Aufmerksamkeitsdefizithyper-aktivitätsstörung (ADHS) - Prof. Dr. med. Michael Günter

 
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Aufmerksamkeitsdefizithyper-aktivitätsstörung (ADHS) - Prof. Dr. med. Michael Günter
Aufmerksamkeitsdefizithyper-
         aktivitätsstörung (ADHS)

Prof. Dr. med. Michael Günter

Wintersemester 2022/2023
Aufmerksamkeitsdefizithyper-aktivitätsstörung (ADHS) - Prof. Dr. med. Michael Günter
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                                                  "Ob der Philipp heute still
                                                  Wohl bei Tische sitzen will ?"
                                                  Also sprach in ernstem Ton
                                                  Der Papa zu seinem Sohn,
                                                  Und die Mutter blickte stumm
                                                  Auf dem ganzen Tisch
                                                  herum.
                                                  Doch der Philipp hörte nicht,
                                                  Was zu ihm der Vater spricht.
                                                  Er gaukelt
                                                  Und schaukelt,
                                                  Er trappelt
                                                  Und zappelt
                                                  Auf dem Stuhle hin und her.
                                                  "Philipp, das missfällt mir
                                                  sehr !"

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Seht, ihr lieben Kinder, seht,
Wie's dem Philipp weiter geht !
Oben steht es auf dem Bild.
Seht! Er schaukelt gar zu wild,
Bis der Stuhl nach hinten fällt;           Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden.

Da ist nichts mehr, was ihn hält;
Nach dem Tischtuch greift er, schreit.

Doch was hilft‘s? Zu gleicher Zeit
Fallen Teller, Flasch' und Brot.
Vater ist in großer Not,
Und die Mutter blicket stumm
Auf dem ganzen Tisch herum.

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MSSB
                       McArthur Story Stem Battery
   Familienvergnügen mit verletztem Kind

                                                       Die
                                                       Geschichten:
                                                       Aufwärmgeschichte
                                                       Geburtstagsfeier
                                                       1. Ausflug in den Park
                                                       2. Barny suchen
                                                       3. Der verlorene Schlüssel
                                                       4. Was ist mit dem/der
                                                          Freund/in los?
                                                       5. Die heiße Suppe
                                                       6. Familienvergnügen mit
                                                          verletztem Kind
                                                       7. Das Meerschweinchen
                                                          frisst nicht
                                                       8. Das Monster in der
                                                          Dunkelheit
                                                       9. Neue Nachbarn
    Tübingen-Basel-Wien Version: Günter et al., 1999

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Definition I

    Leitsymptome
     1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)
     2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)
     3. Impulsivität
    Beginn vor dem 6. Lebensjahr

    •     Mindestens in zwei Lebensbereichen
    -     Vorherrschend unaufmerksamer Subtyp
    -     Vorherrschend hyperaktiv-impulsiver Subtyp
    -     Gemischter Subtyp

    „Zusatzsymptome/Comorbidität“ extrem vielfältig (es gibt Listen mit über 100) u.a.
    -   Störung des Sozialverhaltens/Dissozialität/Substanzmissbrauch
    -   Erregbarkeit
    -   Distanzlosigkeit
    -   Niedriges Selbstwertgefühl
    -   Aggressive/depressive Störung

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Definition II

     Leitsymptome
     (jeweils extrem ausgeprägt im Verhältnis zu gleich alten Kindern)
     1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)

         Mangel an Ausdauer und Konzentration, Abbruch bei Beschäftigungen
         Häufiger Wechsel von einer Tätigkeit zur anderen
         Ablenkbarkeit (durch externe Stimuli)
         Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu teilen

         Mangelnde Aufmerksamkeit für Details
         Hört oft nicht zu
         Verliert oft Dinge
         Ist vergesslich

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Definition III

    2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)

         Zappelphilipp
         Desorganisierte, überschießende Aktivität
         Kann nicht stillsitzen, steht oft auf
         Exzessives Rennen oder herumklettern
         Ausgeprägte Redseligkeit, Lärmen
         Schwierigkeiten still zu sein

    3. Impulsivität

         Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung
         Unfallneigung
         Regelverletzungen aus Impulsivität
         Distanzlosigkeit gegenüber Erwachsenen
         Platzt mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist
         Geht nicht auf andere ein
         Kann nicht warten, bis er/sie an der Reihe ist (im Spiel, in Gruppen)

