Koronare Herzerkrankung - Prof. Dr. med. Karl Toischer (Kardiologie) Prof. Dr. med. Hassina Baraki (Herzchirurgie) Frau Dr. med. Birgit Gerecke ...

Koronare Herzerkrankung

Prof. Dr. med. Karl Toischer (Kardiologie)
Prof. Dr. med. Hassina Baraki (Herzchirurgie)
Frau Dr. med. Birgit Gerecke, M.A., FESC

Definition
Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist eine Atherosklerose der
Koronargefäße, die zu einer gestörten Durchblutung des Herzen führen kann.
Infolgedessen kann es immer wieder zu einem Missverhältnis zwischen zu
geringem Sauerstoffangebot und zu großem Sauerstoffbedarf des Myokards
kommen.

Pathophysiologie

    Diskrepanz zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf

      Das O2-Angebot                 Der O2-Bedarf
      hängt ab von…                  hängt ab von…
• Blutfluß in den Koronarien   • Herzfrequenz
  -Druckdifferenz zwischen     • Kontraktionskraft und
   Aorta und rechtem Atrium      -geschwindigkeit
  -Diastolendauer              • Wandspannung t = (p•r)/d
  -Gefäßdurchmesser                  p = Ventrikeldruck
• arterieller O2-Sättigung          r = Ventrikelradius
• O2-Transportkapazität (Hb)           d = Wanddicke

Einteilung
  Chronisches                    Akutes Koronarsyndrom

asympto-      sympto-           Instabile
 matisch      matisch
                                            NSTEMI      STEMI
                                  A.p.

                  Fettpolster                        Deckplattenaufbruch
     Deckplatte                                      mit Thrombus
                                                             Davies et al. Circulation 1996

Angina pectoris:
                 Definition
retrosternale Mißempfindung (Brennen, Druck, Engegefühl)

Angina pectoris:
       Typisch – atypisch - Brustschmerz
• typische Angina pectoris (alle 3 Kriterien müssen erfüllt sein):
   - retrosternale Mißempfindung (Brennen, Druck, Engegefühl) von
      kurzer Dauer (

Schweregrad-Einteilung
            nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS)

• CCS I          keine Beschwerden (nur bei stärkster Belastung)
• CCS II         leichte Einschränkung der Alltagstätigkeiten durch
                 Beschwerden bei mäßiger Belastung
• CCS III        starke Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten
                 durch Beschwerden bei leichter Belastung (z.B.
                 eine Etage Treppensteigen)
• CCS IV         keine Alltagstätigkeiten ohne Beschweren möglich;
                 Beschwerden bei jeder Tätigkeit oder in Ruhe

Stabile vs. Instabile Angina
             pectoris:
             Die Angina pectoris ist „stabil“,
    wenn die Symptome seit mindestens 4 Wochen
  immer auf der gleichen Belastungsstufe auftreten
       und immer die gleiche Intensität haben.

Die Angina pectoris ist „instabil“, wenn
n >20 Minuten in Ruhe

n Neu/Neu beginnend (mindestens CCS II)

n Steigerung einer bekannten Angina pectoris
  (mindestens CCS III)
n Nach Myokardinfarkt

Diagnostik (instabil)
• EKG:
                              Infarktstadien

         0            „Erstickungs-T“

          I           ST-Hebung

         II           Q-Zacke, Normalisierung der ST-Strecke,
                      T-Negativierung

         III          Q-Zacke, normale Endteile

• Labor: Troponin, CK/CK-MB

Diagnostik (stabil)
• Anamnese: Risikofaktoren; Symptomatik
• Labor: Blutbild, Blutzucker, Kreatinin, Lipidstatus
• Ruhe-EKG: Hinweise auf alten Infarkt / LV-Hypertrophie /
  Erregungsausbreitungsstörungen / Schädigung
• Ruhe-Echokardiographie: Ejektionsfraktion, regionale
  Wandbewegungsstörungen
• Ischämie-Diagnostik:
    - Ergometrie
    - Streß-Echokardiographie
    - Myokard-Szintigraphie
   - Kardiale Magnetresonanztomographie (MRT)
• Koronar-CT
• Koronarangiographie

Welche Diagnostik für
 welchen Patienten

Akuttherapie bei STEMI
1) Gerinnungshemmung: duale Plättchenhemmung + Heparin
2) Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs:
   a) Morphin i.v. bis zur Schmerzfreiheit (2-20 mg fraktioniert)
   b) b-Blocker i.v. (bei Tachykardie und hämodynamischer
      sowie respiratorischer Stabilität): weniger Arrhythmien!
   c) Nitro s.l. oder i.v. (nur wenn RR >90 mmHg)
3) Sauerstoff-Gabe (nur wenn SaO2

Faktor Zeit: Akut-PCI bei STEMI

                           35
Khs.-Tote pro 1.000 Pat.

                           30     NRMI-Register (n=29.222
                           25     Pat.)

                           20

                           15

                           10

                            5

                            0
                                  105 vs.

