Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich - Kanton Zürich

Auszug aus dem Protokoll
des Regierungsrates des Kantons Zürich
Sitzung vom 3. Februar 2021

80. Umsetzung der Änderung vom 19. Juni 2020 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung betreffend Zulassung von Leistungs-
erbringern (Vernehmlassung)
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat am 4. November
2020 ein Vernehmlassungsverfahren betreffend das Ausführungsrecht zur
Änderung vom 19. Juni 2020 des Bundesgesetzes über die Krankenver-
sicherung (KVG, SR 832.10) eröffnet. Das Ausführungsrecht umfasst Än-
derungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche-
rung (KVV, SR 832.102) und der Verordnung des EDI vom 29. Septem-
ber 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31) sowie
zwei Neuerlasse: einerseits die Verordnung über das Register der Leis-
tungserbringer im ambulanten Bereich der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung (Registerverordnung Leistungserbringer OKP) – vor-
gelegt in zwei Varianten – anderseits die Verordnung über die Festlegung
von Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich.
   Am 19. Juni 2020 haben die eidgenössischen Räte die Teilrevision des
KVG betreffend Zulassung von Leistungserbringern beschlossen. Mit
der KVG-Änderung hat es ein neues Modell für die Zulassung von Leis-
tungserbringenden im ambulanten Bereich gewählt. Neu wird anstelle
des rein administrativen (automatischen) Zulassungsverfahrens, das bis-
her über die SASIS AG abgewickelt wird, ein formelles Zulassungsver-
fahren für die Leistungserbringenden im ambulanten Bereich eingeführt,
das in die Zuständigkeit der Kantone fällt. Demnach dürfen neu Leis-
tungserbringende nur zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung (OKP) tätig sein, wenn sie formell vom Kanton zugelassen sind,
auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Gleichzeitig auferlegt der
Gesetzgeber den Kantonen neu auch die Aufsicht über die Leistungs-
erbringenden bezüglich der Einhaltung der Zulassungsvoraussetzun-
gen. An die Leistungserbringenden werden für die Zulassung strengere
Qualitätsanforderungen gestellt, insbesondere bezüglich Ausbildung,
Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung not-
wendigen (infra)strukturellen Anforderungen und Qualitätsmassnahmen.
Diese Änderungen bedingen eine Anpassung des Ausführungsrechts in
der KVV und der KLV.

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   Mit Art. 40a ff. nKVG hat das Parlament ferner die normative Grund-
lage für ein öffentlich zugängliches Register über die zugelassenen Leis-
tungserbringer im ambulanten Bereich der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung geschaffen. Gemäss dem Willen des Gesetzgebers soll
damit mehr Transparenz über die ambulant tätigen Leistungserbringer,
die zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen sind, geschaffen werden.
Insbesondere soll das Register dem Austausch von Informationen zwi-
schen den Kantonen dienen (Amtliches Bulletin 2018 N. 2154, 2156 und
2159 sowie Amtliches Bulletin 2019 S. 247, 249 und 251). Das nötige Aus-
führungsrecht auf Verordnungsstufe findet sich in der neuen Registerver-
ordnung Leistungserbringer OKP. Die Registerverordnung liegt in zwei
Varianten vor: Variante 1 sieht vor, dass der Bundesrat von der gesetzlich
vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch macht und die Aufgaben der Führung
des Registers ausserhalb der Bundesverwaltung an einen Dritten über-
trägt (registerführende Stelle). Gemäss Variante 2 soll das Departement
bzw. das Bundesamt für Gesundheit (BAG) das Register führen.
   Für Ärztinnen und Ärzte gilt seit 2001 mit einem kurzen Unterbruch
in den Jahren 2012/2013 eine Zulassungsbeschränkung zur Tätigkeit bzw.
Abrechnung zulasten der OKP, welche eine Begrenzung des Kosten-
wachstums zum Ziel hat (Art. 55a KVG). Die Zulassungsbeschränkung
wurde mehrfach befristet verlängert und in verschiedenen Formen mit
Spielraum betreffend die Umsetzung zugunsten der Kantone ausgestaltet.
Die derzeitige Regelung läuft am 30. Juni 2021 aus. Die am 19. Juni 2020
von den eidgenössischen Räten beschlossene Nachfolgelösung bzw. Neu-
regelung (Art. 55a nKVG), welche auf den 1. Juli 2021 in Kraft gesetzt wer-
den soll, räumt den Kantonen die Möglichkeit ein, die Zahl der Ärztinnen
und Ärzte, die ambulante Leistungen zulasten der OKP erbringen, in
einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten
Regionen zu beschränken (Definition von Höchstzahlen). Der Beschrän-
kung unterstehen alle ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte, also auch
jene, die in einem Spitalambulatorium oder in einer Einrichtung der
ambulanten Krankenpflege tätig sind. Der Gesetzgeber hat den Bundes-
rat beauftragt, die Kriterien und methodischen Grundsätze für die Fest-
legung der Höchstzahlen der Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Be-
reich festzulegen (Art. 55a Abs. 2 nKVG). Damit soll gewährleistet wer-
den, dass schweizweite, einheitliche Kriterien und ein identischer Rahmen
für den spitalambulanten Bereich und für die frei praktizierenden Ärztin-
nen und Ärzte geschaffen werden. Bei der Ausgestaltung der vorliegen-
den Verordnung über die Festlegung von Höchstzahlen für Ärztinnen und
Ärzte hat sich der Bundesrat auf eine Studie des Beratungsbüros BSS ge-

