Was kann man mit Diabetesmedikamenten erreichen?
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Was kann man mit
Diabetesmedikamenten erreichen?
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Markolf Hanefeld, Studienzentrum Professor Hanefeld,
Gesellschaft für Wissens- und Technologietransfer der Technischen Universität Dresden;
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Medizinische Klinik III, Technische Universität Dresden
Die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus zählt ten nachweisen, dass Herz-Kreislauf-Ereignis-
neben Bluthochdruck, einem zu hohen Choles- se bei Typ-2-Diabetikern deutlich verringert
terinspiegel und Rauchen zu den bedeutends- werden können, wenn man den HbA1c-Wert auf
ten Risikofaktoren für Herz- und Gefäßerkran- 7 bis 7,5 Prozent reduziert. Sich anschließende
kungen. Das Risiko, einen Herzinfarkt, einen große Studien, die das ehrgeizige Ziel verfolg-
Schlaganfall, eine Herzschwäche oder einen ten, den HbA1c-Wert auf 6 bis 6,5 Prozent zu
plötzlichen Herztod zu erleiden, ist bei einem senken, erbrachten hingegen keine weiteren
Menschen, der von Typ-2-Diabetes betroffen Verbesserungen. Ein Hauptgrund für das nega-
ist, 2–4mal so hoch wie bei einem Nichtdiabe- tive Ergebnis war die hohe Zahl unerwünsch-
tiker. Im höheren Lebensalter gilt das auch für ter Nebenwirkungen, insbesondere schwerer
Patienten mit Typ-1-Diabetes. Unterzuckerungen (Hypoglykämien). Seither
Das hohe, mit Typ-2-Diabetes einhergehende wird das sorgfältige Abwägen von Nutzen und
Risiko beruht vor allem darauf, dass die Risiko- Risiko als Goldstandard einer Diabetestherapie
faktoren bei über 75 Prozent der Betroffenen angewandt.
in der unheilvollen Kombination mit einem Wie sieht die leitliniengerechte Therapie mit
starken bauchbetonten Übergewicht auftre- Medikamenten bei Diabetikern mit Herz-Kreis-
ten. Diese Hochrisikogruppe wird mit dem lauf-Erkrankungen heute aus?
medizinischen Begriff Metabolisches Syndrom Dafür stehen Diabetesmedikamente als Tablet-
charakterisiert. Um das besondere Risiko stär- ten (orale Antidiabetika) zur Verfügung, aber
ker in das Bewusstsein zu rücken, wurde auch auch neue Medikamente, die unter die Haut
der Begriff Kardiodiabetes geprägt. Da auch gespritzt werden, und ein breites Spektrum
bei Diabetikern die Lebenserwartung steigt, von Insulinen.
wird Herzschwäche (Herzinsuffizienz) häufi-
ger. Um schweren Herz-Kreislauf-Ereignissen Diabetestabletten
vorzubeugen, ist es wichtig, erhöhte Blutzu-
cker- und HbA1c-Werte1 zu korrigieren und Häufig wird die medikamentöse Therapie von
dabei starke Schwankungen des Blutzucker- Diabetes mit Metformin begonnen. Für Metfor-
spiegels zu vermeiden. min, das nur wenig Nebenwirkungen hat, ließ
sich nachweisen, dass damit das Risiko für
Wie tief soll der Blutzucker Herzinfarkt und Schlaganfall sowie die Sterb-
gesenkt werden? lichkeit deutlich gesenkt werden kann. Die
Wirkung des Metformins fällt umso besser aus,
Studien mit den klassischen Medikamenten zur je früher mit der Therapie angefangen wird.
Behandlung der Zuckerkrankheit (Glibencla- Alle Leitlinien stellen Metformin deshalb an die
mid, Metformin, Insulin und Acarbose) konn- Spitze der therapeutischen Wahl von Diabetes-
medikamenten.
1 Der HbA1c-Wert wird als Blutzuckergedächtnis bezeichnet.
Er zeigt, wie gut der Blutzucker in den letzten Wochen eingestellt
war.
