Allgemeine Versicherungsbedingungen für die spezielle Vollkosten-Auslandskranken-Gruppenversicherung (U)
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
spezielle Vollkosten-Auslandskranken-Gruppenversicherung (U)
Fassung Januar 2022
Erläuterungen (3) Als Ausland gelten alle Länder mit Ausnahme des-
jenigen, aus dem der Hauptversicherte im Auftrag des
Der Versicherungsnehmer ist die Gruppenspitze als Versicherungsnehmers ausreist oder ursprünglich aus-
Vertragspartner des Versicherers. Hauptversicherte sind gereist ist.
die nach den Vereinbarungen des Gruppenversiche-
rungsvertrages bestimmten Personen, soweit sie zum (4)
Versicherungsschutz angemeldet sind. Mitversicherte a) Erfordert ein langfristiger Auslandsaufenthalt eine
Personen sind die Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Ausdehnung des Versicherungsschutzes für die Dauer
Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Kinder und eines vorübergehenden Inlandsaufenthaltes, so gilt die
sonstige (nach dem Gruppenversicherungsvertrag) mit- Fortführung der Versicherung und die Ausdehnung des
versicherbaren Personen, soweit sie zum Versiche- Versicherungsschutzes auf das Inland bis zur Dauer von
rungsschutz angemeldet sind. jeweils drei Monaten als vereinbart.
Der Versicherungsschutz b) Benötigt eine versicherte Person eine Verlängerung
der Versicherung wegen Fortfall der ursprünglichen
§ 1 Versicherungsfähigkeit, Versicherungsnehmer, Versicherungsberechtigung im Gruppenversicherungs-
versicherte Personen vertrag (§ 14 Nr. 2 b)), so ist dies bis zu einer Dauer von
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz im Aus- drei Monaten möglich. In diesem Fall kann mit Zustim-
land für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag mung des Versicherungsnehmers die Verlängerung des
genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, Versicherungsschutzes innerhalb des Gruppenversiche-
damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche rungsvertrages beantragt werden.
Dienstleistungen. Im Versicherungsfall (§ 1 Nr. 5)
(5) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige
erbringt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für
Heilbehandlung einer versicherten Person wegen
Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.
Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall be-
(2) Bei der langfristigen Auslandskranken-Gruppen- ginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach
versicherung wird für Versicherungsfälle, medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht
mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krank-
a) die vor Zugang der Anmeldung beim Versicherer ein- heit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der
getreten sind, ab Beginn des Versicherungsschutzes bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so
(§ 2) nur dann geleistet, wenn sie dem Versicherer entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.
ordnungsgemäß angezeigt worden sind (§ 2a Nr. 4), und
der Versicherer für sie keinen Ausschluss vom Als Versicherungsfall gelten auch
Versicherungsschutz erklärt oder erklärt hat.
a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behand-
b) die auf ein erhöhtes Risiko (z.B. Vorerkrankungen, lung wegen Schwangerschaft und die Entbindung.
Beruf, Sport) zurückzuführen sind, ab Beginn des Außerdem Fehlgeburten und nicht rechtswidrige
Versicherungsschutzes (§ 2) nur dann geleistet, wenn Schwangerschaftsabbrüche;
das erhöhte Risiko dem Versicherer ordnungsgemäß
b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von
angezeigt worden ist (§ 2a Nr. 4), und der Versicherer
Krankheiten (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), in den
für sie keinen Ausschluss vom Versicherungsschutz
Tarifen für stationäre Heilbehandlung jedoch nur dann,
erklärt oder erklärt hat.
wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durch-
geführt werden müssen;
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 37c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind; Gruppenversicherungsvertrag als Versicherungsbeginn
vereinbart ist.
d) die spezialisierte ambulante Palliativversorgung und
die stationäre Versorgung in einem Hospiz, sofern der (2) In der kurzfristigen Auslandskrankenversicherung
Tarif Leistungen hierfür vorsieht. ist der Versicherungsbeginn das Datum der Ausreise.
(6) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich (3) In der langfristigen Auslandskrankenversicherung
aus der Versicherungsbestätigung, späteren schrift- ist der Versicherungsbeginn der in der Anmeldung
lichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- genannte Zeitpunkt. Dieser darf jedoch – gerechnet vom
rungsbedingungen für die spezielle Vollkosten-Aus- Tag der Ausstellung der Anmeldung – nicht mehr als 6
landskranken-Gruppenversicherung einschließlich Monate in der Zukunft liegen.
