Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms
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Therapie des idiopathischen
Parkinson-Syndroms
11. Auflage Prof. Dr. Wolfgang H. Jost
Logopädie
Physiotherapie L-Dopa
Ergotherapie
Psychologie
Dopamin- COMT- Tiefe Hirn-
agonisten Hemmer stimulation
Zukünftige Therapie
Amantadin
MAO B-Hemmer Safinamid
Therapie des
idiopathischen
Parkinson-Syndroms
UNI-MED Verlag AG
Bremen - London - Boston
Prof. Dr. Wolfgang H. Jost
Parkinson-Klinik Ortenau
Kreuzbergstr. 12-24
77709 Wolfach
Jost, Wolfgang:
Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms/Wolfgang Jost.-
11. Auflage - Bremen: UNI-MED, 2020, ISBN 978-3-8374-6414-6
© 2000, 2020 by UNI-MED Verlag AG, D-28323 Bremen,
International Medical Publishers (London, Boston)
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Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Er-
fahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten Anga-
ben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Ver-
pflichtung, seine Diagnostik und Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen
eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen
handele.UNI-MED. Die beste Medizin. In der Reihe UNI-MED SCIENCE werden aktuelle Forschungsergebnisse zur Diagnostik und Therapie wichtiger Erkrankungen "state of the art" dargestellt. Die Publikationen zeichnen sich durch höchste wis- senschaftliche Kompetenz und anspruchsvolle Präsentation aus. Die Autoren sind Meinungsbildner auf ihren Fachgebieten.
Vorwort Bei wissenschaftlichen Kongressen hat man das Gefühl, dass sehr viele erfolgsversprechende Therapien auf dem Weg sind. Leider kommt nur wenig im klinischen Alltag an. Viele Hoffnungen wurden geweckt und von uns an die Patienten weiter gegeben, doch bedauerlicherweise haben sich die meisten nicht er- füllt. Auch jetzt sprechen wir wieder von Aussicht auf Heilung oder Verlangsamung der Progression. Die Patienten sind dankbar dafür, im Verlauf werden sie aber wahrscheinlich enttäuscht werden. Parallel gab es aber auch viele kleinere Fortschritte, die ebenfalls nicht beim Patienten ankamen, weil die Kostenträger keinen Zusatznutzen sahen. Glücklicherweise gibt es aber auch solche kleineren Fortschritte, von denen wir täglich profitieren. Wir sollten weiterhin große Ziele haben, darüber aber nicht diese kleinen Schritte vergessen, die auch zum Ziel führen. In guter Tradition wollen wir Ihnen wieder eine Neuauflage präsentieren, bei denen wir den aktuellen Stand zusammenfassen. Sie werden sehen, dass etliche Fakten und Daten ergänzt, einige aber auch gestri- chen wurden. Auf das frühere Kapitel “Fragliche und zukünftige Therapieansätze” haben wir verzichtet, da aktuell viele Studien durchgeführt werden, deren Ausgang nicht absehbar ist. Dies war auch in der Ver- gangenheit so, und die meisten Substanzen kamen nicht bis zur Zulassung. Einige zugelassene Substanzen spielen kaum noch eine Rolle, trotzdem haben wir sie der Vollständigkeit halber im Text belassen. Auch wenn seit der 10. Auflage keine neuen Substanzen auf den Markt gekommen sind, so gab es doch et- liche neue Daten zur Wirksamkeit und auch zu möglichen unerwünschten Wirkungen. Es gibt auch neue Präparate, die in der letzten Ausgabe angekündigt wurden, aber noch nicht verfügbar waren. Wir freuen uns über die Kontinuität dieses Buches und hoffen sehr, dass auch die 11. Auflage auf Ihr Inter- esse stößt und Ihre tägliche Arbeit erleichtert. Ich möchte mich bei jenen bedanken, die eine Neuerschei- nung möglich machen. Aber auch bei meinen Patienten, meinen Mitarbeitern, den vielen an der Parkin- son-Erkrankung interessierten Kollegen und den engagierten Mitarbeitern des Verlags. Wolfach, im Juni 2020 Wolfgang Jost
Inhaltsverzeichnis 7 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 12 1.1. Historische Anmerkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2. Nomenklatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. Differenzialdiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. Grundlagen 16 2.1. Pathomechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2. Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.3. Handelsübliche Medikamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3. Aktivierende Therapien 19 3.1. Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2. Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.3. Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.4. Physiotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.5. Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.6. Logopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.7. Weitere nicht-medikamentöse Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.8. Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.9. Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.10. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4. Anticholinergika 28 4.1. Studienlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2. Wirkweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.3. Unerwünschte Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.4. Wann sind Anticholinergika indiziert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.5. Wie sind Anticholinergika zu dosieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.6. Welches Anticholinergikum ist zu bevorzugen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.7. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 5. Levodopa 32 5.1. Wirkweise des L-Dopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.2. L-Dopa-Resorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.3. Klinische Effekte des L-Dopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.4. Nebenwirkungen des L-Dopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.5. Wie aufdosieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.6. Wer sollte L-Dopa bekommen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.7. Depotformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.8. Wasserlösliches L-Dopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.9. L-Dopa-Mikrotabletten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8 Inhaltsverzeichnis 5.10. Langzeittherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.10.1. Fluktuationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.10.2. Dyskinesien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.11. Levodopa-Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.12. Ist L-Dopa neurotoxisch? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.13. Levodopa und Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.14. "Additive" Medikamente zu L-Dopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.15. Zukunft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.16. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6. Dopaminagonisten 49 6.1. Auswahl von Dopaminagonisten (DA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 6.1.1. Apomorphin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 6.1.2. Pramipexol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 6.1.3. Ropinirol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 6.1.4. Rotigotin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6.1.5. Piribedil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.1.6. Bromocriptin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1.7. Lisurid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1.8. Pergolid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1.9. -DHEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 6.1.10. Cabergolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 6.2. Ergoline versus non-ergoline Agonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 6.3. Unerwünschte Wirkungen der DA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6.4. Dopamin-Rezeptoren und Neuroprotektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.5. Gründe für einen Therapiebeginn mit DA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.6. Empfehlungen für die Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.7. Zusammenfassende Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.8. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7. Amantadinsalze 71 7.1. Pharmakologie der Amantadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.2. Wirkweise der Amantadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.3. Amantadine bei Dyskinesien und Impulskontrollstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.4. Neuroprotektion (Krankheitsmodifikation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.5. Unerwünschte Wirkungen, Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.6. Welche Dosierung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.7. Wann sollen Amantadine eingesetzt werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.8. Amantadinsulfat versus Amantadinhydrochlorid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.9. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8. MAO (Monoaminooxidase)-B-Hemmer 77 8.1. Rasagilin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 8.2. Selegilin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 8.2.1. Wirkweise des Selegilins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 8.2.2. Klinische Effekte des Selegilins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.2.3. Unerwünschte Wirkungen des Selegilins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Inhaltsverzeichnis 9
