Virale Hepatitiden - was war wichtig/was war neu in 2020?
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Virale Hepatitiden – was war wichtig/was war
neu in 2020?
Prof. Dr. Jürgen K. Rockstroh
Das Jahr 2020 war ein ganz besonderes HIV-infizierten Männern, die Sex mit einem Absetzen der Therapie oder eine
Jahr für alle Hepatitis Interessierte, da Männern haben, aber auch bei PrEP Fortführung der bisherigen HBV Be-
der Nobelpreis für Medizin dieses Jahr Usern unverändert eine große klinische handlung randomisiert wurden. [8] Ohne
an Harvey J. Alter, Michael Houghton Herausforderung darstellt. [4] Hier sind Zweifel bleibt dies eine der spannenden
und Charles M. Rice für die Entdeckung jetzt klare Behandlungsformulierungen Fragen in der Hepatitis B Behandlung,
des Hepatitis C-Virus ging. Der entspre- entwickelt worden, die vor allen Dingen da der Zeitpunkt, wann entsprechend
chende Nachweis des Hepatitis C-Virus darauf abzielen, möglichst früh mit eine Nukleos(t)id-Therapie beendet
1989 erlaubte weltweit die Zuordnung einer HCV Therapie zu beginnen, um die werden kann, immer noch kontro-
der Ursache für viele Fälle von chro- weitere Transmission von HCV in dieser vers diskutiert wird. Damit bleibt die
nischer Hepatitis, die bislang meist Schlüsselpopulation zu verhindern. [4] Hepatitis-Forschung auch zu Zeiten der
als Non-A-non-B-Hepatitis geführt Ebenfalls neu aufgelegt wurden die Corona-Pandemie spannend und hat
wurden. Dies ermöglichte zudem die EASL Leitlinien zur Hepatitis C, die eine wichtige Implikationen für die klinische
Entwicklung einer HCV-spezifischen entsprechende HCV Therapie bei allen Versorgung von Hepatitis-Infizierten in
Diagnostik und langfristig die Entwick- Menschen mit akuter und chronischer 2020 und darüber hinaus.
lung der neuen antiviralen HCV Medi- Hepatitis C gegeben sieht, lediglich
kamente, die mittlerweile Millionen bei eingeschränkter Lebenserwartung HCV Microelimination 2020. Was
von Menschenleben gerettet haben. bestünde keine Indikation zur Therapie. wurde erreicht?
Die entsprechenden einfach einzuneh- [5]
Die wichtigsten Neuerungen der
menden, oralen, hocheffektiven HCV Hepatitis C-EASL- Leitlinien werden in Mit Einführung der direktwirkenden an-
Therapien haben auch die Möglichkeit diesem Beitrag ebenfalls kurz vorge- tiviralen Medikamente (DAAs) und den
der globalen HCV Elimination eröffnet. stellt. Und schließlich soll natürlich auf damit verbundenen hohen Heilungsra-
So gab es auch in 2020 erneut Berich- die Prognose von Patienten mit einer ten hat sich das Interesse an einer glo-
te über die Fortschritte hinsichtlich Leberzirrhose als Folge einer Virushepa- balen Eliminierung der HCV Erkrankung
der HCV-Elimination, insbesondere in titis bei Covid-19-Erkrankung eingegan- als eine Bedrohung der öffentlichen
gut zugänglichen Patientengruppen gen werden. [6, 7] Gesundheit erheblich verstärkt. Von
wie z.B. MSM, aber auch erfolgreiche Bei der Hepatitis B wurden bei der EASL Seiten der WHO sind folgende Zielvor-
Behandlungsstudien in Gefängnissen erstmals Daten aus der deutschen gaben ausgegeben worden: Reduktion
und aktiven Drogengebrauchern. [1–3] STOP-NUC-Studie vorgestellt, wobei der Hepatitis-Infektionen bis 2030 um
Zu erwähnen ist auch die erneut statt- Patienten, die über viele Jahre unter 80 % bei gleichzeitiger Reduktion der
gefundene NEAT Konsensus Konferenz ihrer Hepatitis B-Therapie mit einem Sterblichkeit um 65 %. Bei der dies-
zu Behandlung der kürzlich erworbe- Nukleos(t)id Analoga erfolgreich viro- jährigen EASL Konferenz wurden hierzu
nen Hepatitis C, die insbesondere bei logisch supprimiert waren entweder zu neue Auswertungen und Modelle vor-
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gestellt, die nahe legen, dass insgesamt
11 Länder die entsprechenden Elimi- Abbildung 1: Stop-C Studie: Halbjährliche HCV Inzidenz vor und nach DAA Scale-Up
nationsziele erreichen werden. Hierzu (nach Mitte 2017)
gehören: Australien, Kanada, Frankreich,
Deutschland, Großbritannien, Island,
HCV Inzidenz Per 100 PJ (95 % KI)
Italien, Japan, Spanien, Schweden und
die Schweiz. Eine viel größere Anzahl
von Ländern weist jedoch noch große
Hindernisse in ihrem Bemühen bei der
HCV Elimination auf und lassen eine
entsprechende Elimination auch erst
nach 2050 möglich erscheinen. Wichti-
ge Fortschritte in der Microelimination
bei einfach zu erreichenden Patienten-
populationen sind bereits in den letzten
Jahren vermehrt für verschiedene 10/14 7/16 1/17 7/17 1/18 7/18 1/19 7/19
bis bis bis bis bis bis bis bis
Patientengruppen, insbesondere Hämo- 6/16 12/16 6/17 12/17 6/18 12/18 6/19 12/19
philie, Dialysepatienten, aber auch
Männern, die Sex mit Männern haben,
berichtet worden. Neu waren dieses NEAT Konsensus Konferenz zur bei wem mit einer entsprechenden
Jahr erste Ergebnisse aus Studien in kürzlich erworbenen Hepatitis C in spontanen Ausheilung zu rechnen ist.