18 H E R Z P R O B L E M E B E I D I A B E T E S : WA S T U N ? 2018
Harald L. hat wieder
Freude am Leben. Es
war ein langer Weg,
bis er seine Krank-
heiten im Griff hatte.
Jetzt ist sein Diabe-
tes gut eingestellt,
seine koronare Herz-
krankheit stabil.
Möglich wurde das
nur, weil er in einer
Diabetesschulung
lernte, seinen Lebens-
stil zu ändern, mit
den Medikamenten
und mit Unterzucke-
rung umzugehen.
Eine Diabetesthera-
pie kann nur erfolg-
reich sein, wenn der
Patient verantwort-
lich mitwirkt.
Kombinationstherapie es wird eine Kombination aus Tabletten, Insulin
und sogenannten GLP1-Analoga verwendet.
Als Kombinationstherapie wird eine Behand- Bei den Diabetestabletten ist für die Behand-
lung mit mehreren Wirkstoffen bezeichnet, die lung mit Pioglitazon die Senkung des Herz-
den Blutzucker günstig beeinflussen. Dabei Kreislauf-Risikos für Patienten nach Schlag-
können verschiedene Medikamente in Tablet- anfall nachgewiesen. Bei diesen Patienten
tenform miteinander kombiniert werden oder kann nach der Prüfung der Pumpleistung des
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Herzens Pioglitazon eingesetzt werden,
wenn eine Herzschwäche ausgeschlos-
sen ist. Pioglitazon hat zusätzlich güns-
tige Effekte auf die Eiweißausscheidung
im Urin. Nebenwirkungen wie Wasser-
einlagerungen in den Beinen und
Gewichtszunahme sind aber nicht selten
Anlass, Pioglitazon wieder abzusetzen.
Zur Verschreibungspraxis s. S. 15.
Sulfonylharnstoffe sind bei Patienten
mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen laut einiger
(wenn auch nicht aller) Studien mit erhöhten fachzuckern im Dünndarm. Dadurch wird der
Herz-Kreislauf-Komplikationen verbunden. Blutzuckeranstieg nach kohlenhydratreichen
Besonders hervorzuheben sind Unterzucke- Mahlzeiten gedrosselt, und es kommt zur
rungen, auch das Risiko für Demenz und Herz- verstärkten Freisetzung von Darmhormonen.
rhythmusstörungen ist erhöht. Häufig kommt Auch die Darmflora wird günstig beeinflusst.
es zu einer Zunahme des Gewichts. In einer Studie mit Patienten im Diabetes-
Vorstadium zeigte sich, dass die Häufigkeit von
DPP-4-Hemmer (Sitagliptin, Herz-Kreislauf-Ereignissen mit diesen Medi-
Alogliptin, Linagliptin) kamenten deutlich gesenkt werden konnte.
Für Typ-2-Diabetiker liegen positive Daten
Diese sogenannten inkretinbasierten Medi- aus einer Metaanalyse (Studienübersicht) von
kamente verzögern den Abbau körpereigener sieben wissenschaftlichen Studien vor. Blähun-
Darmhormone. Abhängig vom Blutzucker- gen als häufige Nebenwirkung haben dazu
spiegel stimulieren die Darmhormone die Frei- geführt, dass Alphaglukosidase-Hemmer in
setzung des körpereigenen Hormons Insulin Europa und Nordamerika nur noch selten
durch die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse. verordnet werden.
