STI-PROPHYLAXE MEDIKAMENTE IN DER STI-PRÄVENTION PREP UND PEP MIT DOXYCYCLIN MUNDSPÜLUNG MIT ANTISEPTIKA - HIV.REPORT
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01
2020
STI-Prophylaxe
Medikamente in der STI-Prävention
PrEP und PEP mit Doxycyclin
Mundspülung mit Antiseptika
STI-Prophylaxe
PrEP und PEP mit Doxycyclin
Inhalt Vorwort
Liebe Leser_innen,
Vorwort 1
kommt nach der HIV-PrEP nun auch die medikamen-
STI-PrEP und -PEP 2 töse STI-Prävention?
STI-PrEP 3
Die HIV-PrEP macht es vor. Neueste Zahlen aus Eng-
Rückblick: Erste PrEP gegen Syphilis 3
land verweisen auf die Wirksamkeit kombinierter
Was wissen wir über die Doxy-PrEP? 3
Präventionstools (DAH 2020). Kann das auch für an-
Täglich Doxy – geht das gut? 3
dere sexuell übertragbare Infektionen (STI) funktio-
Laufende Studien zur Doxy-PrEP 4
nieren? Durch die regelmäßigen Tests im Rahmen
der HIV-PrEP soll auch die Inzidenz von STI gesenkt
STI-PEP 5
werden. Ob das so klappt, ist noch offen. Impfungen
Rückblick: Erste PEP gegen Gonorrhoe 5
stehen gegen Syphilis, Gonokokken und Chlamydien
Doxycyclin-PEP 5
nicht zur Verfügung. Soll man nun auch vorbeugend
Laufende Studien zur Doxy-PEP 7
Medikamente gegen STI einsetzen?
PrEP oder PEP – wohin geht die Reise? 8
Daran scheiden sich die Geister: der prophylaktische
Steckbrief Doxycyclin 9
Einsatz von Antibiotika gegen STI wird kontrovers dis-
Gewichtszunahme durch Doxycyclin? 11 kutiert. Antibiotika sind knapp, es sind nicht genü-
gend Präparate in der Forschungspipeline und durch
Doxycyclin in der Therapie – Resistenzen 12 die zunehmende Resistenzentwicklung werden sie
knapper. Die WHO ruft dazu auf, Antibiotika sparsam
Individueller Nutzen oder Public Health? 13 einzusetzen, um Resistenzentwicklungen zu verhin-
dern. Zudem schädigt eine häufige Antibiotikaein-
Was gibt es noch außer PEP und PrEP? 15 nahme das Mikrobiom. Ähnliche Bedenken gab es
Antiseptika und Mundspülungen 15 gegen die HIV-PrEP auch.
Quellen 17 Bislang gibt es keine Empfehlung, die STI-PrEP oder
PEP einzusetzen. Im Gegenteil: selbst führende For-
scher in diesem Feld raten (noch) davon ab. Denn
bisher gibt es nur wenige Daten. Doch die Forschung
zur STI-Prophylaxe wird voraussichtlich in diesem
und dem nächsten Jahr erste Ergebnisse zum Nutzen
und den Risiken der Methode bringen.
Das Thema ist komplex. Der HIVreport versucht, den
Stand der Forschung und die Argumente darzustel-
len.
Mit freundlichen Grüßen
Katja Schraml und
Armin Schafberger
HIVreport Ausgabe 01/2020 1
Doxy einmalig eingenommen. Es handelt
STI-PrEP und -PEP sich also um eine Prophylaxe nach Eintritt
Die STI-PrEP (Prä-Expositions-Prophylaxe) und die des Risikos.
STI-PEP (Post-Expositions-Prophylaxe) werden der-
zeit in klinischen Studien erforscht. Es geht im We- Bei der Prophylaxe (PrEP und PEP) geht es daher
sentlichen um drei Erkrankungen, bei denen die v.a. um die Reduktion von Syphilis- und Chlamy-
Infektionen in den letzten Jahren in der westlichen dien-Infektionen. Gegen Gonorrhoe ist eine Wir-
Welt angestiegen sind: Syphilis, Gonorrhoe und kung nach derzeitiger Kenntnis kaum gegeben.
Chlamydieninfektionen.
Erforscht wird zurzeit vor allem die Einnahme des
Alle drei Infektionen sind gut behandelbar; doch Antibiotikums Doxycyclin (kurz: Doxy).
bei der Gonorrhoe wird die Behandlung komple- Die Datenlage ist dürftig (Tab. 1), noch kann man
xer, da der Erreger bislang gegen viele der einge- Risiken und Nutzen nicht gegeneinander abwägen.
setzten Antibiotika resistent wurde und kaum Wissenschaftler_innen empfehlen, die laufenden
mehr Neues in der Forschungspipeline steckt. Studien (Tab. 2 und 3) abzuwarten.
Doxy-PrEP: Es wird über einen längeren
Zeitraum täglich eine Tablette mit 100 mg
Doxy eingenommen. Es handelt sich um
eine vorbeugende Prophylaxe.
Doxy-PEP: Nach einem Übertragungsrisiko
werden innerhalb von 24 Stunden 200 mg
Studie Design PrEP/PEP Population Ergebnisse
Bolan Open- PrEP 30 MSM mit Auftreten von STI an jeglicher Stelle reduziert. Schutzef-
(2015) Label täglich Doxy HIV-Infek- fekt >70 % (OR 0,27)1.
RCT 100 mg tion
Molina Open- PEP 232 HIV-neg. Weniger STI (ca. die Hälfte) in der PrEP-Gruppe (OR 0,53).
(2018) Label Doxy MSM und Keine Wirkung gegen Gonokokken, aber ca. 70 % Schutz
ANRS RCT 200 mg TGW, die gegen Chlamydien und Syphilis.
IPER- nach Sex HIV-PrEP 71 % der STI (27/102) waren asymptomatisch
GAY einnehmen PEP-TN nahmen im Mittel 680 mg Doxy/Monat ein.
Wilson Online- Befragung: 2095 MSM 52,7% würden Doxy-PrEP nutzen, um Syphilis bei sich
(2011) Survey Wird eine selbst zu verhindern. 75,8% würden sie nutzen, um dazu
PrEP akzep- 23 Fokus- beizutragen, Syphilis in der MSM-Community zu reduzie-
tiert? gruppen ren
Wilson Modell- - MSM Annahme: Wenn STI-PrEP gegen Syphilis 70% effektiv wäre
(2011) rech- und von 50 % der MSM genützt würde, könnten Syphilis-
nung Neuinfektionen nach 12 Monaten um 50 % und nach 10
Jahren um 85 % reduziert werden.2
Tab. 1: Abgeschlossene Studien zur Doxy-PrEP und PEP. RCT=randomized controlled trial (randomisierte Interventionsstudie); Open Label: Teilneh-
mer_innen wissen, in welchem Arm sie sind (PrEP/PEP oder Kontrolle). Doxy=Doxycyclin.
Bislang gibt es nur zwei abgeschlossene Studien Vor allem die Syphilis könnte nach einer Befragung
zur Wirksamkeit der PEP und PrEP mit Doxy von MSM mit Modellrechnung (Wilson 2011) dras-
(Tab. 1) sowie eine Modellrechnung. tisch reduziert werden (Tab. 1).
1
Das Odds Ratio (OR) ist eines von drei gebräuchlichen Maßen, um die Stärke des Zusammenhangs zu quantifizieren. OR macht eine
Aussage darüber, inwieweit das (Nicht-)Vorhandensein eines Merkmals A mit dem (Nicht-)Vorhandensein eines weiteren Merkmals B
zusammenhängt.
2
Zum Vergleich: Modellrechnungen zur Änderung des sexuellen Verhaltens aus 2011 in den USA gehen davon aus, dass bei einer Erhö-
hung des Kondomgebrauchs von 70 % auf 80 % eine Reduzierung der Syphilis-Inzidenz von 5,1 % auf 4,7 % erreicht würde – eine statis-
tisch, aber nicht epidemiologisch beeindruckende Zahl. Reduzierung der Partner_innen um 25 % (bzw. 50 %) würde die Prävalenz
innerhalb von 10 Jahren von 5,1 % auf 4 % (bzw. 1,4 %) reduzieren. Beide Modelle werden jedoch von den Autor_innen selbst als unrea-
listisch beschrieben – abgesehen von der Schwierigkeit einer Kontrolle des sexuellen Verhaltens ist es die fehlende Bedrohung, die von
heilbaren STIs ausgeht: „What’s this obsession with syphilis?“, fragte einer der Teilnehmer, „it’s more easily curable than the common
cold.“ (Wohlfeiler, 2011).
HIVreport Ausgabe 01/2020 2
STI-PrEP Aufgrund der kleinen Fallzahl und der wenigen
STIs sind genauere Analysen zu den einzelnen STI
Bei der STI-PrEP werden täglich 100 mg Doxycyc-
kaum sinnvoll. Zur PrEP braucht es nun die Er-
lin als Tablette gegen bakterielle STIs (Gonor-
gebnisse größerer Studien – diese sind in Pla-
rhoe, Chlamydieninfektion und Syphilis) ein-
nung bzw. schon gestartet (Tab. 2).
genommen.
