Telemetrische Blutdruck- und Therapiekontrolle - Ein Instrument zur Förderung der Therapieadhärenz
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Schwerpunkt
Telemetrische Blutdruck- und Therapiekontrolle
Ein Instrument zur Förderung der Therapieadhärenz
Martin Middeke
Hypertoniezentrum München
(Leitung: Prof. Dr. med. Martin Middeke)
Die verschiedenen Blutdruck-Messverfahren ergänzen sich in sinnvoller Wei- gleich zu Einzelmessungen drastisch an. Mit
se. Sie haben einen unterschiedlichen Stellenwert und jeweils bestimmte Vor- der ABDM können unter anderem erfasst wer-
und Nachteile. Während für die sichere Diagnosestellung einer manifesten den:
Hypertonie die ambulante Blutdruck-Langzeitmessung überragende Bedeu- • die durchschnittliche Blutdruckhöhe
tung hat, erscheint die telemetrische Blutdruckmessung für die Therapiesteu- • Blutdruckschwankungen und Blutdruck
erung sehr gut geeignet. Das telemetrische Monitoring (telemetrische Daten- variabilität
übertragung) der selbst gemessenen Blutdruckwerte und die damit • Blutdruckanstiege, die nur in klinischer
verbundene (telefonisch) Therapiesteuerung ist ein viel versprechendes Ver- Umgebung oder der Praxis auftreten (z. B.
fahren, um die dauerhafte Blutdruckeinstellung und Therapieadhärenz zu ver- Praxishypertonie)
bessern. Hiervon können insbesondere Risikopatienten, z. B. mit schwer ein- • Fehlen oder Verminderung des normalen
stellbarer Hypertonie, hypertensiver Krise, chronischer Herzinsuffizienz und Blutdruckabfalls in der Nacht
weiteren Indikationen profitieren. • außergewöhnliche Blutdruckanstiege, z. B.
am Morgen, oder Blutdruckabfälle.
Der technische Fortschritt bei der Blutdruckmes-
sung in den letzten 20 Jahren ist beeindruckend. Die ABDM ist allen anderen Messverfahren wie
Dabei war der größte Gewinn die Einführung der der Gelegenheitsmessung in Klinik und Praxis,
ambulanten Blutdruck-Langzeitmessung (ABDM) der Blutdruckmessung unter standardisierter
und die telemetrische Übertragung der Blut- Belastung und der Selbstmessung durch den
druckwerte aus der Häuslichkeit. Die Diagnose Patienten überlegen (Tab. 1). Untersuchungen
manifeste Hypertonie kann nur zuverlässig mit- zeigen, dass bei Hypertonikern der nächtliche
tels ABDM gestellt werden (17). Diese ist heute Blutdruck am besten das kardiovaskuläre Risi-
vor Beginn einer antihypertensiven Medikation ko voraussagt (4), gefolgt vom 24-Stunden-
unabdingbar. Blutdruck, dem Tagesblutdruck und der kon-
Für die Therapiesteuerung im Alltag über einen ventionellen Praxismessung. Dies betrifft
längeren Zeitraum ist die Blutdruck-Selbstmes- sowohl die systolische, als auch die diastolische
sung sehr gut geeignet (1, 6, 8, 12, 14, 15, 21, nächtliche Hypertonie. Eine nicht behand-
23, 27), insbesondere bei telemetrischer Über- lungsbedürftige „Praxishypertonie“ kann si-
tragung der Werte (Telemonitoring). Die ver- cher nur mit der ABDM ausgeschlossen werden
schiedenen Blutdruck-Messverfahren sind (17). Die aktuellen Daten der deutschen
nicht konkurrierende, sondern komplementäre PHARAO-Studie bestätigen die hohe Fehlein-
Verfahren. Jedes Messverfahren hat bestimmte schätzunsrate der konventionellen Blutdruck-
Vorteile und Stärken, aber auch Nachteile und messung in der Praxis im Vergleich mit der
Schwächen (Tab. 1). ABDM (11).
