Anästhesie bei Schwangeren - Diplomarbeit von Nadine Doyle Rebstockweg 10 - Universitätsspital Basel
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Anästhesie bei Schwangeren
Diplomarbeit von Nadine Doyle
n.schueck@gmx.ch
Rebstockweg 10
8049 Zürich
Nachdiplomstudium Anästhesie Universitätsspital Basel
Mentorin Isabelle Gisler-Ries
Fachkurs 12
Juli 2014
Danksagung Ganz herzlich bedanken möchte ich mich bei Ramona Filipuzzi, meiner Hauptmotivatorin und Mitstreiterin, vor allem aber Zuhörerin ‚beim Luft machen‘ und Beraterin bei allen grossen und kleinen Problemen während diesen 2 Jahren. Dann natürlich ein riesiges Dankeschön an Isabelle Gisler-Ries, die einige Stunden ihrer wohlverdienten Freizeit mit mir und meiner Diplomarbeit verbrachte und dabei immer gelassen und geduldig blieb. Ebenfalls hier erwähnt seien Prof. Thierry Girard und Dr. Marc Lüthy; vielen Dank auch an sie für offene Ohren und wertvolle Hinweise und Artikel zu meinem Thema. Und, last but not least, herzlichsten Dank an alle, die hier nicht namentlich erwähnt sind, die sich aber in irgendeiner wertvollen Weise mit meiner Diplomarbeit beschäftigt und auseinandergesetzt haben.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 2
1.1 Themenwahl und Motivation 2
1.2 Fragestellung 2
1.3 Zielsetzung 2
1.4 Abgrenzung 3
1.5 Literaturrecherche 3
2. Hauptteil 4
2.1 Anästhesierelevante physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
2.1.1 Kardiovaskuläres System 4
2.1.2 Respiratorisches System 5
2.1.3 Blutvolumen und Blutzusammensetzung 6
2.1.4 Gastrointestinal Trakt 7
2.1.5 Aortokavales Kompressionssyndrom 7
2.2 Gebräuchliche Medikamente in der Anästhesie und ihr Einsatz bei
Schwangeren 9
2.2.1 Injektionshypnotika und -narkotika 10
2.2.2 Opioide 11
2.2.3 Benzodiazepine 11
2.2.4 Volatile Anästhetika 11
2.2.5 Muskelrelaxanzien 12
2.2.6 Antagonisten 12
2.2.7 Nichtopioide Analgetika 13
2.2.8 Antiemetika 13
2.2.9 Vasopressoren 13
2.2.10 Volumenersatzmittel 14
2.3 Perioperatives Anästhesiemanagement bei Schwangeren 14
2.4 Diskussion 18
3. Schlussteil 20
3.1 Schlussfolgerung 20
3.2 Reflexion 21
Quellenverzeichnis 23
Anhang 24
Selbständigkeitserklärung 24
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 11. Einleitung 1.1 Themenwahl und Motivation Es gab eine Situation ganz am Anfang meiner Ausbildung, die mich zum Thema Anästhe- sie bei Schwangeren inspiriert hat. Ich war in jenem Saal nur als ,Springer‘ eingeteilt. Die Patientin 1 war eine junge Frau, die einen Kieferabszess operativ in Allgemeinanästhesie saniert bekommen musste. Ich kam kurz vor Ausleitung dazu, bemerkte an der körperlichen Veränderung der Patientin und einem Kontrollblick auf das Anästhesieprotokoll, dass die Patientin schwanger war. Ich fragte die zuständige Pflegefachperson im Saal, wie denn diese Situation zu handhaben sei, bezüglich der Führung der Allgemeinanästhesie und welche Medikamente sie gegeben hätten. Ging ich doch bisher davon aus, dass man nur sehr wenige Medikamente während der Schwangerschaft überhaupt einnehmen darf. Meine Arbeitskollegin konnte mir jedoch nur sehr unklar und dürftig Auskunft geben und ich spürte eine Unsicherheit, die ich eigentlich nur bei mir als Berufsanfängerin vermutet hatte, die aber anscheinend auch bei erfahrenen Berufskolleginnen vorhanden ist. Im weiteren Verlauf meiner Ausbildung kam ich erneut in eine ähnliche Situation mit einer schwangeren Patientin. Die gleichen Unsicherheiten wie bei der ersten Patientin waren im gesamten Anästhesieteam wieder da. Dieser Moment war dann der letzte Anstoss, den ich noch brauchte, um mich für dieses Thema für meine Diplomarbeit zu entscheiden. Es gibt mir die Möglichkeit, mich intensiv mit der Problematik auseinanderzusetzen und mich darin zu vertiefen. 1.2 Fragestellung Von diesen Situationen ausgehend kristallisierten sich für mich folgende Fragestellungen heraus: • Wie beeinflussen die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft das Anästhesiemanagement (best practice)? • Welche Medikamente eignen sich perioperativ bei schwangeren Patientinnen? 1.3 Zielsetzung Ich will mich mit diesem Thema Anästhesie bei Schwangeren vertieft auseinandersetzen, um mir und den Lesenden die Unsicherheit im Umgang mit Schwangeren in der periopera- tiven Phase zu nehmen. 1Im Text wird die weibliche Form verwendet, die männliche ist sinngemäss mit gemeint Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 2
Ich möchte die Zusammenhänge verstehen, aufzeigen und verdeutlichen, wie diese zwei Kreisläufe von Mutter und Kind das Anästhesiemanagement beeinflussen. Ein weiteres Ziel ist es aufzuzeigen, welche Medikamente sich perioperativ bei Schwange- ren eignen. 1.4 Abgrenzung Ich werde in dieser Arbeit nicht auf die Allgemeinanästhesie in der Geburtshilfe eingehen. Ebenso grenze ich mich zu Regionalanästhesien bei schwangeren Patientinnen ab, da es mir um die Ausnahmesituation Allgemeinanästhesie bei Schwangeren geht. Bei den Medikamenten beschränke ich mich auf die im Universitätsspital Basel (USB) in der Abteilung Anästhesie gebräuchlichen. Ich beziehe mich nicht auf den Vorgang der Geburt und gehe nur begrenzt auf die Auswirkungen der Medikamente auf das ungeborene Kind ein. Auch schliesse ich die Behandlung schwangerer Frauen aus, die an einer chronischen Begleiterkrankung leiden, wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder eine Tumorerkrankung. Das Monitoring für das Kind werde ich zwar erwähnen, jedoch nicht im Detail erklären, und erhebe diesbezüglich auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit. 1.5 Literaturrecherche Zur Bearbeitung meines Themas nutzte ich vor allem die online verfügbare Datenbank PubMed. Aber auch die Bibliotheken intern beim Departement Anästhesie wie auch die Universitätsbibliothek Basel, wurden von mir des Öfteren besucht und genutzt. Jedoch absolut am wertvollsten war die Beratung der Arbeitskollegen vom Departement Anästhesie am Universitätsspital Basel. Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 3
2. Hauptteil
2.1 Anästhesierelevante physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft betreffen den gesamten
Organismus und nicht nur die an der Schwangerschaft direkt beteiligten Organsysteme.