Ischämische Herzerkrankung

Nicht-medikamentöse
              Therapie
1) prognostische Indikation:
   a) Tabakentwöhnung & Vermeidung von Passivrauch
   b) mediterrane Diät
   c) ggf. Gewichtsreduktion
   d) körperliche Aktivität / Training
   e) Rehabilitationsmaßnahmen
2) symptomatische Indikation:
   a) psychokardiologische Betreuung
   b) körperliche Aktivität / Training

Medikamentöse Therapie
1) prognostische Indikation:
   a) ASS 100 mg/d
   b) Statin (Ziel-LDL < 70 mg/dl)
   c) ACE-Hemmer (bei Hypertonie, Diabetes oder reduzierter EF)
   d) b-Blocker (bei Z.n. Infarkt oder reduzierter EF)
2) symptomatische Indikation („antiischämische Therapie“):
    a)   kurzwirksame Nitrate
    b)   b-Blocker
    c)   Calcium-Antagonisten (v.a. bei vasospastischer Angina)
    d)   langwirksame Nitrate
    e)   Ivabradin
    f)   Ranolazin
    g)   Trimetazidin
    h)   Nicorandil

Revaskularisation
1) STEMI und NSTEMI

2) Stabile KHK
    a) Ohne Ischämienachweis
    • Diameter der Stenose >90%
    • LVEF10% Ischämie )

Intervention vs. Operation

Wann mache ich also was?

Syntax Score

Interventionelle Therapie

Fallbeispiel 1

Herr Peter W., ein 65-jähriger Mann aus Göttingen ruft den
Rettungsdienst an wegen seit dem Morgen bestehender
Brustschmerzen, einhergehend mit Schwitzen und
Übelkeit. Bisher hatte er außer einer arteriellen Hypertonie,
einer Hyperlipoproteinämie und Rauchen seit 25 Jahren
keinerlei ernsthafte Vorerkrankungen. Aufgrund der länger
als 20 min dauernden Angina Pectoris (AP)
Symptomatik haben Sie den dringenden Verdacht auf ein

  akutes Koronarsyndrom (ACS)!

Initiale Diagnostik
   Sie schreiben sofort ein 12-Kanal EKG:

           ST Hebungsinfarkt (STEMI)!
• 1 mm in mind. 2 Extremitätenableitungen (II, III, aVF bzw. I, aVL)
• 2 mm in Brustwandableitungen (V1-V6)

STEMI: Herzkatheter
   Stenteinlage

Fallbeispiel 2:
Herr O., 65 J.

Anamnese:
Dyspnoe und Beklemmungsgefühl in der Brust bei Belastung bzw.
Nahrungsaufnahme.

Vorerkrankungen
- Z.n. Ösophagus-Karzinom (Bestrahlung, Chemotherapie, OP) 3/2013
- Penicillin-Allergie

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
- Hyperlipoproteinämie
- Rauchen (8 Zigaretten am Tag)
- Positive Familienanamnese

Körperliche Untersuchung

Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche
auskultierbar

Cor: rein, rhythmisch, kein 3./4. Herzton auskultierbar. Systolisches
Austreibungsgeräusch.

Peripheres Gefäßsystem: Kein Jugularvenenstau. Keine Ödeme.

Medikation
Citalopram   40mg         1-0-0
Pantozol     20mg         1-0-0

Ruhe-EKG

 I        V1

 II       V2

III       V3

aVR       V4

aVL       V5

aVF       V6

Echokardiographie
                  Belastungs-EKG
Echokardiographie:
- EF>55%,
- Keine höhergradigen Vititen
- Leichtgr. Konzentrische Hypertrophie
- Dilatierter rechter Ventrikel
- PAPsys 36mmHg
- Kein Perikarderguss

Belastungs-EKG
- 2min bei 150Watt
- Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung
- HF max 155/min (Ziel 140/min)

Koronare Bypasschirurgie

Indikationen für eine Bypassoperation

Ø Hauptstammstenose (Syntax >22)
Ø 3-Gefäß-KHK (Syntax > 22)
Ø 3-Gefäß-KHK mit Diabetes mellitus
Ø Schlechte Pumpfunktion < 35%
Ø Rezidivstenose nach Stent
Ø Hohe Wahrscheinlich einer inkompletten Revaskularisation bei PCI
Ø Indikation für weitere Herzeingriffe (Aorta ascendens,
  Herzklappen,....)

                2018 ESC/EACTS Guidelines

Voruntersuchungen

 • Herzkatheteruntersuchung
 • Echokardiographie (Pumpfunktion,
   Herzklappen,...)
 • Lungenfunktionsuntersuchung (COPD,...)
 • Doppler der Halsschlagarterien              Echokardiographie

 • Labor (Leber-, Nierenfunktion,...)
 • Computertomographie (Porzellan-Aorta,...)