Die Chronopathologie beschreibt die verschie-
Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung denen Phänomene der Normabweichung im
Die ambulante Blutdruck-Langzeitmessung zeitlichen Verlauf, ihre Charakteristika, die Ur-
über 24 Stunden hat längst Einzug in den klini- sachen, die diagnostische und prognostische
schen Alltag gehalten und ist heute das wich- Bedeutung, sowie die therapeutischen Konse-
tigste Instrument für die Diagnostik und Be- quenzen (16, 18, 20).
handlung der Hypertonie. Durch die relativ Anhand der ABDM sind Wirkdauer und Wirk-
hohe Messdichte von ca. 70 Messungen über 24 stärke eines Antihypertensivums unter Berück-
Stunden steigt die Sicherheit bei der Bewer- sichtigung der Dosierungsintervalle besser zu
tung des wahren Blutdruckniveaus im Ver- erfassen, intermittierende hypertone oder hy-
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potone Phasen unter Therapie sind erstmalig Abb. 1 Blutdruck-Telemoni-
dokumentierbar. Eine Optimierung von Dosis toring und Therapiesteue-
und Dosierungsintervallen ist mittels ABDM rung: Selbstmessung,
erstmals individuell lösbar. telemetrische Datenübertra-
gung, Speicherung und
Praktische Telemedizin Aufbereitung der Daten,
In Deutschland hat Telemedizin eine lange Tra- Übermittlung an die Arztpra-
dition: vor 77 Jahren wurde in Cuxhafen durch xis und Kontaktaufnahme mit
die Reichspost „Der funkmedizinische Dienst“ dem Patienten.
eingerichtet (5). Bis heute – mittlerweile mit
SMSC= Short Message Service
neuester satellitengesteuerter Kommunikati- Counter, ROS= Remote
onstechnik ausgestattet – stellen Cuxhafener Operation Service,
Ärzte telemedizinische Diagnosen und geben TCP/IP=Internetprotokoll.
Therapieempfehlungen, die manchen Seeleu-
ten das Leben retteten.
Im klinischen Alltag bedeutet Telemedizin die
(lückenlose) Erfassung medizinischer Daten
und Parameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Ge- nach konsequenter Einnahme vor dem nächs-
wicht, EKG, Blutzucker, peak flow u. a.) mittels ten Arztbesuch. Die Blutdrucksituation zwi-
moderner Sensorik und Gerätetechnik, die te- schen 2 Arztbesuchen bleibt dabei gewöhnlich
lemetrische Datenübertragung mittels moder- im Dunkeln.
ner Kommunikationstechnik, die Aufbereitung Neben verschiedenen Interventionsmaßnah-
der Messdaten und die anschließende (teleme- men zur Verbesserung der Therapieadhärenz,
trische) Therapiesteuerung per Telefon, SMS zum Beispiel durch sogenannte Hypertonie-
und andere moderne Kommunikationswege. Schulungsprogramme, hat sich insbesondere
Erfolgreiche Projekte und Studien zu verschie- die Blutdruckselbstmessung als wirksames, die
denen Indikationsgebieten wurden auch be- Therapieadhärenz förderndes Instrument be-
reits in Deutschland durchgeführt (2, 9, 10, 19, währt (15, 22).
