ADVANCED PRACTICE NURSING - PFLEGERISCHE EXPERTISE FÜR EINE LEISTUNGSFÄHIGE GESUNDHEITSVERSORGUNG - DBFK
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Advanced Practice Nursing Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
1 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
Inhalt
Vorwort zur 4. Auflage 3
1. Pflege im Wandel – aktuelle Entwicklungen 5
2. Advanced Practice Nursing – international bewährt und anerkannt 9
2.1 Merkmale einer erweiterten und vertieften Pflege 9
2.2 Kompetenzen für Advanced Practice Nursing 14
2.3 Ökonomische Aspekte von Advanced Practice Nursing 16
2.4 Fördernde und hindernde Faktoren bei der Umsetzung von Advanced Practice Nursing 16
im internationalen Raum
3. Die Etablierung von Advanced Practice Nursing in Deutschland 18
3.1 Weiterentwicklung pflegerischer Handlungsfelder 18
3.2 Hindernisse bei der Entwicklung von Advanced Practice Nursing 21
3.3 Eine Ausprägung von Advanced Practice Nursing: Die Community Health Nurse 22
3.4 Bildungswege in der Pflege: Ausbildung und Studium 25
3.5 Notwendige Maßnahmen zur Verankerung von Advanced Practice Nursing 28
4. Die Einführung von Advanced Practice Nursing in Krankenhäusern 30
4.1 Kriterien eines systematischen Einführungsprozesses von Pflegeexperten/innen APN 30
4.2 Entscheidungsvorbereitung: gute Argumente für die Einführung 31
4.3 Gestaltung des Einführungsprozesses 32
Fazit 33
Literatur 35
2 Advanced Practice Nursing Pflege professionell gestalten. Die gesellschaftlichen Entwicklungen erfordern eine Neuausrichtung im Gesundheitswesen. Mit Team- geist und hoher Qualifikation den Herausforderungen begegnen. Zum Nutzen der Patienten/innen und der Familien.
3 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
Vorwort zur 4. Auflage
misierung prädestiniert, eine erweiterte Rolle im
Versorgungsgeschehen zu übernehmen. Aus Sicht
des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe
(DBfK) geht es also nicht prioritär um die Ausweitung
von Delegation, sondern vielmehr um Substitution und
Allokation von Aufgaben und Verantwortungsbereichen.
Ziel einer solchen Neuausrichtung ist es, Patienten/
innen eine pflegerische Versorgung auf Spitzenniveau
zukommen zu lassen.
Für ein solches Vorhaben bedarf es einer neuen und
umfassenden Qualifizierung von Pflegefachpersonen.
In der Pflegepraxis geht es insbesondere um ihr
Wissen und Können, um Strukturen, in denen
Wissen und Können in effektive Pflegehandlungen
umgesetzt werden können, und um begünstigende
oder behindernde Faktoren. Dazu bietet sich aus Sicht
des DBfK die europäisch und international erprobte
Qualifizierung in Advanced Practice Nursing (APN)
an. Die erweiterte und fortgeschrittene Pflegepraxis
Die Anforderungen an die Gesundheitsversorgung durch hoch qualifizierte Pflegefachpersonen in
verändern sich: Die demografische Entwicklung führt spezifischen Sektoren bewährt sich seit vielen Jahren
zu einer Zunahme chronischer Krankheiten und Multi- in den angelsächsischen, skandinavischen und
morbidität, traditionelle Familienstrukturen wandeln anderen Ländern und wird auch in Deutschland bereits
sich, die technische Entwicklung schreitet voran mancherorts umgesetzt. International hat sich unter
- insbesondere die Digitalisierung - und Wissensbestände dem Oberbegriff APN eine erweiterte pflegerische
erneuern sich rapide. Die regionale Bevölkerungsdichte Aufgabenübernahme durch den Einsatz von Nurse
verschiebt sich durch den zunehmenden Zuzug jüngerer Practitioner etabliert. Daher empfiehlt der DBfK, die
Menschen in die Städte, während vor allem ältere Qualifizierung im Sinne eines „Advanced Practice
Menschen in den ausgedünnten ländlichen Regionen Nursing“ für den Einsatz im klinischen, patientennahen
zurückbleiben. Der Mangel an Pflegefachpersonen Bereich im akademischen (tertiären) Bildungsbereich
verschärft sich dramatisch. Auch Ärzte/innen fehlen, als konsekutiven Masterstudiengang anzusiedeln und
insbesondere in ländlichen Regionen. Krankenhäuser, weiter auszubauen.
Arztpraxen und Pflegedienste sind einem wachsenden
wirtschaftlichen Druck ausgesetzt.
Mit der vorliegenden Broschüre führt der DBfK die
Diskussion über die Einführung einer erweiterten und
Diese Veränderungen machen eine Neuausrichtung vertieften pflegerischen Praxis nach internationalem
des Gesundheitssystems erforderlich. Dies gilt auch für Vorbild gemäß APN fort. Seit Erscheinen der
die professionelle Pflege, die durch neue Strukturen, ersten Broschüre 2007 sind aktuelle Entwicklungen
Handlungsfelder und Zuständigkeiten Antworten auf aufgegriffen worden und Handlungsfelder für
die veränderten Versorgungsnotwendigkeiten finden Pflegeexperten/innen Advanced Practice Nurse (APN)
muss. Empfehlungen bzgl. einer stärkeren Einbezie- in Deutschland entwickelt worden.
hung der Pflegefachpersonen, einer neuen Aufgaben-
verteilung und größeren Handlungsautonomie werden
Diese Broschüre bietet einen Überblick über die
immer deutlicher formuliert. Zudem sind Pflegefach-
aktuellen Entwicklungen von APN. Nach einer
personen aufgrund der voranschreitenden Akade-
Beschreibung, wie APN in anderen Ländern umgesetzt
4 wird, folgt die Darstellung der Situation in Deutschland. Veränderungen zur Etablierung von APN von Prof. Dr. Die Einführung der Community Health Nurse als eine Gerhard Igl, Empfehlungen zur Einführung von APN von Ausprägung von APN wird vorgestellt. Darüber hinaus Expertinnen und Experten aus dem Pflegemanagement werden bildungspolitische Aspekte im Zusammenhang und ein Fazit runden die Broschüre ab. mit APN dargestellt. Hinweise auf notwendige
5 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung 1. Pflege im Wandel – aktuelle Entwicklungen Gesellschaftliche Veränderungen, neue gesetzliche Regelungen und die Entwicklung der Gesundheitsfach- berufe haben die Gesundheitsversorgung verändert: In den Krankenhäusern hat sich die Arbeitssituation der Pflegefachpersonen deutlich gewandelt: Die Verweildauer der Patienten/innen verkürzte sich, die Krankheitsbilder bei vermehrt älteren Menschen sind komplexer geworden und der Pflegepersonalmangel verschärft sich zunehmend. Gegenwärtig fehlen im Pflegedienst allgemeiner Krankenhäuser mehr als 100.000 Vollzeitstellen für Pflegefachpersonen auf Normalstationen (Simon, 2015). Zudem ist es in den vergangenen Jahren zu einer Übertragung von Tätigkeiten des ärztlichen Dienstes an die Pflege gekommen: Ärztliche Aufgaben wurden in einem erheblichen Umfang an pflegerisches Personal delegiert. Es entstanden schmal geschnittene Handlungsfelder für die Pflege ohne Ausweitung ihrer Handlungsautonomie. Pflegende wurden durch diese Entwicklung von ihren pflegerischen Aufgaben abgezogen. Zu den mittelfristig zu übertragenden Aufgaben gehören laut DKI-Studie vor allem die nicht- ärztliche Chirurgie-Assistenz bei operativen Eingriffen, das Casemanagement sowie das Wundpflege- und Schmerzmanagement. Die Ergebnisse der DKI-Studie von 2010 zeigen, dass die Verlagerung von Tätigkeiten des Pflege-Fachpersonals auf anders qualifiziertes Personal zur Entlastung der Pflege (Kaskadeneffekt) ohne Qualitätsverlust möglich ist (Offermann, 2010). Keine Auskunft gibt die Studie allerdings über die bestehende Fehlsteuerung in der Arbeitsorganisation, der Leistungserstellung, der Patientensteuerung, der Krankenhaus-Bedarfsplanungen oder zur Neuordnung der Gesundheitsberufe. In der ambulanten Pflege hat die verkürzte Kranken- hausverweildauer zu einer Verlagerung von bisher stationären Fällen in den ambulanten Bereich geführt. Ambulante Strukturen wurden in der Folge weiter
6 Gesellschaftliche Veränderungen, neue gesetzliche Regelungen und die Entwicklung der Gesundheitsfachberufe haben die Gesundheitsversorgung verändert.