Gefängnissen in Australien. Inner- 2020: Was hat sich geändert? Der Terminus kürzlich erworbener aku-
halb dieser Studie konnten dort 3691 ter Hepatitis C könnte dann vor allen
Gefängnisinsassen eingeschlossen In 2010 fand die erste Konsensus Kon- Dingen für eine entsprechend frühe
werden. Dabei wiesen mehr als die ferenz zu Diagnostik, Prävention und Behandlung der Hepatitis C-Infek-
Hälfte der eingeschlossenen Patien- Behandlung der akuten Hepatitis C tion entscheidend sein.
ten entweder, vor dem Gefängnisau- statt. Die Einführung der direkt wirk- Somit kommt das Konsensus Panel
fenthalt (21 %), oder während des samen antiviralen HCV Medikamente zu folgenden Empfehlungen: 1) Der
Gefängnisaufenthaltes (31 %) aktiven einerseits und der Erfolg verschiedener Nachweis von Hepatitis C RNA ist per se
Drogengebrauch auf, 28 % waren auf Behandlungsstudien bei Männern, die eine Indikation für die Berücksichtigung
einer Opioid-Agonist-Therapie, 91 % Sex mit Männern haben, und kürzlich einer DAA-Therapie. 2) Bei MSM mit
gaben an Injektionsbestecke zu teilen. erworbener Hepatitis C und nachfol- persistierendem Transmissions-Risiko
Ab Mitte 2017 wurden allen HCV positiv gend dramatisch fallende neue Infek- wird eine sofortige HCV Behandlung
getesteten Insassen die Möglichkeit ei- tionszahlen als „Test and Treat“ Ansatz empfohlen, um weitere Ansteckungen
ner hocheffektiven, pangenotypischen andererseits hat die Neuauflage dieser zu verhindern. 3) Bei MSM ohne persis-
rein oralen DAA Behandlungsmöglich- Konsensus Konferenz notwendig ge- tierendes Risikoverhalten, kann mit der
keit mit Sofosbuvir/Velpatasvir für 12 macht. [2] In den neu aufgelegten Emp- Therapie zunächst abgewartet werden,
Wochen angeboten. Mit verbessertem fehlungen wird zunächst einmal eine hier empfiehlt sich jedoch eine erneute
Therapiezugang konnte ein signifikan- neue Terminologie eingeführt, es wird HCV RNA-Bestimmung vier Wochen
ter Rückgang der HCV-Inzidenz in den hier vorgeschlagen, die akute Hepatitis nach der Diagnosestellung. Ergibt sich
nachfolgenden Monaten beobachtet C in kürzlich erworbene Hepatitis C- hier kein zwei-Logstufen Abnahme
werden. Die halbjährliche HCV-Inzidenz Infektion umzubenennen. Dies wird der HCV RNA nach vier Wochen, liegen
pro 100 Personenjahre ist entsprechend vor allen Dingen damit begründet, dass die Kriterien für eine frühe chronische
in der Abb. 1 dargestellt. Gerade unter die bisherige Einteilung in akute und Infektion vor und es wird eine HCV
Berücksichtigung des hohen Anteils der chronische Hepatitis ein sechsmonati- Behandlung entsprechend empfohlen.
