pain can be dis- ous lumbar radiofrequency sym- den. Schließlich werden invasiv-
tinguished. Acute low back pain pathectomy are described and therapeutische Methoden zur
usually is a benign disease and discussed. Schmerzbehandlung wie Epidural-
does not need a surgical interven- blockaden, Hiatus sacralis-Blocka-
tion. In the majority of patients no Keywords: low back pain, disc den, Wurzelblockaden, Facetten-
X-ray detected pathology can be herniation, spinal canal stenosis, blockaden und Facettendenervatio-
found. Degenerative spondylotic facet syndrome, instability, failed nen und perkutane lumbale Radio-
disease (60 %), disc herniations back surgery syndrome, epidural frequenzsympathikotomien beschrie-
(10 %), instability (10 %) and injection, periradicular injections, ben und diskutiert. J Neurol
others are responsible for persistent percutaneous radiofrequency Neurochir Psychiatr 2001; 2 (4):
low back pain. Although patients sympathectomy 23–32.
schmerzen fehlen bislang. Die über-
ZUSAMMENFASSUNG wiegende Mehrheit der damit befaß-
ten Ärzte ist sich darin einig, daß
EINLEITUNG
zumindest zu Beginn der Beschwer-
Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen den bei Fehlen neurologischer Aus- Schmerzen, die von der Wirbelsäule
als Hauptsymptom stellen in den fälle nichtoperativen Behandlungs- ausgehen, sind sehr häufig anzutref-
Vereinigten Staaten das Hauptkon- modalitäten der Vorzug gegeben fen. In den Vereinigten Staaten um-
tingent aller neurochirurgischen Ein- werden sollte. Klinisch werden akute fassen Patienten mit Wirbelsäulen-
griffe. Sie umfassen ein Drittel aller Wirbelsäulenschmerzen, persistieren- schmerzen ein Drittel des neurochir-
Patienten einer neurochirurgischen de Wirbelsäulenschmerzen, rezidi- urgischen Gesamtkrankengutes [1].
Sprechstunde. Drei Prozent aller vierende Wirbelsäulenschmerzen Anderen Studien zufolge leiden so-
Amerikaner werden im Laufe ihres und chronische Wirbelsäulenschmer- gar 75–80 % aller Menschen wenig-
Lebens an der Wirbelsäule operiert. zen unterschieden. Akute Wirbelsäu- stens einmal während ihres Lebens
Diese Daten können auch auf euro- lenschmerzen nehmen meist einen an Rückenschmerzen [2, 3]. In den
päische Verhältnisse übertragen wer- benignen Verlauf und bedürfen in USA sind Wirbelsäulenleiden die
den. Standardisierte Richtlinien für der Regel keiner Operation. Bild- häufigste Ursache von Kranken-
die Behandlung von Wirbelsäulen- gebend findet man in der Mehrzahl ständen überhaupt und verursachen
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001 23
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CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
Kosten in der Höhe von 50 Milliarden (Neo-Dolpasse oder Kochsalzlösun- des Patienten, sein psychosoziales
US-Dollar im Jahr [4]. Daraus ergibt gen mit Tramal und Vitamin B-Kom- Umfeld und nicht zuletzt sein Beruf
sich, daß in den Industrieländern plex) notwendig. Wichtig ist, den müssen in die Entscheidung über die
Operationen an der Wirbelsäule die Patienten nach Abklingen der Akut- jeweils optimale Behandlungskaskade
häufigsten neurochirurgischen Ein- schmerzen einer Physiotherapie zu- einfließen. So ist beispielsweise bei
griffe sind. Diese Eingriffe sind derart zuführen mit dem Ziel, die meist einer Wirbelkanalstenose mit Wurzel-
häufig, daß 3 % aller Amerikaner geschwächte Bauch- und Rücken- kompressionssyndrom und Claudica-
wegen Rückenschmerzen mit oder muskulatur zu stärken, um so ein tio spinalis bei Anwendung konser-
ohne radikuläre Symptome im Laufe muskuläres Korsett für die Wirbel- vativer und invasiver Behandlungs-
ihres Lebens einem operativen Ein- säule zu schaffen. Der Patient sollte methoden mit nur geringen Erfolgs-
griff unterzogen werden [5]. auch nicht allzulange krankgeschrie- aussichten zu rechnen [9]. Haben
ben werden, um den Übergang in wir einen Patienten mit dieser Dia-
Bisher gibt es für die Behandlung von eine sich selbst perpetuierende gnose vor uns, dessen Beruf aus
Wirbelsäulenleiden keine allgemein Schmerzkrankheit zu verhindern. nachvollziehbaren Gründen eine
anerkannten und somit verpflichten- rasche Wiederherstellung seiner
den Behandlungsrichtlinien. Dem- Arbeitsfähigkeit erfordert, wird man
entsprechend groß und geradezu un- sich rasch zur operativen Dekompres-
überschaubar ist daher die Literatur
zum Thema. Einhelliger Konsens
PERSISTIERENDE WIRBEL- sion entschließen. Dies umso mehr,
als gerade diese Operation, wenn
besteht nur darüber, daß bei Fehlen SÄULENSCHMERZEN mikrochirurgisch als interlaminäre
neurologischer Symptome zunächst Dekompression unter weitgehender
konservativ-therapeutische Methoden Erhaltung der knöchernen Strukturen
angewandt werden sollten, bevor Bei länger andauernden Schmerzen durchgeführt, sehr erfolgversprechend
eine Operation zur Diskussion steht. mit und ohne radikuläre Ausstrahlung ist. Ähnliches gilt für einen Patienten
Wie lange eine konservative Therapie muß mit bildgebenden Verfahren mit einem bildgebend zur klinischen
bis zum Erfolgseintritt dauern darf, nach deren Ursache gefahndet wer- Symptomatik passenden Bandschei-
wird bereits wieder uneinheitlich den. Long und Mitarb. untersuchten benvorfall.