8.2.4. Interaktionen des Selegilins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.2.5. Kontraindikationen des Selegilins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.3. Weitere MAO-B-Hemmer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.4. Vergleich Rasagilin vs. Selegilin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8.5. Krankheitsmodifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8.6. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
9. Safinamid 87
9.1. Pharmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9.2. Studienlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
9.3. Klinischer Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
9.4. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10. COMT-Hemmer 94
10.1. Tolcapon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.2. Entacapon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.3. Opicapon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
10.4. Unerwünschte Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
10.5. Unterschiede der COMT-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
10.6. Indikationen für COMT-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
10.7. Fixe Kombination von L-Dopa, Carbidopa und Entacapon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
10.8. COMT-Hemmer versus Dopaminagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
10.9. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
11. Operative Verfahren 104
11.1. Läsionelle Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
11.2. Tiefe Hirnstimulation (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
11.3. Klinische Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
11.4. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
12. Empfehlungen zur initialen Therapie eines idiopathischen
Parkinson-Syndroms 108
12.1. Wann sollte mit der Therapie begonnen werden?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
12.2. Therapieempfehlungen für einzelne Patientengruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
12.3. Prüfung der Wirksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
12.4. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
13. Motorische Spätkomplikationen 112
13.1. Ursachen und Formen von Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
13.2. Fluktuationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
13.3. Empfehlung zur Primärtherapie (Vermeiden motorischer Spätkomplikationen) . . . . . . . . . . . 114
13.4. Kombinationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
13.5. Therapie bei einer end-of-dose-Akinese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
13.6. Pumpentherapie und DBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
13.7. Paroxysmales on-off . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
13.8. Dyskinesien/Dystonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11810 Inhaltsverzeichnis 13.9. Akinetische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 13.10. Drug holiday (obsolet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 13.11. Priming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 13.12. Freezing-Phänomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 13.13. Axiale Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 13.13.1. Dropped head-Syndrom und Anterokollis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 13.13.2. Kamptokormie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.14. Progression der Erkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 13.15. Austausch von generischen Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 13.16. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 14. Neuropsychiatrische Probleme, Schlafstörungen und Schmerz 127 14.1. Exogene Psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 14.2. Dopamindysregulationssyndrom/Impulskontrollstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.3. Depressive Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.4. Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 14.5. Schlaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 14.6. Schmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 14.7. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 15. Autonome Regulationsstörungen beim Parkinson-Syndrom 140 15.1. Wo beginnt die Erkrankung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 15.2. Frühdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 15.3. Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 15.4. Kardiovaskuläre Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 15.4.1. Blutdruck- und Herzfrequenzreaktion bei Orthostase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 15.4.2. Einfluss der Parkinson-Therapie auf die kardiovaskuläre Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 15.4.3. Therapeutische Möglichkeiten bei kardiovaskulären Problemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 15.5. Schweißreaktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 15.5.1. Therapie bei Schweißsekretionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 15.6. Gastrointestinale Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 15.6.1. Sialorrhoe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 15.6.2. Schluckstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 15.6.3. Magenentleerung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 15.6.4. Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 15.7. Untersuchungen des Urogenitaltrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 15.7.1. Blasenentleerungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 15.7.2. Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 15.7.3. Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 15.8. Störungen der Sexualfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 15.8.1. Therapie der Sexualfunktionsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 15.9. Sonstige vegetative Störungen beim Parkinson-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 15.10. Nicht-motorische Fluktuationen: Autonome Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 15.11. Droxidopa (L-Threo-3,4-Dihydroxyphenylserin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 15.11.1. Wirkmechanismus des Droxidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 15.11.2. Klinischer Einsatz des Droxidopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.12. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Inhaltsverzeichnis 11
16. Medikamentöse Interaktionen beim Parkinson-Syndrom 163
16.1. Gegenanzeigen beim Vorliegen eines Parkinson-Syndroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
16.2. Medikamentöse Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
16.2.1. Interaktionen der Parkinson-Medikamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
16.2.2. Parkinson-Syndrom und Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16.2.3. Parkinson-Syndrom und Ophthalmologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16.2.4. Parkinson-Syndrom und Kardiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16.2.5. Parkinson-Syndrom und Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
16.2.6. Parkinson-Syndrom und Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
16.2.7. Parkinson-Syndrom und psychiatrische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
16.2.8. Parkinson-Syndrom und Verordnung weiterer Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
16.3. Cytochrom P450. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
16.4. Pharmakogenetik und Pharmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.5. Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.6. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
17. Kosten der Parkinson-Therapie 173
17.1. Kosten-Nutzen-Effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
17.2. Gesamtkosten der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
17.3. Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
17.4. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Index 18112 1. Einleitung
1. Einleitung
res Anliegen zu vergessen – den Patienten zu hel-
The disease is of long duration: to connect, there- fen. Daneben muss auf der Grundlage des bereits
fore, the symptoms which occur in its later stages Erreichten die wissenschaftliche Arbeit intensiv
with those which mark its commencement, re- vorangetrieben werden. Es ist eine Fehleinschät-
quires a continuance of observation of the same zung, dass wissenschaftliche Entwicklungen zu
case, or at least a correct history of its symptoms, Kostensteigerungen führen. Volkswirtschaftlich
even for several years. gesehen, ist der schlecht behandelte Patient mittel-
J. Parkinson [16] fristig der teuerste Patient. Die Medizin wird und
muss sich weiterentwickeln. Dann wird sogar die
Das Parkinson-Syndrom ist eine der häufigsten Vision von James Parkinson wahr werden, dass zu-
neurologischen Erkrankungen, die überwiegend mindest das Fortschreiten der Krankheit gestoppt
im höheren Lebensalter diagnostiziert wird. Durch wird [16].