Von grösster Bedeutung für die Anästhesie sind die Veränderungen an folgenden
Organsystemen: - Kardiovaskuläres System
- Respiratorisches System
- Blutvolumen und -zusammensetzung
- Gastrointestinal Trakt
Im folgenden Kapitel werde ich diese Veränderungen aufzeigen und speziell auf die
klinische Bedeutung für die Anästhesie eingehen.
2.1.1 Kardiovaskuläres System
Bereits ab der 8. Schwangerschaftswoche (SSW) ist das Herzzeitvolumen (HZV) deutlich
erhöht. Dies geschieht durch die Steigerung der Herzfrequenz (HF) um 10-15 Schläge pro
Minute und vor allem durch die Zunahme des Schlagvolumens (SV).
Der Preload ist auf Grund des vermehrten Blutvolumens (siehe Kapitel 2.1.3) erhöht, der
Afterload durch die Abnahme des peripheren Widerstandes und der Blutviskosität
reduziert. Auch der arterielle Blutdruck ist auf Grund des reduzierten peripheren
Widerstandes erniedrigt. Dieser Blutdruckabfall zeigt sich bereits im 1. Trimenon der
Schwangerschaft, im 2. Trimenon ist er am ausgeprägtesten. Es ist daher eher mit einer
Hypotonie als mit einer Hypertonie zu rechnen. Eine ausgeprägte Hypotonie bedeutet
jedoch auch eine Minderdurchblutung der utereoplazentaren Einheit mit folgender fetaler
Asphyxie und muss daher unbedingt vermieden bzw. behandelt werden (Larsen, 2010).
Bei ca. 5 % der schwangeren Frauen entwickelt sich eine schwangerschaftsinduzierte
Hypertonie (Kunitz & Rossaint, 2005). Es ist dabei wichtig zu wissen, dass ein erhöhter
Blutdruck (140/90 mm Hg) in der Schwangerschaft immer pathologisch ist (Larsen, 2010).
In der unteren Körperhälfte steigt der Venendruck durch die uterusbedingte Kompression
der Vena cava inferior bis auf 20 mmHg. Dies führt zu einer venösen Stase, was wiederum
ein erhöhtes Thromboembolierisiko nach sich zieht (siehe auch Kapitel 2.1.3) (Striebel,
2014).
Die Veränderungen des kardiovaskulären Systems werden in der nachfolgenden Tabelle
nochmals verdeutlicht.
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 4Herzzeitvolumen +40 %
Herzfrequenz +12 %
Schlagvolumen +30 %
Peripherer Widerstand -30 %
Tabelle 1: Kardiovaskuläre Veränderungen in der Übersicht
(modifiziert nach Larsen, 2010)
2.1.2 Respiratorisches System
Bereits ab der 10.-12. SSW ist das Atemminutenvolumen (AMV) auf Grund des gesteiger-
ten Stoffwechsels erhöht und steigert sich bis zum Geburtstermin um ca. 50 % des
Ausgangswertes. Die Zunahme erfolgt über eine Steigerung der Atemfrequenz (AF, 15 %)
und vor allem des Atemzugvolumens (AZV, 40 %). Es kommt zu einer physiologischen
Schwangerschaftshyperventilation (Larsen, 2010).
Blutgase Normwerte Schwangere
ph 7.38-7.42 unverändert
pCO2 (mmHg) 38-42 32-33
pO2 (mmHg) 90-100 106-108
BE (mmol/l) -2 bis +2 -4
Tabelle 2: Blutgasnormwerte im Vergleich zu Blutgaswerten bei Schwangeren (Larsen, 2010)
Ab der 20. SSW ist die funktionelle Residulakapazität (FRC) durch die Verschiebung des
Zwerchfells nach kranial bis maximal 20 % reduziert. Diese Zwerchfellverschiebung
beträgt bis zum Ende der Schwangerschaft 4 cm nach kranial. Die Vital- und Totalkapa-
zität bleiben jedoch weitgehend unverändert (Larsen, 2010).
Der Sauerstoffverbrauch der Schwangeren ist ab dem 2. Trimenon ebenfalls erhöht. Dies
erklärt sich durch den gesteigerten Metabolismus, den Anstieg der Atem- und Herzarbeit
und den erhöhten Sauerstoffbedarf der fetoplazentaren Einheit. Im klinischen Alltag heisst
dies, dass eine Schwangere eine sehr geringe Hypoxietoleranz hat (Larsen, 2010).
Die wichtigsten Veränderungen des respiratorischen Systems werden in der nachfol-
genden Tabelle nochmals verdeutlicht:
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 5Atemminutenvolumen +(40) 50 %
Atemfrequenz +15 %
Atemzugvolumen +40 %
Funktionelle Residualkapazität -20 %
Vitalkapazität 0%
Totalkapazität -5 bis 0 %
Sauerstoffverbrauch +20 %
Tabelle 2: Respiratorische Veränderungen (modifiziert nach Larsen, 2010)
Die Schleimhäute von Nasopharynx, Pharynx und Trachea werden bereits ab dem
1. Trimenon vermehrt durchblutet. Dadurch kann die Nasenatmung behindert und
vermehrtes Nasenbluten begünstigt werden. Manipulationen an den oberen Luftwegen
können häufiger zu Verletzungen, Blutungen und stärkeren Ödemen führen (Larsen,
2010).
2.1.3 Blutvolumen und Blutzusammensetzung
Das zirkulierende Blutvolumen nimmt während der gesamten Schwangerschaft um
40-50 % zu, mit vorwiegendem Anstieg des Blutplasmas (bis Ende SSW 30-40 %) und nur
langsamen Anstieg der Erythrozytenzahl um ca. 20 %. So kommt es zu einer physiologi-
schen Schwangerschaftsanämie. Hämoglobin-Werte einer Schwangeren bis 11 g/d sind
dabei physiologisch. Diese Veränderung ist auch verantwortlich für die geringere Blutvis-
kosität. Ebenso sinkt dadurch die Plasmaalbuminkonzentration, was besonders im letzten
Trimenon zu Ödemen führt. Erst ein Hämoglobinwert unter 11 g/dl weist bei einer
Schwangeren auf eine absolute Anämie hin (Striebel, 2014). Das vermehrte Blutvolumen
dient dem Sauerstoffaustausch zwischen Mutter und Kind. Der zusätzliche Anteil befindet
sich vor allem in den Gefässen von Uterus, Brüsten, Muskulatur und Haut (Larsen, 2010).
In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten Veränderungen des Blutvolumens in der
Schwangerschaft zusammengefasst:
Blutvolumen +35 %
Plasmavolumen +45 %
Erythrozytenzahl +20 %
Tabelle 3: Blutvolumen und -zusammensetzung
(modifiziert nach Larsen, 2010)
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 6Zum Schutz vor lebensbedrohlichen Blutungen nimmt während der Schwangerschaft die
Aktivität des Gerinnungssystems zu. Diese Hyperkoagulabilität stellt aber, wie auch die
venöse Stase (siehe Kapitel 2.1.1), ein gewisses Risiko für Thromboembolien dar
(Striebel, 2014).