7 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
ausgebaut, etwa im Rahmen des Versorgungs- dem Wegfall traditioneller Familienstrukturen die
stärkungsgesetzes durch Regelungen zum Entlass- Versorgungslagen immer komplexer werden.
management. Dazu wurde 2016 ein Rahmenvertrag
abgeschlossen, der die Krankenhäuser verbindlich In stationären Pflegeeinrichtungen ist der Anteil
verpflichtet ein Entlassmanagement durchzuführen. hochbetagter, schwer kranker, multimorbider Menschen
Seine Wirkung wurde bisher noch nicht evaluiert. mit einem hohen Pflegebedarf in den vergangenen
Jahren stark angewachsen. Auch finden sich immer
Insgesamt ist der Ausbau ambulanter Strukturen mehr an Demenz erkrankte Menschen in stationären
allerdings noch nicht ausreichend, um den veränderten Pflegeeinrichtungen, die einen hohen Betreuungsbedarf
Versorgungsbedarf zu decken. Dazu kommt, dass aufweisen.
infolge der alternden Gesellschaft, der Zunahme
von chronischen und Mehrfacherkrankungen sowie
8
Gleichzeitig macht sich auch in stationären Pflege- Hinzu kommt ein relativer, strukturell bedingter
einrichtungen der zunehmende Pflegepersonalmangel Ärztemangel vor allem von Hausärzten/innen für
bemerkbar. Eine Befragung stationärer Pflegeein- die primäre Basisversorgung. So wird für das Jahr
richtungen ergab, dass 22% der befragten Ein- 2030 ein Rückgang von mehr als 10.000 Hausärzten/
richtungen aufgrund von Personalmangel keine innen prognostiziert (KBV, 2016). Vor allem in
Bewohner/innen aufnehmen konnten (Isfort et strukturschwachen ländlichen Regionen dünnt das
al., 2018). Insgesamt ist die Situation durch eine Versorgungsangebot aus, während in städtischen
unzureichende Personalausstattung, Dauerstress Regionen oftmals Ungleichverteilungen von Ärzten/
infolge von Arbeitsverdichtung sowie physisch und innen bestehen (GKV, 2017). Zudem betrifft die
psychisch krank machende Arbeitsbedingungen demografische Entwicklung auch die Ärzte/innen und
geprägt. Zudem sind Pflegefachpersonen bei der Ver- der Anteil der Altersgruppen mit höheren Altersjahren
sorgung der Bewohner/innen mit ihrer eingeschränkten nimmt zu: So ist der Anteil der über 59-jährigen Ärzte/
Handlungsautonomie konfrontiert. Wurde beispiels- innen auf 18,4 Prozent angewachsen (BÄK, 2017).
weise keine Bedarfsmedikation ärztlicherseits ange-
ordnet, dürfen Pflegefachpersonen nicht einmal eine Wurde die Pflege in der Vergangenheit auf eine
Kopfschmerztablette verabreichen, wenn dies notwen- assistierende Tätigkeit für den ärztlichen Bereich
dig ist. Auch die neu entwickelten Wohn- und reduziert, stellt sie sich heute als eigenständige Profes-
Pflegeformen wie z.B. Tagespflege, Kurzzeitpflege, sion grundlegend anders dar: Im Pflegeberufegesetz
Wohngemeinschaften und Service-Wohnen erfordern von 2017 wurden vorbehaltene Tätigkeiten der Pflege
angepasste Versorgungskonzepte, die durch eine erwei- und die grundständige Pflegeausbildung an Hoch-
terte Handlungsautonomie der Pflegefachpersonen schulen gesetzlich geregelt. Durch diese Entwicklungen
bedarfsgerechter ausgestaltet werden könnten. und die Ausweitung der weiterführenden Studiengänge
im Sinne von Vertiefungen klinischer Felder eröffnet
Daher sind insbesondere in der stationären Lang- sich Pflegefachpersonen ein bisher unbekannter
zeitpflege Pflegeexperten/innen APN erforderlich, um Kanon an Entwicklungs- und Karrierechancen. Eine
im arztfernen Raum stationärer Pflegeeinrichtungen Ausprägung ist der Einsatz als Pflegeexperte/in APN
pflegerisch relevante Probleme wie z.B. in den in der erweiterten und vertieften, praktischen Pflege
Bereichen Ernährung, Immobilität, chronische Wunden analog der international bekannten Advanced Practice
und Hautpflege, Inkontinenz oder Schmerz unter Nursing (APN).
Einbeziehung geltender Standards eigenverantwortlich
zu regeln. Auch bezüglich der neuen Wohn- und Die gesetzlichen Grundlagen für die Etablierung
Pflegeformen könnten erweiterte und veränderte einer erweiterten Pflegepraxis wurden im Pflege-
Handlungsoptionen von speziell qualifizierten Pflege- Weiterentwicklungsgesetz 2008 durch den Para-
fachpersonen die Versorgung verbessern. graphen 63 Abs. 3b und 3c im Sozialgesetzbuch V
geregelt. Diese Regelung ermöglicht erstmals die
Sektorenübergreifend zeichnet sich ein eklatanter selbständige Ausübung von Heilkunde für Pflegende
Pflegepersonalmangel ab, der angesichts der steigen- mit entsprechender Ausbildung in Modellprojekten. Die
den Anzahl älterer Menschen und der sinkenden Heilkundeübertragungsrichtlinie des Gemeinsamen
Anzahl junger Berufseinsteiger/innen aus den Bundesausschusses (G-BA) konkretisiert diese
geburtenschwachen Jahrgängen weiter zunehmen wird. Regelung. Die hohen formalen und bürokratischen
Die Angaben zum Ausmaß des Pflegepersonalmangels Hürden haben allerdings zur Folge, dass bisher noch
variieren stark, abhängig davon, welche Berufsgruppen keine Modellprojekte umgesetzt wurden.
(Qualifikationen) und Stellenumfänge einbezogen
werden und welches zukünftige Versorgungsszenarium Der Einsatz hoch spezialisierter, klinisch tätiger
zugrunde gelegt wird: So gehen Prognosen von einem Pflegeexperten/innen APN kann die Attraktivität des
Bedarf an 128.000 bis 245.000 zusätzlich benötigten Pflegeberufes steigern und die Verweildauer im Beruf
Pflegenden im Jahre 2030 aus (Augurzky, Heger, & erhöhen. Junge Menschen können dazu motiviert
Hentschker, 2015) und andere von bis zu 940.000 werden, einen pflegerischen Beruf zu ergreifen, wenn
(Statista, 2018). Wenn die Attraktivität des Pflegeberufs eine Laufbahn in der Pflege Karrierechancen bietet und
nicht durch die Verbesserung der Rahmen- und mit einer der Qualifikation entsprechenden Vergütung
Arbeitsbedingungen sowie eine erhebliche tarifliche honoriert wird.