die zunehmende Lebenserwartung der Bevölke-
rung und der Betroffenen darf mit einem weiteren 1.1. Historische Anmerkungen
Anstieg Erkrankter gerechnet werden. Ob die Inzi- James Parkinson beschrieb in seinem 1817 erschie-
denz wirklich zunimmt, wird kontrovers disku- nenen Essay on the Shaking Palsy [16] kasuistisch
tiert [21]. Derzeit wird in Industrienationen eine die Symptomatik, die wir beim Parkinson-Syn-
Häufigkeit von 2 bis 3 Promille der Bevölkerung drom finden. Er hat sicherlich nicht einen Morbus
angenommen [9]. Bei den über 60-Jährigen liegt beschrieben. So ist anzunehmen, dass zumindest
die Prävalenz bei etwa 1 % [13]. In Deutschland einer der sechs beschriebenen Patienten an einer
wird von ca. 300.000 bis 400.000 [6] Betroffenen Multisystematrophie erkrankt war. Die Bedeutung
ausgegangen, wobei die Zahl der therapierten seines Werkes liegt in der genauen klinischen Be-
Patienten geringer ist. Da die geburtenstarken schreibung, bei der neben den Kernsymptomen
Jahrgänge das 60. Lebensjahr erreichen, wird die (Akinese, Rigor und Tremor) auch zusätzliche kli-
Prävalenz in den nächsten Jahren deutlich anstei- nische Zeichen und Symptome berichtet werden
gen. [17]. Bemerkenswert ist weiterhin, dass er bei der
Die theoretischen Erkenntnisse und therapeuti- nur geringen Fallzahl eine genaue Beschreibung
schen Möglichkeiten nehmen ständig zu und da- gab, die auch noch heute mit Interesse zu lesen ist.
mit erfreulicherweise auch das Interesse an dem Er hat auch schon viele nicht-motorische Sympto-
Krankheitsbild. Nicht alle Entwicklungen finden me beschrieben und es ist erstaunlich, dass wir dies
aber Eingang ins ärztliche Wissen und Handeln. So erst in den letzten Jahren gebührend berücksichti-
ist die Erkrankung bei Patienten als schnell invali- gen. Jedoch trat das Parkinson-Syndrom sicherlich
disierendes Leiden stigmatisiert, gleichzeitig wird nicht erstmals im 19. Jahrhundert auf; so finden
durch die Laienpresse der Eindruck erweckt, dass sich Erstbeschreibungen krankheitsspezifischer
man beispielsweise mit einer Operation oder Im- Symptome schon in der Antike [7]. In der ayurve-
plantation die Erkrankung heilen könne. Darüber dischen Medizin ist die Parkinson-Erkrankung seit
wird häufig vergessen, welche großen Fortschritte Jahrhunderten als Kampa vata beschrieben und
in der medikamentösen Therapie erreicht wurden wird auch schon seit Jahrhunderten mit L-Dopa
und wie individuell die Behandlung mittlerweile behandelt (Mucuna pruriens) [15].
sein kann. Unter den medizinischen Experten Der Name Parkinson-Erkrankung oder Morbus
wiederum wird eine stellenweise sehr emotionale Parkinson wurde erstmals von Charcot [4] benutzt
Diskussion um die optimale Therapie geführt, die (maladie de Parkinson). Bezüglich der Erstbe-
sich sachlich nur schwer belegen lässt. Die Kosten- schreibung des Parkinson-Syndroms als Erkran-
diskussion hat dieses Problem zusätzlich belastet. kung der Substantia nigra (Kasuistik) gebührt
Was wir für die nächsten Jahre anstreben sollten, Blocq und Marinesco Ende des 19. Jahrhunderts
wäre eine pragmatische Therapie sowie das Bestre- Anerkennung [2]. Genauere Beschreibungen des
ben, über der Kostendiskussion nicht unser primä- Krankheitsbildes finden sich bei Trétiakoff 19191.2. Nomenklatur 13
[20]. Maßgebliche Arbeiten zur symptomatischen 1995 Erste DBS in Deutschland
Therapie des Parkinson-Syndroms, die heute noch 1997 ReQuip®, Tasmar®, Parkinsan®
Bestand haben, lieferte die Arbeitsgruppe in Wien
1998 Sifrol®, Comtess®, Zulassung ruht für
[1] (☞ Therapie). In den letzten 50 Jahren wurden
Tasmar®
zahlreiche therapeutische Ansätze erarbeitet (☞
Tab. 1.1). 2000 Nobelpreis für Arvid Carlsson für die
"Entdeckung" des Dopamins
2002 Erste Publikation der Braak-Stadien [3]
1867 Belladonnaextrakt
2003 Markteinführung von Stalevo®
1884 Apomorphin als Parkinson-Medika-
(Triple-Tablette)
ment diskutiert
2005 Markteinführung von Duodopa®,
1946 Synthetische Anticholinergika
Rasagilin (Azilect®) und Rotigotin
1949 Stereotaktische Palllidotomie (Neupro®). Wiedereinführung von
1950 Artane® Tolcapon.
1951 Therapeutischer Einsatz von Apomor- 2008 Markteinführung von ReQuip
phin Modutab®
1960 Nachweis eines striatalen Dopamin- 2009 Markteinführung von retardiertem
Mangels Sifrol®
1961 erster Einsatz von L-Dopa 2015 Markteinführung von Safinamid
1965 Beschreibung der Stimulation bei (Xadago®)
stereotaktischen Operationen 2016 Markteinführung von Opicapon
1967 Nachweis der Wirksamkeit von oral (Ongentys®)
verabreichtem L-Dopa, erster Einsatz 2018 Budipin nicht mehr am Markt
von Benserazid
Tab. 1.1: Meilensteine der Parkinson-Therapie.