25). Das Sicherheitserleben und die Lebensqua- Die Blutdruck-Selbstmessung zwischen den
lität der telemedizinisch betreuten Patienten Arztbesuchen kann eine wichtige Lücke schlie-
können positiv beeinflusst werden, müssen ßen und die Blutdrucksituation verbessern. Al-
aber noch spezifischer in zukünftigen Studien lerdings ist neben technischen Problemen die
erfasst werden (24). mangelhafte Zuverlässigkeit der Patienten bei
Die antihypertensive Therapiesteuerung er- der Dokumentation der gemessenen Werte ein
scheint besonders geeignet für telemetrische schwerwiegendes Hindernis dafür, die Selbst-
Verfahren (21). messwerte für die Therapiesteuerung optimal
einzusetzen. Üblicherweise sollen die Patien-
Blutdruck-Telemetrie ten ihre Selbstmesswerte in einem Blutdruck-
Häufig verlaufen Therapietreue und Blutdruck- pass eintragen. Hierbei kommt es aber willent-
einstellung zwischen 2 Arztbesuchen entge- lich oder auch unbewusst zu vielfältigen
gengesetzt. Die Medikamenteneinnahme lässt Fehlern, wie entsprechende Untersuchungen
nach einem Arztbesuch nach, der Blutdruck zeigen (13). In nur 76 % stimmten die doku-
steigt dementsprechend und fällt erst wieder mentierten Blutdruckwerte bezogen auf den
Tab. 1 Normwerte und Stellenwert der verschiedenen Blutdruckmessverfahren.
Blutdruckmessung Normalwerte (mmHg) Stellenwert
Praxis/Klinik
Messung in Ruhe < 140/90 als Screeningmethode geeignet
Ergometrie < 180–200 syst. bei 100 Watt Diagnose der Belastungshypertonie
ABDM
Tagesmittelwert < 135/85 Basismessung für die Diagnose
(manifeste) Hypertonie
Nachtmittelwert < 125/75 Therapiesteuerung/Dosierungsintervalle
24-Std.Mittelwert < 130/80
Selbstmessung
konventionelle oder telemetri- < 135/85 Therapiesteuerung im Alltag über einen
sche Datenübertragung längeren Zeitraum
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Zeitpunkt der Messung und die Höhe des tat-
sächlichen Messwerts mit den gespeicherten
Daten überein.
Eine Beurteilung der gewünschten Therapie-
wirkung von Antihypertensiva zwischen 2
Arztbesuchen durch den Arzt ist auch deshalb
nicht möglich, weil der Patient selbst die tat-
sächliche Blutdrucksituation aus begründetem
Mangel an medizinischem Sachverstand nicht
zuordnen und interpretieren kann.
Ziel des telemetrischen Blutdruck-Monitorings ist,
die Effektivität von Antihypertensiva durch inter-
aktive Compliance-Steuerung nachhaltig zu ver-
bessern und die Dokumentations- und Kontroll
lücken zwischen 2 Arztbesuchen zu schließen.
Die Daten können in Abhängigkeit vom vorge-
gebenen Zielblutdruck und unter Berücksichti-
Abb. 2 Dokumentation der Einzelmesswerte und Ansicht im Internet: gung der aktuellen Therapie individuell und
Datum, Uhrzeit, systolischer und diastolischer Blutdruck, Herzfrequenz. automatisch ausgewertet werden, und der Arzt
erhält einen Status oder einen Alarmreport.
Gleichzeitig bekommt der Patient über E-Mail
oder Fax eine Information über den jeweiligen
Status seiner Blutdruckentwicklung und gege-
benenfalls einen Hinweis zur Wiedervorstel-
lung in der ärztlichen Praxis.
Die Alarmfunktion sichert bei Über- und/oder Un-
terschreitung der individualisierten Blutdruck-
werte eine automatische Information an Arzt und
Patient. Hierdurch wird eine schnellere und inten-
sivere Anpassung der Therapie bei unzureichend
eingestellten Hypertonikern ermöglicht.
Gleichzeitig soll die Medikamenten-Compli-
ance der Patienten verbessert werden. Damit
sind eine bessere Blutdruckkontrolle sowie
eine Verbesserung der Behandlungssituation
und Therapietreue ohne zusätzliche Arztbesu-
che zu erreichen.