Bolan und Kolleg_innen empfehlen, in zukünfti-
gen Studien auch die Entwicklung resistenter Er-
Rückblick: Erste PrEP gegen Syphilis reger zu untersuchen (Bolan 2015).
Die Doxycyclin-PrEP ist nicht die erste medika-
mentöse Prophylaxe gegen STIs. Schon vor der Täglich Doxy – geht das gut?
antibiotischen Ära wurden Salben erprobt, die
Normalerweise dauert eine klassische Therapie
vor bzw. kurz nach dem Sex eine Infektion mit Sy-
mit Doxycyclin 1–2 Wochen. Es gibt begrenzt Er-
philis verhindern sollten. Das bekannteste Pro-
fahrungen mit der Langzeiteinnahme – darauf
dukt enthielt 30 %-iges Calomel 3.
wird in der STI-PrEP-Forschung verwiesen. Aller-
Die ärztlichen Majore der US Army Henry J.
dings geht die Dauer der Anwendung bei der STI-
Nichols und John E. Walder berichteten im Jahr
PrEP (in Studien über ein Jahr) über die bisheri-
1923, dass Calomel über einige Jahre als Syphilis-
gen Langzeit-Erfahrungen hinaus.
Prophylaxe erfolgreich in der US Army angewen-
Malaria-Prophylaxe: Die Dosierung bei der
det wurde, u. a. im 1 Weltkrieg.
Malaria-Prophylaxe beträgt 100 mg täglich,
In Tierversuchen konnte eine gewisse Wirksam-
die Einnahme muss noch 4 Wochen über den
keit bestätigt werden – allerdings überlebten ei-
Aufenthalt im Malariagebiet hinaus fortge-
nige Kaninchen die Quecksilberbehandlung
setzt werden (dtg 2020).
nicht. Das Schwermetall wird über die Schleim-
Leptospirose-Prophylaxe: Leptospiren ge-
häute aufgenommen und führte zu Nierenversa-
hören wie die Erreger der Syphilis (Trepone-
gen (Nichols 1923).
men) zu den Spirochäten. Sie werden über
den Urin von Tieren (z.B. Ratten, Hunde)
Calomel hatte in der Medizin noch zahlreiche an-
übertragen und verursachen das sog.
dere Anwendungsgebiete. Bis in die 1990er-Jahre
Schlamm-, Sumpf- oder Feldfieber. Eine me-
war es z.B. als Spermizid in Kondomen enthalten.
dikamentöse Prophylaxe mit 200 mg Doxy
Aufgrund der Toxizität des Quecksilbers wird Ca-
pro Woche kann z.B. berufsmäßig für Kanal-
lomel heute nicht mehr eingesetzt.
arbeiter und Soldat_innen oder nach Über-
schwemmungen für die betroffene
Bevölkerung durchgeführt werden (Schnei-
der 2017).
Akne-Therapie: Bei der Behandlung der mit-
telschweren Akne wird meist über 4–6 Wo-
chen Doxycyclin eingesetzt.
Abb. 1: Studie zur Syphilis-Prophylaxe mit Calomel aus 1922.
Was wissen wir über die Doxy-PrEP?
Bislang gibt es dazu nur die Ergebnisse einer klei-
nen Studie von Bolan mit 30 MSM (Tab. 1). Nach
der Studiendauer von 48 Wochen traten in der
Doxy-Gruppe 6 (2 x GO, 2 x CT, 2 x Syphilis) und
in der gleich großen Kontrollgruppe 15 STIs (2 x
Abb. 2: Doxycyclin wird seit langem als Therapie für Akne sowie als Ma-
GO, 6 x CT, 7 x Syphilis) auf, das entspricht einem laria- u. Sumpffieber-Prophylaxe eingesetzt.
Schutzeffekt von über 70 % (Odds Ratio = 0,27). Foto: © DAH | Bild: Renata Chueire
3
Calomel wird auch Hornquecksilber genannt. Chemisch handelt abgebaut werden kann. Weltweit gibt es ca. 80 Fundorte. Sum-
es sich um Quecksilber(I)-Chlorid, das als Mineral im Bergwerk menformel: Hg2Cl2.
HIVreport Ausgabe 01/2020 3
Studie Design PrEP Popula- Dauer Nr. Zielpunkte
tion und und
Ende Link
DuDHS Open- PrEP 52 MSM 6 und 12 NCT028 Adhärenz, Nebenwirkungen, Resis-
44634
Dual Daily Label tgl. Doxy mit HIV- Mo tenzen in der Mundflora und Staph
HIV Syphilis RCT 100 mg PrEP aureus (Nase) und Treponema pal-
Kanada 06/2020 lidum, STI- und HIV Neuinfektio-
nen, Änderungen im rektalen
Mikrobiom
DaDHS RCT mit PrEP 52 12 Mo NCT028 Adhärenz, Nebenwirkungen, Tet-
64550
Daily Doxy Pla- tgl. Doxy HIV+ razyklin-Resistenz in der kom-
HIV+ cebo 100 mg MSM 12/2021 mensalen Flora (Staphylokokken,
Syphilis Streptokokken) sowie bei bakt.
Kanada STIs, STI-Neudiagnosen
Syphilaxis Be- PrEP 125 12 Mo NCT037 Adhärenz, STI-Neudiagnosen, Anti-
09459
Australien obach- tgl. Doxy MSM biotikaresistenz. Änderung der
tungs- 100 mg 12/2021 sex. Aktivität
studie:
Tab. 2: Geplante und laufende Studien zur Doxycyclin-PrEP. Der Link führt von der Studiennummer zur Darstellung der Studie auf der Webseite
Clinicaltrials des NIH. Hier finden sich detailliertere Informationen zu den Studien
Laufende Studien zur Doxy-PrEP Syphilaxis: In der australischen Studie erhal-
ten 125 MSM die Doxy-PrEP über 12 Monate.
Es gibt zur PrEP mit Doxy drei geplante bzw. lau-
Auch in dieser Studie interessiert man sich
fende Studien. Alle drei tragen das Hauptinte-
nicht nur dafür, wie viele STI sich verhindern
resse schon in ihren Namen: es geht vor allem um
lassen, sondern für die mögliche Resistenz-
die Verhinderung von Syphilis-Infektionen.
entwicklung.
Erste Ergebnisse könnten schon 2020/2021 vor-
liegen (Tab. 2).
DuDHS und DaDHS: Zwei Zwillingsstudien Doxycyclin ist billig
derselben Arbeitsgruppe aus Kanada mit je- 20 Tabletten (100 oder 200 mg) kosten auf Pri-
weils 52 MSM. vatrezept 12,53 € (Januar 2020). Die 100 und
o DuDHS: die HIV-negativen Teilnehmer er- 200 mg-Tabletten kosten dasselbe. Der Preis
halten sowohl eine HIV-PrEP als auch pro Tablette/Kapsel liegt somit bei 63 Cent.
täglich 100 mg Doxycyclin (Dual Daily
HIV Syphilis). Preis pro PEP (pro Anwendung): 0,63 €
o DaDHS: 52 HIV-positive Teilnehmer er- Preis pro Monat PrEP (30 Tage): 19,- €
halten die Doxy-PrEP (Daily Doxy HIV+
Syphilis). Der Preis für die 50er Packung ist zwar niedri-
Die Männer werden in zwei Gruppen einge- ger (knapp 17,- €); da es diese Packung jedoch
teilt, die Doxy-Gruppe fängt gleich mit der (derzeit) nur mit 100 mg-Tabletten gibt, hal-
STI-PrEP an, die Kontrollgruppe 6 Monate biert sich lediglich der Preis für die Monats-
später. Die Doxy-Beobachtungszeit beträgt PrEP, nicht für die PEP.
also 12 oder 6 Monate. In beiden Studien
geht es auch darum, Resistenzbildungen bei
den Bakterien zu erfassen. Man hat dabei
nicht nur die STI-Bakterien im Blick, sondern
untersucht auch den möglichen Kollateral-
schaden im Mikrobiom bzw. der bakteriellen
Flora in Nase, Rachen und dem Darm.