1969 Nachweis der Wirksamkeit von L-Dopa
plus Decarboxylasehemmer; Amanta-
din
1.2. Nomenklatur
1970 Larodopa; PK Merz® Bedauerlicherweise ist die Terminologie nicht ein-
1972 Apomorphin "wiederentdeckt" heitlich. Nach wie vor wird im deutschsprachigen
Raum am häufigsten die Bezeichnung ‘Morbus
1974 Nachweis der Wirksamkeit von
Parkinson’ benutzt. Auch die Bezeichnungen ‘Pa-
Bromocriptin
ralysis agitans’ und ‘Schüttellähmung’ hört man
1975 Markteinführung von Madopar® und immer wieder. ‘Parkinsonismus’ als eingedeutsch-
Nacom®; L-Dopa-Einsparung durch te Form des anglo-amerikanischen Parkinsonism
Deprenyl sollte vermieden werden.
1979 Pravidel®
Der Begriff ‘Morbus Parkinson’ ist schlecht defi-
1982 Nachweis der Wirksamkeit von Pergo- niert. Es ist nicht klar, ob unter diesem Begriff auch
lid hereditäre Formen oder nur das idiopathische Par-
1983 Monotherapie mit Dopaminagonisten kinson-Syndrom gemeint sind. Die Bezeichnung
1987 Frühe Kombinationstherapie von ‘Parkinson-Krankheit’ wäre sinnvoll, um eine Ver-
L-Dopa mit Agonisten; Movergan® gleichbarkeit mit der englischsprachigen Literatur
1987 Beschreibung der tiefen Hirn- zu ermöglichen (Parkinson’s disease), hat sich aber
stimulation nicht durchgesetzt. In der vorliegenden Arbeit
1989 L-Dopa mit verzögerter Freigabe wird deshalb vom ‘Parkinson-Syndrom’ gespro-
(Retard und Depot) chen und zwischen idiopathischem Parkinson-
1990 Cabergolin; erste COMT-Hemmer Syndrom (iPS) und atypischen sowie symptomati-
1991 Ropinirol, erster nicht-ergoliner Dop- schen Formen differenziert. Zum jetzigen Zeit-
aminagonist als Tablette punkt darf auch davon ausgegangen werden, dass
es sich beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
1994 COMT-Inhibitoren
nicht um eine Krankheitsentität handelt, sondern14 1. Einleitung
mittelfristig eine weitere Differenzierung nach Als weitere wichtige Differenzialdiagnose ist die
Subtypen stattfinden wird [19]. Demenz mit Lewy-Körperchen zu nennen [11,
Grundsätzlich wäre natürlich auch zu diskutieren, 12], wobei deren genauer Stellenwert noch in der
ob die Bezeichnung Parkinson-Syndrom über- Diskussion ist; insbesondere, ob es sich um eine ei-
haupt sinnvoll ist, da sich beispielsweise Krankhei- genständige Krankheitsentität oder eher eine Ver-
ten wie das idiopathische Parkinson-Syndrom und laufsform des idiopathischen Parkinson-Syn-
die Kortikobasale Degeneration (bzw. das Korti- droms handelt.
kobasale Syndrom) sowohl neuropathologisch, als
auch klinisch stark unterscheiden und der Überbe- Idiopathisches Parkinson-Syndrom
griff eher historisch begründet ist. Hereditäre Parkinson-Syndrome
In der klinischen Beschreibung, Diagnostik und Demenz mit diffusen Lewy-Körperchen
Therapie haben sich viele Anglizismen etabliert. (DLB)
Zu nennen sind u.a. on-off, wearing-off, Freezing,
Atypische Parkinson-Syndrome (Synukleino-
drug holiday u.v.m. Da es meist keine gebräuchli-
pathien):
chen deutschen Synonyme gibt, wurden diese
Begriffe übernommen. - Multisystematrophie (Typ P und C)
Atypische Parkinson-Syndrome (Tauo-
1.3. Differenzialdiagnostik pathien):
Differenzialdiagnostisch sind vor allem die atypi- - Progressive supranukleäre Blickparese
schen Parkinson-Syndrome, d.h. Multisystem- (v.a. PSP-P, Richardson-Syndrom)
atrophien [5], die Progressive Supranukleäre - Kortikobasale Degeneration (CBD) resp.
Blickparese [10] und die Kortikobasale Degenera- Kortikobasales Syndrom
tion [18] abzugrenzen (☞ Tab. 1.2). Zu berück- Symptomatische Parkinson-Syndrome:
sichtigen sind ferner andere Erkrankungen, die - Durch Medikamente, Metalle oder
keine Parkinson-Syndrome sind, jedoch verwech- Intoxikation induziert
selt werden können, wie der Normaldruck-Hydro-
- Durch strukturelle Läsion (Infarkt, Tumor)
zephalus und die Subkortikale Arteriosklerotische
induziert
Enzephalopathie (SAE), sowie bei Tremordomi-
nanz der Essentielle Tremor. - Durch Entzündung oder metabolisch
induziert
Besonders in Alten- und Pflegeheimen kann durch
Weitere Differenzialdiagnosen (keine Parkin-
unsachgemäßen Einsatz von Neuroleptika ein
son-Syndrome):
“Parkinsonoid” auftreten, das nicht mit einem
idiopathischen Parkinson-Syndrom verwechselt - Essentieller Tremor
werden darf. - Subkortikale arteriosklerotische Enzephalo-
Bei den Multisystematrophien unterscheiden wir pathie (SAE)
zwischen MSA-P und MSA-C (selten auch noch - Normaldruckhydrozephalus (NPH)
MSA-A), wodurch die alte Nomenklatur striatoni- - Funktionelles Parkinson-Syndrom (selten)
grale Degeneration/Shy-Drager-Syndrom und - Spinozerebelläre Ataxien (SCA), insbeson-
OPCA-Syndrom überflüssig wurde. Die Progressi- dere Machado-Joseph-Erkrankung
ve Supranukleäre Blickparese (früher: Steele-Ri-
Tab. 1.2: Differenzialdiagnose bei Parkinson-Symp-
chardson-Olszewski-Syndrom) wird mittlerweile
tomen.