Tarif, dem Gruppenversicherungsvertrag sowie den
gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis (4) Abweichend von Nr. 3 ist der Versicherungsbeginn
unterliegt deutschem Recht. das Datum des erstmaligen Zugangs des Anmelde-
formulars beim Versicherer, wenn das Anmeldeformu-
(7) Sofern und soweit der Versicherungsnehmer die ihm lar erst im übernächsten Monat (oder später) nach dem
zustehenden Rechte und Pflichten aus dem Versiche- dort genannten Zeitpunkt zugeht (§ 2a Nr. 2).
rungsverhältnis auf den Hauptversicherten übertragen
hat und diese vom Hauptversicherten übernommen wur- Geht die Anmeldung erst im übernächsten Monat (oder
den, gelten die den Versicherungsnehmer betreffenden später) nach dem erstmaligen Zugang des Anmelde-
Regelungen gleichermaßen für den Hauptversicherten. formulars beim Versicherer ein, gilt abweichend von
Satz 1 und Nr. 3 als frühester Versicherungsbeginn das
(8) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung Datum des Eingangs der Anmeldung.
der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungs-
schutz verlangen, sofern die versicherte Person die (5) Bei Vertragsänderungen gelten § 2 Nr. 1 bis 4 und §
Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt 1 Nr. 2 für den hinzukommenden Teil des Versiche-
und der Gruppenversicherungsvertrag das zulässt. Der rungsschutzes.
Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in
angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben (6) Durch die Änderung des Versicherungsschutzes im
erhalten; eine etwa nach den technischen Berechnungs- Laufe der Versicherungsdauer ändert sich das beim
grundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem ursprünglichen Abschluss des Vertrages festgelegte
Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alte- Versicherungsjahr nicht.
rungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech-
(7) Bei Neugeborenen beginnt der langfristige Versiche-
nungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versi-
rungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne
cherungsschutz höher oder umfassender ist, kann
Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage
insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Nr. 3 und 4) verlangt
der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim
oder ein Leistungsausschluss bzw. eine Leistungsein-
Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur
schränkung erklärt werden.
Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage
Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- der Geburt rückwirkend erfolgt. Ab Geburt besteht in
versicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund diesem Zusammenhang auch Versicherungsschutz für
nicht entfallen ist. Die Umwandlung des Versicherungs- alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesund-
schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge heitlichen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden sowie
geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen angeborene Krankheiten und Anomalien. Die
Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. monatlichen Beitragsraten sind erst vom auf die Geburt
folgenden Monat an zu zahlen. Der
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender
als der eines versicherten Elternteils sein.
(1) Versicherungsschutz besteht mit Versicherungs-
beginn, jedoch nicht vor dem Termin, der für den
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 37(8) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, Versicherers gestellten Fragen zu den Gesundheits-
sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch verhältnissen sind vollständig zu beantworten.
minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko
ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- (5) Der Versicherer stellt bei der langfristigen Auslands-
fachen Beitragshöhe zulässig. krankenversicherung auf Wunsch für jeden Hauptversi-
cherten eine Versicherungsbestätigung aus.
§ 2a Anmeldung, Versicherungsbestätigung
§ 3 Wartezeiten
(1) Die Anmeldung zur Gruppenversicherung
übernimmt der Versicherungsnehmer. Die Anmeldung Auf Wartezeiten wird verzichtet, soweit der Tarif nichts
erfolgt gesondert für: anderes vorsieht.
a) Kurzfristige Auslandsaufenthalte § 4 Umfang der Leistungspflicht
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, die Summe (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben
der zu versichernden Reisetage dem Versicherer anzu- sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen,
geben. Dem Versicherer wird dabei das Recht einge- dem Tarif und gegebenenfalls gesondert getroffenen
räumt, die Angaben gegebenenfalls anhand der Auf- Vereinbarungen.
zeichnungen des Versicherungsnehmers nachzuprüfen.
(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den
b) Langfristige Auslandsaufenthalte Ärzten und Zahnärzten, Krankenhausambulanzen und
Medizinischen Versorgungszentren zur ambulanten
Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, zu versi-
Heilbehandlung sowie im Tarif aufgeführten Leistungs-
chernde Auslandsaufenthalte dem Versicherer mit
erbringern frei, die nach dem für das jeweilige Aufent-
Angabe des Versicherungsbeginns auf dem vom
haltsland geltenden Recht zur Heilbehandlung zugelas-
Versicherer zur Verfügung gestellten und dafür be-
sen sind. Es dürfen auch Heilpraktiker im Sinne des
stimmten Meldeblatt anzuzeigen.
deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genom-
(2) Die Anmeldungen für den laufenden Monat müssen men werden.
dem Versicherer spätestens am letzten Tag des Folge-
(3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht,
monats zugegangen sein. Die Folgen einer verspäteten
müssen diese von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehö-
Anmeldung für den Versicherungsbeginn und den
rigen von Heil-/Hilfsberufen (wie Masseure, Kranken-
Beginn des Versicherungsschutzes sind in § 2 Nr. 4
gymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logo-
geregelt. Besondere Vereinbarungen bezüglich des
päden, Podologen, Diätassistenten, Oecotrophologen,
Meldeverfahrens sind möglich.