Aufwertung in allen Bereichen gesteigert wird, sind
dramatische Versorgungsengpässe unausweichlich.
9 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
2. Advanced Practice Nursing
– international bewährt und
anerkannt
Adcanced Practice Nursing - APN (seit Herbst 2018 ausgebildete Pflegende und Nurse Practitioner, die
empfohlener Vorzugsbegriff des ICN) hat sich durch den mindestens einen Masterabschluss haben. Die Nurse
Einsatz von Pflegeexperten/innen (Nurse Practitioner, Practitioner arbeiten aufgrund ihrer guten Ausbildung
NP) mit gesetzlich geregelten, erweiterten Aufgaben in weitgehend selbstständig. Die Ärztin/der Arzt kommt nur
Australien, Finnland, Irland, Kanada, Neuseeland und gelegentlich und in Notfällen. In der Klinik werden auch
in Teilen von Großbritannien und den USA breit etabliert soziale Aktivitäten für ältere Menschen koordiniert und der
(C. Maier, Aiken, & Busse, 2016). Die Gründe dafür sind Einzug in eine Pflegeeinrichtung begleitet. Der Fokus des
mannigfaltig. Personalmangel im ärztlichen Bereich, hohe Programms liegt auf der Prävention. Finanziert wird es
Anforderungen an eine Basisgrundversorgung sowie die über Beiträge der Teilnehmer/innen (C Maier, o.J.).
zunehmende Spezialisierung von Pflegefachpersonen
spielen dabei eine wichtige Rolle (Schober & Affara, Die internationale Praxis zeigt, dass die Kompetenzen,
2008). Laut ICN ist die Verfügbarkeit von Pflegepersonal der Grad der Handlungsautonomie und die Form der
ein globales Problem (ICN, 2010). Der Fachkräftemangel gesetzlichen Reglementierung in den einzelnen Ländern
macht sich überall bemerkbar und die vorhandenen sehr unterschiedlich ausgeprägt sind. Es existiert
Arbeitskräfte sind ungleichmäßig verteilt. Als Reaktion eine Vielzahl an Rollenbeschreibungen, Titeln und
auf diese drängenden Probleme wurde die Arbeitsweise Arbeitsfeldern (C. Maier et al., 2016). Umso wichtiger ist
von Pflegefachpersonen dahingehend verändert, dass es daher, das Berufsbild eines/r Pflegeexperten/in APN
eine optimale Nutzung der vorhandenen Fähigkeiten innerhalb des Gesundheitswesens zu beschreiben, zu
gewährleistet ist. Belegt wird diese Annahme durch die definieren und zu platzieren. Daher haben der DBfK,
fortschreitende Etablierung von Pflegeexperten/innen der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen
APN für die Ausübung einer erweiterten und vertieften und Pflegefachmänner (SBK) und der österreichische
Pflegepraxis nach internationalem Vorbild. Gesundheits- und Krankenpflegeverband (ÖGKV)
ein gemeinsames Positionspapier zu Merkmalen,
Die längste Tradition mit dem Einsatz mit Pflegeexperten/ Qualifizierungsanforderungen und Kompetenzprofil von
innen (Advanced Practice Nurse (APN); Nurse Practitioner Pflegeexperten/-innen APN erarbeitet1.
(NP)) haben die USA und Kanada. Sie geht auf die 1960er
Jahre zurück. 1997 kamen die Niederlande hinzu, 2000
Australien, 2001 Irland und Neuseeland, 2003 Finnland. In
einem frühen Stadium der Entwicklung einer erweiterten Laut Definition des International Council of Nurses
Pflegepraxis nach internationalem Vorbild sind Österreich, (ICN) sind unter Nurse Practitioner Pflege-
Belgien, Deutschland, Frankreich, Island, Israel, Kroatien fachpersonen mit akademischer Zusatzqualifi-
Litauen, Norwegen, Schweden, Schweiz und Zypern. 2015 kation zu verstehen, die in spezifischen sektoralen
waren Nurse Practitioner oder Advanced Practice Nurses Versorgungsbereichen autonom arbeiten. Sie
in Australien, Finnland, Irland, Kanada, Neuseeland und verfügen über Expertenwissen, Fähigkeiten zur
in Teilen von Großbritannien und den USA autorisiert, Entscheidungsfindung bei komplexen Sachver-
erweiterte Aufgaben in der Primärversorgung zu über- halten und klinischen Kompetenzen für eine
nehmen. Dabei handelt es sich um die gesetzlich geregelte erweiterte pflegerische Praxis. Die Charakteristik
“Übernahme von ärztlichen Aufgaben” (Task-shifting) (C.
Maier et al., 2016).
1 Das gemeinsame Positionspapier der drei Berufsverbände
Ein Beispiel für den Einsatz von Nurse Practitioner ist das DBfK, ÖGKV und SBK zu Advanced Practice Nursing in
Deutschland (2013), Österreich und der Schweiz beinhaltet
lokale Gesundheitsprogramm LIFE (Living Independently
Merkmale, Qualifizierungsanforderungen und Kompetenzprofil
For The Elderly) in Philadelphia, USA, mit 500 Patienten/ von Pflegeexperten/-innen APN. Es steht unter www.dbfk.de zum
innen. In dem Gesundheitszentrum arbeiten traditionell Download zur Verfügung.10
Erweiterung der pflegerischen Praxis und die Kombination
der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den aus beidem, die zum Fortschritt in der Pflege führen, die
Bedingungen des jeweiligen Landes gestaltet, drei Charakteristika von APN (Dorgerloh, 2012).
in dem sie für die Ausübung ihrer Tätigkeit zu-
gelassen sind. Nurse Practitioner verfügen über Spezialisierung: Nurse Practitioner spezialisieren sich
eine Berufszulassung als Registered Nurse (RN) auf die Gesundheitsprobleme einer bestimmten Patienten/
und über Berufserfahrung sowie eine akade- innengruppe bzw. eines relevanten Fachgebietes, z.B.
mische Qualifikation (in der Regel durch ein chronische Krankheiten aus den Bereichen Kardiologie,
berufsbegleitendes Masterstudium). Onkologie, Pulmonologie, Endokrinologie, Psychiatrie
oder Gerontopsychiatrie.
Erweiterung der pflegerischen Praxis: Durch die
2.1 Merkmale einer erweiterten veränderten Bedürfnisse der Patienten/innen an die
und vertieften Pflege gesundheitliche Versorgung entwickeln sich auch die
Gesundheitsberufe weiter. Maßgeblich tragen dazu
Für die Entwicklung einer erweiterten und vertieften technische und medizinische Neuerungen sowie
Pflegepraxis als autonomes Arbeitsfeld der Pflege wurden verbesserte Rahmenbedingungen durch z.B. den
verschiedene Ansätze und Konzepte entwickelt, in denen Aufbau von Versorgungsstrukturen (Casemanagement)
Charakteristika, Kriterien, Kompetenzen und Merkmale bei. Die damit verbundene Ausweitung der beruflichen
von APN beschrieben werden. So sind Spezialisierung, Kompetenzen und die Anpassung an die Bedürfnisse11 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
der Patienten/innen zeigt sich in erweiterten Rollen- aktuelle wissenschaftliche Literatur einordnen und
konzepten, die Aufgaben wie Bildungsstrategien und integrieren. Forschungsergebnisse werden systematisch
Beratungsinitiativen umfassen und interdisziplinäres ausgewertet, was zu einem positiven Beitrag von APN auf
Handeln fördern. Pflegefachpersonen stärken die Selbst- die Ergebnisse führt.
kompetenz von Patienten/innen und ihrer Angehörigen.