Insassen, die ihr Spritzenbesteck teilen, ges Abwarten mit sich bringt, bis von 4) Bei MSM, die im Spontanverlauf
erscheinen Maßnahmen zur Elimina- einer chronischen Infektion gesprochen eine nicht nachweisbare HCV RNA
tion von HCV im Gefängnis besonders werden kann. Dies ist vor allen Dingen entwickeln, sollte die spontane HCV
sinnvoll und unterstützenswert. Unter für die Einleitung der HCV Therapie Elimination vier Wochen nach dem
Berücksichtigung der fehlenden Re- entscheidend, da die Substanzen im ersten negativen Testergebnis bestätigt
gelungen zur Behandlung der Hepati- Wesentlichen nur für die Behandlung werden und dann noch mal zu Monat 6
tis C in deutschen Gefängnissen wäre der chronischen Hepatitis C zugelassen und 12 kontrolliert werden. Die ent-
es hier wünschenswert, analog der sind. Es zeigt sich jedoch, dass die Wahr- sprechenden Empfehlungen sind auch
berichteten Studienergebnisse über scheinlichkeit einer spontanen Aushei- in den neu aufgelegten EACS-Leitlinie
entsprechende Behandlungsprogram- lung insbesondere bei gleichzeitiger entsprechend berücksichtigt und in der
me nachzudenken. HIV Koinfektion nur sehr gering ist und Abb. 2 festgehalten.
nicht höher als 15 % liegt. Mit Hilfe neu- Hinsichtlich der Auswahl an HCV Medi-
er Behandlungsalgorithmen kann jetzt kamenten wird in dem Konsensus Panel
aber zuverlässig vorhergesagt werden, lediglich eine rein orale DAA Kombi-nationstherapie empfohlen, wobei bei EASL HCV Leitlinien 2020: Was ist Lebererkrankungen und COVID-19
sofortigem Therapiebeginn oder nicht neu? Infektionen: Was gibt es zu
verfügbarer HCV Genotyp-Bestimmung beachten?
ein pangenotypisches DAA Regime prä- In den neuen Auflagen der EASL Leitli-
feriert wird. Hierbei ist die Dosierung nie wird eine HCV Behandlung für alle Mittlerweile liegen erste Auswertungen
und Dauer der entsprechenden DAA Menschen mit akuter und chronischer von Kohorten aus den USA zum Verlauf
Behandlung für die kürzlich erworbene Hepatitis C empfohlen, wobei analog zu der Covid-19-Erkrankung bei Patienten
HCV-Infektion gemäß den Leitlinien der NEAT-Konsensus Empfehlung eine mit zu Grunde liegender chronischer
für die frühe chronische HCV-Infek- dringliche Behandlung unter anderen Lebererkrankung vor. [6, 7] Es zeigte sich
tion durchzuführen. Eine sofortige bei hohem HCV Transmissionsrisiko, in einer ersten Untersuchung an 867
Behandlung der HCV Reinfektion mit wie bei i.V. Drogengebrauchern und Individuen mit alkoholischer Leberer-
DAAs wird ebenfalls empfohlen. Eine MSM bei risikoreichen Sexpraktiken, krankung eine dreifach erhöhte Morta-
weitere wichtige Empfehlung inner- ausgesprochen wird. [5] Lediglich bei lität bei Covid-19-Erkrankung. In einer
weitergehenden Analyse zu Prädiktoren
für eine erhöhte Mortalität bei chroni-
Abbildung 2: Algorithmus für die Behandlung der vor kurzem erworbenen HCV Infektion
scher Lebererkrankung zeigte sich, dass
bei HIV-Infizierten (EACS Leitlinie Version 10.1 aus Oktober 2020)
insbesondere Patienten mit dekompen-
sierter Leberzirrhose, Patienten mit al-
koholischer Leberkrankung gegenüber
anderen Lebererkrankungsursachen
und Patienten mit hepatozellulären
Karzinomen ein deutlich erhöhtes Mor-
talitätsrisiko aufwiesen. Eine entspre-
chende Alkoholreduktion wird von den
Untersuchern daher als sinnvoll wäh-
rend der Pandemie erachtet. Gleichzei-
tig wird hervorgehoben, dass Patienten
mit chronischer Lebererkrankung, bei
Verfügbar-werden von entsprechen-
den Covid-19 Vakzinen entsprechend
präferentiell geimpft werden sollten
auf Grund des ungünstigen Verlaufs der
Covid-19 Erkrankung innerhalb dieser
Patientengruppe. Weitere Daten kom-
men von der EASL Konferenz im August
dieses Jahres. Hier wurden Daten aus
den laufenden Covid-Hep und SECURE-
Zirrhose-Registern vorgestellt. [8] Zum
Zeitpunkt dieser ersten Auswertung
waren 1097 Patienten mit chronischer