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stützt (erstellt im Auftrag des BAG), in deren Rahmen die in der Schweiz
entwickelten Methoden und Modelle zur Messung, Beurteilung und Si-
mulierung der ärztlichen Versorgung verglichen, weiterentwickelt und ge-
testet wurden. Er hat sich letztlich für eine Methodik entschieden, die
auf der Ermittlung eines regionalen Versorgungsgrades beruht und vier
Hauptschritte umfasst: die Definition eines gesamtschweizerisch einheit-
lichen Regressionsmodells des Angebots an ambulanten ärztlichen Leis-
tungen und Ableitung eines Koeffizienten für jedes medizinische Fach-
gebiet (durch das EDI), die Schätzung des regionalen Bedarfs an ärztli-
chen Leistungen, die Berechnung des regionalen Versorgungsgrads und
die Berechnung der Höchstzahl in Vollzeitäquivalenten auf regionaler
Ebene. Das vom Bund vorgeschlagene methodische Vorgehen ist mit dem
Analyseverfahren der Gesundheitsdirektion kompatibel; es beruht im
Wesentlichen auf der «santésuisse-Methode» (vgl. www.santesuisse.ch/
fileadmin/sas_content/Studie_Amb_Vers-struktur_Bedarf_CH_2018-
02-09.pdf). Die Gesundheitsdirektion hat im Hinblick auf die Beschaffung
der notwendigen Informationsgrundlage zur Festlegung der Höchstzah-
len bereits verschiedene Prozesse eingeleitet, insbesondere erste Schritte
zur Durchführung einer Bedarfsanalyse in die Wege geleitet. Ab dem
geplanten Inkrafttreten der neuen Regelung am 1. Juli 2021 haben die
Kantone zwei Jahre Zeit, um die nötigen Anpassungen an den kantona-
len Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten
der OKP vorzunehmen.

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion
beschliesst der Regierungsrat:
   I. Schreiben an das Eidgenössische Departement des Innern, 3003 Bern
(einschliesslich Antwortformular; Zustellung auch per E-Mail als PDF-
und Word-Version an tarife-grundlagen@bag.admin.ch und gever@bag.
admin.ch):
   Mit Schreiben vom 4. November 2020 haben Sie uns eingeladen, zum
Ausführungsrecht zur Änderung vom 19. Juni 2020 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung (SR 832.10) betreffend Zulassung von
Leistungserbringern Stellung zu nehmen. Wir danken für diese Gelegen-
heit und äussern uns wie folgt:
   Mit der Neuregelung des formellen Zulassungsverfahrens (in der Zu-
ständigkeit der Kantone), der Übertragung der Aufsicht über die Ein-
haltung der Zulassungsvoraussetzungen auf die Kantone sowie der Schaf-
fung des Registers für Leistungserbringende, das die Kantone als Daten-