in viele Subtypen differenziert; zu nennen sind vor
allem Typ Parkinson, Typ Richardson und PGF [8,
22].
Die Kortikobasale Degeneration wird neuerdings
eher als Kortikobasales Syndrom bezeichnet, da
die klinische Abgrenzung sehr unsicher ist. Viele
klinisch diagnostizierte Fälle werden neuropatho-
logisch als PSP eingestuft.1.4. Literatur 15
16. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Sher-
1.4. Literatur wood, Neely, and Jones, London, 1817
1. Birkmayer W, Hornykiewicz O. Der L-3,4-Dioxy-
17. Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical dia-
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19. Titova N, Taddei R, Martinez-Martin P, Ray Chaud-
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4. Charcot JM. Leçons sur les maladies du système ner- ques déductions relatives à la pathologie des troubles
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11. McKeith IG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psych-
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12. McKeith I, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis
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13. Mutch WJ, Strudwick A, Roy SK, Downie AW. Par-
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14. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, et al. A double-
blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson’s dis-
ease. N Engl J Med. 2009; 361: 1268-1278
15. Ovallath S, Deepa P. The history of parkinsonism:
descriptions in ancient Indian medical literature. Mov
Disord 2013; 28: 566-56816 2. Grundlagen
2. Grundlagen
Das vorliegende Buch beschäftigt sich mit der The- Phasen und Stadien des pathologischen Prozesses
rapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms, präsymptomatische symptomatische Neukortex,
der mit Abstand häufigsten Form unter den Par- Phase Phase primär,
sekundär
kinson-Syndromen. Zum klinischen Befund, der Neukortex,
Diagnostik und Differenzialdiagnostik sowie der Assoziation
Therapie atypischer Parkinson-Syndrome dürfen Mesokortex
wir auf die weiterführende Literatur verweisen. In
Übergang Substantia
diesem Kapitel soll nur kursorisch auf die Grund- nigra,
Amygdala
lagen eingegangen werden.
Locus
coeruleus
2.1. Pathomechanismus dorsaler
motorischer
Unstrittig ist, dass die Degeneration des dopami- Vaguskern
1 2 3 4 5 6 Stadien des
nergen nigrostriatalen Systems (☞ Abb. 2.1) maß- pathologi-
schen
geblich für die motorischen Symptome der Er- Prozesses
krankung verantwortlich ist. Daneben wird schon Abb. 2.2: Aszendierender degenerativer Prozess
seit Jahrzehnten diskutiert, dass auch das idiopa- beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (nach Braak
thische Parkinson-Syndrom eine Multisystemde- [1]).
generation ist [12], bei der der degenerative Pro-
zess erst im mittleren Stadium die Substantia nigra Die möglichen Auslöser der Erkrankung sind viel-
erfasst (☞ Abb. 2.2). gestaltig und umfassen unter anderem genetische
Faktoren, Endo-/Exotoxine, gesteigerte Apoptose
und evtl. auch Entzündungen und/oder immuno-
logische Prozesse [7, 12]. Es wird natürlich auch
erwogen, ob es ein rein altersbedingter, degenera-
tiver Prozess ist.
Weist der Mensch bei Geburt noch etwa 400.000-
600.000 dopaminerge Neurone auf, entsprechend
etwa 200.000-300.000 pro Seite (davon befinden
sich etwa 70 % in der Substantia nigra), werden kli-
nisch relevante Befunde eines Parkinson-Syn-
droms bei einem dopaminergen Neuronenverlust
a um etwa 60 % festgestellt [1, 9]. Pro Jahr degene-
rieren bei einem Patienten mit einem idiopathi-
schen Parkinson-Syndrom etwa 20.000 bis 25.000
dopaminerge Neurone [10], wobei große interin-
dividuelle Unterschiede bestehen können (minde-
stens 1 % Degeneration). Etwas im Widerspruch
hierzu steht, dass die Krankheitsprogression bei
jüngeren Patienten geringer ist als bei älteren [3].
Ein akzeptiertes und allgemeingültige Modell gibt
es nicht [13].
Bei einer physiologischen Degeneration bleiben
b die Menschen bei der heutigen Lebenserwartung
Abb. 2.1: a: Normalbefund, b: ausgeprägte Depig- von relevanten “Parkinson”-Symptomen weitge-
mentierung der Substantia nigra () bei einem idiopa- hend verschont. Durch exogene Einflüsse sowie
thischen Parkinson-Syndrom. neurodegenerative Prozesse könnte die kritische
Quelle: Prof. Dr. W. Schlote, Frankfurt/Main. Schwelle bereits in früheren Jahren unterschritten2.3. Handelsübliche Medikamente 17
werden, wobei sich hier sicher kein linearer Ver- Bedauerlicherweise wird die Diskussion um die
lauf ergibt (☞ Abb. 2.3). Daraus darf aber nicht ge- optimale Therapie durch die Kostenfrage erheb-
schlossen werden, dass das Parkinson-Syndrom le- lich belastet. Die nachfolgenden Kapitel sollen
diglich eine beschleunigte physiologische Degene- pragmatisch den aktuellen Stand darstellen und
ration ist. daraus therapeutische Empfehlungen ableiten.