Ernährungswissenschaftler) erbracht werden, sofern
(3) Stellt sich erst im Laufe eines als kurzfristig vorgese- diese nach dem für das jeweilige Aufenthaltsland
henen und erfassten Auslandsaufenthaltes heraus, dass geltende Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind.
der Aufenthalt länger dauert, so ist der Aufenthalt als
(3a) Sofern ein Tarif Leistungen für digitale
langfristiger Auslandsaufenthalt nachzumelden. Die Gesundheitsanwendungen vorsieht, muss eine solche
bereits entrichteten Beiträge werden entsprechend ange- Anwendung ein Medizinprodukt niedriger Risikoklasse
rechnet. (I oder IIa) sein, deren Hauptfunktion wesentlich auf
digitalen Technologien beruht und dazu bestimmt sein,
(4) Ist im Gruppenversicherungsvertrag eine Gesund- bei den versicherten Personen oder in der Versorgung
heitsprüfung vorgesehen, wird für die nach § 1 Nr. 2 durch die in § 4 (3) genannten Leistungserbringer die
ausgeschlossenen Versicherungsfälle der Versiche- Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung
rungsschutz durch die Abgabe einer Gesundheits- von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung,
erklärung in der Anmeldung beantragt. Sofern diese Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder
Versicherungsfälle versicherbar sind, können für deren Behinderungen zu unterstützen.
Mitversicherung besondere Bedingungen (z. B. Risiko-
(4) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von
zuschläge, Höchstbeträge oder Leistungseinschränkun-
den in Nr. 2 genannten Behandelnden verordnet werden.
gen) vereinbart werden. Die auf dem Formblatt des
Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamenten-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 37ähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um c) wenn es sich um eine medizinisch notwendige statio-
schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzym- näre Heilbehandlung zum Zwecke eines operativen Ein-
mangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, griffs handelt, oder
zu vermeiden und die insbesondere enteral oder paren-
teral verabreicht werden. d) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch
notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche
(5) Bei medizinisch notwendiger stationärer innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären
Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl Akutbehandlung beginnt. In Deutschland muss darüber
unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die hinaus die AHB in einer Einrichtung erfolgen, welche
unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die
ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung
lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem
Hierzu zählen auch Militärkrankenhäuser. gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern ein solcher im
jeweiligen Aufenthaltsland existiert und dieser dem
(6) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehand- Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB
lung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanato- schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei
riumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in
aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzung von Nr. Anspruch zu nehmen.
4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann
gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der (7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für
Behandlung schriftlich zugesagt hat. Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und
Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend
Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden
auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso
und -Sanatorien geleistet. Als Sanatorien gelten Anstal- Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt
ten, die unter der verantwortlichen Leitung und Aufsicht werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder
eines ständig dort anwesenden Arztes stehen und in Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer
denen Kurbehandlungen stationär durchgeführt werden. kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herab-
Für die Erstattung von Sanatoriumskosten, soweit der setzen, der bei der Anwendung vorhandener schul-
Tarif Leistungen hierfür vorsieht, ist Voraussetzung, medizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen
dass die medizinische Notwendigkeit durch ein ärztli- wäre.
ches Attest nachgewiesen und vom Versicherer aner-
kannt wird. (8) Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung und
Pflege des gesunden Neugeborenen sind bei Nachver-
Eine schriftliche Leistungszusage ist nicht erforderlich, sicherung gemäß § 2 Nr. 7 mitversichert – mit
a) wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt bzw. Ausnahme eines Krankenhaustagegeldes.
wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskran-
kenhaus in der Umgebung des Versicherten ist und aus- (9) Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt
schließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen nach Maßgabe der Satzung.
durchgeführt werden sollen, die eine stationäre Auf-
nahme und Therapie erfordern, oder (10) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten
voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann die
b) wenn während des Aufenthaltes in der Krankenan- versicherte Person in Textform Auskunft über den
stalt ein Unfall oder eine akute Erkrankung eintritt, Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsich-
solange dieses Ereignis unabhängig vom eigentlichen tigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt
Behandlungszweck eine medizinisch notwendige die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die
stationäre Heilbehandlung erfordert, oder Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die
Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen
erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten
Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 37beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim sofern ein gesetzlicher Rehabilitationsträger im Ausland
Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht vorhanden ist,
erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den
Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizini- die ambulante Entziehungsmaßnahme durch
sche Heilbehandlung notwendig ist. fachlich geeignete Dienste und Einrichtungen
erfolgt und der Versicherer vor Beginn der
(11) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Hauptversi- Maßnahme die Leistung schriftlich zugesagt hat.
cherten oder der versicherten Person Auskunft über und
Keine Leistungspflicht besteht bei Entziehungsmaßnah-
Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der
men aufgrund von Nikotinsucht.
Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über
die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung ein- Die Zusage kann von einer Begutachtung über die
geholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer bestimm-
durch den Hauptversicherten oder die versicherte ten Arzt abhängig gemacht werden. Bei stationären
Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige Entziehungsmaßnahmen ist der Versicherer unabhängig
erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt vom versicherten Stationärtarif nur für allgemeine
werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- Krankenhausleistungen leistungspflichtig.
kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur
von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzli- Bei der ersten Entziehungsmaßnahme sind 100% der
chen Vertreter geltend gemacht werden. Hat die versi- tariflichen Leistung erstattungsfähig. Bei der zweiten
cherte Person das Gutachten oder die Stellungnahme auf und dritten Entziehungsmaßnahme sind 80% der tarif-
Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der lichen Leistung erstattungsfähig. Die verbleibenden
Versicherer die entstanden Kosten. 20% sind nach der Beendigung der Maßnahme erstat-
tungsfähig, wenn die Beendigung weder aus disziplina-
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht rischen Gründen noch vorzeitig ohne ärztliches Einver-
(1) Keine Leistungspflicht besteht ständnis erfolgte.
a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen
sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker
durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen und Unru- und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versi-
hen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung cherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausge-
anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der
schutz eingeschlossen sind; ferner durch berufsmäßige Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den
Teilnahme an Wettkämpfen – und deren Vorbereitung – Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der
die von Verbänden und Vereinen veranstaltet werden; Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be-
steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle, Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Auf-
einschließlich deren Folgen, sowie für Entziehungsmaß- wendungen; dies gilt entsprechend für alle anderen in
nahmen, einschließlich Entziehungskuren. diesen Bedingungen und im Tarif genannten Leistungs-
erbringer.
Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen
Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung hat, d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Re-
wird abweichend in Tarifen mit Leistungen für allge- habilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita-
meine Krankenhausleistungen bei den ersten drei tionsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
Entziehungsmaßnahmen (ambulante oder stationäre
Entwöhnungsbehandlungen bzw. Entziehungskuren) e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder
für stoffgebundene Suchterkrankungen geleistet, wenn Kurort
die stationäre Entziehungsmaßnahme in einer durch während eines Kur- oder Sanatoriumsaufenthaltes;
einen gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jewei- während eines Aufenthaltes, der zur Behandlung von
lige Entziehungsmaßnahme zugelassenen Einrichtung, Erkrankungen und Unfallfolgen dient, die außerhalb
des Heilbades oder Kurortes eingetreten sind. Die
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 37Einschränkung entfällt, wenn für die versicherte § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen
Person durch eine Erkrankung, die mit dem Krank-
(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet,
heitsbild, das den Aufenthalt in dem Heilbad oder
Kurort veranlasst hat, in keinem inneren Zusammen- wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind;
hang steht, oder durch einen dort eingetretenen diese werden Eigentum des Versicherers.
Unfall eine Heilbehandlung notwendig wird. Die
Leistungspflicht besteht solange, wie nach medizini- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für
schem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. Die die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14
Einschränkung entfällt gleichfalls, wenn die Heil- VVG (siehe Anhang).
behandlung aufgrund des Wohnsitzes im Heilbad
oder Kurort oder der direkten Nähe dazu in einem (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte
Heilbad oder Kurort erfolgt. Die Leistungsein- Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm
schränkung gilt nicht, wenn und soweit der diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren
Versicherer Leistungen vor Beginn des Aufenthaltes Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese
schriftlich zugesagt hat; Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungs-
nehmer die Leistung verlangen.
f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner ge-
mäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), (4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten
Eltern oder Kinder; nachgewiesene Sachkosten werden werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die
tarifgemäß erstattet; Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerech-
net. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-
g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung
Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht
bedingte Unterbringung.
gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maß- festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß “Devisenkurs-
nahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizi- statistik”, Veröffentlichungen der Deutschen Bundes-
nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine bank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. sei denn, die versicherte Person weist nach, dass die zur
Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu
sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhält- einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies
nis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer in- durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt
soweit nicht zur Leistung verpflichtet; es werden die war.
Verhältnisse im jeweiligen Aufenthaltsland zugrunde
(5) Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen
gelegt.
werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer
(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der Überweisungen in das Ausland vornimmt oder auf Ver-
gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen langen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge sungsformen wählt.
oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet
(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können
der Ansprüche des Hauptversicherten auf Krankenhaus- weder abgetreten noch verpfändet werden. Das
tagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem
welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig 1. Oktober 2021 abgeschlossene Versicherungs-
bleiben. verhältnisse; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben
unberührt.
(4) Hat der Versicherungsnehmer oder die versicherte
Person wegen desselben Versicherungsfalles einen
Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf (7) Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie
die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht müssen die Namen der behandelten Personen, die
übersteigen. Bezeichnung der Krankheiten, die Behandlungsdaten
und die Angabe der einzelnen Leistungen enthalten.
Besteht noch eine anderweitige Versicherung, so
werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 37die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestä- schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum
tigt sind. Ferner werden sie anerkannt bei Ländern, in Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen
denen die Originale einbehalten werden. bzw. zurückzuzahlen.
(8) Für die Erstattung folgender Kosten ist neben der (2) Bei jährlicher Beitragszahlung wird in der langfris-
Originalrechnung mit vorzulegen: tigen Auslandskranken-Gruppenversicherung ein
Beitragsnachlass (Skonto) von 3% gewährt.
a) bei Rücktransport eine ärztliche Bescheinigung über
die Notwendigkeit des Rücktransports ins Inland oder in (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung
das Land, in dem sich der Hauptversicherte im Auftrag einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten
seines Arbeitgebers aufhält; Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig.
Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rück-
b) bei Überführung aus dem Ausland oder Bestattung im
ständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für
Ausland eine ärztliche Bescheinigung über die Todesur-
den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die
sache;
Mahnkosten entrichtet sind.
c) bei Blutkonserventransport eine ärztliche Bescheini-
(4) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder
gung über die medizinische Notwendigkeit der Opera-
eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen
tion und der Blutkonserven.
der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des
(9) Aufwendungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine
Hilfsmittel werden nur erstattet, wenn die entsprechen- Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Ver-
den Rechnungen zusammen mit denen des sicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur
Behandelnden vorgelegt werden. Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich
aus dem Tarif ergibt.
(10) Die Rechnungen, die anlässlich von kurzfristigen
Auslandsaufenthalten entstanden sind, sind dem Versi- (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der
cherer von dem bzw. über den Versicherungsnehmer Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für
mit der Bestätigung des betriebsbedingten Auslandsauf- diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags
enthaltes einzureichen. bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht,
in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund
des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch
Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende
Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger
Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche-
Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag
rungsverhältnisses.
bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der
Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der
Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste
Die Pflichten des Versicherungsnehmers Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine
angemessene Geschäftsgebühr verlangen.
§ 8 Beitragszahlung
(6) Die Beiträge bzw. Beitragsraten sind an die vom
(1) Der Beitrag ist in der langfristigen Auslandskranken- Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.
Gruppenversicherung ein Jahresbeitrag und wird vom
Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn (7) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter
eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem
aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis
werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als beginnt.
gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines
jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des (8) Sofern der Tarif oder der Gruppenversicherungsver-
Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unter- trag nichts anderes vorsieht, zahlen Kinder den Beitrag
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 37für die Altersgruppe 0-16 bis zum Ende des Jahres, in (6) Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unter-
dem das 16. Lebensjahr vollendet wird. Vom Beginn schied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalender-
des nächsten Jahres an bis zum Ende des Jahres, in dem jahr, in dem die Änderung der Beiträge eintritt.
das 20. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag für die
Altersgruppe 17-20 zu zahlen. Danach ist der Beitrag für § 8b Beitragsanpassung
das Alter 21 zu zahlen. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage
können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen
§ 8a Beitragsberechnung steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren
(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder
der Vorschriften des VAG und ist in den technischen aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dem-
Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. entsprechend vergleicht der Versicherer zumindest
jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den
(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Ände- technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten
rung des Versicherungsschutzes, werden das Geschlecht Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlich-
und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine
tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versi- Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von
cherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten
Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser
geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und,
dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders
Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann
gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung
festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhö- angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag
hung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen entsprechend geändert werden.
des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicher-
ten Person ist jedoch während der Dauer des Versiche- Ergibt die Gegenüberstellung gemäß Satz 2 eine Verän-
rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alte- derung von mehr als 5% der in den technischen Berech-
rungsrückstellung zu bilden ist. nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen,
so werden alle Tarifbeiträge dieser Beobachtungseinheit
(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch von dem Versicherer überprüft und, soweit erforderlich,
besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
ändern.
Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für
(4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zu-
vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden schlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Betragsbe-
Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag grenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20
ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen vergli-
den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- chen, und, soweit erforderlich, angepasst.
gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.
In Tarifen, die die Bildung einer Alterungsrückstellung
(5) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragser- vorsehen, hängt die Beitragshöhe und die zu bildende
mäßigung im Alter oder zur Vermeidung oder Begren- Alterungsrückstellung von den eingerechneten Wahr-
zung von Beitragserhöhungen werden der Alterungs- scheinlichkeiten für das vorzeitige Versicherungsende
rückstellung nach Maßgabe der Vorschriften des Versi- (§ 14 Nr. 2) ab. Diese können sich durch nicht vorher-
cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) (siehe Anhang sehbare Einflüsse verändern. Der Versicherer vergleicht
§ 150 VAG) zusätzliche Beträge zugeführt und verwen- daher zumindest jährlich für jede Altersgruppe eines
det. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen
Berechnungsgrundlagen kalkulierten Wahrscheinlich-
keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung in einer Alters-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 37gruppe eine zu hoch einkalkulierte Wahrscheinlichkeit, § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
so kann der Versicherer alle Beiträge dieses Tarifs über- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG
prüfen und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen
Treuhänders anpassen. ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung
frei, wenn eine der in § 9 Nr. 1 bis 5 genannten Oblie-
(2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen
genheiten verletzt wird.
werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung
durch den Versicherer und den Treuhänder die (2) Wird die in § 9 Nr. 5 genannte Obliegenheit ver-
Veränderung der Versicherungsleistungen als letzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsver-
vorübergehend anzusehen ist. hältnis unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG
(siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem
(3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbst-
Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne
beteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen
Einhaltung einer Frist auch kündigen.
werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf
die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. (3) Die Kenntnis und das Verschulden des Hauptversi-
cherten wie auch der mitversicherten Person stehen der
§ 9 Obliegenheiten
Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh-
(1) Der Versicherungsnehmer wie auch die als mers gleich.
empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. §
6 Nr. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits-
Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte
Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Ver- (1) Hat der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte
sicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. bzw. eine mitversicherte Person Ersatzansprüche gegen
Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde-
(2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte
rungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die
Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer
Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus
beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung so-
(3) Auf Verlangen ist dem Versicherer die Befugnis zu wie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den
erteilen, alle zur Feststellung des Versicherungsfalles Versicherer schriftlich abzutreten.
oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres
(2) Der Versicherungsnehmer, der Hauptversicherte
Umfanges notwendigen Auskünfte bei Ärzten, Kran-
bzw. die mitversicherte Person hat seinen (ihren)
kenhäusern und sonstige Krankenanstalten einzuholen;
Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses
diese sind gleichzeitig insoweit von ihrer Schweige-
Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der
pflicht zu entbinden.
geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und
(4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit
Minderung des Schadens zu sorgen und alle erforderlich mitzuwirken.
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich
(3) Verletzt der Versicherungsnehmer, der Hauptver-
sind.
sicherte bzw. eine mitversicherte Person vorsätzlich die
(5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren in den Nr. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der
Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als
abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan-
der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen gen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung
Krankenversicherung Gebrauch, sind der Versiche- der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine
rungsnehmer wie auch der Hauptversicherte verpflich- Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent-
tet, den Versicherer von der anderen Versicherung un- sprechenden Verhältnis zu kürzen.
verzüglich zu unterrichten.
(4) Steht dem Versicherungsnehmer, dem Hauptver-
sicherten bzw. einer mitversicherten Person ein An-
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 37spruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahl- steht der Beitrag bis zum Ende des Versicherungs-
ter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für vertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich
die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertra- der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung
ges Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Nr. 1 bis oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf
3 entsprechend anzuwenden. Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder
ähnlichen Dienstverhältnis.
§ 12 Aufrechnung
Der Versicherungsnehmer oder der Hauptversicherte Bei einer entsprechenden Abmeldung verpflichtet
kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrech- sich der Versicherer zur Annahme einer Anmeldung
nen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder auf Zusatzversicherung ohne erneute Risikoprüfung
rechtskräftig festgestellt ist. und ohne erneute Wartezeiten, soweit Zusatzversi-
cherung und gesetzlicher Versicherungsschutz zu-
sammen den bisherigen Leistungsumfang nicht
übersteigen. Die Zusatzversicherung muss dabei in
Das Versicherungsende unmittelbarem Anschluss an die gekündigten Tarife
beginnen und die Anmeldung zugleich mit der Ab-
§ 13 Abmeldung durch den Versicherungsnehmer meldung gestellt werden.
(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versiche-
Bei fristgerechter Abmeldung endet die Krankheits-
rungsverhältnis zum Ende eines jeden Versiche-
kostenversicherung hinsichtlich der betroffenen ver-
rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver-
sicherten Personen und der betroffenen versicherten
einbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei
Tarife technisch zum Ende des Monats, in dem die
Monaten aus dem Gruppenvertrag abmelden.
Versicherungspflicht eingetreten ist. Die Regelung
(2) Die Abmeldung kann auf einzelne versicherte gilt entsprechend, wenn für eine versicherte Person
Personen oder Tarife beschränkt werden. infolge Versicherungspflicht kraft Gesetzes An-
spruch auf Familienhilfe erlangt wird. Die Beitrags-
(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in teile, die auf die Zeit ab Eintritt der Versicherungs-
der gesetzlichen Krankenversicherung pflicht bis zur technischen Beendigung des Vertrages
versicherungspflichtig, so kann der entfallen, werden zurückgezahlt bzw. bei Weiterbe-
Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach stehen einer Krankenversicherung mit künftigen
Eintritt der Versicherungspflicht eine versicherte Beiträgen verrechnet. Die Versicherung endet dann
Person aus der Krankheitskostenversicherung oder – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit dem
aus einer dafür bestehenden Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht;
Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Ein- hierauf wird der Versicherungsnehmer in der Ab-
tritt der Versicherungspflicht abmelden. Die Abmel- meldungsbestätigung vom Versicherer hingewiesen.
dung ist unwirksam, wenn der Versicherungs-
nehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag
innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten
der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genann-
hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die ter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes
Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder
der Versicherungsnehmer von diesem Recht der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungs-
Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis rückstellung berechnet wird, kann der Versiche-
zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungs- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht-
pflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer lich der betroffenen versicherten Person binnen zwei
die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren
bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende In-Kraft-Tretens abmelden, wenn sich der Beitrag
des Monats abmelden, in dem er den Eintritt der durch die Änderung erhöht.
Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 37(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund (8) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsver-
einer Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er hältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer
seine Leistungen gemäß § 18 Nr. 1, so kann der den vorhandenen Übertragungswert bis zum voll-
Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten.
hinsichtlich der betroffenen versicherten Person
innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände- (9) Eine Abmeldung aus anderen als den in § 14
rungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- genannten Gründen ist nur wirksam, wenn der Ab-
dens der Änderung abmelden. Bei einer Beitragser- meldende nachweist, dass die betroffenen Personen
höhung kann der Versicherungsnehmer das Versi- von der Abmeldung Kenntnis erlangt haben.
cherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des
Wirksamwerdens der Erhöhung abmelden. (10) Ein beendetes Versicherungsverhältnis kann
unter Beibehaltung des ursprünglichen Eintritts-
(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der alters wieder in Kraft gesetzt werden, wenn der
Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Gruppenversicherungsvertrag dies zulässt und dies
Kündigung nur für einzelne versicherte Personen innerhalb von sechs Monaten nach seiner Beendi-
oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen gung beantragt und die Wiederinkraftsetzung
nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des spätestens nach Ablauf dieses Zeitraums wirksam
übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des wird. Zu diesem Zweck ist eine neue Anmeldung zur
Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Gruppenversicherung vorzunehmen.
Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem
Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der
Lebensversicherung betrieben wird, haben der Ver-
(7) Bei Abmeldung einer substitutiven Krankheits- sicherungsnehmer und die versicherten Personen
kostenvollversicherung und gleichzeitigem Ab- das Recht, ein abgemeldetes Versicherungsverhält-
schluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 nis in Form einer Anwartschaftsversicherung fort-
Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versiche- zusetzen.
rungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die
kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Diese Fortsetzung ist spätestens innerhalb von 2 Mo-
Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab naten nach Beendigung des Versicherungsverhält-
Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufge- nisses zu beantragen. Die Fortsetzung erfolgt in un-
bauten Übertragungswertes nach Maßgabe von mittelbarem Anschluss an die bisherige Versiche-
§ 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren rung.
neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor
§ 14 Sonstige Beendigungsgründe
dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge.
(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit der Been-
Für Versicherungsverträge der substitutiven Kran- digung des Gruppenversicherungsvertrages.
kenversicherung, die vor dem 1. Januar 2009 abge-
schlossen worden sind, gilt folgendes: Der (2) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich
Versicherungsnehmer kann verlangen, dass der Ver- der betroffenen versicherten Personen darüber
sicherer die kalkulierten Alterungsrückstellungen hinaus mit
der versicherten Person in Höhe des Teils der Versi-
cherung, dessen Leistungen dem Basistarif entspre- a) dem Tod;
chen, auf deren neuen Versicherer überträgt, wenn
b) dem Ausscheiden aus dem versicherbaren Perso-
die versicherte Person in den Basistarif des neuen
nenkreis;
Versicherers wechselt und die Abmeldung des beste-
henden Versicherungsverhältnisses in der Zeit vom c) der Beendigung des Auslandsaufenthaltes;
1. Januar 2009 bis 30. Juni 2009 zum nächstmögli-
chen Termin erklärt wird. d) der Abmeldung aus dem Gruppenversicherungs-
vertrag zum Zweck der Weiterversicherung in der
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 37Einzelversicherung nach Tarifen, die dem Gruppen- bei dem Versicherer beantragt wird. Ausgenommen
versicherungsvertrag nicht zugrunde liegen (z. B. im von der Weiterversicherung nach Satz 1 sind
Standardtarif). Personen, die das Ende der Versicherung gemäß § 13
selbst bewirkt haben oder bei denen das
Betreffen die Beendigungsgründe den Hauptversi- Versicherungsverhältnis außerordentlich wegen
cherten, so endet das Versicherungsverhältnis auch Obliegenheitsverletzungen beendet wurde.
für die mitversicherten Personen.
In den Fällen, in denen die Versicherung durch Kün-
(3) Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, das digung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversicher-
Versicherungsverhältnis nach den in Nr. 2 genann- ten endet, steht das Weiterversicherungsrecht nach
ten Gründen abzumelden. Die Abmeldungen für den Satz 1 nur den mitversicherten Personen zu.
laufenden Monat müssen dem Versicherer spätes-
tens am letzten Tag des Folgemonats zugegangen (3) In den Fällen, in denen die Versicherung durch
sein. Kündigung wegen Zahlungsverzugs des Hauptversi-
cherten endet, enden die Weiterversicherungsrechte
(4) Wird von der Weiterversicherung gemäß § 15 nach Nr. 1 und Nr. 2 erst zwei Monate nachdem die
Gebrauch gemacht, endet die Versicherung erst mit mitversicherten Personen von der Kündigung und
dem Ende des Monats, in dem der Beendigungs- ihrem Recht auf Fortsetzung Kenntnis erlangt
grund eintritt. haben.