Schober und Affara (2008) benennen als Merkmale
Die Kombination von Spezialisierung und Erwei- eines/r Pflegeexperten/in APN „Spezialwissen und
terung führt zu einem Fortschritt, mit dem die Pflege Expertise, klinisches Urteilsvermögen, hoch qualifizierte,
- auch in einem interdisziplinären Kontext - nachhaltig, selbst initiierte Pflege und Forschungsinteresse“.
breitflächig und zukunftsorientiert verbessert werden kann. Um die Unterschiede zwischen den Aufgaben einer
Dieses gilt sowohl für die Qualitätssicherung als auch die herkömmlichen Pflegefachperson im Vergleich zum/r
Schober und Affara (2008) benennen als Merkmale einer Pflegeexpertin APN „Spezialwis-
Übertragung evidenzbasierter Forschungsergebnisse in Pflegeexperten/in APN darzustellen, hat der ICN (2000)
sen und Expertise, klinisches Urteilvermögen, hoch qualifizierte, selbst initiierte Pflege
die klinische Praxis. Die Qualifikation dafür erfolgt über die Merkmale und Kennzeichen von Advanced Practice
und Forschungsinteresse“. Immer wieder schwierig ist es, darzustellen, worin das Beson-
die Spezialisierung auf Masterniveau. Eine akademische Nursing
dere in der Tätigkeit einer Pflegeexpertin APN im benannt.
Vergleich Dieherkömmlichen
zu einer in der nachfolgenden
Pfle- Abbildung
Ausbildung der Pflegefachpersonen trägt dazu bei, aufgelisteten Merkmale sind als Ziele
gefachperson besteht. Um die Verständigung untereinander und die weitere internationa- zu betrachten, an
dass (empirische) Forschungsergebnisse Einzug in der denen sich die Rollenentwicklung
le Entwicklung zu fördern, hat der ICN (2000) die Merkmale und Kennzeichen von Advan- orientieren soll; sie
praktischen Pflege
ced finden
Nursing und der Theorie-Praxis-Transfer
Practice entsprechen
benannt. Die in der nachfolgenden nicht unbedingt
Abbildung demMerkma-
aufgelisteten aktuellen Stand in den
verbessert wird.le Das
sind Stichwort dazu
als Ziele zu betrachten, an denen sich Ländern
heißt Evidenzbased (Schober & Affara,
die Rollenentwicklung 2008):soll; sie
orientieren
entsprechen nicht unbedingt
Nursing. Pflegeexperten/innen APN dem aktuellen
können die Stand in den Ländern (Schober et al., 2008):
• gehobener Ausbildungsstandard,
• formale Anerkennung der Ausbildungsprogramme,
• ein formales Lizensierungs- Registrierungs- Zertifizierungs- oder
Ausbildung Anerkennungsprogramm,
• Forschung, Studium und klinisches Management werden verbunden,
• Case Management,
• Durchführung von Assessments, Beratung, Entscheidungsfindung,
• anerkannte und ausgeprägte klinische Kompetenzen,
Pflegepraxis • Anerkennung als erste Anlaufstelle im Gesundheitswesen,
• das Recht, eine Diagnose zu stellen, Medikamente und Behandlung zu verordnen,
Einweisungen und Überweisungen zu veranlassen,
• Titelschutz,
Regulierungs- • eine spezifische, die APN betreffende Gesetzgebung,
mechanismen
Abb. 1 Merkmale von Advanced Practice Nursing
Abb.2: Merkmale von Advanced Nursing Practice
Ann Hamric, eine emeritierte Professorin der Virginia Hamric identifizierte Kriterien und Kompetenzen
Der Blick in das Ausland zeigt, dass die Grenze zwischen dem medizinischen und pflege-
Commonwealthrischen
University School of Nursing, Richmond,
Tun keine statische Größe ist, sondern alssich
Grundlage für die Verhältnisse
durch wandelnde Umsetzung und für APN. Dabei
Virginia, erkannte früh, dass die verschiedenen Formen unterscheidet sie Primär-, Zentral-
Bedarfe verändert. Für die professionelle Pflege hat sich durch die Einführung von ANP und Kernkompetenzen
einer erweiterten
ein Pflegepraxis,
hohes Maß an die seit Langem
beruflicher in derentwickelt.
Autonomie sowie Dieses
Umfeldfaktoren.
äußert sichDie Primärkompetenzen
darin, dass Pfle- stellen
US-amerikanischen Gesundheitsversorgung Einzug
geexpertinnen APN in einigen Ländern über notwendige Voraussetzungen dar, sind aber nicht
die Kompetenzen verfügen und das Recht
zuerkannt
gehalten hatten, einesbekommen haben, Konzeptes
übergreifenden ausreichend. Die direkte Patienten/innenversorgung, das
bedürfen – APN. Dieses Konzept sollte
• Diagnosen zu stellen,nicht nur Angaben zentrale Kriterium, beschreibt den Handlungsrahmen.
zur erforderlichen• Ausbildung
Sachmittel und der Pflegeexperten/
Medikamente Die Umfeldbedingungen müssen so organisiert werden,
zu verordnen,
innen enthalten, sondern auch ihre vielfältigen Rollen
• Therapien zu verordnen, dass eine erweiterte Pflegepraxis erfolgreich umgesetzt
und Kompetenzen• beschreiben,
Ein- bzw. Überweisungen
die von einer ins klaren
Krankenhaus, an die
werden Hausarztpraxis
kann. oder an weitere der Advanced
Die Kernkompetenzen
Gesundheitsberufe durchzuführen.
und konsistenten Definition abgeleitet werden (Hamric, Practice Nurses und die darauf zugeschnittenen
Hanson & Tracy, 2013). Aufgaben bei der pflegerischen Versorgung müssen
Advanced Nursing Practice Seite 12 von 5212
in Abgrenzung zu den Aufgaben anderer Pflege- • Leiten, Führen
fachpersonen definiert werden. Denn laut Hamric sind o Analyse der gegenwärtigen Situation
alle Pflegenden wertvoll, aber nicht alle gleich (Hamric,
o gemeinsame Ziele für die Patienten/innen-
Hanson & Tracy, 2013).
versorgung abstimmen
o Anpassen der Pflegedokumentation
Primärkriterien:
o Überarbeitung des pflegerischen Einarbei-
• hochschulische Ausbildung tungskonzeptes
• formale Zertifizierung o Ist-Stand Erhebung „Übergabe mit Patienten/
• Patienten/innen und familienzentrierte Praxis innen“
Zentralkompetenz: o Aufbau einer regelhaften und bedarfs-
orientierten Kommunikation
• direkte klinische Praxis/ direkte Patienten/innen-
versorgung • Zusammenarbeiten
Kernkompetenzen: o Abstimmung mit dem pflegerischen Leitungs-
team und anderen Berufsgruppen (Ärzten/
• Anleiten und Coaching
innen, Physiotherapeuten/innen)
o Fortbildung für Pflegefachpersonen
o Austausch mit der Industrie
o Entwicklung von Fachkenntnissen
o Befähigung der Pflegefachpersonen zur • Ethische Entscheidungsfindung
bedarfsgerechten Information und Schulung Zentrale Umfeldfaktoren mit Einfluss auf APN:
von Patienten/innen und Angehörigen
• Unternehmerische Aspekte
• Beraten
• Gesundheitspolitik
o patientennah: bedarfsgerechte Information,
• Finanzierung und Kostenerstattung
Schulung und Beratung von Patienten/innen
und Angehörigen • Ergebnisevaluation und Leistungsverbesserungen
o patientenfern: Beratung des Pflegemanage- • Marketing und Vertragsabschlüsse
ments, der Organisation • Organisationsstruktur und -kultur
• Evidenzbasierte Praxis • Regulierungs- und Zulassungsbedingungen13 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
Abb. 2 Das Hamric-Modell einer Advanced Nursing Practice (Quelle: Schober, M. & Affara, F. (2008)
Advanced Nursing Practice (ANP), Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern, S. 58, mit freundlicher Erlaubnis
Der Blick ins Ausland zeigt, dass die Grenze zwischen • Ein- bzw. Überweisungen ins Krankenhaus, an die
dem medizinischen und pflegerischen Tun keine statische Hausarztpraxis oder an weitere Gesundheitsberufe
Größe ist, sondern sich durch wandelnde Verhältnisse durchzuführen (C. Maier et al., 2016).