2.1.4 Gastrointestinaltrakt
Durch den sich vergrössernden Uterus schiebt sich der Magen wie auch das Zwerchfell
nach kranial. Gleichzeitig steigt der intragastrale Druck und der untere Ösophagus-
sphinktertonus nimmt ab. Dies begünstigt Regurgitationen und Refluxösophagitiden.
Ebenfalls nimmt die Magensaftazidität zu (pH Wert von unter 2,5) und die Magenent-
leerung ist verzögert (Larsen, 2010).
Die Aspirationsgefahr ist durch all diese Faktoren bei Schwangeren erhöht.
2.1.5 Aortokavales Kompressionssyndrom
In der Literatur werden drei wichtige pathophysiologische Veränderungen während der
Schwangerschaft, meist zusammengefasst unter dem aortokavalen Kompressions-
syndrom aufgeführt. Wegen doch feinen, aber wichtigen Unterschieden führe ich alle drei
Syndrome einzeln auf.
Dies sind: das Kompressionssyndrom der Vena cava inferior, die Kompression der Aorta
abdominalis und das aortokavale Kompressionssyndrom. Alle drei Kompressionen
entstehen durch den graviden Uterus (Striebel, 2014).
Kompressionssyndrom der Vena cava inferior
Das Kavakompressionssyndrom kann bereits ab der 20. SSW auftreten. Aufgrund
des graviden Uterus kommt es zu einer Kompression der Vena cava inferior und
somit zu einer Drosselung des venösen Rückstroms aus der unteren Körperhälfte. In
der flachen Rückenlage wird diese Kompression noch verstärkt. Symptome für ein
Kavakompressionssyndrom sind eher unspezifisch:
- Schwitzen
- Übelkeit
- Erbrechen
- Zerebrale Beeinträchtigung
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 7Ca. 90 % der Schwangeren verfügen über suffiziente Kompensationsmechanismen,
die diesen negativen hämodynamischen Auswirkungen entgegenwirken können.
Unter anderem wird sich eine wache Schwangere automatisch auf die linke Seite
lagern, wenn diese Zeichen auftreten. Während einer Allgemeinanästhesie ist es
also Aufgabe des Anästhesiepersonals, darauf zu achten, dass eine Schwangere in
einer Linksseitenlage liegt, oder den Operationstisch nach links zu kippen, um dem
Kompressionssyndrom entgegen zu wirken (Striebel, 2014).
Kompression der Aorta abdominalis
Auch die Aorta abdominalis kann in Rückenlage, vor allem in Höhe des 4.-5. Lenden-
wirbelkörpers, durch den graviden Uterus komprimiert werden. Dadurch kann es zu
einer Hypotension distal der Kompression führen und damit zu einer Minderdurch-
blutung des Uterus, und daraus resultierender fetaler Bradykardie, Asphyxie und bei
längerer Dauer eine fetale Azidose. Diese Kompression geht nicht mit Symptomen
der Schwangeren einher und ist auch nicht mit einem am Arm gemessen
Blutdruckabfall verbunden (Striebel, 2014). Somit ist diese Komplikation für den
Fetus meist noch gefährlicher als für die Mutter (Juahsz-Böss et al., 2014).
Aortokavales Kompressionssyndrom
Häufig liegt jedoch eine kombinierte Kompression der beiden Gefässe vor. Dies wird
dann aortokavales Kompressionssyndrom genannt. Die Symptome sind wie bei der
Kompression der V.cava inferior und werden primär mit der richtigen Lagerung
(Linksseitenlage oder Unterstützung des rechten Beckens) behandelt. Der Uterus
kann auch manuell nach links gehalten werden. In einem weiteren Schritt kommen
dann Vasopressoren und Volumengabe hinzu (Kunitz & Rossaint, 2005).
Die folgende Abbildung veranschaulicht die Lage des graviden Uterus und die beiden
grossen Gefässe:
Abb 1
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 82.2 Gebräuchliche Medikamente in der Anästhesie und ihr Einsatz bei Schwangeren
Überlegungen zum Einsatz von Medikamenten während der Schwangerschaft beziehen
sich nicht nur auf die Wirkungsweise auf die Schwangere. Es muss auch in Betracht
gezogen werden, wie diese sich auf den Uterus und den Fetus auswirken.
Praktisch alle Pharmaka, die in der Anästhesie verwendet werden, passieren die Plazenta,
gelangen in den fetalen Organismus und bestimmte Substanzen können so eine Schädi-
gung des Embryos oder Fetus hervorrufen. Der Zeitpunkt, die Dauer, die Dosis und die
Verabreichungsart der Substanz spielen dabei eine wesentliche Rolle (Reitmann & Flood,
2011).
Im ersten Drittel der Schwangerschaft findet die Embryogenese statt. In dieser Zeit können
durch Pharmaka Fehlbildungen beim Fetus entstehen. Nach der 16. SSW sind Fehlbil-
dungen durch Pharmaka nicht mehr zu befürchten, allerdings sind Organschädigungen
möglich (Larsen, 2010).
In tierexperimentellen Studien wurde für Anästhetika eine teratogene Wirkung aufgezeigt.
Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf den Menschen ist nur bedingt möglich, es
konnte aber bis jetzt nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass diese Substanzen auch
beim Menschen fruchtschädigend sind. Allerdings ist die Suche nach klaren Antworten
dadurch behindert, dass es natürlich ethisch nicht vertretbar ist, an Schwangeren oder an
Feten Studien durchzuführen (Reitman & Flood, 2011). Die Erfahrungen mit Medikamen-
ten beziehen sich deshalb primär auf klinische Beobachtungen.
Die folgende Grafik verdeutlicht die embryonale Empfindlichkeit gegenüber toxischen
Einflüssen.
Abb 2
Um das Risiko der Teratogenität, der Mutagenität und kongenitaler Fehlbildungen so
niedrig wie möglich zu halten, wird auf jedes nicht zwingend notwendige Medikament
verzichtet (Striebel, 2012).