Abb. 3 Grafische Darstellung der Einzelmesswerte von Blutdruck und Die 2. internationale Konsensuskonferenz zum
Herzfrequenz über einen mehrmonatigen Zeitraum mit einigen Messlücken Thema Blutdruckselbstmessung kommt zu der
und 2 Episoden von akutem Vorhofflimmern bei einem Patienten mit initial Empfehlung, Geräten mit automatischer Daten-
schwerer Hypertonie. speicherung bei der Blutdruckselbstmessung den
Vorzug zu geben (22). Des Weiteren wird im Kon-
sensus-Dokument das Potenzial der telemetri-
schen Übertragung von Heimmesswerten zur Ver-
besserung der Blutdruckkontrolle hervorgehoben.
Studien
Die bisher publizierten Studien zeigen neben der
technischen und logistischen Machbarkeit eine
hohe Akzeptanz sowohl bei Patienten als auch bei
behandelnden Ärzten. Randomisierte, kontrollier-
te, prospektive Untersuchungen geben eindeutige
Hinweise, dass telemedizinisch überwachte Pati-
enten eine bessere Blutdruckeinstellung als Pati-
enten unter Standardbetreuung aufweisen (1, 3, 6,
7, 12, 14, 15, 23, 26, 27). Besonders wirksam waren
die telemedizinischen Programme, wenn sie von
regelmäßigen, individualisierten Interventionen
z. B. in Form von Telefonanrufen und Telefon
Abb. 4 Grafische Darstellung des Verlaufs der Messwerte (wie Abb. 3). coaching begleitet waren.
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Schwerpunkt 149 Diese Daten bedürfen einer weiteren Erhärtung Darstellung und Dokumentation durch große, prospektive Untersuchungen un- Die Abbildungen 2–7 zeigen die Möglichkeiten ter Einschluss von harten Endpunkten sowie der Darstellung und Dokumentation der Mess- ökonomischen Aspekten. Ein besonderes Inte werte als Einzelwerte (systolischer und diasto- resse der telemedizinischen Blutdrucküberwa- lischer Blutdruck und Herzfrequenz) oder als chung gilt hierbei Hochrisikopatienten z. B. mit Grafik des Verlaufs und der Verteilung aller koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Messwerte (System der Fa. IEM, Stolberg, zerebrovaskulärer Insuffizienz oder Schwan- Deutschland, Blutdruckgerät Stabilograph® gerschaftshypertonie. (28)). Technik Eine telemetrische Überwachung bedeutet, dass durch die Kombination von Messinstru- ment und Handy eine telemetrische Übertra- gung möglich ist. Dabei werden alle vom Pati- enten gemessenen medizinischen Parameter elektronisch gespeichert und sofort bzw. in re- gelmäßigen Abständen automatisch über das Handy an eine Datenbank weitergeleitet. Bei Unter- oder Überschreitung von individuell festgelegten Grenzen erfolgt automatisch eine Benachrichtigung an den Arzt und Patient via SMS, E-Mail oder Fax. Um die Messwerte an eine zentrale Datenbank übertragen zu können, ist lediglich ein handels- übliches Handy erforderlich, das mit Bluetooth ausgestattet ist. Nach dem einmaligen Ver- knüpfen von Medizinprodukt und Handy (Pai- Abb. 5 Histogramm der Blutdruck- und Pulswerte. ring) werden die Werte nach einer Messung vollautomatisch über das Handy verschickt und in der Datenbank gespeichert. Ist das Handy nicht betriebsbereit oder kein Netz verfügbar, werden die Daten zu einem späteren Zeitpunkt versendet. Sobald eine erfolgreiche Blutdruckmessung durchgeführt wurde, wird die Datenübertra- gung zum Handy initiiert. Wenn das Telefon, welches mit dem Messgerät verknüpft ist, er- reichbar ist, erhält es einen