Wo verfügbar sollte eine DAA-basierte Therapie so schnell wie möglich bei Personen mit hohem
Transmissionsrisko für andere initiiert werden. Lebererkrankung erfasst, davon 424
HCV-RNA < 2*log10 Reduktion zu Woche 4 wird als frühe chronische HCV Infektion definiert ohne Zirrhose, 506 mit Zirrhose und 167
(eg: 2*log10 Reduktion = Reduktion von 100 000 zu 1000 IU/mL) waren Empfänger einer Lebertransplan-
tation. Dabei zeigte sich ein deutliches
halb der Konsensus Empfehlungen eingeschränkter Lebenserwartung sieht Mortalitätsrisiko mit zunehmender
wird hinsichtlich des HCV Monitorings die EASL weiterhin keine Indikation zur Schwere der Lebererkrankung. Von den
ausgesprochen. So werden für MSM, die HCV Therapie. Vor der Einleitung der hospitalisierten Patienten mit chroni-
Sexual-Praktiken mit erhöhtem Risiko DAA Therapie ist die Abklärung schwe- scher Lebererkrankung ohne Zirrhose
einer HCV Transmission aufweisen, rer Lebererkrankungen obligat. Bei Aus- verstarben 8 %, bei Child-Pugh-Score
HCV-Testungen alle 3 bis 6 Monate wahl eines pangenotypischen Regimes A 22 %, B 39 % und C 54 % der hospitali-
empfohlen. Für diejenigen, bei denen ist eine vorherige HCV-Genotyp-Bestim- sierten Patienten. In der multivariablen
eine kürzlich erworbene HCV-Infek- mung nicht mehr obligat, wird aber Analyse konnten erneut alkoholische
tion neu festgestellt worden ist und weiterhin als sinnvoll erachtet, insbe- Lebererkrankung, Alter und Stadium
noch keine HIV-Infektion bekannt ist, sondere bei Migranten aus Ländern, in der Lebererkrankung (Child-Pugh), als
empfiehlt sich ein entsprechender denen seltene Genotypen wie 1l, 4r, 3b, ungünstige Faktoren für das Versterben
HIV-Test, aber auch eine Untersuchung 3g, 6u und 6v prävalent sind, die häufig identifiziert werden. [8]
hinsichtlich anderer sexuell übertrag- mit dem Auftreten einer NS5A-Resis-
barer Erkrankungen und HCV Test für tenz verbunden sind.
den Partner.Wann kann eine Hepatitis B- tive Faktoren für den HBsAg-Verlust entsprechenden Studienergebnisse die
Therapie mit Nukleos(t)idanaloga konnte ein Abfall des HBsAg-Spiegels Leitlinien beeinflussen werden.
abgesetzt werden: Ergebnisse einer < 1000 IU/ml herausgefunden werden.
deutschen Studie Insgesamt zeigen sich keine relevan- Ein Meilenstein in der Hepatitis D-The-
ten Nebenwirkungen nach Absetzten, rapie war die Zulassung von Bulevirtid
In der randomisierten deutschen Studie auch wenn es vereinzelt zu vermehrten (Hepcludex®) im Juli 2020. Bulevirtid
Stop-NUC wurde bei Patienten, die Leberwert-Anstiegen gekommen ist wird angewendet zur Behandlung einer
über 4 Jahre unter Nukleos(t)idanaloga (35 %). Zwei Jahre nach Absetzen der chronischen Hepatitis-Delta-Virus (HD-
virologisch supprimiert waren, die The- Therapie wiesen 68 % der Patienten V)-Infektion bei erwachsenen Patienten
rapie abgesetzt oder weitergegeben. [9] weiterhin keine Indikation zur Wieder- mit kompensierter Lebererkrankung,
Nach 2 Jahren kam es bei 6/79 (8 %) der aufnahme der Hepatitis B-Therapie die im Plasma (oder Serum) positiv auf
Patienten nach Absetzen der Therapie auf. Damit scheint eine Absetzten der HDV-RNA getestet wurden (s.a. InXFo-
zum HBsAg-Verlust bzw. Serokonversi- Hepatitis B-Therapie zumindest nach Newsletter zu Hepatitis B und D von
on, aber bei keinem der Patienten der langer Virussuppression durchaus mög- M. Cornberg, Oktober 2020).
weiterbehandelt wurde. Als prädik- lich. Man darf gespannt sein, wie die
Autor dieser Ausgabe
Prof. Dr. Jürgen K. Rockstroh
Infektiologie
Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Campus-Venusberg 1, Gebäude 26, 53127 Bonn
juergen.rockstroh@ukbonn.de
1. Dore G, Hajarizadeh B, Grebely1 J et al. Declining HCV incidence following rapid HCV treatment scale-up in a prison network in Australia:Evidence of treatment as prevention from
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