beurteilt. Hier reichen die Empfeh- insgesamt 5000 Patienten [7, 8]. In
lungen von 1 Monat [1] bis 6 Mona- 60 % aller Fälle mit persistierenden Ist der Leidensdruck für den Patien-
te [6]. In der vorliegenden Arbeit Schmerzen waren degenerativ- ten tolerabel und lassen sein soziales
sollen nun einige besonders häufige spondylotisch-spondylarthrotische Umfeld und seine individuelle
Wirbelsäulenschmerzsyndrome, die Veränderungen als Ursache zu finden; Persönlichkeitsstruktur eine länger
Art ihres Auftretens und konservative andere Ursachen: Diskushernie (10 %), dauernde Behandlung mit undulier-
und invasive Behandlungsmodalitäten spinale Instabilität (10 %). Als weitere enden Schmerzen zu, dann sollte
vorgestellt werden. Ursachen kommen Myofasziales auch bei persistierenden Schmerzen
Syndrom, schwere morphologisch mit oder ohne radikuläre Ausstrah-
faßbare Grunderkrankungen (Krebs- lung zunächst konservativ behandelt
metastasen, Spondylitis, Endometri- werden. Diese Behandlungsmaß-
AKUTER WIRBELSÄULEN- ose) und psychogene Schmerzen in
Frage. Schmerzen rein psychogenen
nahmen sind: medikamentöse
Therapie (NSAR, Antidepressiva),
SCHMERZ Ursprungs fanden Long et al. in 2,5 % invasive Behandlungsmethoden,
der Fälle. Nur 1 % der Patienten Physiotherapie, Chirotherapie,
hatte eine schwere morphologisch Akupunktur. Falls diese Therapie-
In 80 % aller Fälle mit akutem Rük- faßbare Grunderkrankung [7]. maßnahmen in einem wiederum
kenschmerz kann keine Ursache individuell zu bestimmenden Zeit-
gefunden werden [1]. Zumeist haben Bei persistierenden Rückenschmerzen raum nicht zum gewünschten Erfolg
akute Rückenschmerzen einen sind die Behandlungsrichtlinien we- führen und wenn bildgebend ein
benignen Verlauf. Es empfiehlt sich sentlich weniger scharf definiert als passender operabler Befund erhoben
die Einhaltung einer strikten Bettruhe bei akuten Schmerzen. Hier ist es werden kann, besteht die Indikation
am besten mit in Hüfte und Knie ganz besonders wichtig, jeden ein- zur Operation. Im Falle einer
flektierten Beinen bis zum Abklingen zelnen Fall gesondert zu betrachten schwerwiegenden Grunderkrankung
der Schmerzen. Dies ist meist nach und die Behandlung individuell zu (Metastase, Spondylitis) oder gravie-
1 bis 3 Tagen der Fall. Nonsteroidale gestalten. Grundsätzlich kommt bei render neurologischer Ausfälle
Antirheumatika (NSARS) sind hilfreich dieser Patientengruppe eine Operation (Cauda equina-Syndrom) ist selbst-
und verkürzen die Schmerzdauer. in Frage. Die Ursache des Schmerzes, verständlich die Indikation zur
Seltener sind Schmerzinfusionen seine Intensität, die Persönlichkeit sofortigen Operation gegeben.
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CHRONISCHER
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LEIDEN
bereits mehrfache Wirbelsäulenope- jeweiligen Patienten erforderliche
REZIDIVIERENDE WIRBEL- rationen hinter sich, andere wiederum
nicht.
Operationsart zu bestimmen, falls
überhaupt eine Operation in Betracht
SÄULENSCHMERZEN kommt. Die Schmerzverteilung in den
Bei Patienten mit chronischen Wirbel- entsprechenden Segmenten, eventu-
säulenschmerzen ist es besonders ell vorhandene neurologische Defizi-
Viele Patienten verzeichnen nach wichtig, die berufliche Situation und te und röntgenologisch am stärksten
einer Schmerzepisode mit oder ohne das soziale Umfeld in die therapeuti- betroffene Segmente müssen in Ein-
radikuläre Ausstrahlung eine kom- schen Erwägungen mit einzubezie- klang gebracht werden, um den ope-
plette Remission. Nach Wochen oder hen. In Fällen schwerer körperlicher rativen Eingriff so gering wie möglich
Monaten treten die Beschwerden Arbeit ist eine Umschulung mit dem gestalten zu können. Langstreckige
wieder in gleicher oder ähnlicher Ziel einer geringeren körperlichen Dekompressionen und Fusionen sind
Form auf. Dieses Phänomen kann man Belastung oft die beste therapeutische nach Möglichkeit zu vermeiden. Die
häufig bei Bandscheibenvorfällen, Option. Andererseits wäre es auch Implantation einer Hinterstrangstimu-
Instabilitäten und Intervertebral- falsch, den Patienten zu kompletter lationselektrode [11] oder eines Intra-
gelenksarthropathien beobachten. körperlicher Schonung zu animieren. thekalkatheters mit angeschlossener
Die Behandlung richtet sich nach der Abgesehen von einer damit einher- Schmerzpumpe [12] sollte erst nach
Intensität der Schmerzen, nach der gehenden und das Leiden verschlim- Ausschöpfung anderer konservativer
Dauer der schmerzfreien Intervalle mernden zunehmenden Schwäche und operativer Therapieoptionen nach
und nach dem Beruf des Patienten der stabilisierenden Rumpfmuskulatur vorangegangener psychologischer
sowie nach seinem sozialen Umfeld. begünstigt totale Inaktivität die Fixie- Evaluierung durchgeführt werden.