Datenstrom, der sowohl alle nötigen Informationen zum Daten- Abb. 6 Tortendiagramm der Blutdruckwerte. transfer als auch die Messdaten selbst enthält. Die Messdaten sind in ein proprietäres Proto- koll eingebettet, das eine eindeutige Zuord- nung von Patient, Messgerät und Messwert er- laubt. Durch diese geordnete Kommunikation wird sichergestellt, dass alle Daten vollständig und korrekt beim Empfänger ankommen. Vom Handy zur zentralen Datenbank werden die Messwerte per SMS verschickt. Für diesen Zweck generiert das Blutdruckmessgerät (28) eine Reihe von Befehlen, um zu veranlassen, dass ein oder mehrere Messwerte an eine fest- gelegte Zielrufnummer verschickt werden. Die Empfangsstation ROS (Remote Operating Sys- tem) erhält die SMS, entschlüsselt ihren Inhalt und leitet diesen per TCP/IP über einen gesi- cherten Kanal an den zentralen Datenbank-Ser- ver weiter (Abb. 1). Von nun an stehen die Messwerte dem berechtigten Arzt oder Patien- Abb. 7 Wolkendiagramm der Blutdruckwerte als Korrelation systolisch/ ten uneingeschränkt zur Verfügung. diastolisch. klinikarzt 2009; 38 (3): 146–150
150 Schwerpunkt
Literatur 12 Madsen LB, Kirkegaard P, Pedersen EB. Health-rela-
1 Artinian NT, Washington OG, Templin TN. Effects of ted quality of life (SF-36) during telemonitoring of
home telemonitoring and community-based moni- home blood pressure in hypertensive patients: A ran-
toring on blood pressure control in urban African domized, controlled study. Blood Press 2008; 19:
Americans: a pilot study. Heart Lung 2001; 30: 191– 1–6
199 13 Mengden T, Hernandez Medina RM, Beltran B et al.
2 Audebert HJ, Haberl RL, Hacke W et al. Telemedizin Reliability of reporting self-measured blood pressure
in der akuten Schlaganfallversorgung – Eine Stand- values by hypertensive patients. Am J Hypertens
ortbestimmung. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 1998; 11: 1413–1417
431–436 14 Mengden T, Uen S, Weisser B et al. Can drug compli-
3 Bobrie G, Postel-Vinay N, Delonca J, Corvol P. Self- ance and blood pressure control be improved by self-
measurement and self-titration in hypertension: a management and electronic reminders? J Hypertens
pilot telemedicine study. Am J Hypertens 2007; 20: 2001; 19: 71suppl 2
1314–1320 15 Mengden T, Vetter H, Tisler A, Illyes M. Tele-monito-
4 Dolan E, Stanton A, Thijs L et al. Superiority of ambu- ring of home blood pressure. Blood Pressure Monito-
latory over clinic blood pressure measurement in ring 2001; 6: 185–189
predicting mortality: the Dublin outcome study. Hy- 16 Middeke M, Schrader J. Nocturnal Blood Pressure in
pertension 2005; 46: 156–161 Normotension, in White Coat and Primary Hyperten-
5 Flesche CW, Jalowy A. Funkärztliche Beratung bei sion, and in Secondary Hypertension. Brit Med J
medizinischen Notfallsituationen in der Kauffahrtei- 1994; 308: 630–632
schifffahrt. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 463– 17 Middeke M. Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung.
464 In: Middeke M (Hrsg.). Arterielle Hypertonie. Stutt-
6 Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommuni- gart: Thieme, 1. Aufl. 2005: 28–36
cations system for monitoring and counseling pati- 18 Middeke M. Die U-förmige Beziehung zwischen
ents with hypertension. Am J Hypertens 1996; 9: nächtlichem Blutdruck und Organschäden. Dtsch