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 9Im Folgenden werden die bei uns im USB in der Anästhesie gebräuchlichen Medikamente aufgezeigt und besprochen. 2.2.1 Injektionshypnotika und -narkotika Dazu zählen Etomidat, Ketamin, Propofol und Thiopental. Alle Injektionsnarkotika passieren wegen ihrer hohen Lipidlöslichkeit schnell die Plazenta. Sie bewirken aber bei einmaliger Dosis wegen der raschen Verdünnung im fetalen Blut und der Aufnahme in die fetale Leber und das fetale Fettgewebe keine oder nur eine geringe narkotische Wirkung auf das fetale Gehirn. Nach heutigem Wissensstand besitzen die üblichen Injektionsnarkotika keine teratogenen Eigenschaften (Schaefer et al., 2012). • Etomidat (z.B. Etomidat-Lipuro®) ist wegen seiner geringen kardiodepressorischen Wirkung vor allem bei kardialen Vorerkrankungen der Mutter indiziert (Schaefer et al., 2012). • Der Einsatz von Ketamin (Ketelar®) ist limitiert, da es dosisabhängig den Tonus des Uterus und die Wehenfrequenz stimuliert (Schaefer et al., 2012). • Propofol (Disoprivan®) gilt als geeignete Alternative zum Thiopental (Penthotal®). Es ist allerdings wegen des Propofol Syndroms und der unklaren intrauterinen Auswirkung auf den Feten nicht zur Langzeitsedierung empfohlen (Schaefer et al., 2012). Striebel (2014) gibt an, dass Propofol für Schwangere nicht zugelassen ist. Auch das Arzneimittelkompendium der Schweiz äussert sich eher zurückhaltend über den Einsatz von Propofol bei Schwangeren, bezieht sich aber vor allem darauf, dass es keine verwertbaren Zahlen aus Studien am Menschen gibt. Laut dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin http://www.embryotox.de (2014) kann es jedoch für die Anästheseieinleitung wie auch für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie bei entsprechender Indikation verwendet werden. • Thiopenthal (Penthotal®) gilt, zusammen mit Propofol (Disoprivan®), als Mittel der Wahl unter den Injektionsnarkotika. Es zeichnet sich durch seinen schnellen Wirkungseintritt aus und beeinflusst die Uteruskontraktilität nicht. Bei niedriger Dosierung ist keine Beeinträchtigung des Feten zu erwarten (Schaefer et al., 2012). Alle Injektionsnarkotika sollten in der niedrigsten wirksamen Dosierung eingesetzt werden (Schaefer et al., 2012). Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 10
2.2.2 Opioide Die kurzfristige therapeutische Gabe von Opiaten in der Schwangerschaft scheint bei strenger Indikationsstellung und nach derzeitiger Kenntnis unproblematisch (Neindorff v., 2010). Es liegen, ausser für Morphin (wirkt in hohen Dosen in Tierversuchen teratogen), bei den gängigen Medikamenten wie Fentanyl (Fentanyl-Janssen®), Alfentanil (Rapifen®) und Remifentanil (Ultiva®) keine Berichte über teratogene Effekte beim Menschen vor, auch nicht in tierexperimentellen Studien. Allerdings genügen die aktuellen Daten nicht für eine endgültige Bewertung des teratogenen Risikos (Schaefer et al., 2012). 2.2.3 Benzodiazepine Nach heutigen Kenntnissen besteht für Benzodiazepine kein nennenswertes teratogenes Risiko. Es wurde aber im Zusammenhang mit einer Benzodiazepintherapie im 1. Trimenon vor allem über eine Häufung von Kiefer-Gaumenspalte beim Kind berichtet. Bei regelmäs- siger Einnahme in der Spätschwangerschaft kann es zu schwerwiegenden Symptomen beim Neugeborenen kommen, darunter scheint vor allem das Risiko von funktionellen Störungen des Neugeborenen gesichert zu sein (Schaefer et al., 2012). Die meisten Erfahrungen mit Benzodiazepinen in der Schwangerschaft liegen zu Diazepam (Valium®) vor. Es sollte wegen seiner hohen Suchtgefahr nur kurzzeitig angewendet werden (embrytox.de, 2014). Zu Midazolam (Dormicum®) liegen nur geringe Untersuchungswerte vor, es konnten allerdings bisher keine teratogenen Effekte nachgewiesen werden. Es kann also bei ent- sprechender Indikation im Rahmen einer Operation angewendet werden (embrytox.de, 2014). 2.2.3 Volatile Anästhetika Wie bei den Injektionsnarkotika besitzen auch die Inhalationsnarkotika nach heutigem Wissensstand keine teratogenen Eigenschaften und können während der ganzen Schwangerschaft eingesetzt werden. Alle Inhalationsnarkotika besitzen eine uterusrela- xierende Wirkung. Diese ist jedoch dosisabhängig. Eine minimale alveoläre Konzentration (MAC) von 1.0 bis 1.5 sollte deshalb, wenn nicht gewünscht, nicht überschritten werden (Neindorff v., 2010). Die minimale alveoläre Konzentration (MAC) verringert sich in der Schwangerschaft bis zu 40 %, wahrscheinlich wegen hormonaler Wirkungen und einem erhöhten Progesteronspiegel (Striebel, 2014). Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 11
Besonders Desflurane (Suprane®) erweist sich wegen seiner geringen Löslichkeit und seiner schwachen Metabolisierung als sehr geeignet. Durch das rasche An- und Abfluten ist das Aufwachverhalten schneller und angenehmer für die Schwangere und auch der Uterustonus gut steuerbar. Es spricht jedoch nichts dagegen, auch Isoflurane (Forene®) oder Sevoflurane (Sevorane®) für Narkosezwecke bei Schwangeren einzusetzen (Schaefer et al., 2012). 2.2.5 Muskelrelaxanzien Die üblichen Muskelrelaxanzien wie zum Beispiel Atracurium (Tracrium®) und Mivacurium (Mivacron®) und Rocuronium (Esmeron®) dürfen im Rahmen einer Anästhesie in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Wie auch bei den Injektionsnarkotika sollte aber die niedrigst mögliche Dosierung gewählt werden. Muskelrelaxanzien besitzen eine geringe Lipidlöslicheit und passieren somit die Plazenta nur in geringem Ausmass. Teratogene Eigenschaften wurden bisher nicht beobachtet (Schaefer et al., 2012). Succinylcholin (Lysthenon®) bietet sich als Medikament bei einer RSI an. Allerdings gilt es zu beachten, dass gegen Ende der Schwangerschaft die Aktivität der Plasmacholineste- rase um ca. 30 % verringert ist, was dazu führen kann, dass das Medikament nicht so schnell wie gewohnt abgebaut wird und bei kurzen Eingriffen eine Nachbeatmung nötig sein kann (Schaefer et al., 2012). Auch kann Succinylcholin den Uterustonus erhöhen und zum Teil auch Wehentätigkeit auslösen (Neindorff v., 2010). 2.2.6 Antagonisten • Naloxon (Narcan®) darf bei entsprechender Indikation in der Schwangerschaft ange- wendet werden. Es wurde bisher kein teratogener Effekt beschrieben (Schaefer et al., 2012). • Zu Sugammadex (Bridion®) gibt es noch keine ausreichenden Erfahrungen beim Menschen und es darf nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden (Neindorff v., 2010). • Anticholinergika wie zum Beispiel Atropin dürfen bei strenger Indikationsstellung während der ganzen Schwangerschaft angewendet werden. Bei systemischer Verabreichung muss aber mit Wirkungen auf den Fetus gerechnet werden (Anstieg der fetalen Herzfrequenz) (Schaefer et al., 2012). Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 12