Neurologische Ausfälle können rung auf das Leiden und verschlim-
ebenfalls kommen und gehen oder mert so die fast immer zu beobach-
auch während der schmerzfreien tende reaktive Depression.
Intervalle persistieren. Im letzteren
Fall ist ein operatives Vorgehen im Daraus ergibt sich, daß physiothera-
BANDSCHEIBENVORFALL
Fall von entsprechenden morpholo- peutische Rehabilitationsmaßnahmen
gischen Veränderungen indiziert. bei diesen Patienten unbedingt im Die typische Symptomatik eines
therapeutischen Armamentarium Bandscheibenvorfalls ist der plötzlich
Insgesamt ist auch im Fall von rezidi- enthalten sein müssen. Daneben sind auftretende, dem Ausbreitungsgebiet
vierenden Schmerzen zunächst ein wiederholt durchgeführte invasive einer Nervenwurzel entsprechende
nichtoperatives therapeutisches Vor- Behandlungsmethoden, Chirotherapie Schmerz. Meist gehen jahrelange
gehen angebracht wie bei persistieren- und Akupunktur von nicht zu unter- Rückenschmerzen dem radikulären
den Rücken-/Beinschmerzen. Bei schätzendem therapeutischem Wert. Schmerz voraus. Außer Schmerzen
kürzer werdenden schmerzfreien Auch an eine Dauerbehandlung mit werden von 60–70 % der Patienten
Intervallen ist bei dazupassenden Opiaten nach dem Dreistufenschema auch Parästhesien angegeben, die
morphologischen Veränderungen ein der WHO sollte in diesen Fällen sich aber nur in einem wesentlich
operatives Vorgehen am Platz. gedacht werden [10]. Mit einer der- geringeren Prozentsatz der Fälle
artigen Medikation lassen sich oft auch objektivieren lassen [13, 14].
beachtliche und lang anhaltende Motorische Ausfälle sind bei weitem
Therapieerfolge erzielen. nicht in allen Fällen von Bandschei-
CHRONISCHE WIRBELSÄULEN- Eine Operationsindikation ist in die-
benherniationen zu beobachten. In
einer Studie fiel den Patienten selbst
SCHMERZEN sen Fällen nur mit größter Zurück- nur in 8,3% der Fälle eine Lähmung
haltung zu stellen. Auf keinen Fall auf [15]. Blasenstörungen werden in
sollte eine Operation nur deshalb 1–2 % der Fälle beschrieben [15–18].
Bei chronischen Wirbelsäulenschmer- durchgeführt werden, weil keine
zen haben wir es mit einem sehr andere Therapieoption zum Erfolg Daraus geht hervor, daß der Schmerz
heterogenen Patientengut zu tun. geführt hat [1]. In diesem Fall ist ein das Hauptproblem bei Bandscheiben-
Identifizierbare Wirbelsäulenpatho- Therapieversagen gewissermaßen vorfällen darstellt. Fehlen neurologi-
logien können vorhanden sein oder vorprogrammiert. Wegen der häufigen sche Ausfälle, wird man in jedem
fehlen. Vielfach findet man spondylo- Multisegmentalität der gefundenen Fall zunächst konservativ behandeln.