(5) Die Rechte des Versicherers gemäß § (4) Bei der Umwandlung in eine Einzelversicherung
19 Abs.2 bis 4 VVG bei schuldhafter Verletzung der wird die Zeit, während der die versicherte Person im
vorvertraglichen Anzeigepflicht erlöschen nach Rahmen dieses Gruppenversicherungsvertrages un-
Ablauf von 3 Jahren nach Eingang der Anmeldung unterbrochen versichert war, auf etwaige Wartezei-
bzw. Erhöhung des Versicherungsschutzes. Dies gilt ten oder Fristen der Einzelversicherung angerech-
nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser net. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; eine
Frist eingetreten sind. Wurde die Anzeigepflicht etwa nach den technischen Berechnungsgrundlagen
vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der
Frist auf 10 Jahre. versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungs-
rückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech-
§ 15 Weiterversicherung nungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver-
(1) Endet die Versicherung einzelner mitversicherter sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann
Personen, so haben diese das Recht, das Versiche- insoweit ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leis-
rungsverhältnis unter Benennung des künftigen tungsausschluss erklärt werden.
Hauptversicherten im Gruppenversicherungsver-
trag in unmittelbarem Anschluss fortzusetzen, (5) Wurde für die Dauer des Versicherungsschutzes
sofern dort weiterhin die Versicherungsfähigkeit ge- im Gruppenversicherungsvertrag auf sonst
geben ist. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate erforderliche besondere Bedingungen (z.B. Risiko-
nach der Beendigung des Versicherungsverhältnis- zuschlag, Leistungsausschluss, Verzicht auf Zahn-
ses abzugeben. staffel, Leistungseinschränkung) verzichtet, so
werden diese nach dem Wechsel in die Einzelversi-
(2) Endet die Versicherung einzelner versicherter cherung wirksam. Darüber hinaus wird eine Ge-
Personen, so haben sie das Recht, die Versicherung sundheitsprüfung zum Zeitpunkt der Weiterversi-
– sofern die tariflichen Voraussetzungen dazu cherung rückwirkend zum Beginn der Versicherung
gegeben sind – nach den für Einzelversicherungen durchgeführt, sofern Vorerkrankungen während
gültigen gleichartigen Tarifen des Versicherers in der Zeit der Teilnahme am Gruppenversicherungs-
unmittelbarem Anschluss als Einzelversicherung vertrag pauschal mitversichert waren.
fortzusetzen, wenn die Fortsetzung der
Versicherung innerhalb zweier Monate nach dem (6) Wird ein Gruppenversicherungsvertrag durch
Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag den Versicherer gekündigt oder endet der
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Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 37Gruppenversicherungsvertrag wegen Unter- oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europä-
schreitens der im Gruppenversicherungsvertrag ischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder
vereinbarten Mindestpersonenzahl, so haben die gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klage-
versicherten Personen das Recht, das erhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Ver-
Versicherungsverhältnis unter Anrechnung der aus sicherers zuständig.
dem Vertrag erworbenen Rechte und der
Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet (4) § 17 Nr. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des
wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nach
fortzusetzen. Dies gilt auch bei einer Kündigung Vertragsschluss in die Schweiz erfolgt.
durch den Versicherungsnehmer, wenn kein neuer
Versicherungsnehmer benannt wird. Die versicher- (5) Klagen gegen den Versicherer können vom
ten Personen werden vom Versicherer über diese Versicherungsnehmer bei dem Gericht am Sitz des
Kündigung oder Beendigung und das Versicherers anhängig gemacht werden.
Weiterversicherungsrecht in Textform informiert.
(6) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen
Das Weiterversicherungsrecht endet zwei Monate
den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zu-
nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person
ständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen
von ihm Kenntnis erlangt hat.
Wohnsitz oder den Sitz oder die Niederlassung seines
(7) Für die Weiterversicherung nach dem Standard- Geschäfts- oder Gewerbebetriebes hat.
tarif gelten die Ausführungen in § 19 zum Wechseln
§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs-
in den Standardtarif. bedingungen
(8) Für die Weiterversicherung nach dem Basistarif (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden
gelten die Ausführungen in § 20 zum Wechseln in Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens
den Basistarif. können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnis-
sen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinrei-
chenden Wahrung der Belange der Versicherungsneh-
Sonstige Bestimmungen mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treu-
händer die Voraussetzungen für die Änderungen über-
§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen prüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Ände-
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Ver- rungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam,
sicherer bedürfen der Textform. der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür
maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer
§ 17 Gerichtsstand folgt.
(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen
(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versiche-
den Hauptversicherten ist das Gericht des Ortes
rungsbedingungen durch höchstrichterliche Entschei-
zuständig, an dem der Hauptversicherte seinen Wohn-
dung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungs-
sitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhn-
akt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi-
lichen Aufenthalt hat.
cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur
(2) Klagen des Hauptversicherten gegen den Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das
Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine
gewöhnlichen Aufenthalt des Hauptversicherten oder Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes-
bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte
gemacht werden. darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam,
wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange
(3) Verlegt der Hauptversicherte nach Vertragsschluss der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt.
seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und
Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union
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