• Neostigmin darf ebenfalls während der ganzen Schwangerschaft bei entsprechender Indikation eingesetzt werden. Es besitzt nach den bisherigen Erfahrungen keine teratogenen Effekte (Schaefer et al., 2012). 2.2.7 Nichtopioide Analgetika • Paracetamol (z.B. Panadol®) ist das Analgetikum der Wahl. Es kann in jeder Phase der Schwangerschaft innerhalb des üblichen Dosierungsbereichs eingesetzt werden (Schaefer et al., 2012). • Gut erprobte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen (Brufen®) dürfen in den ersten zwei Dritteln der Schwangerschaft angewendet werden und sind nach Paracetamol das Analgetikum der Wahl. Ab der 28. SSW sollten alle NSAR gemieden werden, da sie zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen können und fatale Folgen für das Neugeborene (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzhypertrophie) haben können (Schaefer et al., 2012). • Auf die Anwendung von Metamizol (Novalgin®) sollte in der Schwangerschaft möglichst verzichtet werden. Besonders im letzten Trimenon kann es wie die Gruppe der NSAR zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen (Schaefer et al., 2012). 2.2.8 Antiemetika • Metoclopramid (Paspertin®) ist das Mittel der Wahl bei Übelkeit, Erbrechen und beglei- tendem Reflux. In den bisher durchgeführten Studien fanden sich keine Auffälligkeiten bei den intrauterin exponierten Kindern (Schaefer et al., 2012). • Ondansetron (Zofran®) sollte nur nach Versagen von anderen, besser untersuchten Antiemetika angewendet werden. In verschiedenen Studien zeigten sich allerdings keine auffälligen Neugeborenen nach mütterlicher Therapie in der Frühschwangerschaft (Schaefer et al., 2012). 2.2.9 Vasopressoren Substanzen in dieser Gruppe können durch ihre vasokonstringierende Wirkung nicht nur den Blutdruck anheben, sondern vermindern dadurch auch die Uterusdurchblutung. Zudem können sie auch die Uterusaktivität stimulieren. Das Mittel der Wahl in dieser Gruppe scheint Ephedrin zu sein. Die Uterusaktivität wird vermindert und die Durchblutung geringer beeinträchtigt als bei anderen Vasopressoren (Larsen, 2010). Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 13
Allerdings ist bei Ephedrin wie auch bei Phenylephrin in hohen Dosen eine embryo-
toxische Wirkung nicht auszuschliessen (Neindorff v., 2010).
2.2.10 Volumenersatzmittel
Elektrolytlösungen können während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden.
Für Dextrane, Gelatine und Hydroxyethylstärke sind bisher keine fetotoxischen Wirkungen
bekannt, allerdings besteht für diese Volumenersatzmittel das Risiko einer anaphylakti-
sche Reaktion mit Gefährdung für die Schwangere und das ungeborene Kind (Neindorff
v., 2010).
2.3 Perioperatives Anästhesiemanagment bei Schwangeren
Etwa 0.5-2 % der schwangeren Frauen müssen sich während der Schwangerschaft einem
nichtgynäkolgischen Eingriff unterziehen. Wenn die Operation und die Konstitution der
Schwangeren es zulässt, sollte wenn immer möglich ein Regionalanästhesieverfahren
bevorzugt werden (Kunitz & Rossaint, 2005). Dies nicht zuletzt wegen den physiologi-
schen Veränderungen des Atemwegs, die zu einem schwierigen Airwaymanagement
führen können (siehe Kapitel 2.1.2.) und weil mit diesem Verfahren nur sehr niedrige
Medikamentenkonzentrationen beim ungeborenen Kind nachweisbar sind. Dadurch fehlt
jedoch der Anästhesistin durch mangelnde Erfahrung mit Allgemeinanästhesien bei
Schwangeren immer öfter die notwendige Routine (Neindorff v., 2010). Allerdings ist der
häufigste Eingriff die Appendektomie, gefolgt von der Cholezystektomie (Juhasz-Böss,
Solomayer, Strik & Raspé, 2014); somit erübrigt sich bei diesen die Frage bezüglich der
Anästhesieform.
Zusammengefasst kurz und prägnant sind nach Schlack, Küppers & Lorenz (1997) aus
Sicht der Anästhesistin für die Anästhesie bei Schwangeren die wichtigsten Gesichts-
punkte:
1. Sicherheit der Mutter (Minimal Safety Standards)
2. Sicherheit des Feten: - Vermeidung teratogener Medikamente
- Vermeidung eines fetalen Sauerstoffmangels
- Prävention einer Frühgeburt
Auch wenn dieser Artikel schon etwas älter ist, hat diese Aussage bis heute ihre Gültigkeit
und wird auch im Artikel von Juhasz-Böss, Solomayer, Strik & Raspé (2014) bestätigt.
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 14Präoperativ Die Indikation zu einer Operation muss sehr streng gestellt und in enger Zusammenarbeit mit allen beteiligten Disziplinen erfolgen. Elektive Eingriffe werden bis nach der Schwangerschaft verschoben (Neindorff v., 2010). Im 1. Trimenon findet die Organogenese statt. In dieser Zeit sollten die teratogenen Einflüsse so gering wie möglich gehalten werden. Eine Operation in dieser Phase erfolgt nur dann, wenn der Aufschub des Eingriffs mit einem erhöhten Risiko für die Mutter einhergeht und eine Regionalanästhesie ist auf alle Fälle zu bevorzugen (Striebel, 2014). Zu beachten ist auch, dass die Abortrate im 1. Trimenon nach operativen Eingriffen am höchsten ist (Neindorff v., 2010). Im letzten Trimenon stehen vor allem erschwerte Intubationsbedingungen im Vordergrund. Das Risiko einer erschwerten Intubation steigt um das Achtfache gegenüber einer nicht- schwangeren Patientin (Kunitz & Rossaint, 2005). Dies ist einerseits auf die anatomischen Veränderungen zurückzuführen (grosse Brüste, kürzerer Abstand zwischen Thorax und Kinnspitze, ödematöse Schleimhäute im Larynxbereich), aber auch auf Hektik und Unerfahrenheit. Intubationschwierigkeiten zählen, neben der pulmonalen Aspiration von Mageninhalt, nach wie vor zu den häufigsten Todesursachen bei Allgemeinanästhesie in der Schwangerschaft (Larsen, 2010). Weiter sind Regurgitations- und Aspirationsgefahr, aortakavales Kompressionssyndrom und, besonders im 3. Trimenon, frühzeitige Wehen und Frühgeburten zu beachten (Striebel, 2014). Perioperativ gilt: Auf jedes nicht dringend benötigte Medikament wird verzichtet, bzw. muss das Risiko und der Nutzen gut abgewogen werden. Deshalb verzichtet man zum Beispiel gerne auf eine Prämedikation. Allerdings gilt es zu überlegen, dass eine optimale Stressabschirmung der Schwangeren die potenziell negativen Wirkungen eines Medika- ments eventuell auch überwiegen können (Neindorff v., 2010). Eine beruhigende präoperative Visite durch die Anästhesistin ist deshalb wichtig (Kunitz & Rossaint, 2005). Eine prophylaktische Tokolyse wird ab der 26. SSW oft empfohlen; diese Indikation stellt die Gynäkologin. Es kann jedoch mit den dafür eingesetzten Medikamenten zu kardiovaskulären Nebenwirkungen und Interaktionen mit den Anästhetika kommen (Larsen, 2010). Schwangere gelten ab der 14. SSW (in manchen Kliniken auch erst ab der 16. SSW) unabhängig von der letzten Nahrungsaufnahme als nicht nüchtern. Eine mindestens 6- stündige Nahrungskarenz und eine Aspirationsprophylaxe, zum Beispiel mit H2 Blockern Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 15