tisch-spondylarthrotische Verände- pathologischen Veränderungen ist Der akute Bandscheibenvorfall wird
rungen in mehreren Segmenten mit das Schmerzgeschehen meist sehr nach den bereits vorgestellten Richt-
multiplen degenerativen Diskuspro- komplex. Infolgedessen ist es auch linien für akute Wirbelsäulenschmer-
trusionen. Einige Patienten haben entsprechend schwierig, die für den zen behandelt. Dauern die Schmerzen
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CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
länger, wird nach den Kriterien für meist die beim Gehen besonders Klinisch findet sich beim Facetten-
persistierende oder rezidivierende aktiven Muskeln, vor allem die syndrom ein diffus-dumpfer Schmerz
Schmerzen behandelt. Dauern die Wadenmuskeln, bei der Claudicatio in der Lumbalregion mit oder ohne
Beschwerden trotz Behandlung län- spinalis dagegen mehr der Ober- pseudoradikuläre Ausstrahlung. The-
ger als zwei Monate, wird man dem schenkel und das Gesäß. Bei der rapeutisch sind mehrfache röntgen-
Patienten im allgemeinen zur Opera- vaskulären Claudicatio werden die gesteuerte Blockaden hilfreich. Eine
tion raten. In jedem Fall muß aber Beschwerden nur durch das Gehen definitivere Lösung bringt eine
individuell, den Bedürfnissen des hervorgerufen, bei der spinalen Claudi- spannungsgesteuerte oder tempera-
jeweiligen Patienten angepaßt, ent- catio auch durch längeres Stehen. turgesteuerte perkutane Denervation
schieden werden. Motorische Ausfäl- Stehenbleiben führt bei vaskulärer des Facettgelenks [35–38]. Dadurch
le sind zwar ein stärkeres Argument Claudicatio zu einem unmittelbaren erreicht man Schmerzremissionen für
für eine Operation, machen jedoch Sistieren der Schmerzen. Bei Claudi- etliche Monate, in vielen Fällen auch
nicht in allen Fällen eine Operation catio spinalis verflachen die Schmer- bleibende Remissionen. Bei Wieder-
notwendig [19]. Eine absolute Indi- zen nach dem Stehenbleiben langsam, auftreten der Schmerzsymptomatik
kation für eine sofortige Operation meist erst innerhalb von 10 Minuten. kann die Denervation wiederholt
stellt selbstverständlich das Auftreten Vorbeugen lindert bei spinaler Clau- werden. Es sei in diesem Zusammen-
einer Blasenlähmung und ein Cauda dicatio oft die Beschwerden, da diese hang aber darauf hingewiesen, daß
equina-Syndrom dar. Auf jedes De- Bewegung durch Öffnen der Forami- Facettgelenksarthrosen sekundär zu
tail der Problematik von Bandschei- na intervertebralia die Wurzeln ent- Diskusdegenerationen entstehen und
benvorfällen einzugehen, würde den lastet [4]. Dadurch ergibt sich ein infolgedessen auch Hinweis auf eine
Rahmen dieses Artikels bei weitem wichtiges Unterscheidungsmerkmal segmentale Instabilität sind [39]. Im
sprengen. Es sei hier auf die umfang- zur vaskulär bedingten Claudicatio. Falle von hartnäckigem Facettensyn-
reiche Literatur zu diesem Thema drom muß daher an eine Fusionsope-
verwiesen [4, 20–30]. Die Behandlung erfolgt gemäß den ration mit oder ohne Dekompression
Behandlungsrichtlinien bei persistie- neuraler Strukturen gedacht werden.
renden Schmerzen. Mit einer Opera-
tion, die in einer mikrochirurgischen
WIRBELKANALSTENOSE Dekompression der involvierten Seg-
mente [19, 32] oder in einer großzü-
gigen Laminektomie [9, 31] besteht,
INSTABILITÄT
Erworbene Wirbelkanalstenosen ent- sollte allerdings nicht allzulange zu-
stehen durch knöcherne Einengung gewartet werden. Es hat sich nämlich Die Bezeichnung „Instabilität“ wurde
des Spinalkanals. Diese wiederum gezeigt, daß Schmerzen, die auf eine erstmals von Knutson anläßlich einer
entsteht reaktiv nach degenerativen Wirbelkanalstenose zurückzuführen Diskussion über Probleme der Retro-
Veränderungen der Bandscheibe [31]. sind, auf konservative Therapie meist listhese verwendet [40]. Zum Unter-
Zum Unterschied zum Bandscheiben- nicht ausreichend ansprechen [9, 19]. schied von peripheren Gelenken ist
vorfall entwickelt sich die Symptoma- die Instabilität der Wirbelsäule nicht
tik bei der Wirbelkanalstenose meist so leicht zu definieren [41]. Der Ver-
langsam progredient. Zumeist sind lust der Fähigkeit der Wirbelsäule auf
auch beide Beine betroffen. Eine
genaue Beschreibung ihrer Schmerzen
FACETTENSYNDROM physiologische Belastung die Verla-
gerung ihrer Elemente im normalen
ist den Patienten meist nicht möglich. Ausmaß aufrechtzuerhalten, ist eine
Trotz radikulärer Genese finden sich Die Intervertebralgelenke sind reich- recht einfache Definition von Instabi-
oft diffus im Oberschenkel verteilte lich mit Schmerzrezeptoren besetzt, lität [42]. Eine allgemeingültige, stan-
Schmerzen, weniger stark ausgeprägt die vom medialen Ast des Ramus dardisierte Definition von Instabilität
auch in der Wade. Das am häufig- dorsalis versorgt werden [33]. Schmer- ist aber bis heute nicht gelungen [43–
sten betroffene Segment ist L4/L5 [4]. zen, die von arthrotisch veränderten 45]. Strenggenommen wird ein Be-
Sehr häufig sind auch Parästhesien Intervertebralgelenken ausgehen, sind wegungssegment schon zu Beginn
und Schweregefühl in den Beinen. daher anatomisch gut erklärbar. Lora des degenerativen Prozesses instabil,
Typisch ist die Claudicatio spinalis, und Long stimulierten die Facettgelen- das heißt zugleich mit der Entwässe-
das heißt, die Beschwerden nehmen ke L5/S1, L4/L5 und L3/L4 während rung der Bandscheibe. Von Instabili-
beim Gehen zu. Somit ergeben sich Bandscheibenoperationen in Lokal- tät spricht man allerdings erst dann,
differentialdiagnostische Schwierig- anästhesie [34]. Sie konnten regel- wenn sie ein klinisch relevantes Aus-
keiten zur vaskulär bedingten Clau- mäßig Schmerzen, allerdings mit maß erreicht hat [39]. Typisch für
dicatio intermittens [19]. Bei der variablen Ausstrahlungsmustern pro- instabilitätsbedingte Beschwerden sind
vaskulären Claudicatio schmerzen vozieren. ihre Belastungsabhängigkeit. Es treten
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CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
unter Belastung diffuse lokale und Postdiskotomiesyndroms aufgestellt Verhältnis zum Nutzen für den Pati-
fortgeleitete pseudoradikuläre Schmer- werden. Es gilt vielmehr, die Ursachen enten. Aus diesem Grund wurde
zen auf. Diese Beschwerden sind in im jeweiligen Fall genau abzuklären. diese Methode von uns verlassen.