HIVreport Ausgabe 01/2020 4
auf die bakterielle Flora von Mund und Darm sind
STI-PEP in Arbeit“. Das Mikrobiom war damals schon
Bei der STI-Post-Expositions-Prophylaxe nimmt Thema.
man kurz nach dem sexuellen Risiko ein Antibio-
tikum ein. Im Gegensatz zur HIV-PEP erfolgt die
Doxycyclin-PEP
Medikamenteneinnahme nur einmalig – nicht
Bislang gibt es erst eine abgeschlossene Studie,
über 4 Wochen.
in der die STI-PEP mit Doxycyclin erprobt wurde
(Molina 2018). Jean-Michel Molina, der Studienle-
Rückblick: Erste PEP gegen Gonorrhoe iter der französischen IPERGAY-Studie, in der die
Neu ist die Idee einer STI-PEP nicht. Schon kurz HIV-PrEP untersucht wurde, führte IPERGAY als o-
nach Markteinführung von Penicillin in den pen-label-Studie fort und erweiterte sie für 232
1940ern wurde das neue Antibiotikum als PEP an der teilnehmenden MSM als STI-PEP. Die Hälfte
Matrosen der US-Marine getestet. Landgänge im erhielt Doxy (plus HIV-PrEP), die andere Hälfte
Hafen beinhalteten i.d.R. ein sexuelles Erlebnis. diente als Kontrollgruppe und erhielt nur die HIV-
Die Gonorrhoe (GO) war ein häufiges Seefahrer- PrEP. Die mittlere Beobachtungszeit betrug ein
Souvenir. dreiviertel Jahr. Studienorte waren Paris, Lyon,
Nizza, Tourcoing und Nantes.
Man wusste bereits, dass die Antibiotikum-Dosis
höher sein musste, wenn die Zahl der Erreger Einnahmeschema und Dosierung
hoch ist und die Infektion länger etabliert. Bei ei- Die STI-PEP und die HIV-PrEP (IPERGAY) haben ge-
nem prophylaktischen Einsatz – so die richtige meinsam, dass sie nur bei Bedarf eingenommen
Überlegung – könnte man vielleicht bereits mit werden. Bei der STI-PEP werden spätestens 24
der geringen Dosierung einer einzigen Penicillin- Stunden nach dem Sex 200 mg Doxycyclin 5 als
Tablette eine Infektion verhindern (Eagle 1948). Tablette eingenommen. Das sollte maximal 3 x
pro Woche geschehen (Wochen-Maximaldosis
600 mg).
Medikamentenverbrauch
(IPERGAY-Studie, Molina 2018)
Im Mittel nahmen die Teilnehmer der Studie
pro Monat 680 mg Doxycyclin ein. Das ent-
spricht knapp 7 Tabletten bzw. 3–4 PEP-Ein-
nahmen (je 200 mg) pro Monat.
Abb. 3: Report über die Penicillin-PEP gegen Gonorrhoe aus dem Jahr
1948. Adhärenz
280 Sexualakte wurden in der PEP-Gruppe insge-
In einer randomisierten Studie wurden 350 Mat- samt berichtet; hierbei wurde in 83 % der Fälle
rosen in zwei Gruppen geteilt; die Hälfte erhielt die PEP innerhalb von 24 Stunden eingenommen.
kurz nach dem Landgang Penicillin (in drei Dosie-
rungen), die andere Hälfte ein Placebo. Eine Risi- Nebenwirkungen und PEP-Abbrüche
koanamnese hat man sich gespart. Ergebnis: Mit Mehr als ein Viertel (26 % bzw. 29 Probanden)
der Penicillin-PEP konnte die Zahl der GO-Neuin- brach die PEP aufgrund diverser Gründe ab, da-
fektionen bei denjenigen mit guter Adhärenz von 8 (7 %) aufgrund von Nebenwirkungen (v.a.
stark gesenkt werden. Allerdings war die Zahl der Magen-Darm-Probleme). In der IPERGAY-Studie
Therapieverweigerer recht hoch. 4 war die Zuordnung der Nebenwirkungen zu
Doxycyclin erschwert: Die Probanden nahmen ja
Bemerkenswert ist – aus dem Jahre 1948 (!) – der mit der HIV-PrEP mindestens ein weiteres Medi-
letzte Satz des Reports: „Studien über die Auswir- kament ein.
kungen des dauerhaften Einsatzes von Penicillin
4
Das erstaunt angesichts des kontrollierten Studiendesigns. Als mit einer GO getestet wurde, allerdings unautorisiert für 5 Tage
„questionable failure“ in der Penicillin-Gruppe wurde etwa der abwesend war, „with repeated exposures.“
Fall eines Mannes beschrieben, der 7 Tage nach der Prophylaxe 5
200 mg entsprechen der Tagesdosis für die Behandlung einfa-
cher Infektionen (Chlamydien, Syphilis).
HIVreport Ausgabe 01/2020 5
Doxycyclin ist überall – auch in der Kontroll-
gruppe Schutzeffekte STI-PEP
(IPERGAY-Studie, Molina 2018)
Interessanterweise fand man bei Blutkontrollen
Gonorrhoe: wirkungslos
Doxycyclin nicht nur bei 63 % der PEP-Gruppe,
Chlamydien: 70 %
sondern auch bei 29 Personen bzw. 25 % der
Syphilis: 73 %
Kontrollgruppe. Nur fünf der 29 berichteten über
eine Doxycyclin-Einnahme zur Therapie oder Prä-
vention. Ergebnisse für einzelne STIs
Wie lässt sich das erklären? Die Teilnehmer wuss- Interessanter ist jedoch die Darstellung getrennt
ten, dass die Doxy-PEP erprobt wird, eine Wir- nach den drei einzelnen STIs: Während die PEP
kung haben könnte und sie leider in der gegenüber der Gonorrhoe nahezu wirkungslos
Kontrollgruppe sind. Vielleicht haben sie sich die war, betrug der Schutzeffekt bei Syphilis- bzw.
PEP auf anderem Wege besorgt. Dann wäre ggf. Chlamydien-Infektionen ca. 70 %.
das Ergebnis der Studie verfälscht (bzw. „der Ef- Chlamydien: Die Inzidenz einer ersten
fekt unterschätzt“, Fairley 2017): Die Schutzwir- Chlamydieninfektion betrug in der PEP-
kung der PEP wäre dann tatsächlich etwas höher Gruppe 9,6 pro 100 Personenjahre, in der
als in der Studie berechnet. Kontrollgruppe 29,8 pro 100 Personenjahre.
Das Risiko für eine Chlamydieninfektion war
Ergebnis der STI-PEP in der Kontrollgruppe also fast 3 x so hoch.
Insgesamt traten in der 9-monatigen Beobach- Noch deutlicher war das Ergebnis für:
tungszeit in der PEP-Gruppe 28 bakterielle STI Syphilis: 13 Syphilisinfektionen traten auf,
(Chlamydien- und Gonokokkeninfektion und Sy- davon waren 77 % symptomatisch. Die Inzi-
philis) und in der Kontroll-Gruppe 45 bakterielle denz einer ersten Syphilisinfektion betrug
STI auf. Das entspricht für die PEP-Gruppe 45,9 3,7 pro 100 Personenjahre für die PEP-
STI pro 100 Personenjahre und für die Kontroll- Gruppe und 12,9 pro 100 Personenjahre in
gruppe 79,6 pro 100 Personenjahre. Die PEP der Kontrollgruppe.
zeigte also einen Schutzeffekt (Risikoreduktion) HIV: Die HIV-PrEP (IPERGAY) mit TDF/FTC ver-
von 43 % bzw. 33,7 STIs pro 100 Personenjahre – hinderte im Beobachtungszeitraum wir-
sie verhinderte also nur knapp jede zweite bakte- kungsvoll jegliche HIV-Infektion.
rielle STI. 71 % der diagnostizierten STIs waren Hepatitis C: Zwei Probanden (einer in jeder
symptomlos und konnten nur durch die 2-mona- Gruppe) infizierten sich mit Hepatitis C.
tigen (!) STI-Screenings diagnostiziert werden.
Number-Needed-to-Treat
Wenn man 100 Personen ein Jahr mit der STI-PEP
behandelt, verhindert man – nach IPERGAY – 33,7
STIs. Oder anders ausgedrückt: Um eine STI zu
verhindern muss man 3 Personen ein Jahr mit die-
ser Art von PEP versorgen. Legt man den monat-
lichen Verbrauch von 680 mg Doxycyclin pro
Person in der Studie zugrunde, dann benötigt
man für eine verhinderte STI 24.480 mg Doxycyc-
lin (250 Tabletten) 6.
Zum Vergleich: Wenn man eine gewöhnliche Abb. 4: In der Kontrollgruppe der IPERGAY-Studie kam es fast 4 x so
Chlamydieninfektion mit Doxycyclin therapiert, häufig zu einer Syphilis-Infektion als in der Doxy-PEP-Gruppe. Foto:
©tashatuvango/stock.adobe.com
benötigt man für die 7-tägige Therapie 1.400 mg
(14 Tabletten). Man erhöht den Antibiotikumver-
brauch also um ein Vielfaches. Warum wirkt die Doxy-PEP nicht gegen GO?
Zwei Gründe werden diskutiert: die Schnelligkeit
der Replikation von Gonokokken und ihre Fähig-
keit der Resistenzbildung.