(Ranitidin), Pharmaka die die Magenentleerung fördern (Metoclopramid) und Natriumcitrat um die Magensaftazidität zu vermindern, wird häufig empfohlen (Schlack et al., 1997). Laut Larsen (2010) entspricht das Aspirationsrisiko im gesamten Verlauf der Schwanger- schaft dem von nichtschwangeren Patientinnen, solange die Geburt nicht eingesetzt hat. Allerdings gibt Larsen (2010) auch an, dass die pulmonale Aspiration von Mageninhalt, wie bereits erwähnt, eine der häufigsten anästhesiebedingten Todesursachen bei Schwangeren ist. Am USB ist der Standard eine 6-stündige Nahrungskarenz, eine Aspirationsprophylaxe mit Natriumcitrat wird verabreicht und eingeleitet wird mit RSI und Krikoiddruck, wobei man sich überlegen muss, dass bei einer RSI sicher Risiken geschaffen werden, die bei einer normalen Einleitung so nicht vorhanden sind (Larsen, 2010). Die optimale Lagerung des Oberkörpers und Kopfes der Schwangeren ist dabei von äusserster Wichtigkeit. Zur Einleitung steht die erfahrenste Person des Anästhesieteams am Kopf, ein gutes Briefing vor der Einleitung sollte sich von selbst verstehen und ist ausgesprochen wichtig. Durch den erhöhten Sauerstoffverbrauch und der erniedrigten Residualkapzität kann es bei Schwangeren schnell zu einer kritischen Hypoxämie kommen (Juhasz-Böss et al., 2014). Während der apnoischen Phase der Intubation fällt der pO2 deshalb schnell ab. Eine ausreichende Präoxygenierung ist darum zwingend erforderlich (Larsen, 2010). Manipulationen an den oberen Luftwegen, wie zum Beispiel die direkte Laryngoskopie oder das Einführen eines endotrachealen Tubus, sollten wegen der vermehrten Durchblutung von Nasopharynx, Pharynx und Trachea und der dadurch erhöhten Verletzungsgefahr mit Blutungen und Ödemen mit grösstmöglichem Feingefühl gehandhabt werden. Es empfiehlt sich, einen etwas kleineren Endotrachealtubus, zum Beispiel 6.0 bis 7.0 mm Innendurchmesser, zu wählen. Während der Einleitung ist der Blutdruck engmaschig zu überwachen, ein Blutdruckabfall sofort zu korrigieren, so dass der arterielle Mitteldruck über 70 mm Hg gehalten wird und damit die uteroplazentare Durchblutung gesichert ist (Kunitz & Rossaint, 2005). Da die Uterusdurchblutung über keinen Autoregulationsmechnismus verfügt, übertragen sich eventuelle Blutdruckschwankungen der Schwangeren direkt auf die uteroplazentare Einheit und somit auf das Kind mit der Folge einer fetalen Bradykardie, Asphyxie und Azidose. Es gilt also während der gesamten Anästhesie, Blutdruckschwankungen zu vermeiden und eine Normotension sicherzustellen (Larsen, 2010). Das An- und Abfluten von volatilen Anästhetika ist durch das erhöhte Atemminuten- volumen und die reduzierte funktionelle Resdiualkapazität stark beschleunigt. Auch ist zu Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 16
beachten, dass der Bedarf an volatilen Anästhetika in der Schwangerschaft generell reduziert ist. Inhalationsanästhetika verfügen über eine uterusrelaxierende Wirkung, bis hin zu einer Uterusatonie. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass frühzeitige Wehen dadurch ausgeschaltet werden können. Die MAC von 1.0 sollte also, wenn nicht von der Opera- teurin gewünscht, nicht überschritten werden (Neindorff, v., 2010). Wegen der Gefahr des aortokavalen Kompressionssyndroms muss während der gesamten Anästhesiedauer auf eine leichte Linksseitenlage der Patientin geachtet werden. Dies kann durch ein Abkippen des Operationstisches nach links geschehen oder mit einem Lagerungskissen unter dem rechten Becken. Intraoperativ Während der gesamten Anästhesiedauer ist, neben der Normotension, unbedingt auf eine Normoventilation zu achten. Eine Hypokapnie durch Hyperventilation führt bei der Schwangeren zu einer Minderdurchblutung der uteroplazentaren Einheit, mit der Folge der fetalen Hypoxie (Larsen, 2010). Auch eine Hyperkapnie führt zu einer Vaskonstriktion der arteriellen Gefässe des Uterus und somit zu einer verminderten Durchblutung desselben, wiederum mit der Gefahr der fetalen Hypoxie und Azidose (Reitman & Flood, 2011). Abdominaleingriffe sind die häufigsten Operationen in der Schwangerschaft. Die Laparoskopie (LSK) scheint auch während der Schwangerschaft ein sicheres Verfahren zu sein, vorausgesetzt, dies geschieht durch geübte Hände. Allerdings ist laut verschiedenen Studien gerade bei der Appendektomie die Fehlgeburtenrate nach einer LSK höher als nach einer Laparotomie. Es scheint daher empfehlenswert bei einer Appendizitis ein offenes Vorgehen zu bevorzugen und den Fetus nicht zu gefährden. Anders verhält es sich bei der Cholecystektomie; dort wird eine LSK eher empfohlen als eine Laparotomie. Für eine LSK sprechen neben einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine verringer- ten postoperativen Analgesie auch eine bessere Visualisierung des Operationsbereich und dadurch weniger Uterusirritationen. Allerdings gehört eine Uterusperforation zu den Hauptrisiken der LSK. Für die Anästhesie bedeutet eine LSK bei Schwangeren eine Herausforderung. Eine gute Absprache mit der Operateurin ist auch hier sehr wichtig. Der Druck des Kapnoperiteo- neums sollte 15 mmHg nicht überschreiten, um eine uteroplazentare Hypoperfusion nicht zu riskieren und auch die kardiale Belastung der Schwangeren niedrig zu halten. Die Kapnometrie gehört im USB sowieso zum Routinemonitoring; sie muss aber streng im Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 17