der Regel langsam progredient und Dabei ist es besonders wichtig, klini- Der Kurzzeiterfolg dieser Therapie
können die Lebensqualität der betrof- sches Bild und Bildgebung zu korre- wird teilweise bejaht [46, 58–61],
fenen Patienten stark beeinträchtigen. lieren. Findet man beispielsweise teilweise verneint [1, 62, 63].
radiologisch eine eindeutige große
Entsprechend der Natur des Leidens Rezidivhernie mit dazupassender Die lumbale Epiduralblockade ist
sind physiotherapeutische Maßnah- Symptomatik, so wird die Reopera- sehr komplikationsarm. Nach den
men mit dem Ziel, ein stabilisierendes tion das Mittel der Wahl sein. Handelt Erfahrungen, die wir mit mehreren
Muskelkorsett zu schaffen, von emi- es sich bereits um das zweite oder gar hundert Epiduralblockaden gemacht
nenter Bedeutung [46–48]. Darüber dritte Rezidiv mit zusätzlichen Instabi- haben, ist die einzig nennenswerte
hinaus sind medikamentöse Schmerz- litätszeichen, so wird zusätzlich zur Komplikation die artifizielle Dural-
therapie, invasive Schmerzbehand- Rediskektomie eine Fusionsoperation sackpunktion mit Liquorverlustsyn-
lungsmethoden und Akupunktur notwendig sein. Ein Fusionierungsein- drom. An weiteren Komplikationen
angebracht. Greifen diese Therapie- griff ist auch indiziert, wenn es nach werden Hypotension durch Mitblok-
maßnahmen nicht in ausreichendem einer oder mehreren Bandscheiben- kade des Sympathikus, Infektion,
Maße, so ist bei klinisch und bild- operationen zu einer sekundären Kontrastmittelallergie, Allergie auf
gebend nachgewiesener Instabilität Instabilität mit therapieresistenten Lokalanästhetika und Nervenwurzel-
eine Fusionsoperation indiziert. Schmerzen gekommen ist. In unserer verletzung beschrieben [57].
Abteilung konnte bei 11 von 16 Pati-
enten mit Spondylodese mit oder Der Eingriff wird am besten unter
ohne PLIF (posterior lumbar inter- Bildwandlerkontrolle durchgeführt,
POSTDISKOTOMIESYNDROM body fusion) bei bestehendem Post-
diskotomiesyndrom Schmerzfreiheit
da ohne Röntgenkontrolle in bis zu
30 % Fehlapplikationen zu erwarten
(9 Patienten) bzw. deutliche Schmerz- sind [64]. Eine Tuohy-Nadel wird
Als Postdiskotomiesyndrom wird ein reduktion (2 Patienten) erzielt wer- meist bei L3/4 oder L4/5 in den Epi-
ungenügender Operationserfolg ent- den. Der Beobachtungszeitraum duralraum eingeführt, und die kor-
weder primär oder sekundär nach betrug 8 Wochen bis 55 Monate [56]. rekte Nadellage wird sodann zusätz-
einer Bandscheibenoperation bezeich- Auch hier gilt natürlich der Grund- lich mit wasserlöslichem Kontrast-
net. In der angloamerikanischen satz, zunächst mit nichtoperativen mittel überprüft. Ist die epidurale
Literatur spricht man meist von ei- Mitteln, also mit medikamentöser Lage der Nadel gesichert, werden 15
nem „failed back surgery syndrome“ Therapie (NSAR, Opiate nach dem ml einer 1%igen Xylocainlösung
[49–55]. Dabei geht man über Miß- Dreistufenschema WHO), invasiven kombiniert mit 80 mg Volon A appli-
erfolge der Diskuschirurgie hinaus Behandlungsmethoden, Physiothera- ziert.
und inkludiert auch Mißerfolge ande- pie, Behandlungsmethoden der ma-
rer operativer Eingriffe an der Wirbel- nuellen Medizin, therapeutischer Hiatus sacralis-Blockade
säule wie Dekompressionen und Fusi- Lokalanästhesie und Akupunktur, zu
onsoperationen. Als hauptsächliche arbeiten. Bei dieser Art von Blockade wird
Ursachen für ein „failed back surgery eine Lumbalpunktionsnadel unter
syndrome“ gelten: 1. inadäquate Röntgenkontrolle über den Hiatus
Diagnose, 2. ungeeignete Patienten- sacralis in den Sakralkanal eingeführt.