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Lineare Modellvorstellungen
                          Medizinisch-genetisches Modell

                        Neuro             Verhalten          Medikation
Genetik                 transmitter
Somatische
Schädigung

Psychosoz.                                                 Pädagogische/
Schädigung                                                 therapeutische
 Traumatisierung                          Verhalten        Interventionen
Umwelt

                              Soziales/Beziehungsmodell

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Ätiologie I

   Multifaktorielle Störung (Biederman & Faraone 2005,
   Tannock 1998)

   Neurobiologische Faktoren
   Genetisch
   -Transmitterstörung (Dopaminsystem: z.B. Dopamintransporter (Schimmelmann et
   al. 2006),Noradrenalinsystem, Zusammenwirken mehrerer Gene, RR ca. 1, 2-2)
   - Temperamentsfaktor (Levy et al. 1997)

   Schädigungsbedingt
   - Rauchen während der Schwangerschaft
   - Alkoholkonsum, Benzodiazepinkonsum während der SS, bei Fetalem
   Alkoholsyndrom 90% ADHD
   - chronisch hypoxische Zustände, Geburtskomplikationen und niedriges GG
   - Chronische (subklinische) Bleiintoxikation, Infektionen

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Neurobiologie der Aufmerksamkeitssteuerung im Gehirn

            vorderes Aufmerk-              hinteres Aufmerk-
             samkeitssystem                 samkeitssystem

                                                               Aus: Schulte-Markwort und Zinke
                                                               2005, modifiziert nach Himelstein
                                                               2000

                                                               Blaue Linien vermitteln die
                                                               dopaminerge Steuerung,
                                                               orange Linien die
                                                               noradrenerge Steuerung
                                                               der Aufmerksamkeit

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Darstellung der Wirkung von MPD im Gehirn

                                                       Ausgangspunkt: Erhöhung
                                                       des Dopamintransporters
                                                       (mittlerweile fraglich als
                                                       ätiologischer Mechanismus)

                                                       Darstellung der Verminderung
                                                       der Rezeptorverfügbarkeit im
                                                       Striatum durch Methylphenidat
                                                       mittels Applikation von 11C-
                                                       raclopride
                                                       Volkow et al. 2005

  Mechanismus: MPD bindet an DAT und verdrängt Dopamin 
  höhere Konzentration von DA  niedrigere Rezeptorverfügbarkeit

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Ätiologie II

   Psychosoziale Faktoren

   -Fernsehkonsum im Kleinstkindesalter (Christakis et al. 2004)

   - niedriger Sozialstatus (Hjern et al. 2010, Medikamenteneinnahme
   abhängig von Sozialhilfeempfänger 3fach, Bildungsstatus der Mutter
   3fach, alleinerziehend 2fach, Psychische Erkrankung der Eltern 2,5fach)

   - dagegen West Virginia: weiße Schuljungen 33% Prävalenz! (Le Fever et
   al. 1999)
   -
   - schwere familiäre Konflikte, väterliche Kriminalität, psychische Störung
   der Mutter, Fremdplatzierung (Biederman et al. 1995)

   - frühkindliche Traumatisierung, Deprivation, Misshandlung, Missbrauch

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Komplexeres interaktionelles Modell
                                                 Neuro            Verhalten     Medikation
                         Genetik                 transmitter
                         Somatische
                         Schädigung
Epigenetische Prozesse

                                                  Neuronale
                                                  Netzwerke

                         Psychosoz.                                           Pädagogische/
                         Schädigung                                           therapeutische
                          Traumatisierung                         Verhalten   Interventionen
                         Umwelt
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„Neurodarwinismus“ –
      Entwicklungsselektion, Erfahrungsselektion, Reentrant Mapping

                                                          Edelman, 1992

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Vermittelnde Variablen und aktuelle

                        Neuro
Genetik                                    Verhalten            Medikation
                        transmitter
Somatische
Schädigung         Neuronale
                   Netzwerke
       Affektsteuerung     Motivation            Mentale Repräsentationen