und Bedarfe verändert. Für die professionelle Pflege Die Bezeichnung „Advanced Practice Nursing“ (APN)
hat sich durch die Einführung von APN ein hohes Maß oder „Advanced Practice Nurse“ (APN) werden
an beruflicher Autonomie entwickelt. Dieses äußert sich tendenziell als Oberbegriffe verwendet, denen
u.a. darin, dass Pflegeexperten/innen APN in Australien, spezifischere Begriffe, die mit erweiterten Praxisrollen
Finnland, Großbritannien, Irland, Kanada, Niederlande, zu tun haben, zugeordnet werden. Daher sei an dieser
Neuseeland und den USA über die Kompetenzen Stelle auf den
verfügen und das Recht zuerkannt bekommen haben
• Clinical Nurse Specialist (CNS),
• Diagnosen zu stellen,
• Higher Level Practitioner (HLP),
• Sachmittel und Medikamente zu verordnen,
• Nurse Consultant (NC),
• diagnostische Tests anzuordnen,
• Public Health Nurse (PHN) hingewiesen.
• Untersuchungen durchzuführen,
• Therapien zu verordnen, In der vorliegenden Broschüre bezieht sich der
DBfK auf die Definition des ICN Seite 9.14
2.2 Kompetenzen für Advanced Schober et al. (2008) ist entscheidend, eine „über die
Aufgaben hinausgehende Perspektive zu entwickeln,
Practice Nursing weil damit die Entwicklung von APN-Rollen gefördert
wird, die pflegezentriert, aber auch erweiterter Natur
Der Begriff „Kompetenz“ (lat.) bedeutet Zuständigkeit,
sind“.
Befugnis, Fähigkeit. In der Pädagogik hat sich der
Kompetenzbegriff etwa seit den 1990er Jahren gegen-
über dem Begriff der Qualifikation durchgesetzt. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Rechte
Kompetenz bezeichnet die Fähigkeit und Bereitschaft und Kompetenzen von APN durch die jeweiligen Länder
des Einzelnen, Kenntnisse und Fertigkeiten sowie geregelt werden. Dadurch entsteht eine Heterogenität
persönliche, soziale und methodische Fähigkeiten zu in der Ausprägung von APN, die es unmöglich macht,
nutzen und sich durchdacht sowie individuell und sozial einzelne, national bewährte Modelle in andere Länder
verantwortlich zu verhalten. Kompetenz wird in diesem zu übertragen. In vielen Staaten, darunter auch in
Sinne als umfassende Handlungskompetenz verstanden Deutschland, wird die Diskussion um die Einführung
(AK-DQR, 2011). einer erweiterten Pflegepraxis verstärkt geführt und ist
keinesfalls abgeschlossen.
Die Diskussion, welche Kompetenzen ein/e Pflege-
experte/in APN benötigt, wird auch in Deutschland
lebhaft geführt. So sind die Fragen, ob es einen Titel/
Exkurs: Pflegende mit Verordnungsbefugnis
Bezeichnung für den/die Pflegeexperten/in APN gibt und
für Medikamente
wenn ja, ob er geschützt ist und welche Kompetenzen
Es gibt mit Stand 2015 in 14 von 36 unter-
ein/e Pflegeexperte/in APN benötigt, um ihrer/seiner
suchten Ländern Regelungen, welche die bisher
Rolle als vertieft und spezialisiert Pflegende/r gerecht zu
Ärztinnen und Ärzten vorbehaltene Verord-
werden, nicht abschließend und einheitlich geklärt.
nungsbefugnis für Medikamente auf Pflegende
ausweiten: Australien, Dänemark, Estland,
Schober & Affara (2008) haben Kompetenzen identi- Finnland, Großbritannien, (England, Nord Irland,
fiziert, die eine vertiefte und erweiterte Pflege charak- Schottland, Wales), Irland, Kanada, Neuseeland,
terisieren. Übereinstimmend wird formuliert, dass Niederlande, Polen, Schweden, Spanien, USA,
dazu insbesondere klinische Kenntnisse in einem Zypern. Diese Regelungen unterscheiden sich
spezifischen pflegerischen Bereich gehören, komplexe in den verschiedenen Ländern. In einigen
Situationen einschätzen und klinische Entscheidungen Ländern dürfen alle „Registered Nurses“,
treffen können, eine gründliche, umfassende körperliche die dafür entsprechend qualifiziert sind,
Diagnostik durchführen können, eine Diagnose stellen Medikamente verschreiben und in anderen
und einen Behandlungsplan aufstellen können (Schober nur Nurse Practitioner. Weitere Unterschiede
& Affara, 2008) und über die Fähigkeit verfügen, andere beziehen sich auf die Anzahl der Medikamente,
zu befähigen und zu führen (Leadership). die verschrieben werden dürfen und die
Verschreibungsart. Eine nahezu unbegrenzte
Die Canadian Nurses Association (CNA, 2002) benennt Verschreibungsbefugnis haben Nurse
als Kernkompetenzen einer Advanced Practice Nurse Practitioner in Australien, Großbritannien
klinische Pflegeerfahrung, Forschung, Führungsauf- (England, Nord Irland, Schottland, Wales),
gaben/Leadership, interdisziplinäre Zusammenarbeit Irland, den Niederlanden, Neuseeland und den
und Aktivitäten zur Weiterentwicklung des Gesund- USA (C. Maier et al., 2016).
heitswesens (nach Schober et al. 2008).
Zahlreiche Studien belegen, dass das
Hinzu kommen Fähigkeiten, komplexe Problemlagen Verschreiben von Medikamenten durch
ethisch begründet zu entscheiden und eine evidenz- Pflegende, die entsprechend qualifiziert sind,
basierte Pflegepraxis einzuführen, zu erproben, zu machbar und sicher ist. Diese Studien zeigen
evaluieren und zu leiten (Schober et al., 2008). Eng auch, dass sich die Verschreibungspraxis
verknüpft mit der Diskussion um die Kompetenzen ist Pflegender nicht signifikant von der ärztlichen
die Debatte um künftige Handlungsfelder (wo soll eine unterscheidet und dass die Outcomes gleich
Advanced Practice Nurse tätig werden?), den Aufgaben- oder besser sind. Auch wurde ein positiver Effekt
zuschnitt (welche Aufgaben soll sie übernehmen?) und auf die Profession Pflege festgestellt: Pflegende
die Rollenklärung (in welcher Rolle tritt sie auf?). Laut15 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
mit der Befugnis Medikamente zu verschreiben in dem Bereich eingesetzt werden, in dem er/sie
sind zufriedener, weil sie den Patienten/innen zukünftig Medikamente verschreiben will. Die
eine umfassende Versorgung bereitstellen Weiterbildung (V300) umfasst 26 Tage Theorie
können (C. Maier et al., 2016). und 12 Tage Praxis, die sich über sechs Monate
Beispiel Großbritannien erstrecken können (Dowden, 2016).