6
Entspricht dem Doxycyclin-Verbrauch von 3 Personenjahren
(680 x 3 x 12)
HIVreport Ausgabe 01/2020 6
Schnelligkeit:
Chlamydien und Treponemen (Syphiliserreger) Horizontaler Gentransfer
sind langsam. Sie teilen bzw. vermehren sich ge-
mächlich. Bis eine Infektion symptomatisch wird,
dauert es in der Regel 2 Wochen. Bei der Gonor-
rhoe geht es schneller, Symptome sind beim
Andere
Mann meist nach 2–4 Tagen spürbar. Wenn sich Bakterien
die Männer also mit der Einnahme der PEP etwas
Zeit lassen, hat sich 24 Stunden nach dem Sex
schon eine höhere Zahl von Gonokokken auf der Gonokokken
Schleimhaut breitgemacht als von Chlamydien.
Eine einzelne Dosis Doxy wird dann weniger aus-
richten. Es handelt sich dann eher um eine Abb. 5: Horizontaler Gentransfer: Gonokokken können Resistenzgene
Frühtherapie als um eine Prophylaxe. Und die ei- (rot) an andere Bakterien weitergeben oder von ihnen erhalten.
gentliche „klassische“ Therapiedauer mit
Doxycyclin beträgt mindestens eine Woche. Dann
allerdings könnte sich – so die Hoffnung – die täg- Doxy als PEP – ist das neu?
lich einzunehmende STI-PrEP noch als wirkungs- Es gibt bereits Erfahrungen mit Doxycyclin als
voll gegen die Gonokokken erweisen. PEP bei der Borreliose (Lyme-Erkrankung).
Die durch Zecken übertragenen Borrelien sind
Resistenzen: Bakterien aus der Gruppe der Spirochäten –
Die Matrosen-Studie von Eagle zeigte eine Wir- aus der auch die Syphilis-Erreger (Trepone-
kung der STI-PEP mit Penicillin. Dieses Ergebnis men) stammen. Die Erkrankung ist schleichend
würden heutige Studien voraussichtlich nicht und kann Wochen nach Zeckenbiss zu Fieber,
mehr reproduzieren können. Denn nach wenigen neurologischen Störungen, Lähmungen, Herz-
Jahren GO-Therapie mit Penicillin wurden die Er- rhythmusstörungen und Gelenkbeschwerden
reger zunehmend resistent. führen. Eine Therapie mit Doxycyclin dauert
Neisseria gonorrhoea, der Erreger des Trippers, zwei Wochen. Bei zu später Therapie können
ist ein Meister darin, gegen Antibiotika resistent Krankheitsfolgen zurückbleiben.
zu werden. Als Faustregel gilt: Alle 10 Jahre wird In Kanada und den USA wird für Hochende-
eine Klasse von Antibiotika aufgrund von Resis- miegebiete (z.B. Region Quebec) die Lyme-PEP
tenzen unbrauchbar für die Anwendung als Erst- mit einer Einzeldosis von 200 mg Doxycyclin
behandlung gegen Gonorrhoe. Gonokokken bis zu 72 Stunden nach Entfernen der Zecke
können (wie einige andere Bakterien auch) die empfohlen (INESS 2020, CDC 2020). Für
Resistenzgene an andere Bakterien auf der Deutschland gibt es keine PEP-Empfehlung.
Schleimhaut oder im Darm weitergeben oder von
ihnen (zurück-)erhalten. Damit wird eine Resis-
tenz im Körper verwahrt, auch wenn diese Infek-
tion durch Gonokokken letztendlich (durch ein Laufende Studien zur Doxy-PEP
weiteres Antibiotikum) erfolgreich bekämpft Die vorliegende IPERGAY-Studie zur Doxy-PEP
wurde. Die nächste Infektion mit Gonokokken reicht nicht aus. Für eine Abschätzung von Nut-
kann dann diese Resistenz wieder von den ande- zen und Risiken braucht man mehr Daten – und
ren Bakterien erhalten. diese werden bald zur Verfügung stehen. Drei
große Studien zur Doxy-PEP sind in Planung bzw.
Nach internationalen Untersuchungen und dem in der Durchführung (Tab. 3). In zwei der Studien
deutschen Resistenznetz Gonokokken (GO- wird auch die Auswirkung des Antibiotikums auf
RENET) sind Gonokokken bereits in hohem Maße das Mikrobiom untersucht.
gegen Penicilline (15–29 %) und Tetracyc- MSM 8: In San Francisco wird die Doxy-PEP
line/Doxycyclin 7 (23,1–99 %) resistent (GORENET mit 780 MSM erprobt. Die Hälfte der Teilneh-
und Grant 2019, Peyriere 2018). mer_innen ist HIV-positiv, die andere Hälfte
ist HIV-negativ und nimmt die HIV-PrEP ein.
7
Mehr zum Wirkstoff siehe unter Steckbrief Doxycyclin S. 9 8
In der Darstellung der Studie auf clinicaltrials.gov wer-
den nur MSM genannt. In der Publikation von Grant et. al.
Werden auch Trans*Frauen erwähnt.
HIVreport Ausgabe 01/2020 7
Frauen und Doxy-PEP: In Kenia erhalten 446
Frauen, die eine HIV-PrEP einnehmen, die Impfung gegen Tripper?
Doxy-PEP. Voraussichtlich wird der Anteil der In der Doxy-PEP-Studie ANRS Prevenir kommt
Sexarbeiterinnen unter den Frauen hoch ein Meningokokken-Impfstoff zum Einsatz
sein. Es ist die einzige Studie zur Doxycyclin- Neuseeländische Jugendliche, die als Kind ge-
Prophylaxe, die an Cis-Frauen erprobt wird. gen Meningokokken geimpft wurden, haben
ANRS Prevenir: In Frankreich wird die HIV- weniger Tripper als nicht geimpfte Jugendliche.
PrEP Studie mit einer Substudie mit 700 MSM
zur Doxy-PrEP ergänzt. In einem Arm der Stu- Nachdem jahrelang erfolglos an einem Impf-
die wird auch die Wirkung der Meningokok- stoff gegen Neisseria gonorrhoea geforscht
ken-Typ-B-Impfung gegen Gonokokken wurde, meldete eine neuseeländische For-
erprobt. schergruppe einen Impferfolg mit einem Impf-
stoff, der sich eigentlich gegen die Erreger der
Hirnhautentzündung richtet. Aber Neisseria mi-
ningitidis ist mit Neisseria gonorrhoea verwandt
und es scheint sich um eine Kreuzreaktion zu
handeln.
Der Schutzeffekt beträgt allerdings in der neu-
seeländischen Studie gerade mal 31 %. Es lässt
sich also eine von drei Tripper-Infektionen ver-
hindern.
Aber vielleicht lässt sich die Wirkung steigern,
wenn die Impfung nicht so lange zurückliegt,
wie bei den jungen Erwachsenen, die als Kin-
der geimpft wurden. Es scheint auch nur eine
Abb. 6: Wird zur HIV-PrEP oder -Therapie bald für einige noch eine
Doxy-PEP oder -PreP zur (täglichen) Einnahme gehören?
Impfung gegen Meningokokken des Typs B zu
Foto: © DAH | Bild: Renata Chueire funktionieren (Pertousis 2017 und rme/aerzte-
blatt 2017 (a)).
Die ANRS-Studie probiert es aus – eine Imp-
PrEP oder PEP – wohin geht die Reise?
fung gegen Tripper wäre eine ideale Ergänzung
Ein Blick auf die Tabellen 2 und 3 sagt, wo der
zur Doxy-PEP, denn gegen die Gonorrhoe hat
Forschungsschwerpunkt liegt:
die Doxy-PEP ja ihre Schwäche.
229 Probanden sind in PrEP-Studien
1926 Proband_innen in PEP-Studien einge-
schlossen.
Studie De- PEP Popula- Dauer Nr. Zielpunkte
sign tion und und
Ende Link
ANRS RCT PEP 700 18 Mo NCT031 STI-Infektionen, Resistenztestung
Prevenir open- Doxy 200 mg MSM mit 13123 (Kultur und molekular), rektales
Frank- label + Meningo- PrEP 10/2020 und orales Mikrobiom mit Resis-
reich kokken- tenz
Typ B- Imp-
fung
Doxy- Open- PEP 780 HIV+ 12 Mo NCT039 STI-Infektionen, Resistenztestung,
PEP-Stu- label Doxy 200 mg und HIV- 80223 Kommensale Flora (z.B. S. aureus
die RCT MSM mit 03/2024 in der Nase) und Darmmikrobiom
USA (SF) (2:1) HIV-PrEP
dPEP-KE Open- PEP 446 12 Mo NCT040 GO, CT und Syphilis-Inzidenz 12
Kenia label Doxy 200 mg Frauen 50540 Monate nach Aufnahme in die Stu-
RCT mit HIV- 09/2021 die, Änderung der sex. Aktivität
PrEP
Tab. 3: Geplante und laufende Studien zur Doxycyclin-PEP. Der Link führt von der Studiennummer zur Darstellung der Studie auf der Webseite
Clinicaltrials des NIH. Hier finden sich detailliertere Informationen zu den Studien
HIVreport Ausgabe 01/2020 8
Steckbrief Doxycyclin Wechselwirkungen
Hoher Alkoholkonsum sowie einige Medika-
Doxycyclin ist ein Antibiotikum aus der Klasse der
mente (z.B. Rifampicin, Carbamazepin) „kurbeln“
Tetracycline und bereits seit einem halben Jahr-
in der Leber diejenigen Enzyme an, die Alkohol
hundert auf dem Markt.
und Medikamente abbauen. Doxycyclin wird
dann rasch verstoffwechselt und man erreicht im
Wirkweise Blut nicht die erforderlichen Wirkspiegel.