Diese Medikamente sind eine einfache und
sichere Alternative zu den Sulfonylharnstof- Nieren-Natrium-Glukosetransport-
fen. Darüber hinaus sind sie gewichtsneutral Hemmer (SGLT2-Hemmer,
und erhöhen kaum das Risiko einer Unterzu-
ckerung. Die Sicherheit dieser Medikamente
Dapagliflozin, Empagliflozin)
für Herz und Gefäße ist durch mehrere große Diese neue Substanzgruppe wurde vor fünf
Studien gut belegt. Allerdings konnte für diese Jahren erstmals zur Behandlung des Diabetes
Medikamentengruppe bislang keine Abnah- eingeführt. Die Wirkstoffe hemmen bestimmte
me von Herzinfarkt und Schlaganfall nachge- Transportproteine, die für die Rückgewinnung
wiesen werden. In zwei Studien wurde eine von Zucker (Glukose) in der Niere zustän-
Zunahme der Herzschwäche beobachtet. dig sind: Täglich werden etwa 160 g Glukose
von den Nierenkörperchen (Glomeruli) mit
Acarbose und Miglitol dem Urharn ausgeschieden. Der Zucker wird
(Alphaglukosidase-Hemmer) anschließend von den Nierenkanälchen zu
nahezu 100 Prozent wieder absorbiert. Für
Diese Medikamente hemmen die Aufspaltung die Rückgewinnung des Zuckers verantwort-
von komplexen Kohlenhydraten und Zwei- lich sind spezielle Transportproteine, wobei
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Empagliflozin) wurde nicht beobachtet,
dass Unterzuckerungen zunahmen. Ein
weiterer positiver Effekt ist die Senkung
des Blutdrucks um bis zu 6 mmHg infol-
ge der vermehrten Ausscheidung von
Natrium.
Die wichtigste Nebenwirkung der
SGLT2-Hemmer sind Genitalinfektio-
nen durch Pilzbefall. Vorwiegend Frauen
sind davon betroffen. Dem kann durch
hygienische Maßnahmen weitgehend
vorgebeugt werden. Wichtig ist es auch,
reichlich zu trinken, um Austrocknungen
zu vermeiden. Auch wenn derzeit noch
viele Fragen offen sind: Empagliflozin
scheint sich günstig auf das Risiko von
Herzinfarkt, Herzschwäche und Herztod
Schulung von Patienten in einer Diabetesambulanz bei einer Hochrisikogruppe von Typ-2-Diabe-
tikern auszuwirken.
das Transportportein SGLT2 für 95 Prozent Synthetische Darmhormon-
und das Transportprotein SGLT1 für 5 Prozent GLP1-Analoga
der Wiederaufnahme von Zucker zuständig
ist. Verhindert man die Bildung von SGLT2 Von der Entdeckung der therapeutischen
mit SGLT2-Hemmstoffen, werden über den Wirkung des kurzlebigen Darmhormons GLP1
Harn pro Tag 50–60 g Zucker ausgeschieden. (Glucagon-like Peptide 1) im Jahr 1979 war es
Das entspricht einem täglichen Kalorien- nur ein weiterer Schritt, das GLP1-Molekül zu
verlust von 200 bis 240 Kilokalorien. Es gibt verändern und synthetische Darmhormone
seltene Genmutationen, die dazu führen, dass (Analoga) zu entwickeln, die durch Enzyme
das Transportprotein SGLT2 fehlt. Die davon nicht innerhalb von Minuten abgebaut werden.
betroffenen Menschen sind dennoch gesund, Heute gibt es eine Reihe von GLP1-Analoga,
und von den Stammbäumen der Familien die einmal pro Tag (Lixisenatid, Liraglutid)
weiß man, dass die Betroffenen eine normale oder einmal pro Woche unter die Haut gespritzt
Lebenserwartung haben. werden (Exenatid, Dulaglutid, Albiglutid). Mit
SGLT2-Hemmer wirken unabhängig von der ihnen gelingt es, den HbA1c-Wert um 0,5 bis
Kapazität der Bauchspeicheldrüse zur Insu- 1 Prozent zu senken. GLP1-Analoga setzen
linproduktion. Eine große Sicherheitsstudie Insulin aus der Bauchspeicheldrüse nur frei,
konnte für den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin wenn der Blutzucker erhöht ist oder ansteigt.