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lieferanten neben den bisherigen Registern (Medizinalberuferegister
MedReg, Psychologieberuferegister PsyReg, Gesundheitsberuferegister
GesReg und Nationales Register Gesundheitsberufe NAREG) zusätzlich
zu bewirtschaften haben, hat der Gesetzgeber den Kantonen zusätzliche
Vollzugsaufgaben in beachtlichem Umfang zugewiesen. Gleiches gilt mit
Bezug auf die Ermittlung des Versorgungsgrades und der Festlegung
von Höchstzahlen, die eine vorgängige Bedarfsanalyse bedingen. Daran
lässt sich nichts mehr ändern. Auf Stufe Verordnungsrecht ist das Augen-
merk aber umso mehr auf praktikable, einfach umsetzbare Vorgaben zu
richten. Unsere Bemerkungen zu einzelnen Bestimmungen des Ausfüh-
rungsrechts im zur Verfügung gestellten Antwortformular erfolgen ins-
besondere unter diesem Blickwinkel (in der Beilage).
   Unabhängig von der konkreten Ausgestaltung des Ausführungsrechts
werden die Kantone zur Bewältigung dieser Aufgaben im Vergleich zum
Ist-Zustand erheblich mehr Mittel (personell wie finanziell) einsetzen
und die Verwaltungsprozesse anpassen müssen. Eine Kostenfolgeabschät-
zung liegt jedoch nicht vor. In Übereinstimmung mit der Stellungnahme
der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren (GDK) vom 22. Januar 2021 fordern wir eine Einschät-
zung zu den finanziellen Auswirkungen der kantonalen Zulassung, Regis-
trierung und Aufsicht (Mehrkosten der Kantone im Verhältnis zu Ein-
sparungen der Versicherer, insbesondere der SASIS AG) sowie der Fest-
legung der Höchstzahlen. Nicht geregelt ist die Frage der Gebührenerhe-
bung für den kantonalen Zulassungsprozess, der in der Regel parallel zum
Bewilligungsprozess betreffend die Berufsausübungs- oder Betriebs-
bewilligung laufen wird. Gemäss Registerverordnung erhebt die register-
führende Stelle bei jedem zu registrierenden Leistungserbringer eine
Gebühr von Fr. 230. Wir gehen davon aus, dass diese Gebühr den kanto-
nalen Zulassungsprozess vollständig ausklammert, und es den Kantonen
demgemäss freisteht, die Gebühren für die Zulassungsprüfung eigenstän-
dig festzulegen. Andernfalls müsste dies ausdrücklich in der Verordnung
über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) festgehalten werden.
   Hinsichtlich der geplanten Inkraftsetzung des Zulassungsverfahrens
per 1. Januar 2022 ist festzuhalten, dass diese Frist für die Umsetzung in
den Kantonen äusserst knapp bemessen ist, zumal noch nicht einmal
feststeht, wann die definitive Fassung der KVV vorliegen wird. Nachdem
zusätzliche Mittel beantragt und neue Prozesse implementiert bzw. be-
stehende Prozesse angepasst werden müssen und die Kantone derzeit mit
der Bewältigung der Coronakrise mehr als ausgelastet sind, beantragen
wir eine spätere Inkraftsetzung (Mitte 2022).

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   Bezüglich der Ausgestaltung der KVV (KLV) begrüssen wir grund-
sätzlich die einheitliche bzw. analoge Regulierung der Zulassungsvor-
aussetzungen für die Leistungserbringer, soweit sie auch mit Blick auf die
einzelnen Kategorien bzw. Typen von Leistungserbringenden sachgerecht
sind. Es ist eine lückenlose und konsequente Regulierung anzustreben;
vergleichbare Sachverhalte sind gleich zu regeln, weshalb beispielsweise
analog zu den Ärztinnen und Ärzten auch ambulante Einrichtungen
für die Zahnärztinnen und Zahnärzte aufzunehmen und entsprechend
zu regeln sind (soweit die Zahnärztinnen und Zahnärzte angesichts des
geringen OKP-pflichtigen und -abrechenbaren Behandlungsvolumens von
rund 5% überhaupt vom formellen Zulassungsverfahren erfasst werden
sollen; vgl. dazu die Bemerkungen im Antwortformular). Zudem stellen
wir fest, dass in der KVV-Vorlage nicht Bezug genommen wird auf die
psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten und Podologin-
nen bzw. Podologen, deren Zulassung zur Abrechnung zulasten der OKP
(im Anordnungsmodell) Gegenstand anderer laufender Revisionsvor-
haben bilden. Wir nehmen an, dass betreffend diese Berufskategorien ana-
loge Bestimmungen Aufnahme in die KVV finden werden. Für weitere
Bemerkungen zu einzelnen Bestimmungen verweisen wir auf das Ant-
wortformular.
   Hinsichtlich des neuen Registers für Leistungserbringer OKP (LEReg)
regen wir nochmals eine vertiefte Prüfung der Frage an, ob die bestehen-
den Register (MedReg, PsyReg, NAREG) und neu zu entwickelnden Re-
gister (GesReg, LEReg) im Sinne des Digitalisierungsgrundsatzes des
Bundes «once only» nicht unter einem einheitlichen Dach zusammen-
gefasst bzw. in ein ganzheitliches Register übergeführt werden könnten.
Dies gilt umso mehr, als nach unserem Kenntnisstand infolge Alterung der
Technologie in etwas mehr als einem Jahr eine Ablösung der Plattfor-
men des MedReg, PsyReg und des Betriebs- und Unternehmensregisters
BUR ansteht. Damit könnte die Zahl der Schnittstellen unter den ver-
schiedenen Registern und zwischen den Datenlieferanten und Registern
stark verkleinert werden und unserer Einschätzung nach eine beträcht-
liche Steigerung der Kosten- und Nutzeneffizienz erreicht werden (die
Datenlieferanten, wozu die Kantone zählen, müssten nur ein Register be-
wirtschaften). Die gesetzlichen Grundlagen zur Registerführung in unter-
schiedlichen Bundesgesetzen schliessen die Möglichkeit der Zusammen-
führung bei der Umsetzung nicht für sich aus. Sollte sich dies nicht um-
setzen lassen, ist eine umfassende, einfache und nutzerfreundliche Bewirt-
schaftung der verschiedenen Register sicherzustellen, sowohl hinsichtlich
der Erfassung (einmalige Erfassung der Daten durch den Datenliefe-
ranten in einem Register und Transfer via Schnittstellen an die anderen