Doxycyclin blockt die Eiweißsynthese im Bakte- Doxycyclin steigert die Wirkung von oralen Anti-
rium, wirkt also „bakteriostatisch“, d. h. es tötet diabetika und Blutverdünnungsmitteln vom
die Bakterien nicht ab, sondern bremst die Ver- Dicumarol-Typ.
mehrung.
Doxycyclin ist ein sog. Breitspektrumantibioti- Mit Medikamenten zur HIV-Therapie oder zur
kum, d. h. sein Wirkspektrum ist breit, es wirkt HIV-PrEP gibt es keine Wechselwirkungen (Uni-
gegen zahlreiche Bakterien (gramnegative, gram- versity of Liverpool, 2020).
positive und zellwandlose Keime) sowie gegen Der Abbau von Doxycyclin im Körper erfolgt le-
eine Art der Malaria 9. Das Medikament kann da- diglich zu 30–40 % über die Niere. Dies ist gut für
her bei vielen Infektionen eingesetzt werden, bei die Kombination mit der HIV-PrEP, die ja über die
denen man nicht gleich von Anfang an den Erre- Niere ausgeschieden wird und bei der Tenofovir
ger kennt, z.B. bei Infektionen der Atemwege, der die Filtrationsleistung der Niere senkt. Kurzum:
harnableitenden Organe (Niere, Blase, Harn- Doxycyclin belastet die Niere nicht zusätzlich. Bei
wege), des Magen-Darm-Trakts oder bei Hauter- Nierenschwäche muss die Doxycyclin-Dosis nicht
krankungen. Doxycyclin wirkt auch bei seltenen reduziert werden.
Infektionen wie z.B. Listeriose, Brucellose oder
gegen die durch Zecken übertragene Borreliose.
Verhütung, Schwangerschaft, Stillen
Einnahme und Dauer der Anwendung Die hormonelle Kontrazeption könnte durch
Als Therapie werden meist 100 oder 200 mg täg- die Doxycyclin-Einnahme in der Wirkung abge-
lich für ein oder zwei Wochen eingenommen, für schwächt werden (Fachinformation).
wenige Infektionen länger (Borreliose 3 Wochen,
Akne 3–6 Wochen). Frauen, die Doxycyclin einnehmen, wird eine
Die Einnahme sollte mit Nahrung erfolgen, dies wirksame Kontrazeption empfohlen. Bei
reduziert die Magen-Darm-Nebenwirkungen. Schwangeren besteht nach Doxycyclin-Ein-
Die pharmakokinetischen Eigenschaften von nahme ein erhöhtes Risiko für Leberschäden.
Doxycyclin sind günstig für den Einsatz als Pro-
phylaxe: In der Phase der Zahnbildung des Fötus (in der
Es wird schnell aufgenommen. Bereits letzten Hälfte der Schwangerschaft) kann
nach 30 Minuten werden relevante Medi- Doxycyclin zu einer bleibenden gelb-braunen
kamentenspiegel im Blut erreicht, nach 1– Verfärbung der Zähne des Kindes führen. Die
2 Stunden die Spitzenkonzentration. Anwendung von Doxycyclin sollte daher nach
Es hat eine lange Halbwertszeit von ca. 16- der 5. Schwangerschaftswoche vermieden wer-
20 Stunden (Fachinfo und Peyriere 2018). den (Peyriere 2018).
Auch eine Einmaldosis wirkt also noch
lange nach. Doxycyclin geht in die Muttermilch über und
Vorsicht: Die gleichzeitige Einnahme von erreicht dort 30–40 % der mütterlichen Blut-
Milch/Milchprodukten, Fruchtsäften, Cal- plasmakonzentration. Während der Stillperi-
cium, Eisenpräparaten, Magnesium und Aktiv- ode sollte die Einnahme von Doxycyclin
kohle ist zu vermeiden. Diese Nahrungs- vermieden werden.
mittel/Medikamente hemmen die Aufnahme von
Doxy in den Körper und sollten daher mit einem
zeitlichen Abstand von 2–3 Stunden eingenom-
men werden.
9
In der Malariaforschung werden zusätzlich neue und optimierte im Gegensatz zu anderen Malariamitteln: Sie sind relativ gut ver-
Tetrazycline erforscht, die – im Gegensatz zu Doxycyclin – auch träglich und billig (Draper 2013).
Kleinkindern verabreicht werden können. Vorteil der Tetrazycline
HIVreport Ausgabe 01/2020 9Nebenwirkungen Magen-Darm-Beschwerden
Im Allgemeinen wird Doxycyclin gut vertragen. Häufig treten bei der Anwendung von Doxycyclin
Mit dem Medikament hat man schon ein halbes Magendrücken, Sodbrennen, Erbrechen, Völlege-
Jahrhundert Erfahrungen – es wurde 1967 welt- fühl, Fettstühle und Durchfall auf. Bei Einnahme
weit auf den Markt gebracht. Es dürfte also nichts von Doxycyclin mit der Nahrung können diese
mehr an Nebenwirkungen auftauchen, was man Nebenwirkungen reduziert werden.
noch nicht kennt. Im Vordergrund stehen die Ne- Eine sehr seltene, aber lebensgefährliche Neben-
benwirkungen in Bezug auf Haut und Magen- wirkung ist die pseudomembranöse Kolitis.
Darm-Trakt. Durch Antibiotika, die meist länger eingenom-
men werden, ist das Mikrobiom des Darmes so
gestört, dass sich das gefährliche Bakterium Clos-
Achtung: Schleimhautschutz tridium difficile ausbreiten und stark vermehren
Eine Nebenwirkung von Doxycyclin kann die kann.
Bildung von Geschwüren in der Speiseröhre
sein, v.a. wenn die Tabletten oder Kapseln in
Magen-Darm-Nebenwirkungen
der Speiseröhre „kleben“ bleiben und die sau-
ren Bestandteile die Schleimhaut schädigen. reduzieren!
Daher sollte das Medikament mit reichlich Doxy ist als Monohydrat oder Hyclat erhältlich.
Flüssigkeit (keine Milch!) und in aufrechter Posi- Was ist besser verträglich?
tion bzw. nicht direkt vor dem Schlafengehen Die CDC empfiehlt Doxycyclin-Monohydrat.
eingenommen werden. Das hätten die Erfahrungen aus der Malaria-
Prophylaxe gezeigt (Tan 2011).
Doxy-Monohydrat sei hinsichtlich gastrointesti-
Haut naler Nebenwirkungen günstiger. Monohyd-
Doxycyclin und die Sonne passen schlecht zu- rate enthalten ein Wassermolekül (H2O) als
sammen: unter Sonnenbestrahlung kann es „Kristallwasser“ ans Doxycyclin-Molekül angela-
durch Lichtsensibilisierung zu sog. Phototoxi- gert.
schen Reaktionen auf der belichteten Haut kom- Bei Verordnung auf Privatrezept können Kli-
men – mit Symptomen ähnlich einem starken ent_innen das gewünschte Präparat verlangen.
Sonnenbrand. Während der Einnahme von Doxy
sollte das Sonnenbaden im Freien oder in Sola- Beispiele für Doxycyclin-1H2O (Monohydrat)
rien vermieden werden. Ansonsten: Haut vor sind z.B.: Docycyclin AbZ, Doxy-CT (als Tablet-
Sonnenlicht durch Kleidung und Sonnencreme ten oder Hartkapseln), Doxycyclin-Heumann,
schützen. Doxy-M-ratiopharm.
Präparate mit dem laut CDC nebenwirkungs-
reicheren Doxycyclin-Hyclat sind z.B. Doxy-
derma, Ligosan slow release und Galderma
(Fachinfo 2020).
Weitere Nebenwirkungen
Gelegentlich können unter Doxy allergische Re-
aktionen auftreten (Schleimhaut-Schwellung,
Asthma), selten psychiatrische Erkrankungen
(Unruhe, Angstzustände), Nierenschäden (Blut im
Urin, Funktionseinschränkungen), Leberschäden,
Abb. 7: Bei intensive Sonneneinstrahlung kann es unter Doxycyclin Muskel- und Gelenkschmerzen, Störungen der
schneller zum Sonnenbrand kommen. Geschmacks- und Geruchswahrnehmung und
Foto: ©Smileus/stock.adobe.com
Herzrhythmusstörungen.