Bereits 1986 wurde im sog. Cumberlege
„Supplementery Prescriber (SP)“ sind
Report vorgeschlagen, die bisher für Ärztinnen
„Registered Nurses“ mit Zusatzqualifikation,
und Ärzte vorbehaltene Verordnungsbefugnis
die erweiterte Befugnisse haben wie z.B. den
für Medikamente auf Pflegende und “Health
vollen Zugang zu den Patienten/innendaten
Visitors” auszuweiten. In diesem Bericht wurde
und die Verordnungsbefugnis für gelistete
argumentiert, dass eine solche Ausweitung den
Zugang der Patienten/innen zur Behandlung Medikamente. Sie arbeiten eng mit Ärzten
erleichtern, die Versorgung verbessern und die zusammen und übernehmen - vor allem, aber
Ressourcen der Pflegenden besser nutzbar nicht nur bei chronischen Krankheiten - das
machen könnte (Cope, Abuzour & Tully, 2016). komplette Medikamentenregime. „Community
Practitioner Nurse Prescriber“ absolvieren
ebenfalls eine Weiterbildung und können
In den folgenden Jahren wurden zahlreiche unabhängig Medikamente einer begrenzten Liste
Regelungen zur Verordnungsbefugnis der
verschreiben. Independent Nurse Prescriber
Pflegenden erlassen und wieder reformiert. Sie
und Supplementery Prescriber haben den
bezogen sich auf die erforderliche Qualifikation
Zugang der Patienten/innen zu Medikamenten
der Pflegenden, die spezifische Weiterbildung,
verbessert, eine sichere und patientenorientierte
die Liste der verordnungsfähigen Medikamente
Versorgung gestärkt und Ärzte/innen entlastet.
und die Diagnosen der Patienten/innen, auf die
Diese Erkenntnisse haben die anfänglichen
sich die Verordnungen beziehen (Cope et al.,
Vorbehalte von einigen Ärztinnen und Ärzten
2016). Inzwischen gibt es in Großbritannien sog.
bei Einführung der Verordnungsbefugnis für
„Independent Prescriber (IP)”, “Supplementary
Pflegende ausgeräumt (Cope et al., 2016). Wie
Prescriber (SP)” und “Community Practitioner
ein Cochrane Review anhand von 45 Studien
Nurse Prescriber”.
zeigt, hat das Verschreiben von Medikamenten
durch Pflegende zu den gleichen Outcomes bei
Independent Prescriber sind „Practitioner“ aus Patienten/innen geführt wie bei der Verschreibung
unterschiedlichen Berufsgruppen (Ärztinnen und durch Ärzte/innen. Diese Ergebnisse zeigten
Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, Pflegende, sich an niedrigeren Werten der untersuchten
Pharmazeuten/innen). Sie sind für die Behand- Patienten/innen beim Blutdruck, Cholesterin
lung der Patienten/innen verantwortlich. Sie und Blutzucker. Bei der regelmäßigen
stellen die Diagnose der Patienten/innen und Medikamenteneinnahme, Patientenzufriedenheit
erstellen einen „Clinical Management Plan“ und gesundheitsbezogenen Lebensqualität
(Cope et al., 2016). Seit 2006 dürfen Independent gab es keine Unterschiede. Ob der Einsatz
Nurse Prescriber nahezu alle Medikamente von Independent Prescriber Ressourcen und
des British National Formulary (BNF)2 für
Zeit einspart und unerwünschte Effekte bei
Erkrankungen von Patienten/innen verschreiben,
Patienten/innen reduziert, konnte aufgrund der
für deren Behandlung sie qualifiziert sind und
Datenlage nicht eindeutig geklärt werden (Weeks
entsprechende Kompetenzen erworben haben
et al., 2016). Einem Bericht des National Health
(Cope et al., 2016). 2010 wurde dafür der „Guide
Service (NHS) zufolge werden die Einsparungen
to non-medical Prescribing for Commissioners“
durch Nurse Prescriber auf 777 Millionen Pfund
erstellt (Weeks, George, Maclure, & Stewart,
pro Jahr geschätzt (Cope et al., 2016).
2016). Voraussetzung für die Qualifizierung als
Independent Nurse Prescriber ist eine mehr-
jährige Berufserfahrung und die Bescheinigung
des Arbeitgebers, dass der/die Pflegende die
dafür benötigte Befähigung besitzt. Zudem muss
er/sie in dem Jahr vor Beginn der Weiterbildung
2 Selected List Scheme Part XVIIIB Drug Tariff16
2.3 Ökonomische Aspekte von Vergütung häufig mit dem Grad an Unabhängigkeit
bei den auszuführenden Aufgaben zusammen. In
Advanced Practice Nursing Australien beispielsweise erhalten Nurse Practitioner,
die Einzelleistungen unabhängig von Ärzten/innen
Angesichts eines internationalen Anstiegs der Kosten
durchführen und abrechnen, eine geringere Vergütung
für die Gesundheitsversorgung wurde anhand verschie-
als Ärzte/innen. In den USA können Nurse Practitioner,
dener Studien untersucht, ob die Etablierung von APN
die zusammen mit Ärzten/innen in Gemeinschaftspraxen
zur Kostenreduktion bei der Versorgung von Patienten/
arbeiten, im Namen der Ärzte/innen abrechnen wenn sie
innen führt. Die Ergebnisse zeigen ein uneinheitliches
bestimmte Kriterien erfüllen und erhalten dann dieselbe
Bild: Es gibt Studien, die zu dem Ergebnis kommen, dass
Vergütung. Wenn sie in eigenen Praxen arbeiten ist
die Versorgung durch Nurse Practitioner kostengünstiger
dies nicht möglich und ihre Vergütung ist geringer. Dies
ist. Andere Studien zeigen, dass die Kosten gleich
behindert die selbständige Berufsausübung von Nurse
oder höher sind. Als Gründe für höhere Kosten wird
Practitioner. In Kanada sind Nurse Practitioner und
angegeben, dass Nurse Practitioner die Patienten/innen
Pflegeexperten/innen APN bei Gesundheitsbehörden
länger und häufiger sehen als Ärzte/innen, was mit einer
oder Organisationen der Gesundheitsversorgung
geringeren Leistungsfähigkeit der Nurse Practitioner in
angestellt (z.B. “Family Practice”, Community Health
Verbindung gebracht wird (C. Maier et al., 2016).
Centre, Hospital oder Nursing Home) und beziehen
ein Gehalt. Das Gehalt hängt davon ab, inwieweit die
Ein Review über elf Studien aus den USA, Großbritannien benötigten Mittel beschafft werden bzw. bestehende
und den Niederlanden, die unterschiedliche ambulante Budgets für Gesundheit neu verteilt werden können.