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Register, wie vorgesehen) als auch hinsichtlich des Abrufverfahrens. Mit
Blick auf Gesundheitsfachpersonen, die vom MedReg, PsyReg und Ges-
Reg ausgeklammert bleiben (Logopädinnen und Logopäden, Podologin-
nen und Podologen sowie Rettungssanitäterinnen und -sanitäter, soweit
sie für Rettungs- und Krankentransporte tätig sind), ist deshalb auch
das NAREG mit einer Schnittstelle einzubinden und dies dementspre-
chend in der Verordnung zu regeln. In Anlehnung an die Zuständigkeit
betreffend die Registerführung des MedReg und des PsyReg sprechen wir
uns für Variante 2 der Registerverordnung aus, d. h. für die Führung des
Registers durch das BAG. Damit wäre das Management über ein weite-
res Register in einer Organisationseinheit angesiedelt, die bereits andere
Register verantwortet. So hält man sich nicht nur die Möglichkeit einer
einfacher umzusetzenden Zusammenführung der verschiedenen Regis-
ter in der Zukunft offen (insbesondere wenn die Register nach möglichst
ähnlichen Kriterien aufgebaut sind), sondern trägt auch dem Umstand
Rechnung, dass das Register u. a. ein aufsichtsrechtliches Instrument der
Kantone darstellt, was – auch mit Blick auf die notwendige Vertrauens-
grundlage – für die Führung durch ein öffentliches Organ spricht. Für wei-
terführende Bemerkungen zu den Registerverordnungen verweisen wir
auf das Antwortformular.
   Wir begrüssen die in der Verordnung über die Festlegung von Höchst-
zahlen für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich festgelegten
methodischen Grundsätze. Das methodische Vorgehen beruht im Wesent-
lichen auf der «santésuisse-Methode». Unserer Einschätzung nach ist sie
umsetzbar, wenn auch komplex und aufwendig. Dem vorgesehenen Ge-
wichtungsfaktor, mit welchem der Versorgungsgrad zwecks Berücksich-
tigung besonderer Umstände angepasst werden kann, messen wir grosse
Bedeutung zu. Er gibt den Kantonen die Möglichkeit, neben statistischen
Angaben auch versorgungspolitische Aspekte einfliessen zu lassen. Bei
der Festlegung des Gewichtungsfaktors haben sich die Kantone gemäss
Verordnungsentwurf namentlich auf Befragungen von Fachpersonen,
Indikatorensysteme oder Referenzwerte abzustützen (Art. 8). In diesem
Zusammenhang wäre es wünschenswert, wenn vom Bund einheitliche
Empfehlungen für die Kantone erlassen würden oder allenfalls die GDK
zur Abgabe von Empfehlungen eingeladen würde, damit nicht jeder
Kanton entsprechende Abklärungen tätigen oder Gutachten erstellen
lassen muss. Dies gilt auch deshalb, weil der Gewichtungsfaktor nicht
selten aufgrund von Aspekten zur Anwendung kommen dürfte, welche
die nationale Versorgungslage betreffen (z. B. Berücksichtigung einer
schweizweiten Unter- oder Überversorgung in einem bestimmten Fach-
gebiet). Mit der GDK weisen wir insbesondere darauf hin, dass verläss-

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liche Daten als Grundlage für die Berechnungen der Kantone essenziell
sind. Dementsprechend bekräftigen wir deren Argumente und unter-
stützen deren Anträge um Klärung der möglichen Datenerhebung beim
Bundesamt für Statistik (insbesondere bezüglich der nötigen Daten
von Ärztinnen und Ärzten, die in Spitalambulatorien tätig sind), um In-
tensivierung der Bemühungen des Bundes zur Erhöhung des Rücklaufs
aus der Strukturdatenerhebung der Arztpraxen und ambulanten Ein-
richtungen sowie um gesetzliche Regulierung des Zugangs der Kantone
insbesondere zu den Rechnungsdaten der Krankenversicherer (vgl. Stel-
lungnahme der GDK vom 22. Januar 2021). Weitere Bemerkungen zu ein-
zelnen Bestimmungen sind dem Antwortformular zu entnehmen.

  II. Mitteilung an die Mitglieder des Regierungsrates sowie an die Ge-
sundheitsdirektion.

                                               Vor dem Regierungsrat
                                               Die Staatsschreiberin:

                                               Kathrin Arioli