eine deutliche Senkung von Herz-Kreislauf- Deshalb ist das Risiko einer Unterzuckerung
Ereignissen von rund 14 Prozent nachweisen. niedrig. Da sie auch die Entleerung des Magens
Am eindrucksvollsten war, dass sich bereits verzögern und die Appetitregulation im Gehirn
wenige Wochen nach Beginn der Therapie günstig beeinflussen, verlieren die Patienten
mit Empagliflozin die Häufigkeit von Herz- im Laufe eines Jahres 2–5 kg an Gewicht. Davon
schwäche um 35 Prozent verminderte; die leitet sich die Hoffnung ab, mit GLP1-Analoga
Gesamtsterblichkeit sank um 32 Prozent. Im auch das Herz-Kreislauf-Risiko zu senken.
ersten Behandlungsjahr nehmen die Patien- Hierzu liegen derzeit Daten aus zwei Studien
ten im Mittel 2–3 kg ab. Trotz des Absenkens vor. Auf dem Kongress der Amerikanischen
der HbA1c-Werte um 0,36 Prozent (mit 25 mg Diabetesgesellschaft (ADA) wurden im Juni
H E R Z P R O B L E M E B E I D I A B E T E S : WA S T U N ? 2018 212016 die Ergebnisse einer Studie
mit dem GLP1-Analogon Liraglu-
tid präsentiert. In dieser Studie, an
der Patienten mit Typ-2-Diabetes
teilnahmen, wurde das primäre Ziel
erreicht, mit Liraglutid die Häufig-
keit von Herz-Kreislauf-Ereignissen
zu senken (zusammen mit einer
deutlichen Senkung des Gewichts
und einem niedrigen Risiko für
Unterzuckerungen). Studienergeb-
nisse für die Langzeit-GLP1-Analo-
ga, die nur einmal pro Woche inji-
ziert werden müssen, werden im
Zeitraum von 2017 bis 2019 erwar-
tet. GLP1-Analoga haben ein gutes
Sicherheitsprofil, mögliche Neben-
wirkungen sind Übelkeit und Erbre-
chen.
Insulin
tes Insulin als Arzneimittel. Das Verhältnis des
Insulin ist lebensrettend und alternativlos für Nutzens und der Risiken der Insulingabe ist bei
Patienten mit Typ-1-Diabetes. Die Langzeit- Typ-2-Diabetes komplizierter zu bewerten als
ergebnisse (30 Jahre) einer bahnbrechenden bei Typ-1-Diabetes. Eine Studie, an der welt-
Studie mit intensivierter Insulintherapie bei weit über 12 000 Patienten mit Typ-2-Diabetes
Typ-1-Diabetes belegen eindrucksvoll, dass teilgenommen haben, verglich über einen Zeit-
mit der Gabe von Insulin auch eine sehr deut- raum von rund sechs Jahren und einer Nach-
liche Senkung von Herz-Kreislauf-Ereignissen beobachtungszeit von zwei Jahren eine frühe
verbunden ist. Dies war bis zu 90 Prozent auf die Insulintherapie mit einem Basalinsulin (Insulin
bessere HbA1c-Einstellung zurückzuführen. glargin) mit der Standardtherapie. Das Ergeb-
Insulin hat vielfältige Effekte auf die Aufnah- nis hinsichtlich der Vorbeugung von Herz-
me von Glukose in die Muskulatur, auf die Kreislauf-Ereignissen war neutral. Es traten
Eiweißsynthese, die Neubildung von Glukose bei der frühen Insulintherapie aber weniger
in der Leber, die Abwehrleistung gegen Infekte diabetesbezogene Krankheiten an Augen und
bis hin zur komplexen Steuerung der Aktivität Nieren auf. Insgesamt war die Gewichtszunah-
von Genen. Inzwischen gibt es 95 Jahre posi- me gering (2,1 kg nach sechs Jahren), und die
tive Erfahrungen mit der Gabe von Insulin bei Häufigkeit von Unterzuckerungen war niedrig
Typ-1-Diabetes, die einen klaren Herz-Kreis- im Vergleich zu Studien, bei denen die Patien-
lauf-Nutzen beweisen – bei einem geringen ten Insulin erst nach langer Krankheitsdauer
Risiko für ernste Nebenwirkungen, inklusive erhielten. Eine wichtige Aussage dieser Studie
schwerer Unterzuckerungen. war auch, dass Insulin nicht das Risiko erhöht,
Infolge des zunehmenden Verlusts der körper- an Krebs zu erkranken. Damit konnte ein
eigenen Insulinproduktion benötigen auch zuvor geäußerter Verdacht eindeutig widerlegt
viele Typ-2-Diabetiker von außen zugeführ- werden.