HIVreport Ausgabe 01/2020 10Gewichtszunahme durch im Vergleich zur Placebo-Gruppe 1,8 pound (ent-
spricht 0,82 kg) zu (Haight 1955).
Doxycyclin?
Aus der Veterinärmedizin ist schon lange be-
kannt, dass der präventive Einsatz von Antibio- „In der Veterinärmedizin wird
tika (auch Doxycyclin) zu einer Gewichtszunah- Doxycyclin zur Gewichtszunahme
me führt. So wird Doxycyclin z.B. in der Schwei- eingesetzt. Haben Sie daran ge-
nezucht eingesetzt. Ferkel nehmen mit Doxycyc- dacht, ihre Probanden der STI-PEP-
lin 100 g mehr pro Tag (!) an Gewicht zu als Ferkel
Studie auf die Waage zu stellen?“
ohne Doxycyclin (Bousquet 1998). Allerdings er-
Als Jean-Michel Molina im Frühjahr 2017 zum
halten die Tiere hier eine um den Faktor 10 hö-
ersten Mal auf der Retroviruskonferenz in Se-
here Dosierung (11 mg Doxycyclin pro kg
attle über seine STI-PEP-Studie berichtete, rea-
Körpergewicht) als die Männer in den PrEP-Stu-
gierte das wissenschaftliche Publikum in
dien (100 mg pro Tag bei 80 kg entspricht
großen Teilen entsetzt und mit Unverständnis
1,25 mg Doxycyclin/kg Körpergewicht).
darüber, wie man auf die Idee kommen kann,
Antibiotika in der Prävention von gut behan-
delbaren STIs einzusetzen. Die Frage aus dem
Publikum, ob Molina auch an eine Gewichts-
kontrolle gedacht hat, war sicher spöttisch ge-
meint. Aber sie hat einen wahren Kern.
Doch wie ist es mit Doxy bei Erwachsenen?
Eine Arbeitsgruppe aus Marseille hat sich der
Frage einer möglichen Gewichtszunahme beim
Langzeiteinsatz von Doxy beim Q-Fieber gewid-
met (Angelakis 2014). 48 Patienten mit chroni-
schem Q-Fieber wurden nach Leitlinie mit
Abb. 8: Zur Gewichtszunahme unter Doxycyclin bei Erwachsenen gibt
es noch wenig Daten; erste Studien weisen jedoch darauf hin. 200 mg/Tag Doxy behandelt – 34 über einen Zeit-
Foto: © TeroVesalainen auf Pixabay raum von weniger und 14 über einen Zeitraum
von mehr als 3 Monaten. Als Kontrollgruppe dien-
Wie ist es jedoch beim Menschen? ten 34 gesunde Personen.
Viele Studien gibt es dazu nicht. Wer denkt auch Das Ergebnis: Bei 11 der 48 Patienten mit Doxy
daran, bei einem Antibiotikum das Gewicht zu zeigte sich nach einem Jahr eine erhebliche Ge-
kontrollieren? Menschen, die ein Antibiotikum er- wichtszunahme von 2 bis 13 kg Körpergewicht (+4
halten, haben i.d.R. eine Infektionskrankheit und bis +18 % Zunahme BMI 10). Bei den anderen war
neigen eher zum Gewichtsverlust. Zudem ist der dies nicht der Fall. Das spricht dafür, dass be-
Antibiotikaeinsatz meist kurz. stimmte Subgruppen anfälliger sind für Ge-
Für mangel- und fehlernährte Kinder ist aller- wichtsveränderungen. Die Forscher_innen
dings seit langem bekannt, dass sich durch nied- führen die Ergebnisse auf ein verändertes bakte-
rig dosierte Antibiotikumgabe eine Gewichtszu- rielles Mikrobiom im Darm zurück. Die Anzahl ei-
nahme erreichen lässt (Rosenberg 1974). niger Darmbakterien (Bacteroidetes, Firmicutes,
Zu Erwachsenen gibt es weniger Informationen, Lactobacillus, M. smithii) hatte unter Doxycyclin
doch bereits 1955 hat man Versuche mit Penicil- deutlich abgenommen. Die Gesamtzahl der Bak-
lin und Aureomycin an Matrosen der US-Marine terien war eher gleichgeblieben – das spricht da-
durchgeführt. Die Studie hatte Erfolg: Bereits für, dass nun andere (ggf. ungünstige) Bakterien
nach 7-wöchiger Therapie nahmen die Matrosen den Platz übernommen haben.
10
Der BMI ergibt sich aus dem Verhältnis des Körpergewichts in dem BMI als übergewichtig eingeschätzt werden. Auch in dieser
Kilogramm und der Körpergröße in Metern zum Quadrat: BMI = Studie wurde die Fettverteilung nicht untersucht. Da die Studie
Körpergewicht:(Körpergröße)² Er gilt als gängiges Maß für eine jedoch mit an Q-Fieber Erkrankten durchgeführt wurde, darf da-
Aussage, ob Unter-, Normal- oder Übergewicht bis Adipositas von ausgegangen werden, dass während dieser Zeit wenig(er)
vorliegt. Der BMI gerät jedoch zunehmend in die Kritik, da er un- Sport getrieben wurde und die Zunahme wahrscheinlich v.a. aus
abhängig von Alter und Geschlecht auch nicht die individuelle Fettmasse bestand.
Körperzusammensetzung von Fett- und Muskelmasse berück-
sichtigt. So würden schwere, muskulöse Menschen rein nach
HIVreport Ausgabe 01/2020 11Hieran kann man ablesen, welche Antibiotika am
Eingriff ins Mikrobiom besten wirken, und welche (ggf. wegen Resisten-
Als Mikrobiom bezeichnet man die Gesamtheit zen) nicht (mehr) wirksam sind.
der Mikroorganismen, die auf und im menschli-
chen Körper leben. Milliarden von Bakterien, Mit anderen Erregern ist das Anlegen einer Kultur
Pilzen, Viren und Einzellern leben auf Haut und schwerer: Treponema pallidum (Syphilis) lässt
Schleimhäuten von Mund, Rachen und Genita- sich nicht anzüchten. Chlamydia trachomatis be-
lien. Die meisten Bakterien leben im Darm. nötigt unterschiedliche Zelllinien für Kultur und
Ohne Mikrobiom könnten wir nicht überleben. Resistenztestung. Daher gibt es zu Neisseria go-
Die Bakterien im Darm helfen bei der Verdau- norrhoea viele Daten, aber zu Chlamydien und
ung und Nahrungsverwertung. Durch die Über- Syphilis kaum welche (Peyriere 2018).
zahl der für den Menschen günstigen Erreger
werden wir vor krankmachenden Erregern ge- Doxy und Syphilis
schützt. Das Mikrobiom braucht uns – und wir Erste Wahl zur Behandlung der Syphilis ist Peni-
brauchen das Mikrobiom (HZI 2020). cillin. Bei Penicillinallergie kommt Doxycyclin
Das Mikrobiom des Darmes (Darmflora) trai- zum Einsatz.
niert auch unser Immunsystem. Jeder Mensch Dass das älteste Antibiotikum, das in den 1940er-
hat ein ganz eigenes Mikrobiom. Wir wissen, Jahren eingeführt wurde, immer noch gegen die
dass es einen wichtigen Beitrag zu unserer Ge- Syphilis wirkt, zeigt, dass die Treponemen keine
sundheit leistet. Wir verstehen zurzeit jedoch Meister der Resistenzentwicklung sind. (Zum Ver-
noch nicht die komplexen Zusammenhänge im gleich: gegen Gonorrhoe kann man Penicillin
Detail. Klar ist: Erkrankungen können eine Stö- schon seit Jahrzehnten nicht mehr als erste Wahl
rung des Mikrobioms verursachen – eine Stö- einsetzen.)
rung des Mikrobioms kann aber auch Auslöser Wenn man Syphilis mit Doxycyclin therapiert, gibt
für Krankheiten sein. es in ca. 15 % keinen (ausreichenden) Therapie-
Antibiotika richten sich gegen krankmachende erfolg. Bisher konnte man für diese Therapiever-
Bakterien, töten jedoch auch viele günstige Bak- sagen keine Resistenzen verantwortlich machen
terien ab und stören so die Zusammensetzung – mit Ausnahme einer Studie aus China (Xiao
des Mikrobioms. 2016), die mit molekularen Verfahren nach Resis-
Wie sich das Mikrobiom bei wiederholter bzw. tenzen sucht. Therapieversagen kann es auch
dauerhafter Einnahme von Doxycyclin ändert, durch mangelnde Adhärenz geben – das ist bei
wird daher in den Doxy-PrEP- und Doxy-PEP- der Einnahme von Tabletten (Doxy) eher möglich
Studien untersucht. Es wird jedoch schwierig wie bei der Verabreichung des Antibiotikums als
sein, diese Veränderungen zu interpretieren. Spritze (Penicillin).