Auge behalten werden und die Beatmung ist dementsprechend anzupassen, um eine Hyperkapnie zu vermeiden. Bei jeder Lageänderung der Patientin muss eine Tubuskontrolle erfolgen. Durch das Kapnoperitoneum und für diese Operation oftmals angewendet eine Kopftieflagerung kann sich ein zuvor korrekt liegender Tubus verschieben. Die Ausleitung von volatilen Anästhetika verläuft, wie bereits erwähnt, schneller (Larsen, 2010). Eine Extubation erfolgt bei einer schwangeren Patientin erst, wenn sie wach ist und sichere Schutzreflexe hat. Für das fetale Monitoring reicht meist eine Kardiotokographie (CTG) zur Überwachung der fetalen Herztöne und der Wehentätigkeit vor und nach dem Eingriff. Erst in späteren Schwangerschaftsphasen (ca. ab der 26. SSW) sollte das CTG eventuell auch intraoperativ installiert und, zur Überwachung der fetalen Herztöne, auch 48 Stunden nach der Operation angeschlossen bleiben (Striebel, 2014). Postoperativ Postoperativ kann das CTG behilflich sein, frühzeitige Wehentätigkeit zu erkennen, besonders dann, wenn eine klinische Untersuchung durch intraoperativ verabreichte Analgetika oder Wundschmerz erschwert ist (Schlack et al., 1997). Auch eine Sonographie Kontrolle kann erfolgen (Juhasz-Böss et al., 2014). Rückenschmerzen der Patientin sind genau abzuklären, da sie ein Zeichen von Wehentätigkeit sein können (Schlack et al., 1997). Eine rasche postoperative Mobilisation zur Thromboembolieprophylaxe ist bei Schwange- ren auf Grund ihres erhöhten Thromboembolierisikos sehr wichtig. Eine gute Analgesie kann die Mobilisation ebenfalls erleichtern. Operationen in der Schwangerschaft sollten immer in enger interdisziplinärer Zusammen- arbeit mit Operateurin, Gynäkologin und Neonatologin stattfinden (Kunitz & Rossaint, 2005). 2.4 Diskussion In Literatur und Fachartikeln ist man sich einig, dass für eine gute Anästhesieführung bei Schwangeren vor allem wichtig ist, dass man die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft kennt und dementsprechend handelt. Da die heutigen in der Anästhesie gebräuchlichen Medikamente bei entsprechender Indikation fast alle eingesetzt werden dürfen, ist auch die Form der Allgemeinanästhesie sekundär. Das heisst, es ist nicht so sehr von Bedeutung, ob man sich für eine totale intra- Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 18
venöse Anästhesie (TIVA) oder eine balancierte Anästhesie entscheidet, solange die Führung derselben unter den bereits beschriebenen Merkmalen eingehalten wird. Es muss bekannt sein, dass nicht nur Medikamente eine teratogene Wirkung haben können, sondern auch dass Hypoxie, Hyperkapnie sowie auch Hypotension fetale Fehlbildungen begünstigen und darum zu vermeiden sind. Dies bedeutet folglich für die Anästhesie, dass perioperativ die Oxygenierung, Ventilation und der Blutdruck im Normbereich gehalten werden müssen. Wie bereits erwähnt, kann man sich überlegen, welcher Art der Einleitung man den Vorzug gibt. RSI ja oder nein? Dies scheint in meinen Augen einer der wirklich wichtigen Diskus- sionspunkte zu sein. Im Verlauf der letzten Jahre wurde dieses absolute Muss der RSI Einleitung bei Schwangeren aufgeweicht. Dies vor allem unter dem Gesichtspunkt der erschwerten Intubationsbedingungen bei Schwangeren, die wegen den physiologischen Veränderungen bestehen. Es sei hier deshalb nochmals erwähnt, dass die meisten tödlichen Zwischenfälle bei der Anästhesieeinleitung auftreten und Intubationsschwierig- keiten stehen, neben der Aspiration von Mageninhalt, an erster Stelle. Die Überlegung, dass eine RSI Probleme schafft, welche sonst so nicht vorhanden wären, ist darum ein wichtiger Gesichtspunkt. Aber man muss dabei auch in Betracht ziehen, dass nun einmal nachgewiesen ist, dass sich der Gastrointestinaltrakt während der Schwangerschaft verändert und die Gefahr der Aspiration mit den möglichen daraus resultierenden Auswirkungen auch nicht zu ignorieren ist. In der Fachliteratur scheint es so, dass nur wenige wirklich das Wagnis eingehen würden und keine RSI verantworten würden. Auch Larsen (2010), der den Standpunkt vertritt, dass eine Schwangere, wenn nicht unter der Geburt, kein höheres Aspirationrisiko mit sich bringt als eine Nicht-schwangere, empfiehlt trotzdem eine RSI Einleitung. Die Entscheidung ist nicht einfach und man muss situativ abklären, was denn nun das grössere Risiko mit sich bringt, die Gefahr einer Aspiration oder der potenziell schwierige Atemweg. Im USB gilt, dass nach zweimaligem Fehlversuch eine andere Methode gefunden werden muss, um den Atemweg sicher zu stellen, sei dies durch einen Handwechsel oder einfach primär durch Maskenbeatmung unter Krikoiddruck. Wichtig ist wie bei allen schwierigen Airwaymanagements: das oberste Ziel ist die Oxygenation (Girard, 2014). Des Weiteren ist natürlich immer zu klären, ob die indizierte Operation nicht doch in Regionalanästhesie zu führen ist. Auch wenn ich in dieser Arbeit, wie bereits in der Einleitung erwähnt, nicht auf die Führung einer solchen eingehe, ist die Abklärung dazu natürlich prioritär und ist, trotz allem auch immer zu bevorzugen. Immer vorausgesetzt, die Operation und die Konstitution der Schwangeren lassen dies zu. Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 19
3. Schlussteil 3.1 Schlussfolgerung Im Verlauf der letzten Jahre kamen nicht viele neue Erkenntnisse bezüglich der Anästhesie bei Schwangeren hinzu. Und doch darf man dieses Thema nicht vernach- lässigen, denn es gibt immer noch viele Unsicherheiten, die sich, da sich die Studienlage sehr reduziert verhält, in absehbarer Zeit nicht vollständig klären lassen. Somit wird es wohl nie Routine sein, eine Schwangere zu anästhesieren. Etwas, was ich während der Bearbeitung des Themas festgestellt habe, ist, dass sich bezüglich Medikamentenauswahl gegenüber dem Propofol ein leichter Wandel vollzogen hat. Vor ca. 10 Jahren wurde es knapp zugelassen als Induktionsmedikament, aber nicht zur Aufrechterhaltung einer Anästhesie. Mittlerweile gilt es ja nicht mehr nur als gängige Alternative zum Thiopental, sondern kann auch für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie bei Schwangeren verwendet werden. Allerdings sind sich gerade die Autoren, was die Anästhesieführung mit Propofol angeht, auch nicht einig. Gerade das Schweizer Arzneimittelkompendium hält sich sehr zurück mit Empfehlungen für Medikamente während der Schwangerschaft. Sie stützen sich natürlich auf Studien und diese gibt es einfach nur sehr reduziert. Im USB tendiert man zur Aufrechterhaltung einer Anästhesie eher zu den volatilen Anästhetika, schon allein wegen der uterusrelaxierenden Wirkung. Aber bei entsprechender Indikation (zum Beispiel Unverträglichkeit auf andere Medikamente, ausgeprägte postoperative