Wichtig: biologische Alter, Vorerkrankungen,
“Gebrechlichkeit“ der Patienten

                                                   CT: Porzellan-Aorta

Bypassmaterial

Arteria mammaria interna

             LIMA

Vena saphena magna

 Vena saphena magna

Cave: Vena saphena magna

        Varicosis                chronisch venöse   Ulcus cruris
                                    Insuffizienz
Klinik für Thorax-,
Herz- und Gefäßchirurgie

Konventionelle
Bypassoperation

Herzlungenmaschine

                         Oxygenator   Koronarsauger arterielle Zufuhr

                                        venöse Ableitung
                                            Wärme-
                                            austausche
                                            r

HLM: Quantum, Spectrum                   Rollerpumpe
       Medical

Anschuss an HLM

Bypasschirurgie mit Kardioplegie

Bypassvariationen

                                Lima

                venöse Grafts

Konventionelle Bypasschirurgie

Offenheitsrate der Bypässe

       Bypassmaterial                            10 Jahre                       20 Jahre
       Lima                                         95%                           90%
       Vene                                      50-60%                           20%

Martínez-González et al.: Conduits Used in Coronary Artery Bypass Grafting: A
Review of Morphological Studies. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Apr
20;23(2):55-65.

Total arterielle
Koronarrevaskularisation

Arterielle Bypassgrafts: Arteria radialis

                                                                                                                        Allentest
                                                                    A.
                                                                    brachialis
    A. radialis                                           A. ulnaris
  A .interossea
   communis

                                    Arcus palmaris superficialis
                                   Arcus palmaris profundus
                                     A. metacarpales
                                   A. digitales

https://www.quizover.com/anatomy/section/arteries-serving-the-upper-limbs-by-openstax
https://www.earthslab.com/anatomy/superior-epigastric-artery/
                                                                                        https://thoracickey.com/radial-anatomy-and-pre-operative-evaluation/

Arterielle Bypassgrafts: Rima

                       Cave: sternale Wundheilungsstörung

                       •   Diabetes mellitus
                       •   Lungenerkrankungen (COPD,...)
                       •   Adipositas
Rima                   •   Einnahme von Cortison

Total arterielle Revaskularisation

                                                        Lima             LIMA
                                                              Rima/
                                                              Radialis

                                                      Cx

                                                     LAD

                          RIVP

Buxton et al.: Ann Cardiothorac Surg. 2013 Jul;2(4):543-51.

Offenheitsrate der Bypässe

 Bypassmaterial                                           10 Jahre                           20 Jahre
 Lima                                                         95%                                90%
 Vene                                                      50-60%                                20%

 Rima                                                         85%
 Radialarterie                                                80%

Martínez-González et al.: Conduits Used in Coronary Artery Bypass Grafting: A Review of Morphological Studies. Ann Thorac
Cardiovasc Surg. 2017 Apr 20;23(2):55-65.

Vorgehen bei Aortenverkalkungen

Aortenwandverkalkung

                                 „No Touch“ Aortic

Off Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB)

Vorteile bei OPCAB:
Ø weniger Stress für Niere + Lunge
Ø weniger Entzündungsreaktion
Ø weniger Blutung
Ø geringeres Schlaganfallrisiko

Herausforderungen bei OPCAB:
Ø große Herzen mit schlechter Pumpfunktion
Ø intramuskulär verlaufende Koronararterien

Total arterielle Revaskularisation (OPCAB)

            OPCAB- Film

Zusammenfassung

• Moderne Koronarchirurgie erfordert individuelle Konzepte
• Bypassoperation bei komplexer KHK und Diabetikern
  bevorzugen
• Leitliniengerechte Risikoabwägung und
  Prognoseabschätzung im Herzteam
• Arterielle Bypässe vor allem bei jüngeren Patienten
  bevorzugen
• OPCAB und “Aortic No Touch“ bei verkalkter Aorta
  bevorzugen

Diskussion

   Revaskularisation

      PCI oder ACB

Was für welchen Patienten?

https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018/

https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018/

https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018

https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018

Risiken abwägen

  Problempatienten:

 Frailty (gebrechliche
Patienten, z.B. Rollator)

  massive Adipositas

  Lungenkrankheiten

Lungenerkrankungen

Pink Puffer          Blue Bloater

Revaskularisation bei eingeschränkter LV-Funktion

       https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018/

Beispiel 1

             http://www.euroscore.org/calc.html

Beispiel 2
             Euroscore II Rechner

             http://www.euroscore.org/calc.html

STS-Score

     http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calcu

Herzteam – Besprechungen

   Kardiologen und Herzchirurgen,
bei Bedarf auch Anästhesisten und Radiologen

Gemeinsame Entscheidungsfindung
zwischen Arzt / Operateur und Patient

Zusammenfassung
https://leitlinien.dgk.org/2019/pocket-leitlinie-myokardrevaskularisation-version-2018/