      Interaktion            Comorbidität >50%    Therapeutische Beziehung

Psychosoz.
                                                             Pädagogische/
Schädigung
                                                             therapeutische
 Traumatisierung                           Verhalten         Interventionen
Umwelt
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Konsequenzen I

 1. Vorsicht: ADHS ist wegen seiner vielfältigen
    Symptomatik  ein  kinderpsychiatrischer „Circus
    Barnum“

 2. Syndrom mit vielfältiger, „biopsychosozialer“, bisher
    nur teilweise geklärter Ätiologie und Pathogenese

 3. Häufig „Komorbidität“ mit emotionalen Störungen,
    Störungen              des       Sozialverhaltens,
    Teilleistungsstörungen
           Umfangreiche mehrstündige Diagnostik auf verschiedenen Ebenen
           erforderlich, zusätzliche detaillierte Abklärung:
                        Emotionale Störungen
                        Störungen des Sozialverhaltens

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Diagnostik bei ADHS I

   Exploration der Familie und Exploration und Untersuchung des Patienten hinsichtlich
    Auftreten Variabilität der Leitsymptome
    Ungünstiger Temperamentsmerkmale im Säuglingsalter und Beginn der Störung
    Verlauf der Symptomatik
    psychosozialer und emotionaler Belastungsfaktoren
    Vorhandensein emotionaler oder anderer Störungen

   Informationen von Kindergarten oder Schule hinsichtlich
    Einschätzung, Häufigkeit, Intensität und Variabilität der Symptomatik
    gegebenenfalls Lern- und Leistungsstörungen
    Hinweisen auf psychosoziale Belastungen
    Ergänzend kann ein Fremdbeurteilungsbogen (z.B. FBB-HKS            ), der jeweils von Eltern und
   Lehrern ausgefüllt werden kann, vor allem im Lehrerurteil wertvolle Zusatzinformationen liefern.

   Intelligenz, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik
    In der Regel ist eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik erforderlich, um
   Überforderungen oder Unterforderungen auszuschließen.
    Bei Hinweisen auf Teilleistungsstörungen oder sonstige Leistungsproblemen ist eine umfassende
   Leistungsdiagnostik notwendig.
    Bei Vorschulkindern ist eine umfassende Entwicklungsdiagnostik, vor allem auch der
   psychosozialen Entwicklung erforderlich.

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Diagnostik bei ADHS II

   Weitere testpsychologische Diagnostik
    Ergänzend können testpsychologische Untersuchungen zur Aufmerksamkeit (z. B. TAP,
   Aufmerksamkeitsbelastungstest) zusätzliche Hinweise geben. Das testpsychologische Ergebnis darf
   niemals alleine zur Stellung der Diagnose verwendet werden.

   Somatische Diagnostik
    Neurologische Untersuchung zur Abklärung von Beeinträchtigungen.
    gegebenenfalls EEG- bzw. MRT-Untersuchung, wenn Hinweise auf eine hirnorganische
   Komponente oder auf ein Anfallsleiden vorhanden sind, EEG-Untersuchung insbesondere dann,
   wenn eine medikamentöse Behandlung mit Amphetaminen geplant ist.
    Bei Planung einer medikamentösen Behandlung allgemeine körperliche Untersuchung u.a. im
   Hinblick auf mögliche Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (z.B.
   Wachstumsverzögerung)

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Konsequenzen II

 4. Methylphenidat hat bei ca. 70% der betroffenen
    Kinder eine unspezifische! Wirkung auf Hyperaktivität
    und Aufmerksamkeit,      nicht jedoch auf Impulsivität,
    Sozialverhalten, emotionale Störung

               Alleinige Gabe von Methylphenidat ist daher in der Regel nicht
               zulässig
               Auslassversuche 1x jährlich mit Fremdbeurteilung sind
               notwendig; genaue Verlaufsbeobachtung hinsichtlich der
               Entwicklung expansiver od. emotionaler Störungen ist
               erforderlich
               Elternberatung, Selbstmanagementtraining bei einfachen Fällen;
               Ergotherapie, Psychotherapie, evtl. stationäre Behandlung bei
               Komorbidität

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Prof. Dr. med. Michael Günter

I2PT – Institut für psychiatrisch-psychologische
Begutachtung Tübingen
Poststr. 10
72070 Tübingen

E-Mail: michael.guenter@i2pt.de

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