Nausea und Vomiting (PONV)) wird auch da eine Allgemeinanästhesie mit Propofol geführt. Wir bewegen uns hier sicher in einem rechtlichen „Graubereich“ und der Begriff „off-label-use“ (Gebrauch von Medikamenten die zwar zugelassen sind, aber ausserhalb der vorgesehenen Anwendung verabreicht werden) wird dann gerne beigezogen. Das bedeutet, dass man sich wirklich sicher sein muss, dass keine anderen Alternativen zu der gewählten vorhanden sind. Aber wie gesagt, die entsprechende Indikation berechtigt wohl den Einsatz. Die Hauptverantwortung und Entscheidung obliegt am Schluss bei der Oberärztin der Anästhesie, sollte aber vom ganzen Team getragen werden. Der Leitsatz der Literatur ist, dass man auf Medikamente zurückgreifen soll, die schon länger bekannt sind und damit auch deren Wirkung und Auswirkung. Aber die Pharmaindustrie befindet sich auch im Wandel und somit ändern sich auch die Medikamente und die klinische Erfahrung mit diesen über die Jahre, was für uns in der Anästhesie Tätigen regelmässiges Literurstudium bedeutet. Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 20
Die Anästhesieführung einer Schwangeren empfinde ich nun nach der Bearbeitung dieses Themas immer noch als anspruchsvoll. Es sind zwar junge, gesunde Frauen, die aber wegen ihrer Konstitution in eine höhere Risikoklasse eingestuft werden müssen. Eine äusserst stabile Allgemeinanästhesie ist ein absolutes Muss, da Abweichungen von einer Normotension oder Normoventilation fatale Auswirkungen auf die Schwangere und den Fetus haben können. Solange man selber nicht betroffen ist, lässt sich natürlich über ein solches Thema ganz frei diskutieren und Informationen sammeln. Die Emotionalität, die aber gerade in einer solchen Situation dahintersteht, wird sich aber vermutlich nie ändern. So kann ich als Anästhesiefachfrau mit meinem angeeigneten Wissen schon sagen, das ist alles kein Problem. Ich habe mich ja jetzt mit dem Thema vertieft auseinandergesetzt. Ich achte also auf gute Oxygenation und Ventilation der Patientin, halte den Blutdruck in den Normgren- zen und brauche so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich an geeigneten Medikamen- ten und dann ist die Sache klar. Aber wenn ich mir vorstelle, dass ich als Patientin mit meinem ungeborenen Kind da liege, dann sieht die Situation doch sehr anders aus. Psychische Aspekte der Patientin dürfen sicher nicht ausser Acht gelassen werden und Empathie, die wir ja eigentlich allen Patientinnen entgegenbringen sollten, ist in dieser Situation vielleicht noch ein bisschen wichtiger, und die lässt sich nicht aus einem Buch oder einer Studie erlernen. 3.2 Reflexion Die Auseinandersetzung mit dem Thema Anästhesie bei Schwangeren hat mir in Bezug auf die Arbeitssicherheit sehr viel gebracht. Es wurde mir im Vorfeld, als ich mit verschie- denen Arbeitskollegen der Anästhesie über dieses Thema diskutiert habe, Verschiedenes entgegengebracht, von: „Das ist interessant, möchte ich dann gerne lesen“, bis zu „Zum Glück bin ich nicht dein Mentor, würde mich so gar nicht interessieren“. Es ist sicher ein Thema, dass nicht so oft in unserem Arbeitsalltag vorkommt, aber genau deswegen nicht weniger interessant oder auch nützlich ist. Die Literatur zum Thema Anästhesie bei Schwangeren hält sich in Grenzen und ist überschaubar. Studien, auch an Menschen, wurden zu verwandten Themen gemacht, sind aber alle schon etwas älter, was es für mich leichter machte, mich für bestimmte Fachartikel und Bücher zu entscheiden; die Gefahr, dass ich mich verzetteln oder den roten Faden verlieren könnte war nicht da. Ein Glück für mich war wohl auch, dass mich das Thema Schwangerschaft schon länger in meinem Berufsalltag begleitet und ich immer noch fasziniert davon bin, was im menschli- Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 21
chen Körper währenddessen vor sich geht. Das machte es leicht für mich, die Motivation
während der Bearbeitung nicht zu verlieren. Diese Diplomarbeit empfinde ich bezüglich
des Aufbaus und der Ausarbeitung der wichtigsten Punkte als gelungen.
Und das Beste zum Schluss: Ich habe mein persönliches Ziel
erreicht!
Wenn morgen eine schwangere Patientin bei mir auf dem
Operationsprogramm steht, habe ich einen Plan bezüglich des
perioperativen Anästhesiemanagements.
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 22Quellenverzeichnis
Compendium by Documed (2012). (Zugriff 01.06.2014 auf http://www.compendium.ch)
Girard, T. (2014). Anästhesie in der Geburtshilfe, Universitätsspital Basel
Juhasz-Böss, I., Solomayer, E., Strik, M. & Raspé, C. (2014). Abdominaleingriffe in der
Schwangerschaft - eine interdisziplinäre Herausforderung. Deutsches Ärzteblatt, 27-28,
465-472
Kunitz, O. & Rossaint, R. (2005). Anästhesie in der Schwangerschaft. Chirurg, 76, 737-
743
Larsen, R. (2010). Anästhesie (9. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer
Neindorff v., M. (2010). Fetomaternale Pharmakologie - Anästhesielogisches Vorgehen bei
chirurgischen Eingriffen in der Schwangerschaft. Anästhesist, 59, 479-490
Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin) (Zugriff 01.06.2014 auf http://www.embryotox.de)
Reitman, E. & Flood, P. (2011). Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery
during pregnancy. British Journal of Anaesthesia, 107(S1), i72-i78
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Schwangerschaft und Stillzeit. (8. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer
Schlack, W., Küppers, V. & Lorenz, C. (1997). Anästhesie für operative Eingriffe während
der Schwangerschaft. Gynäkologe, 30, 835-840
Striebel, H.W. (2014). Die Anästhesie Band II. (3. Aufl) Stuttgart: Schattauer
Titelbild: http://www.infowort.de/schwanger-malvorlage (Zugriff 01.06.2014)
Abbildung 1: Larsen, R. (2010). Anästhesie. (9. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer,
S. 1017
Abbildung 2: Schäfer, C., Spielmann, H., Vetter, K. & Weber-Schöndorfer, C. (2012).
Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. (8. Aufl.) München: Elsevier,
Urban & Fischer, S.15
Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 23Anhang
Selbständigkeitserklärung
Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die
angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden
Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder
sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet.
Zürich, 22. Juni 2014
Nadine Doyle
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