Denn die Mikrobiomforschung steht noch am
Anfang.
Doxy und Chlamydien
Chlamydia trachomatis (CT)-Infektionen sind
weltweit die häufigste bakterielle STI.
Doxycyclin ist die Therapie der ersten Wahl gegen
Doxycyclin in der Therapie – CT. Die Erfolgsraten der einwöchigen Therapie
bei CT-Infektionen der Harnröhre liegen bei an-
Resistenzen nähernd 100 %, bei rektaler Infektion über 90 %.
Doxycyclin wird seit langem in der STI-Therapie Es gibt zwar Resistenzen, aber sie treten bislang
eingesetzt. Somit hat man bereits Kenntnis dar- nicht häufig auf (Peyriere 2018).
über, gegen welche Erreger das Medikament
wirkt und ob Therapieversagen und Resistenzen
Doxy und Gonorrhoe
zu erwarten sind.
Bereits seit den frühen 1980er Jahren gibt es ver-
breitet GO-Resistenzen gegen Doxycyclin. Dem-
Allerdings gibt es erregerspezifisch Unterschiede
entsprechend wird Doxy heute nicht mehr als
im Wissen über Resistenzen: Am meisten weiß
erste oder zweite Wahl zur Therapie eingesetzt.
man über Neisseria gonorrhoea (NG), die Erreger
Als Reserveantibiotikum ist es möglich, wenn z.B.
des Trippers. Denn NG lässt sich nach einem Ab-
die Resistenztestung noch eine Empfindlichkeit
strich gut als Bakterienkultur anzüchten. Dann
gegenüber Neisseria gonorrhoea aufzeigt (Pey-
werden die Kulturen unterschiedlichen Konzent-
riere 2018).
rationen verschiedener Antibiotika ausgesetzt.
HIVreport Ausgabe 01/2020 12Doxy und andere Bakterien sind. Auch wenn wir bisher noch wenige Daten ha-
Wenn Doxycyclin zur STI-Therapie eingesetzt ben, so ist doch klar: Das Individuum muss mit der
wird, können auch andere Bakterien Resistenzen Prophylaxe viel mehr Antibiotika einnehmen als
gegenüber dem Antibiotikum entwickeln. Ein Bei- nach konventionellem Vorgehen mit Diagnose und
spiel ist Mycoplasma genitalium 11 (MG). Die häu- Therapie.
fige STI ist – ähnlich der Gonorrhoe – ein Meister
der Resistenzentwicklung. Die Forschung zur STI-PrEP und -PEP hat zu einem
Als erste Wahl gegen MG gilt Azithromycin, doch Zeitpunkt Schwung aufgenommen, als die HIV-PrEP
dagegen ist MG bereits häufig resistent. Als The- etabliert wurde. In Fachartikeln wird in diesem Zu-
rapie der zweiten Wahl wird das nebenwirkungs- sammenhang auch argumentiert, dass mit der HIV-
reiche Moxifloxacin eingesetzt. Doxycyclin kann PrEP der kondomlose Sex zunehmen und es zu einer
ggf. als Ergänzung zu Azithromycin eingesetzt Steigung der STI-Neuinfektionen kommen würde
werden. Wenn MG aufgrund des Einsatzes von (Dubourg 2016, Molina 2018, Siguier 2018, Grant
Doxy in der GO/CT/Syphilis-PrEP/PEP Resistenzen 2019). Deutlich wird auch formuliert, dass es um eine
entwickelt, wäre das ungünstig für die Therapie- Kontrolle der Syphilis, speziell in der MSM-Popula-
optionen, die man für dieses Bakterium noch hat. tion ginge (Bolan 2015).
Es stellt sich bei dieser Strategie die Frage, wem sie
nützt: Dem Individuum oder der Population/der Ge-
sellschaft. Geht es darum, Leid und Krankheitsfolgen
für den_die Einzelne_n zu verhindern oder darum,
gesellschaftliche Normen (STI müssen verhindert
werden) durchzusetzen? Die Langzeitfolgen der me-
dikamentösen STI-Prophylaxe sind sowohl für die
Einzelperson (Änderung im Mikrobiom, Resistenz-
entwicklung von Darmbakterien, Gewichtszunahme)
als auch für die Gesellschaft (Resistenzentwicklung,
Abb. 9: Die meisten Bakterien leben im Darm. Durch die Überzahl der Verknappung wichtiger Antibiotika) noch unklar.
für den Menschen günstigen Erreger werden wir vor krankmachenden
Langzeitfolgen werden sich auch nicht durch Studien
Erregern geschützt. Foto: © qimono auf Pixabay
klären lassen, die nur ein bis drei Jahre dauern.
Um mehr Wissen über den individuellen Nutzen zu
erhalten, wäre eine Untersuchung der Lebensquali-
Individueller Nutzen oder tät der Teilnehmenden interessant. Bei der HIV-PrEP
sind es insbesondere Ängste vor einer Ansteckung,
Public Health? aber auch grundsätzlich die Möglichkeit der freien
Warum werden die STI-PrEP und -PEP erforscht? Bei Wahl der gewünschten sexuellen Positionen, die zu
der HIV-PrEP ist die Sache klar: Es geht um die Ver- Erleichterung und einem besseren Genuss von Inti-
hinderung einer nicht heilbaren Erkrankung, die le- mität führen (Mabire 2019). Bisherige Ergebnisse zur
benslang behandelt werden muss. Und bei der HIV- STI-Prophylaxe deuten auf eine geringe Angst der
PrEP ist die Schutzwirkung bei guter Adhärenz na- Teilnehmenden vor Ansteckung mit heilbaren STIs
hezu 99 %. Der Schutz ist sicher. wie Syphilis hin (Wohlfeiler 2011, s. Fußnote 2). Auch
eine Steigerung des Risikoverhaltens (mehr Part-
Aber bei der STI-PEP/PrEP? Man versucht Erkrankun- ner_innen, weniger Kondome) konnte nicht nachge-
gen zu verhindern, die gut zu diagnostizieren und re- wiesen werden.12 Die aktuellen Studien zur STI-PrEP
lativ einfach und nebenwirkungsarm zu behandeln
11
Mycoplasma genitalium ist ein Bakterium, das beim Sex über- rein schwarzen Population stammen und ein „$ 10 gift certificate
tragen wird und die Schleimhäute der Harnröhre, des Gebärmut- to a department store at each visit“ erhalten. (Übrigens: Bei der
terhalses, des Enddarms und des Rachens befällt. In den meisten Bolan-Studie wurden „incentive payments“ direkt im Vergleich
Fällen verläuft die Infektion ohne Symptome und heilt von selbst zur Antibiotikagabe untersucht: die TN im Doxy-Arm erhielten
aus. Manchmal jedoch kann der Erreger in der Harnröhre oder $ 25 pro Besuch (insgesamt $ 100) und die TN im zweiten Arm
dem Enddarm schwere Entzündungen hervorrufen. MG kommt ohne Doxy eine Zahlung von $ 50, $ 75 und $ 100 für die drei Fol-
sehr häufig vor, es wird generell nicht empfohlen, symptomlose gebesuche, wenn die STI-Tests negativ blieben. Die TN des Doxy-
Personen auf MG zu testen. Das Bakterium ist häufig resistent Arms testeten jedoch signifikant weniger oft positiv für STIs wäh-
gegen Azithromycin, das als Antibiotikum der ersten Wahl gilt. rend der 48 Wochen Studie.
12
Wobei Vorsicht bei der Interpretation geboten ist, wenn (die
wenigen) Teilnehmer_innen wie bei dieser Studie nur aus einer
HIVreport Ausgabe 01/2020 13und -PEP untersuchen jedoch v.a. physische gesund- 2014 bezeich-
heitliche und Resistenz-Aspekte, und keine Aussagen nete die WHO
zur individuellen Lebensqualität. in ihrem „first
global report
on antibiotic
Umfrage der Deutschen Aidshilfe resistance“ den
Da es an aktuellen Daten mangelt, möchte die aktuellen Stand
DAH mittels einer kurze Umfrage einen Über- als „weltweite
blick über die aktuelle Praxis von MSM in Bedrohung für
Deutschland im Bereich STI-Prophylaxe erlan- die öffentliche
gen. Dauer: max. 3 Minuten. Wer Interesse hat, Gesundheit“
kann bis Mitte Februar hier teilnehmen: (WHO 2014).