Bei den Ergebnissen verschiedener Studien darf
Dopaminerge Neurodegeneration auch nie vergessen werden, dass es selbstverständ-
lich auch in der Therapie des Parkinson-Syndroms
Anzahl dopaminerger Neurone
450.000 einen Plazebo-Effekt gibt. So konnten Goetz und
Mitarbeiter [5] zeigen, dass unter Plazebo 16 % der
Parkinson-Patienten eine deutliche Besserung
zeigten, die über mehrere Monate anhielt. Auch
die Studie von Freed et al. [4] hat gezeigt, dass die
Therapieerfolge im ersten halben Jahr kritisch ge-
180.000 sehen werden müssen. Studien, die weniger als
6 Monate andauern, müssen deshalb mit Vorsicht
interpretiert werden [6]. Bedauerlicherweise lie-
gen viele Studien beim Parkinson-Syndrom unter-
0
0 20 40 60 80 100 Alter in Jahren
halb dieses Zeitfensters. Bei diesem Plazeboeffekt
spielen in der Frühphase insbesondere die noch
Physiologische Degeneration Physiologische Spannweite
Beschleunigte, idiopathische Degeneration bestehende und aktivierbare dopaminerge Funk-
Neurodegenerativer Prozess
Physiologische Degeneration mit exogenen Einflüssen ( )
tion eine Rolle. Dies erklärt sicherlich auch die
(passager neurotoxisch, traumatisch etc.) subjektiven Erfolge vieler fragwürdiger Therapie-
Physiologische Degeneration bei reduziertem Ausgangswert
ansätze.
Abb. 2.3: Vereinfachte Darstellung des möglichen Vollständigkeitshalber sollte bei der Parkinson-
Verlaufs der dopaminergen Neurodegeneration. Therapie auch auf den Nozebo-Effekt hingewiesen
werden, der nicht nur beim ständigen Austausch
Da nicht bekannt ist, welcher genaue Pathomecha-
von Generika auftreten kann.
nismus der Neurodegeneration (z.B. alpha-Synuk-
lein) beim Parkinson-Syndrom zugrunde liegt,
therapieren wir hauptsächlich symptomatisch und 2.3. Handelsübliche
direkt oder indirekt dopaminerg. Daneben wird Medikamente
über einen neuroprotektiven resp. krankheitsmo- Mittlerweile steht eine Vielzahl von Medikamen-
difizierenden Effekt einiger Medikamente disku- ten zur Verfügung. Diese können in folgende
tiert (☞ Kap. 6.-8.). Zukünftig könnte die Immun- Gruppen differenziert werden:
therapie resp. Antikörpertherapie unsere bisheri-
gen Therapieansätze wesentlich verändern [8]. i L-Dopa (☞ Kap. 5.)
Grundsätzliches Ziel ist es, die Diagnose früher zu i Dopaminagonisten (☞ Kap. 6.)
stellen, damit potenziell neuroprotektive Substan- i MAO-Hemmer (☞ Kap. 8.)
zen das Unterschreiten der kritischen Schwelle
i Safinamid (☞ Kap. 9.)
hinauszögern oder der pathophysiologische Pro-
zess verlangsamt werden kann. i Amantadin (☞ Kap. 7.)
i COMT-Hemmer (☞ Kap. 10.)
2.2. Therapie i Anticholinergika (☞ Kap. 4.)
Die therapeutischen Möglichkeiten sind mittler- Innerhalb der Gruppen gibt es einerseits noch
weile sehr vielfältig. Da die Ursache des degenerati- Untergruppen, andererseits eine Vielzahl von
ven Prozesses nicht bekannt ist, kann aktuell auch Produkten und Herstellern (☞ Tab. 2.1). Es gibt
keine kausale, sondern nur eine symptomatische erhebliche Unterschiede zwischen Originalpräpa-
Therapie durchgeführt werden. Viele neue Thera- raten und Nachahmerpräparaten (Generika). Dies
pieansätze werden erwogen [8, 11]. betrifft sowohl die Spitzenkonzentrationen, als18 2. Grundlagen
auch die Plasmaspiegel im Verlauf. Deshalb kön- um 20 % nach unten und 25 % nach oben schwan-
nen weder Originalpräparate gegen Generika, ken. Die Messungen erfolgen bei wenigen jungen
noch Generika untereinander unkritisch ausge- Gesunden und nicht bei Parkinson-Patienten und
tauscht werden. Sogar die Zulassungen sind stel- meist nur bei einer Dosisstärke. Die Galenik bleibt
lenweise different. Bedauerlicherweise erfolgt ein weitgehend unberücksichtigt.
unkritischer Austausch, z.B. wegen bestehender
Rabattverträge, auf den wir bei der Verordnung 2.4. Literatur
fast keinen Einfluss haben.