selektion, 3. inadäquate Dekompres-
sion, 4. Rezidivdiskushernie, 5. sekun-
INVASIVE BEHANDLUNGS- Es werden wie bei der Epiduralblok-
kade 15 ml einer 1%igen Xylocain-
däre Instabilität, 6. inadäquate Fusion METHODEN lösung kombiniert mit 80 mg Volon
oder Pseudarthrose, 7. unmittelbare A appliziert. Um nicht nur die kor-
Operationskomplikationen oder rekte Nadellage, sondern auch die
Komplikationen einer Myelographie, Epiduralblockade zu erwartende Ausbreitung des Lokal-
8. persistierende oder iatrogen verur- anästhetikums zu überprüfen, ver-
sachte Traumatisierung von Nerven- Die epidurale Blockade mit Lokal- wendet man auch hier mit Vorteil
gewebe auch nach der Beseitigung anästhetikum alleine oder kombiniert wasserlösliches Kontrastmittel. Da
der verursachenden Pathologie [51]. mit Cortison kann lumbal, sakral oder diese Ausbreitung meist nicht über L5
zervikal verabfolgt werden [57]. Die hinausreicht, eignet sich die Hiatus
Gemäß diesem äußerst heterogenen zervikale Applikation ist potentiell sacralis-Blockade am besten für
Ursachenpool kann keine allgemein- riskant, und das Risiko steht unserer Schmerzen im lumbosakralen Über-
gültige Regel für die Behandlung des Meinung nach in keinem vernünftigen gang.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001 27SCHMERZ-
BEHANDLUNG
CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
Wurzelblockade tion muß dumpf-bohrende Reizant- diese Bedingungen erfüllt, wird mit
worten hervorbringen, ähnlich den 22 V 6 Minuten lang koaguliert.
Diese invasive Behandlungsmodalität Schmerzen, die als Indikation für die
eignet sich naturgemäß für die Be- Facettendenervation dienen. Wichtig
handlung kompressions- oder narben- ist dabei, daß die Reizantworten bei
bedingter Schmerzen im Bereich
einer Spinalnervenwurzel [28, 65].
einer Reizintensität von unter 2 Volt
auftreten. Sind höhere Stimulations-
FALLBEISPIELE
Unter Röntgenkontrolle wird eine intensitäten erforderlich, so liegt die
Lumbalpunktionsnadel an die Wurzel- Elektrode zu weit vom Nerv entfernt, Fall 1
scheide im zugehörigen Foramen um ihn bei der darauffolgenden Koagu-
intervertebrale herangeführt. Die kor- lation nachhaltig zu schädigen. Nach Dr. J. S., 45 a, männlich. Bei dem
rekte Nadellage wird mit Kontrast- Blockade des Nerven mit 2 ml 2%igem Zahnarzt trat am 03. 06. 2001 wäh-
mittel überprüft, wodurch sich die Xylocain wird eine Koagulation mit rend der Ausübung seiner Ordinati-
Wurzelscheide gut darstellen läßt. Es 24 V zwei Minuten lang durchgeführt. on plötzlich ein heftiger Schmerz im
werden 3 ml einer 2%igen Xylocain- Kreuz mit Ausstrahlung auf die Hin-
lösung kombiniert mit 20 mg Volon A Perkutane lumbale Radiofrequenz- terseite des linken Oberschenkels
appliziert. Die Wurzelblockade ohne sympathikotomie und weiter in die Wade bis zum late-
Cortisonzusatz kann in wöchentlichem ralen Fußrand und die kleine Zehe
Abstand wiederholt werden, in be- Funktionelle Störungen und struktu- auf. Neurologischer Befund: Lasequé
stimmten Fällen auch 2mal wöchent- relle Schädigung eines oder mehrerer links 30 Grad positiv, Finger-Boden-
lich. Wurzelblockaden mit Cortison- Wirbelsäulensegmente gehen immer Abstand: 50 cm, keine druckschmerz-
zusätzen sollten frühestens nach 6 auch mit vegetativen Begleitreaktio- haften Triggerpoints im Bereich der
Wochen wiederholt werden. Vielfach nen einher. Diese können sogar im LWS und des Sakrums, ISG bds frei.
erreicht man unserer Erfahrung nach Vordergrund des Geschehens sein. Untere Extremitäten: Zehenspitzen-
mit einer Blockade mit Cortisonzusatz Besonders häufig können Schmerzen gang, Fersengang, Kniebeugen seiten-
Beschwerdefreiheit für einige Monate mit starker sympathischer Komponen- gleich kraftvoll, Hypästhesie S1 links,
oder noch länger. te nach Mehrfachoperationen an der ASR links fehlend. Kernspintomogra-
Bandscheibe beobachtet werden. phie: Mittelgroßer, nach links kaudal
Facettenblockaden und Facetten- Die Trias brennende Schmerzen, sequestrierter Bandscheibenvorfall
denervationen Krämpfe und Kältegefühl in den Bei- L5/S1 links. Nach 3 Tagen Bettruhe
nen ist typisch für ein vom Sympathi- und medikamentöser Therapie mit
Facettenblockaden und Facettende- kus dominiertes Schmerzgeschehen.
nervationen gehören zu den kompli- In diesen Fällen ist es sinnvoll, zu-
kationsärmsten Eingriffen im Bereich nächst den Grenzstrang diagnostisch Abbildung 1: 45jähriger Patient mit
der invasiven Behandlungstechniken zu blockieren. Zeigt sich ein positiver Bandscheibenvorfall L5/S1 links.