https://stiprophylaxe.questionpro.eu/ Im selben Jahr
Wir freuen uns, wenn Sie Interessierte auf die wurden in
Umfrage aufmerksam machen. (Die angegebe- Deutschland in
nen Daten werden völlig anonym erhoben, es der Humanme-
findet keine Zuordnung zur IP-Adresse des PCs dizin im Me-
oder Smartphones statt.) Abb. 10: Wunschzettel von Ärzte ohne Gren- dian genauso
zen 2019: #4 Neue Antibiotika gegen resis-
viel Antibiotika
tente Erreger. Foto: © Ärzte ohne Grenzen
eingesetzt wie
Die Hoffnung, sog. „core transmitters“ („Kern-Über- in der Veterinärmedizin (rme/aerzteblatt 2017 (b)),
träger“, Stahlmann 2015) einer Community zu errei- ca. 700-800 Tonnen pro Jahr (GERMAP 2015). 30 %
chen, um Infektionsketten zu unterbinden, lässt der Verschreibungen im Human-bereich werden als
neben struktureller Prävention, Teststrategien und „inadäquat (nicht notwendig, zu lange, nicht wirk-
(neuerdings verstärkt) Partnernotifikation auch die sam)“ beschrieben (Meyer) und 29 % werden schon
STI-Prophylaxe in ihrer potentiellen Bedeutung stei- jetzt als prophylaktische Gabe, z.B. vor Operationen
gen. Zwar zeigen Daten aus der Akne-Therapie mit gegeben, um das Risiko von Wundinfektionen zu ver-
Doxy, dass Resistenzen des Antibiotikums für andere hindern – diese beiden Punkte werden auch als enor-
Bakterien bei der Behandlung mit ansteigen, und es mes Verbesserungs- und Einsparpotential gewertet
wurde aufgerufen, die Behandlungsdauer zu verkür- (Meyer 2015).
zen (Fairley 2017). Doch obwohl es diese Befürchtun-
gen auch bei der STI-Prophylaxe gibt, gibt es die Bislang wurden die Studienteilnehmer_innen (ein-
Hoffnung, damit einen bevölkerungsweiten Nutzen fach) über HIV-PrEP-Studien rekrutiert oder HIV-Posi-
zu erreichen, werden, insbesondere, wenn andere tive eingeschlossen; auf jeden Fall setzte es ein
Interventionen gegen Syphilis fehlen. hohes Infektionsrisiko und eine Bereitwilligkeit zur
Medikamenten-Adhärenz voraus. Ob sich außerhalb
Die Resistenzproblematik ist ein zu großes Feld, um der Studien Teilnehmer_innen leicht finden lassen?
hier angemessen dargestellt zu werden. Fakt ist: Die Auf jeden Fall werden individueller Nutzen und Altru-
Thematik ist seit Jahrzehnten bekannt. Doch trotz ismus, wie er sich zunehmend auch in der HIV-Hei-
des Einsatzes von Organisationen wie WHO oder lungsforschung äußert, zusammengedacht werden
Ärzte ohne Grenzen und (inter-)nationalen Bemü- müssen. Spannend wären auch hierzu mehr Daten,
hungen wie dem Global Antibiotic Research and De- wie z.B. aus den zwei13 australischen Studien, über
velopment Partnership (GARDP) oder der Deutschen die Wohlfeiler 2011 sein Paper verfasste: Die befrag-
Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) gibt es bislang ten MSM würden ihr Verhalten eher für das Wohl der
wenig Erfolge zu verzeichnen. Eines der größten Community-Gesundheit ändern als für die eigene
Probleme ist, dass keine Mittel in die Forschung flie- (Wohlfeiler 2011).
ßen, da für die kommerzielle Pharmaforschung In-
vestitionen in neue Antibiotika durch ihre begrenzte,
kurzzeitige Anwendung „schlicht unattraktiv“ sind
(MSF 2019).
13
McCann et al. “Would Gay Men Change Their Sexual Behavior
to Reduce Syphilis Rates?” and Gray et al. “Will Changes in Gay
Men’s Sexual Behavior Reduce Syphilis Rates?”
HIVreport Ausgabe 01/2020 14Was gibt es noch außer PEP Antiseptika und Mundspülungen
Seit Ende des 18.
und PrEP? Jahrhundert gibt es
Es gab und gibt außer PEP und PrEP weitere Möglich- in der Medizin die
keiten, Medikamente oder Antiseptika in der STI-Prä- „Antisepsis“. Mit
vention einzusetzen. chemischen Mitteln
werden Wunden be-
Regelmäßige Therapie aufgrund von handelt, um bakteri-
Verdachtsdiagnosen elle und
Pilzinfektionen zu
Personen mit hohem Risiko erhalten in festen Ab-
verhindern, die
ständen ohne vorherige Diagnostik eine Behandlung
sonst über eine wei-
(engl.: Periodic Presumptive14 Treatment). Beispiel:
tere Verbreitung im
Kenianische Sexarbeiterinnen erhielten 1998–2002
Blutstrom (Sepsis)
über einen Zeitraum von zwei Jahren monatlich eine
das Leben gefähr-
Behandlung mit dem Antibiotikum Azithromycin (1 g
Abb. 11: Listerine „antik“. In Australien den würden. Auch
einmalig als Tablette). Im Vergleich zur Place- wird geforscht, ob und welche Mund-
heute noch werden
bogruppe halbierte sich die Zahl der Gonkokken-, spülungen sich für die Reduktion von
Gonokokken-Racheninfektionen eignen nach dem Prinzip
Chlamydien- und Trichomonaden-Infektionen. Kei-
Foto: © Britta Gustafson auf flickr Wunden behandelt.
nen Einfluss hatte die Behandlung auf die Syphilis.
Als Stoffe kommen u.a. Alkohole (Ethanol, Hexanol,
Die Zahl der HIV-Infektionen wurde nicht gesenkt –
n- und iso-Propanol), jodhaltige Verbindungen (Jod-
dabei bestand die Hoffnung, durch die Zahl der STI
tinkturen und –Salben) oder halogenierte Verbindun-
auch die Zahl der HIV-Infektionen15 senken zu kön-
gen (Chlorhexidin) zum Einsatz. In der Prophylaxe
nen (Kaul 2004).
werden Antiseptika auch zur Händedesinfektion (v.a.
Ein Review über 14 Studien zum Thema bewertet die
Alkohole), zur Körperwaschung von bettlägerigen Pa-
Methode bei Sexarbeiter_innen mit hoher STI-Prä-
tient_innen (Chlorhexidin) und als Mundspülung
valenz als einigermaßen erfolgversprechend, wenn
(Chlorhexidin und Alkohole) eingesetzt.
sie durch andere Präventionsmaßnahmen (Bera-
tung, Kondome) gestützt wird (Steen 2012).
Zur Reduktion von Treponema pallidum (Syphilis)
wurde bereits Anfang des letzten Jahrhunderts die
Zeitgleiche Massenbehandlung einer quecksilberhaltige Creme Calomel eingesetzt (s.o.,
Population Abb. 3). In der HIV-Forschung wurden und werden
Eine Personengruppe mit hohem Risiko wird in einer „Mikrobizide“ v.a. zur präventiven Anwendung in der
begrenzten Region möglichst gleichzeitig behandelt Vagina erforscht. Das Problem: die empfindlichen
– ohne vorherige Diagnostik. Das Ziel ist es, durch die Schleimhäute der Genitalien dürfen durch die Sub-
Gleichzeitigkeit der Behandlung die Infektionsketten stanzen nicht geschädigt werden, sonst ist der Scha-
zu unterbrechen. Beispiel: 1999 gab es in Vancouver den größer als der Nutzen. Bislang ist es nicht
einen Syphilis-Ausbruch unter Heterosexuellen, v.a. gelungen, ein wirksames und nebenwirkungsfreies
im Umfeld von Sexarbeit. Da es sich auch um einen Mikrobizid für die genitale Anwendung zu entwi-
regional kleinen Bereich handelte, entschied man ckeln.
sich für eine Massenbehandlung von Sexarbeiterin- Anders scheint die Forschungslage für die Anwen-
nen, ihren Kunden und Partnern mit einer Dosis von dung als Mund- und Rachenspülung zu sein.
1,8 g Azithromycin (Eurosurveillance 2003, Reckart
2003). Diese wurden Sexarbeiterinnen auch mitgege- Rachenspülung wirkt – aber was sagt das aus?
ben, um sie ihren Klienten oder Partnern zu verab- Die Resistenzentwicklung der Gonorrhoe lässt die
reichen. Ergebnis: nach der Massenbehandlung im Forscher_innen kreativ werden: In Australien wird in-
Januar/Februar ging die Zahl der Syphilisinfektionen tensiv an der Frage geforscht, ob und welche Mund-
in den nächsten Monaten deutlich zurück, um schon spülungen sich für die Reduktion von Gonokokken-
im September auf den ursprünglichen Wert anzustei- Racheninfektionen eignen.
gen. Mittelfristig hat die Behandlung also nichts er-
bracht.
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Presumptive = mutmaßlich, vermutlich. Presumptive diagnosis durch Senkung der STIs auch die Zahl der HIV-Infektionen senken
= Verdachtsdiagnose zu können.
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Durch die Entzündungsreaktion bei einer STI erhöht sich das
Risiko für eine HIV-Infektion. In dieser Zeit hatte man das Ziel,
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