285–292 Med Wochenschr 2005; 130: 2640–2642
7 Green BB, Cook AJ, Ralston JD et al. Effectiveness of 19 Middeke M, Köhler F, Schweizer T, Dudenhausen JW.
home blood pressure monitoring, web communica- Telemetrische Blutdruck- und Gewichtskontrolle in
tion, and pharmacist care on hypertension control. der Schwangerschaft. Dtsch Med Wochenschr 2007;
JAMA 2008; 299: 2857–2867 132: 437–441
8 Guidelines: 2007 Guidelines for the Management of 20 Middeke M. Chronpathologie der Hypertonie – Klini-
Arterial Hypertension. The Task Force for the Ma- sche Bedeutung und Einfluss auf die Therapieent-
nagement of Arterial Hypertension of the European scheidung. Journal für Hypertonie 2007; 11, Sonder-
Society of Hypertension (ESH) and of the European heft 1: 6–8
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 21 Middeke M. Arterielle Hypertonie – Arzneimittel-Do-
1105–1187 sierung am Anfang und Ende einer Therapie. Ther
9 Kielblock B, Frye C, Kottmair S, Siegmund-Schultze E, Umsch 2008; 65: 577–584
Middeke M. Einfluss einer telemedizinisch unter- 22 Parati GF, Stergiou GS, Asmar R et al. on behalf of the
stützten Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring.
und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. European Society of Hypertension guidelines for
Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 417–422 blood pressure monitoring at home: a summary re-
10 Köhler F, Schieber M, Lücke S et al. „Partnership for port of the Second International Consensus Confe-
the Heart“ – Entwicklung und Erprobung eines neu- rence on Home Blood Pressure Monitoring. J Hyper-
en telemedizinischen Monitoring-Systems. Projekt tens 2008; 26: 1505–1530
des Innovationsprogramms „next generation media“ 23 Rogers MA, Small D, Buchan DA et al. Home monito-
des BMWi. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 458– ring service improves mean arterial pressure in pati-
460 ents with essential hypertension. A randomized, con-
11 Lüders S, Schrader J, Berger J et al. The PHARAO stu- trolled trial. Ann Intern Med 2001; 134: 1024–1032
dy: prevention of hypertension with the angiotensin- 24 Schmidt S. Telemedizin und Lebensqualität. Dtsch
converting enzyme inhibitor ramipril in patients with Med Wochenschr 2007; 132: 442–447
high-normal blood pressure – a prospective, rando- 25 Schulz EG, Wagner F, Fischer N et al. Körpergewichts-
mized, controlled prevention trial of the German Hy- Telemetrie bei Hämodialysepatienten – vorläufige
pertension League. J Hypertens 2008; 26: 1487– Daten. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 423–426
1496 26 Staessen JA, Den Hond E, Celis H et al. Antihyperten-
sive treatment based on blood pressure measure-
ment at home or in the physician‘s office: a rando-
Telemetric blood pressure and therapy control – An instrument to promote mized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2315–2316
27 Taylor CW. What works. Bridging the gap. In-home
adherence to therapy monitoring device reduces cost of treating underser-
The various methods of blood pressure measurement supplement one an- ved populations in rural Alabama. Health Manag
other meaningfully. They are of different importance and each has its own Technol 2003; 24: 36–38
28 Westhoff TH, Schmidt S, Zidek W, van der Giet M.
advantages and drawbacks. Whereas in manifest hypertonia ambulatory Validation of the Stabil-O-Graph blood pressure self-
long-time blood pressure measurement is of primary importance for arriv- measurement device. J Hum Hypertens 2008; 22:
ing at a safe diagnosis, telemetric blood pressure measurement seems very 233–235
suitable for therapy control. Telemetric monitoring (telemetric data ex-
change) of self-measured blood pressure data is a very promising approach
to improve long-term/permanent blood pressure adjustment e.g. in case hy-
pertension proves difficult to improve properly on a long-term basis. This
would be of particular importance for risk patients e.g. with hypertension
which is difficult to adjust or who are suffering from chronic cardiac insuf-
ficiency and other indications. Korrespondenz
Prof. Dr. med. Martin Middeke
Hypertoniezentrum München
Key Words
Dienerstraße 12
Telemonitoring – blood pressure – hypertension – telemedicine 80331 München
www.hypertoniezentrum.de
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