[66]. Blockaden des Intervertebralge- Effekt, so kann man vielfach das Röntgengesteuerte Blockade der
lenks können diagnostisch zum Nach- Schmerzgeschehen mittels Radiofre- Spinalnervenwurzel S1 links über
weis eines instabilen Segments ein- quenzblockade dauerhaft zumindest das Foramen sacrale S1. Darstel-
gesetzt werden oder therapeutisch in seiner Intensität reduzieren [67–71]. lung der Wurzelscheide mit Kon-
zur Behandlung von Schmerzen, die Dabei wird in Höhe des 4. Lumbal-
durch arthrotisch veränderte Facett- wirbelkörpers 10 cm lateral der Mittel-
trastmittel bis in den Spinalkanal.
gelenke bedingt sind. In letzterem Fall linie eine 20 cm lange 23 gauge-Kanü-
sind meist Mehrfachblockaden not- le mit integrierter Elektrode eingebracht
wendig. Um einen länger dauernden [19, 68–71]. Im seitlichen Strahlen-
Erfolg zu erzielen, kann auch eine gang muß die Elektrode mit dem Vor-
Denervation des Gelenks mittels derrand des Wirbelkörpers abschlie-
Radiofrequenzstrom angebracht sein ßen. In der ap-Projektion projiziert
[4, 19, 35–38]. Dabei wird eine Kanü- sich die korrekt liegende Elektroden-
le mit integrierter Elektrode unter Rönt- spitze in die Mitte der Facettgelenks-
genkontrolle etwas oberhalb der Mitte säule. 1 bis 2 ml Kontrastmittel wer-
des Querfortsatzes unmittelbar am den appliziert, um die Bindegewebs-
Übergang desselben in den Gelenks- scheide um den Grenzstrang darzu-
fortsatz plaziert. An dieser Stelle be- stellen. Nach Gabe von 2 ml 2%igem
findet sich der sensible Teil des Ramus Xylocain muß eine deutliche Tempe-
dorsalis, welcher die Gelenkkapsel ratursteigerung an der Fußsohle und
innerviert. Die nun folgende Stimula- eine sichtbare Rötung auftreten. Sind
28 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001SCHMERZ-
BEHANDLUNG
CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
NSAR besserten sich die Schmerzen region zurück. Die Schmerzen waren Fall 3
etwas, sodaß der Patient aufstehen dumpf-bohrenden Charakters und
konnte. Die Ausübung seines Berufes behinderten den Patienten erheblich S. S., 45 a, weiblich. Bei dieser Pati-
war ihm zunächst nicht möglich. Er in seiner Berufsausübung. Schließ- entin, einer Sekretärin, bestand eine
suchte einen Chiropraktiker auf, der lich wurde er deswegen von seinem einjährige Anamnese mit rezidivieren-
ihn zunächst nur mit Lagerungs- und behandelnden Arzt dem Neuro- den dumpf-bohrenden Schmerzen
muskulären Techniken behandelte. chirurgen vorgestellt. Dieser veran- lumbosakral mit fallweiser pseudo-
Dadurch besserten sich seine Be- laßte eine Wiederholung der Kern- radikulärer Ausstrahlung in die Ober-
schwerden weiter, er war aber noch spintomographie. Es zeigte sich, daß schenkel beidseits. Mehrfach durch-
immer stark durch seine Schmerzen die intraforaminale Bandscheiben-
beeinträchtigt. Der praktische Arzt hernie nach Ablauf von 8 Monaten
riet ihm, einen Neurochirurgen zu fast zur Gänze resorbiert war. Es Abbildung 3: 45jährige Patientin mit
konsultieren. In der neurochirurgischen zeigte sich aber eine beträchtliche
Sprechstunde wurden weiterhin keine Arthrose des Intervertebralgelenks
Facettensyndrom. a) Perkutane span-
motorischen Ausfälle gefunden. Einer L4/5 links, die als Ursache für seine nungsgesteuerte Facettgelenksde-
Operation stand der Patient ablehnend jetzigen Beschwerden herangezogen nervation L3 bis S1 unter Stimu-
gegenüber. Aus diesem Grunde wurde wurde. Therapeutisch wurde eine lations- und Röntgenkontrolle beid-
der Patient für 3 Tage stationär aufge- Denervation der Intervertebral- seits. Die Spitze der Elektroden in
nommen. Im Zuge der stationären gelenke L2 bis S1 links mit Radiofre- der Mitte des Querfortsatzes am
Behandlung wurde eine röntgenge- quenzstrom durchgeführt (Abb. 2). Übergang zum Gelenksfortsatz.
steuerte Wurzelblockade S1 links mit Nach diesem Eingriff und insgesamt b) Röntgengesteuerte Epiduralblok-
3 ml 2%igem Xylocain kombiniert mit 8 Sitzungen mit Akupunktur, thera- kade mit Kontrastmittel. Die Nadel
20 mg Volon A durchgeführt (Abb. 1). peutischer Lokalanästhesie und bei L4/L5 eingestochen. Das Kon-
Dadurch wurde seine Schmerzsympto- Tuina-Therapie (chinesische Form trastmittel befindet sich im Epi-
matik sofort erheblich verbessert (von der Manualtherapie) wurde vollstän-
VAS 7,2 auf VAS 3,8). Durch Bettruhe dige Beschwerdefreiheit erreicht.
duralraum und breitet sich unge-
bis zur Entlassung und Schmerzinfusi- Der Patient konnte anschließend hindert nach kranial und kaudal aus.
onen am Morgen und am Abend wur- seinem Beruf als Zahnarzt wieder
de das Ergebnis weiter konsolidiert. ungestört nachgehen.