Settings untersuchten, kam zu dem Ergebnis, dass Auch diese Vergütungspraxis behindert die Ausbreitung
Nurse Practitioner gleiche oder bessere Outcomes von Nurse Practitioner (C. Maier et al., 2016).
erzielen als Ärzte/innen und potenziell kostensparend
sind. Allerdings ist die Evidenz für die Kosteneffektivität
Finanzielle Anreize führen in besonderem Maße zur
begrenzt. Die Autoren schlussfolgern, dass weitere
Etablierung von Nurse Practitioner: Im Rahmen einer
Studien folgen müssen, um die Kosteneffektivität
Reform in Estland 2009 wurde geregelt, dass Ärzte/
genauer zu untersuchen (Schaeffer, 2017).
innen mindestens eine “Family Nurse” in ihrer Praxis
beschäftigen müssen. Andernfalls müssen sie finanzielle
Studien aus den Niederlanden, Großbritannien und Einbußen hinnehmen. Als Ergebnis beschäftigten 99
den USA bestätigen diese Ergebnisse und zeigen, Prozent der Ärzte/innen Family Nurses (C. Maier et al.,
dass Nurse Practitioner Patienten/innen mit derselben 2016).
oder besseren Qualität versorgen wie Ärzte/innen
und dass Patienten/innen mit der Versorgung durch
Wenngleich noch erheblicher Forschungsbedarf be-
Nurse Practitioner tendenziell zufriedener sind als
steht, so lässt sich durch APN ein Potenzial erkennen,
bei Ärzten/innen. Die größere Zufriedenheit lässt
das auch in Deutschland vor dem Hintergrund von
sich darauf zurückführen, dass Nurse Practitioner
steigenden Anforderungen an Effektivität und Qualität
die Patienten/innen umfänglicher informieren, besser
in der Gesundheitsversorgung dringend erschlossen
beraten und eine holistische Herangehensweise bei der
werden sollte.
Versorgung haben. Die Rate der (Wieder-)Aufnahme
ins Krankenhaus ist bei der Versorgung durch Nurse
Practitioner geringer als bei Ärzten/innen und trägt damit
zur Kostenreduktion bei (C. Maier et al., 2016).
2.4 Fördernde und hindernde
Bei der Beurteilung der ökonomischen Aspekte spielt die
Faktoren bei der Umsetzung von
Vergütung der Nurse Practitioner eine entscheidende Advanced Practice Nursing im
Rolle. Sie ist häufig geringer als die der Ärzte/innen. internationalen Raum
Dies führt einerseits zu geringeren Kosten bei der
Versorgung, behindert aber andererseits Entwicklung APN stellt eine Karrieremöglichkeit in der Pflege dar, die
und Etablierung von Nurse Practitioner (C. Maier et al., in den USA zu einer enormen Attraktivitätssteigerung des
2016). Berufs geführt hat. In den letzten Jahren haben sich die
Bewerber/innen an „Nursing Schools“ verdoppelt und
Bei der Vergütung von Nurse Practitioner gibt es müssen inzwischen sogar abgewiesen werden (C. Maier
große Unterschiede. Zudem hängt die Höhe der & Aiken, 2016).17 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
Zudem werden im amerikanischen Gesundheitssystem es sich um Australien, Irland, Kanada, Niederlande,
zunehmend Nurse Practitioner in den Teams benötigt, Neuseeland und die USA. Gesetzlich geregelt ist auch,
um den bisher nicht genügend befriedigten Bedarf dass Nurse Practitioner Medikamente verschreiben
der Patienten/innen zu begegnen, den Vorrang dürfen. Das trifft auch auf Großbritannien zu (C. Maier et
der ambulanten zur stationären Versorgungsform al., 2016).
hervorzuheben und unnötige Wiedereinweisungen bei
älteren und chronisch kranken Menschen zu vermeiden. Fördernde bzw. hindernde Impulse bei der Etablierung
Daher geht es insbesondere darum den Zugang zu APN von Nurse Practitioner sind zudem die fehlende
zu erleichtern, beispielsweise für Medicaid-Bezieher/ Einsicht bei Personalmanager/innen, dass hoch
innen und vulnerable Gruppen (C. Maier & Aiken, 2016). spezialisierte Pflegefachpersonen gebraucht werden,
eine klare Rollendefinition und eine gelingende interne
In verschiedenen Studien wurden Hindernisse identifiziert, Kommunikation, insbesondere zwischen Nurse
welche die Verbreitung von APN im internationalen Practitioner, Ärzten/innen und Managern/innen. Dabei
Kontext behindern. Die Ergebnisse zeigen, dass diese geht es auch darum, andere Berufsgruppen über die
Hindernisse vornehmlich auf fehlende Regelungen durch Rolle der Nurse Practitioner zu informieren und sie in das
die Politik zurück zu führen sind. Dazu gehören der Team zu integrieren (C. Maier et al., 2016).
fehlende Titelschutz für Pflegeexperten/innen APN, die
fehlende Klarheit bei der Rollendefinition, wodurch die Auch der Ort der Praxisausübung beeinflusst die Ent-
Umsetzung in der Praxis erschwert wird (Bryant-Lukosius wicklung von APN: In Kanada können Nurse Practitioner
et al., 2015), die ungenügende Vergütung, uneinheitliche in ländlichen Gebieten ihre Kompetenzen entsprechend
Bildungswege, restriktive Regelungen und Widerstände ihrer Qualifikation vollständig zum Einsatz bringen. In den
bei einigen Akteuren (C. Maier & Aiken, 2016). USA sind Nurse Practitioner eher als Ärzte/innen bereit in
ländlichen und entlegenen Gebieten zu arbeiten, sich um
In Ländern, in denen Nurse Practitioner etabliert sind, ist vulnerable und benachteiligte Menschen zu kümmern und
die Berufsausübung gesetzlich geregelt und es gibt eine können ihre Kompetenzen in diesem Bereich umfänglich
verpflichtende Registrierung. Bei diesen Ländern handelt umsetzen (C. Maier et al., 2016).18
3. Die Etablierung von
Advanced Practice Nursing
in Deutschland
Nachdem im internationalen Kontext die Thematik durch einen erhöhten Zuzug von Menschen in die
einer angemessenen Gesundheitsversorgung bereits Städte und dem Bevölkerungsrückgang in ländlichen
seit Langem diskutiert und konsequent verfolgt wird Gebieten. Seinen Empfehlungen entsprechend ist
(Erklärung von Alma-Ata (WHO 1978), Ottawa Charta ein niedrigschwelliger Zugang zu den Leistungen
(WHO 1986), Strategie „Gesundheit 21“ der WHO des Gesundheitswesens entscheidend für die
von 1999, Millenium Development Goals (MDGs) Inanspruchnahme und Bedarfsgerechtigkeit eines
aus dem Jahr 2000 und der 2015 von den Vereinten Systems. Das ist besonders für vulnerable Gruppen
Nationen verabschiedeten Sustainable Development (dazu gehören auch ältere Menschen) und für
Goals” (SDGs)) gibt es in Deutschland Empfehlungen, Bevölkerungsgruppen in strukturschwachen (ländlichen)
insbesondere vom Sachverständigenrat zur Regionen bedeutsam. Die Primärversorgung muss
Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen auf dem Land, aber auch in städtisch geprägten
(SVR), die Einführung von APN nach internationalem benachteiligten Gebieten effizient und bedarfsgerecht
Vorbild voranzutreiben. gesichert werden. Gute Erreichbarkeit, integrierte
Versorgungsangebote und ein breites Versorgungs-
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der spektrum bei hoher Qualität sind zentrale Ziele.
Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) empfiehlt in Dadurch wird ein Verbleib in der Häuslichkeit auch
dem Gutachten von 2007 „eine Tätigkeitsübertragung bei beginnendem Pflege- und Unterstützungsbedarf
von Aufgaben insbesondere auf die Pflege und eine ermöglicht. Zudem bedarf es bei der Versorgung der
größere Handlungsautonomie (…)“ Diese sei nicht „zu Menschen eines Kontinuums über alle Altersklassen
umgehen, wenn die Versorgung aufrechterhalten und hinweg, vom Säugling bis hin zum alten Menschen, das
verbessert werden soll. Die Übertragung internationaler, durch eine „Personal Nurse“ gewährleistet werden kann
teilweise sehr weitreichender Modelle wie APN (z.B. (Gerlach et al., 2014).
Nurse Practitioner, NP) ist zu prüfen“ (Fischer et al.,
2007).