1. Björklund A, Dunnett SB. Dopamine neuron systems
in the brain: an update. Trends Neuroscience 2007; 30:
Medikament Handelsname 194-202
(Auswahl) 2. Braak H, Del Tredici K, Bratzke H et al. Staging of the
Amantadin-Sulfat intracerebral inclusion body pathology associated with
idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol 2002; 249
Apomorphin
(Suppl. 3): 1-5
Bornaprin-HCl
3. De la Fuente-Fernandez R, Lu JQ, Sossi V et al. Bioche-
Bromocriptinmesilat mical variations in the synaptic level of dopamine prece-
Cabergolin de motor fluctuations in Parkinson’s disease: PET evi-
Clozapin Leponex® dence of increased dopamine turnover. Ann Neurol
2001; 49: 298-303
-Dihydroergocriptin
4. Freed CR, Greene PE, Breeze RE et al. Transplantation
Domperidon
of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson’s
Entacapon Comtess® disease. N Engl J Med 2001; 344: 710-719
Levodopa + Carbidopa 5. Goetz CG, Leurgans S, Raman R. Objective changes in
Levodopa + Carbidopa + Stalevo® motor function during placebo treatment in PD. Neuro-
Entacapon logy 2000; 54: 710-714
Levodopa + Benserazid 6. Goetz CG, Wuu J, McDermott MP et al. Placebo re-
Lisuridhydrogenmaleat sponse in Parkinson’s disease: Comparisons among 11
trials covering medical and surgical interventions. Mov
Metixen-HCl
Disord 2008; 23: 690-699
Opicapon Ongentys®
7. Jellinger KA. Neuropathology of sporadic Parkinson’s
Pergolidmesilat disease: evaluation and changes of concepts. Mov Disord
Piribedil Clarium® 2012; 27: 8-30
Pramipexol-HCl Sifrol® retard 8. Lang AE, Espay AJ. Disease modification in Parkin-
Rasagilin Azilect® son’s disease: Current approaches, challenges, and future
considerations. Mov Disord 2018: 33: 660-677
Ropinirol-HCl ReQuip Modutab®
Rotigotin Neupro® 9. McGeer PL, McGeer EG, Suzuki JS. Aging and extra-
pyramidal function. Arch Neurol 1977; 34: 33-35
Safinamid Xadago®
10. McGeer PL, Itagaki S, Akiyama et al. Rate of cell death
Selegilin-HCl in parkinsonism indicates active neuropathological pro-
Tolcapon Tasmar® cess. Ann Neurol 1988; 24: 574-576
Trihexyphenidyl-HCl 11. Oertel W, Schulz JB. Current and experimental treat-
Tab. 2.1: Wichtige Medikamente in der Parkinson- ments of Parkinson disease: A guide for neuroscientists. J
Therapie in alphabetischer Reihenfolge sowie eine Neurochem 2016; 139 (Suppl. 1): 325-337
Auswahl wichtiger Handelsnamen (nicht generisch). 12. Titova N, Padmakumar C, Lewis SJG, Chaudhuri KR.
Parkinson’s: a syndrome rather than a disease? J Neural
Der Austausch von generischen Substanzen ist in Transm (Vienna) 2017; 124: 907-914
Deutschland gesetzlich geregelt. Die Gruppenmit- 13. Venuto CSm Potter NB, Ray Dorsey E, Kieburtz K. A
telwerte der Bioverfügbarkeit, der maximalen Se- review of disease progression models of Parkinson’s
rumkonzentration und die Zeit bis zum Erreichen disease and applications in clinical trials. Mov Disord
der maximalen Serumkonzentration dürfen dabei 2016; 31: 947-9563.2. Hilfsmittel 19
3. Aktivierende Therapien
3.1. Aufklärung die häufig unterschätzten kognitiven Defizite bei-
tragen. Schwierig ist es besonders, da Patienten
Nach der Diagnosestellung und vor jeder Therapie sehr viele Einnahmen pro Tag haben, was die Ad-
muss eine ausführliche und adäquate Beratung des härenz fast zwangsläufig limitiert [58].
Patienten stehen. Der Patient wird mehrere Jahre
mit der Erkrankung leben und viele sehr unter- Ängste der Patienten vor der Vielzahl verschiede-
schiedliche Therapien erhalten. Durch Bekannte, ner Medikamente sollten zerstreut werden. Viele
Betroffene, die Laienpresse und zunehmend das Patienten meinen immer noch, dass die höhere
Internet werden die unterschiedlichsten Informa- Anzahl der Tabletten mit einem höheren Risiko
tionen an ihn herangetragen. Nur durch eine und einer rascheren Progredienz belastet sei. Ich
gründliche Beratung kann der Patient hierauf vor- vergleiche im Gespräch die Parkinson-Therapie
bereitet werden. Dies ist sehr wichtig für den Pa- immer mit einem Menü: Man kann sich auch mit
tienten, aber auch die Arzt-Patient-Beziehung und Kartoffeln satt essen, attraktiver und ausgegliche-
die Therapieadhärenz. Wenn der Patient erkennt, ner jedoch ist eine Mahlzeit mit Vorspeise, Haupt-
wie gut sich sein/e Arzt/Ärztin mit dem komplexen gang und einer Nachspeise.
Krankheitsbild sowie der Therapie auskennt, wird Hierdurch kommt man in den Genuss aller Vorzü-
er Vertrauen aufbauen und vielleicht nicht bei je- ge der einzelnen Bestandteile, ohne die Nachteile
der Information, die er erhält, das Therapieregime einer zu hohen Dosis einer einzelnen Substanz.
in Frage stellen. Man kann entsprechend das Parkinson-Syndrom
Als sinnvoll erweist sich, den Patienten über alle nur mit L-Dopa behandeln, oder aber L-Dopa,
therapeutischen Möglichkeiten aufzuklären und einen Dopaminagonisten, einen MAO B- und/
die Entscheidung, welches Medikament eingesetzt oder einen COMT-Hemmer geben.
werden soll, mit ihm abzustimmen. Eine gewisse Bedauerlicherweise tummeln sich auf dem Gebiet
kritische Distanz zu bisher unzureichend bewiese- der Parkinson-Therapie etliche Scharlatane, die
nen Aussagen (z.B. Neuroprotektion) zahlt sich mit Heilsversprechen die Patienten um viel Geld
mittelfristig aus. Da aufgrund großer Hoffnungen und Hoffnung betrügen. Hierfür lassen sich stel-
seitens der Patienten auch immer wieder Fragen lenweise auch seriöse Medien missbrauchen und
zur operativen Therapie gestellt werden, sollte machen großzügig Werbung. Da zu diesem Perso-
man sich auch diesbezüglich vorbereiten. nenkreis auch einzelne Fachkollegen gehören, ist
es noch schwieriger, die Patienten aufzuklären und
Nach Möglichkeit sollten auch Angehörige, insbe-
vor diesem Unfug und sogar möglichem Schaden
sondere Ehepartner, in diese Gespräche eingebun-
zu warnen.
den werden, da deren Hilfe im Verlauf der Erkran-
kung fast immer in Anspruch genommen wird.