Nach der Entlassung wurden 7 ambu-
lante Sitzungen mit Akupunktur, the-
rapeutischer Lokalanästhesie und
Manualtherapie bis zur völligen Be-
schwerdefreiheit und ungestörten Abbildung 2: 55jähriger Patient mit
Berufsausübung durchgeführt. deutlicher klinisch wirksamer Facett-
gelenksarthrose L4/5 links. Perku-
Fall 2
tane spannungsgesteuerte Facett-
Dr. U. W., 55 a, männlich. Auch gelenksdenervation unter Stimu-
dieser Patient war zufälligerweise lations- und Röntgenkontrolle L2
Zahnarzt. Auch bei ihm kam es im bis S1 links.
Juli 2000 während der Ordinations-
ausübung plötzlich zu einer heftigen
Lumboischialgie links. Betroffen war
die Wurzel L4 ohne Quadrizepspa-
rese. Kernspintomographie vom Juli
2000: Intraforaminaler Bandschei-
benvorfall L4/5 links. Auf konservati-
ve Therapie klangen die Schmerzen
im Bein innerhalb von 3 Monaten
vollständig ab. Es traten während
dieser Zeit und auch später keine
motorischen Ausfälle auf. Nach Ab-
klingen der Beinsymptomatik blieben
hartnäckige, paramedian links gele-
gene Schmerzen in der Lumbal-
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001 29SCHMERZ-
BEHANDLUNG
CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
LEIDEN
geführte Röntgenuntersuchungen, sitzungen, Blockaden, Behandlungen Patient immer mehr an Gewicht ab-
Kernspintomographien und Compu- mit Akupunktur und Neuraltherapie. nahm. Schließlich wurde er dem
tertomographien zeigten mäßiggradige Ein erheblicher Konsum nichtsteroi- Neurochirurgen vorgestellt. Die in
Facettgelenksarthrosen im Lumbal- daler Antirheumatika führte zu gastro- der Sprechstunde vorgenommene
wirbelsäulenbereich, keinen Band- intestinalen Beschwerden, sodaß der Untersuchung zeigte keine neurologi-
scheibenvorfall, keine Wirbelkanal-
stenose. Es wurden mit mehrmonati-
gem Abstand 2 röntgengesteuerte Abbildung 4: 42jähriger Patient mit klinisch wirksamer Instabilität. a) Kern-
Epiduralblockaden durchgeführt, die spintomographie der Lumbalwirbelsäule im Sagittalschnitt. Dehydrierte
der Patientin jeweils für einige Wo- Bandscheiben L4/5 und L5/S1 mit Vorwölbung von Bandscheibenmaterial
chen Beschwerdefreiheit brachten. in den Spinalkanal („black disc mit bulging“) als Ursache der Instabilität. b–
Eine 3. Epiduralblockade wirkte nur d) zeigen postoperative Aufnahmen nach translaminärer PIN-Fixation mit
noch 2 Wochen. Als Hauptursache Kohlefaserpins und dorsolateraler Spondylodese mit Beckenkammspongi-
für die Beschwerden wurde nun eine osa. b) CT mit Knochenfenstereinstellung L4/L5. Die PINS durchlaufen beid-
Funktionsstörung der mäßiggradig
seits regelrecht das Intervertebralgelenk. Dorsolateral angelagerte Spongiosa
veränderten Facettgelenke konstatiert,
da erfahrungsgemäß in diesem Fall
sichtbar. c) CT mit Knochenfenstereinstellung L5/S1. Die PINS durchlaufen
eine Epiduralblockade nur eine be- das Intervertebralgelenk L5/S1 beidseits. Dorsolateral angelagerte Knochen-
schränkte Wirksamkeit zeigt. Aus stücke sichtbar. d) LWS-Leeraufnahme in ap-Projektion. Die translaminär
diesem Grunde wurde am 23.03.2001 eingeführten PINS beidseits regelrecht die Gelenke durchlaufend.
eine röntgengesteuerte Denervation
der Facettgelenke L3/4, L4/5 und L5/S1
beidseits durchgeführt. Zwecks Kon-
solidierung des Effekts wurde in der-
selben Sitzung zusätzlich ein Gemisch
aus 1%igem Xylocain und 80 mg
Volon A epidural appliziert (Abb. 3).
Nach diesem Eingriff war die Patien-
tin anhaltend beschwerdefrei. Zur
Erhaltung dieses Zustands führt die
Patientin nun regelmäßig isometri-
sche Übungen zur Stärkung ihres
Muskelkorsetts durch.
Fall 4
E. B., 42 a, männlich. Der Patient,
ein Computerfachmann, blickte auf
eine insgesamt 4jährige Anamnese mit
Kreuzschmerzen wechselnder Intensi-
tät und immer wiederkehrender pseu-
doradikulärer Ausstrahlung in die Bei-
ne wechselnder Lokalisation zurück.
Er war durch diese Beschwerden bei
der Ausübung seines Berufes und bei
seiner Freizeitgestaltung massiv be-
hindert. Neurologische sensible oder
motorische Ausfälle wurden nicht
festgestellt. Jede Tätigkeit, die länger
als etwa 30 Minuten in Anspruch
nahm, führte regelmäßig zu einer
erheblichen Exazerbation der Schmer-
zen. Dabei machte es keinen Unter-
schied, ob der Patient während die-
ser Zeit saß oder stand. Vorausgegan-
gen waren zahlreiche Physiotherapie-
30 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001SCHMERZ-
BEHANDLUNG
CHRONISCHER
WIRBELSÄULEN-
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