22 H E R Z P R O B L E M E B E I D I A B E T E S : WA S T U N ? 2018 Besonders gefährdet, an Diabetes zu erkran-
ken, sind Patienten mit bauchbetontem
Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhten Blut-
fettwerten, Fettleber und Herz-Kreislauf-
Erkrankungen.
Viele Patienten werden zu spät auf Diabetes
untersucht.
Eine frühe Behandlung des Diabetes ist
effektiver und sicherer. Sie kann mit weniger
Medikamenten erfolgen und geht mit einem
geringeren Risiko für Unterzuckerungen und
Gewichtszunahme einher. Das Mittel der
ersten Wahl ist Metformin.
Typ-2-Diabetes ist eine chronisch fortschrei-
tende Erkrankung. Bei später Diagnose wird
es über die Jahre hinweg zumeist notwen-
dig, die Metformintherapie zu erweitern.
Dazu gibt es allgemein anerkannte Leitlinien
für den Einsatz von Diabetestabletten, GLP1-
Selbstkontrolle des Blutzuckers ist bei Analoga und Insulin.
Diabetes unerlässlich. Die Entscheidung für ein zweites Diabetes-
medikament muss individuell getroffen
werden. Wichtige Grundlagen für ein Für
Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass Insulin oder Wider bei der Wahl des zweiten Medi-
ein scharfes Schwert ist, das bei Typ-1-Dia- kaments sind bereits bestehende Herz-Kreis-
betes lebensrettend ist und den Betroffenen lauf-Erkrankungen, Herzschwäche, schwe-
bei kunstgerechter Behandlung eine nahezu res Übergewicht und Nierenerkrankungen.
normale Lebenserwartung bei niedrigem Herz- Das individuelle Risiko, Unterzuckerungen
Kreislauf-Risiko ermöglicht. Bei Patienten mit zu erleiden sowie die Effekte auf das Gewicht
Typ-2-Diabetes muss der Einsatz von Insulin müssen unbedingt in die Betrachtung einbe-
und seiner verschiedenen Anwendungsformen zogen werden.
sorgfältig unter Abwägung des Nutzens und Die reale Lebenssituation, verringerte geisti-
der Risiken sowie in enger Abstimmung mit ge Fähigkeiten und nicht zuletzt die Erwar-
den Erwartungen des Patienten bei Berück- tungen des Patienten an seine Lebensqualität
sichtigung seiner realen Lebenssituation erfol- und den Therapieaufwand sollten beachtet
gen. Grundsätzlich gilt: Wenn Metformin oder werden. Dazu bedarf es einer offenen Bera-
eine Medikamentenkombination nicht länger tung.
eine Kontrolle des HbA1c-Werts im Zielbereich Die Ziele bei der Kontrolle des HbA1c- Werts
erlaubt, ist eine frühe Insulinbehandlung effek- und des Blutzuckerspiegels sind individuell
tiver und sicherer und benötigt in der Regel nur an dem zu erwartenden Nutzen festzuma-
Insulindosen, die unter 0,4 E/kg Körpergewicht chen.
liegen.
Die Diabetestherapie ist und bleibt eine
Empfehlungen Heilkunst, die Partner erfordert: Nur der gut
informierte Patient kann die therapeutischen
Diabetes ist ein Hauptrisikofaktor für Herz- Möglichkeiten nutzen und mögliche Neben-
Kreislauf-Erkrankungen. wirkungen rechtzeitig erkennen.
H E R Z P R O B L E M E B E I D I A B E T E S : WA S T U N ? 2018 23Sie können auch lesen