3.2. Hilfsmittel
Ein wichtiger Punkt ist hier noch zu erwähnen,
dem wir bisher zu wenig Beachtung schenkten: Be- Neben der medikamentösen und nicht-medi-
züglich der Parkinson-Patienten wurde immer kamentösen Therapie sollten die Patienten auch
wieder eine prämorbide Persönlichkeit mit über mögliche Hilfsmittel aufgeklärt werden. Die-
Zwanghaftigkeit, erhöhtem Pflichtbewusstsein se können Hilfestellung beim Gehen, Essen, An-
und Neigung zum Perfektionismus diskutiert [50]. kleiden, Schreiben usw. betreffen. Es gibt beispiels-
Deswegen haben wir angenommen, dass die Pa- weise Brotteller, bei denen das Brot festgehalten
tienten auch die Medikamente in vorbildlicher wird, Tassen, deren Griff ein sicheres Halten auch
Weise einnehmen. Mittlerweile liegen jedoch Un- beim Tremor ermöglichen, und Telefone mit gro-
tersuchungen vor, die auch für Parkinson-Pati- ßen Tasten. Nur wenige männliche Patienten wis-
enten eine eingeschränkte Compliance zeigen [22, sen beispielsweise, dass es Krawatten gibt, die man
38], weshalb wir auch die Notwendigkeit der regel- nicht binden muss (z.B. mit Reißverschluss).
mäßigen Tabletteneinnahme zu definierten Zeit- Beim Freezing-Phänomen können Hilfsmittel wie
punkten besprechen sollten. Hier zu dürften auch spezielle Antifreezingstöcke (manuell, mechanisch20 3. Aktivierende Therapien
oder mit Laser), spezielle Laser-Schuhe [5], Takt- der Einnahme mindestens 30 Minuten vor der
geber etc. eingesetzt werden [18, 63]. Sehr hilfreich Mahlzeit zu bevorzugen.
ist beispielsweise die Befestigung eines Therabands
Daneben ist zu beachten, dass auch Parkinson-
am Rollator (☞ Abb. 3.1).
Patienten eine ausgewogene Kost erhalten sollten.
Die vielerorts propagierten speziellen Diäten sind
meist nicht durch Untersuchungen belegt [8].
Vitamine oder Ernährungszusätze verbessern die
Motorik nicht [55], wobei natürlich Vitamin-
Mangelzustände ausgeglichen werden sollen, häu-
fig vor allem die Vitamine D und B12. Der Wunsch
einiger Patienten nach einer “natürlichen” Thera-
pie, z.B. durch unkontrollierte Aufnahme der Sa-
men der Juckbohne (Mucuna pruriens), sollte dis-
kutiert und auf die Gefahren hingewiesen werden.
Hier werden wesentlich höhere L-Dopa-Dosen
unkontrolliert eingenommen, da die Einnahme
ohne den Zusatz eines Decarboxylasehemmers er-
folgt, ist der Effekt auch deutlich geringer. Uns
Ärzten bleibt die schwere Aufgabe, über die Pro-
bleme dieser “natürlichen” Therapie hinzuweisen.
In letzter Zeit wird auch viel über die Rolle des Mi-
krobioms beim Parkinson-Syndrom diskutiert.
Die aktuelle Datenlage erlaubt jedoch keine Rück-
schlüsse auf eine sinnvolle Ernährung.
Außerordentlich wichtig ist, dass die Patienten
genügend Flüssigkeit aufnehmen. Durch die mo-
Abb. 3.1: Theraband am Rollator als sensorischer torische Behinderung, den Tremor und die häufig
Trick. vorhandenen Schluckstörungen trinken die Pa-
tienten meist sehr wenig. Viele Patienten vermei-
Über die Parkinson-Selbsthilfegruppen können
den auch das Trinken wegen einer eventuell beste-
die Patienten umfangreiches Material erhalten.
henden Harninkontinenz. Die Patienten müssen
Auch die Industrie bietet viele hilfreiche Prospekte
zu regelmäßigem Trinken aufgefordert werden,
an, die in Zusammenarbeit mit Experten entstan-
gegebenenfalls sollte dies mit Trinkplänen kon-
den sind.
trolliert werden. Eine Orientierungsgröße bei Pa-
tienten ohne limitierende internistische Erkran-
3.3. Ernährung kungen (wie Herz- und Niereninsuffizienz) sind
Der Einfluss der Ernährung ist insbesondere für zwei Liter Flüssigkeit pro Tag.
die Resorption von L-Dopa wichtig. L-Dopa sollte
nicht mit den Mahlzeiten und insbesondere nicht 3.4. Physiotherapie
mit proteinreicher Kost eingenommen werden
Krankengymnastik oder richtiger Physiotherapie
(☞ Kap. 5.). Es ist jedoch nicht richtig, den Patien-
ist beim Parkinson-Syndrom als unverzichtbar an-
ten generell eine proteinarme Kost zu empfehlen.
zusehen und sollte begleitend zur medikamentö-
Es empfiehlt sich, L-Dopa mindestens 30 Minuten sen Therapie durchgeführt werden. Der Patient
vor oder mindestens 90 Minuten nach dem Essen bedarf einer Einweisung durch eine Fachkraft. Da-
einzunehmen. Dies ist in den frühen Phasen der nach kann er alleine oder mit Unterstützung der
Erkrankung ausreichend, im Spätstadium der Er- Angehörigen die Therapie selbstständig durchfüh-
krankung wird es extrem wichtig, ist dann jedoch ren [63], wobei gelegentlich fachliche Kontrollen
nur noch bedingt erfolgreich, da die Magenentlee- erforderlich sind. Kann der Patient die Maßnah-
rung erheblich verzögert ist. Deswegen ist die Regel men nicht selbständig durchführen, sollte eineSie können auch lesen