3.1 Weiterentwicklung
Im Gutachten von 2009 verweisen die Sachverständigen pflegerischer Handlungsfelder
auf die bislang brachliegenden präventiven Kompetenzen
der Gesundheitsprofessionen, insbesondere der Pflege, In den vergangenen Jahren wurden einige Impulse
und empfehlen „die Prävention von Pflegebedürftigkeit aufgegriffen und pflegerische Handlungsfelder weiter
zu einem herausgehobenen Gesundheitsziel der entwickelt. Dabei ist die voranschreitende, nunmehr
altersgewandten Gesellschaft zu erklären“. Darüber gesetzlich geregelte Akademisierung der Pflege von
hinaus empfehlen sie eine „qualitative Weiterentwicklung entscheidender Bedeutung. Inzwischen gibt es ein
und Ausdifferenzierung in der ambulanten Pflege, die breites Studienangebot mit etwa 37 grundständigen
das gesamte Spektrum an Pflegestrategien von der pflegeausbildenden Studiengängen und etwa 110
Gesundheitsförderung bis zur palliativen Betreuung bis 120 pflegebezogenen Studiengängen3. Diese
umfasst. Die Einbindung der Pflege in die integrierte Entwicklung macht sich in der Pflegepraxis allmählich
Versorgung gemäß § 92b SGB XI ermöglicht eine bemerkbar: Auch wenn der Anteil von akademisch
Verbesserung der Versorgung an der Schnittstelle qualifizierten Pflegefachpersonen insgesamt noch
zwischen ambulantem und stationärem Bereich, (…)“ unter einem Prozent liegt (Destatis, 2017; OECD,
(Gerlach et al., 2009). 2017; Tannen, Feuchtinger, Strohbücker, & Kocks,
2015), so übernehmen sie doch zunehmend in den
In seinem Gutachten aus 2014 nimmt der Sachver-
3 Diese Angaben entsprechen einer Schätzung von Experten/innen
ständigenrat Bezug auf die Unter- und Überversorgung
des Deutschen Bildungsrats für Pflegeberufe (DBR) aus 07/201719 Advanced Practice Nursing - Pflegerische Expertise für eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung
Versorgungsbereichen neue Aufgaben, etwa auf Ein spezielles Einsatzgebiet auf Intensivstationen ist
Stabsstellen zur Qualitätsentwicklung. beispielsweise die Delirprävention. Pflegeexperten/
innen APN unterstützen die Kollegen/innen bei der
Es wurde auch ein Masterstudiengang für Advanced Planung und Durchführung der Frühmobilisation mit
Practice Nursing eingerichtet wie z.B. an der Ernst- Maßnahmen, deren Wirksamkeit für die Delirprävention
Abbe-Hochschule Jena oder in Österreich an der nachgewiesen wurden oder begleiten die Therapie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität und der bei vorliegendem Delir im interdisziplinären Team
Hochschule Krems. Advanced Practice Nursing ist (Keienburg, 2017).
in einigen Krankenhäusern bereits etabliert wie etwa
im Florence-Nightingale-Krankenhaus in Düsseldorf Auf Normalstationen bringen Pflegeexperten/innen
oder an den Universitätskliniken Freiburg und Bonn. APN ihre spezielle Expertise in Aufgabenfeldern wie
Pflegeexperten/innen APN arbeiten auf Intensiv- Ernährung und Stoffwechsel, neurologische Fachpflege,
stationen, in der Anästhesie, Schmerztherapie, Gynäko- Diabetesberatung, pneumologische Pflege (Weskamm,
logie und Geburtshilfe, Inneren Medizin, Kinderheilkunde 2017), Hüftfrakturen, Kontinenzförderung und Demenz
und Psychiatrie und werden für erweiterte pflegerische (Welsch, 2017) ein.
Interventionen eingesetzt.
Weitere Aufgaben sind die innerbetriebliche Fortbildung
Auf Intensivstationen nehmen Pflegefachpersonen “in auf wissenschaftlicher Grundlage, Mitarbeit im klinischen
erheblichem Maße steuernde, klinisch einschätzende Ethikkomitee, Praxisbegleitung, Durchführung von
und auch therapieführende Aufgaben wahr” (Isfort, Fallbesprechungen, Krankenhausrisikomanagement,
Weidner, & Gehlen, 2012, S.9). Das zeigen die Ergeb- Erstellung von evidenzbasierten Standards, Durch-
nisse einer Studie des Deutschen Instituts für ange- führung von Pflegeforschung oder die Konzept-
wandte Pflegeforschung (dip) aus 2010. Sie führen zahl- entwicklung für fachliche Beratung (Lücke, 2017).
reiche Aufgaben eigenverantwortlich durch, die zu den
delegierbaren Tätigkeiten gehören, die immer noch dem
ärztlichen Dienst zugeordnet sind. Die Pflegefach-
personen wissen um die sich daraus ergebende Ver- Beispiele für den Einsatz von Pflegeexperten/
antwortung. Im Rahmen der Studie sollten Pflege- innen APN in Deutschland:
fachpersonen auf einer Skala von 1 bis 10 angeben, wie Am Florence-Nightingale-Krankenhaus (FNK)
hoch sie den Grad der Eigenständigkeit einschätzen, mit in Düsseldorf wurde eine Pflegeexpertin APN
dem sie die Aufgaben erfüllen. Dabei gaben 24,3% einen eingesetzt, um das Medikamentenmanagement
unteren bis mittleren Wert (5) an und 31,2% den Wert zu optimieren. Ziel dabei war es sicherzustellen,
8. In der Studie wurde auch erfragt, welche Aufgaben dass die Patienten/innen die Medikamente der
die Pflegefachpersonen eigenverantwortlich und ohne Verordnung bzw. den Einnahmevorschriften
vorherige Rücksprache mit einem Arzt/einer Ärztin entsprechend einnehmen. Dazu erarbeitete
einleiten und durchführen. Die Ergebnisse machen deut- sie zusammen mit dem pflegerischen Team
lich, dass in der klinischen Realität bereits eine Vielzahl an ein Konzept für eine bestimmte Station,
medizinischen und medizinisch relevanten pflegerischen durch das die medikamentöse Versorgung
Aufgaben eigenständig von Pflegefachpersonen durch- der Patienten/innen während des stationären
geführt wird (Isfort et al., 2012). Aufenthaltes sichergestellt werden kann.
Dazu setzte die Pflegeexpertin APN auch
Intensivpflegende benötigen eine Spezialausbildung, in gezielt Patienten/innenschulungen (edukative
der sie Fachwissen, Fertigkeiten und Verhaltensweisen Maßnahmen) ein und stand den Kollegen/
erwerben, die es ihnen ermöglichen mit der steigenden innen als Ansprechpartnerin bei Fragen und
Komplexität und dem ganzheitlichen Anspruch der Problemen zur Verfügung. Stellte sich heraus,
Versorgung von Patienten/innen gerecht zu werden. dass Patienten/innen die Medikamente nicht
Auf Intensivstationen übernehmen Pflegefachpersonen regelmäßig einnehmen, galt es herauszufinden
längst Aufgaben, die dem Niveau von APN entsprechen. woran es lag. Dazu analysierte die Pflegeexpertin
Dies lässt sich beispielsweise am Weaning-Prozess APN die Situation und befragte die Patienten/
multimorbider Intensivpatienten/innen festmachen. innen nach den Gründen. Die Erfahrung zeigte,
Allerdings führt die fehlende Anerkennung ihrer Berufs- dass den Patienten/innen oftmals wichtige
und Handlungskompetenz oft zu Unzufriedenheit Informationen fehlten, die ihnen die Bedeutung
(Keienburg, 2017).Sie können auch lesen
