Hannelore Josuks Primary Nursing: Ein Konzept für die ambulante Pflege
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Hannelore Josuks Primary Nursing: Ein Konzept für die ambulante Pflege Ein Leitfaden zur Implementierung eines neuen Pflegesystems
Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen
Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über
http://dnb.ddb.de abrufbar.
ISBN 3-87706-600-3
Autorin
Hannelore Josuks
Schmidtweg 12
21029 Hamburg
Hannelore Josuks ist Fachreferentin im Gesundheitswesen und Lehrbeauftragte im
Internationalen Studiengang für Pflegeleitung an der Hochschule Bremen.
© 2003 Schlütersche GmbH & Co. KG, Verlag und Druckerei,
Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover
Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwer-
tung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich geneh-
migt werden.
Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer
gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind.
Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses beson-
ders gekennzeichnet wurde.
Satz: Die Feder GmbH, Wetzlar
Druck und Bindung: Druck Thiebes GmbH, HagenInhalt
Vorwort .......................................................................................................... 9
Teil 1 Theoretische Grundlagen
1. Einleitung ........................................................................................ 15
2. Theoretische Grundlagen zur Organisationsform
„Primary Nursing“ ......................................................................... 17
2.1 Definitionen...................................................................................... 17
2.2 Ziele von Primary Nursing ............................................................... 18
2.2.1 Kundenbezogene Ziele ..................................................................... 19
2.2.2 Personalbezogene Ziele .................................................................... 19
2.2.3 Betriebsbezogene Ziele..................................................................... 19
2.3 Organisation von Primary Nursing................................................... 20
2.3.1 Aufbaustruktur.................................................................................. 20
2.3.2 Ablaufstruktur................................................................................... 21
2.4 Aufgabenverteilung im Primary Nursing ......................................... 22
3. Qualitätssicherung durch Primary Nursing ................................ 24
3.1 Gesetzliche Grundlagen und deren Bedeutung
für die Qualitätssicherung ................................................................ 24
3.2 Definitionen zur Qualität und Qualitätssicherung............................ 25
3.3 SGB XI § 80 ..................................................................................... 26
3.3.1 Strukturqualität ................................................................................. 26
3.3.2 Prozessqualität.................................................................................. 26
3.3.3 Ergebnisqualität ................................................................................ 27
3.4 Pflegequalitätssicherungsgesetz ....................................................... 27
4. Kritische Bewertung der Implementierung
des Primary Nursing ...................................................................... 29
4.1 Hindernde Faktoren der Implementierung ....................................... 29
4.2 Fördernde Faktoren der Implementierung........................................ 29
5. Schlussbetrachtung......................................................................... 31
Literatur ......................................................................................... 32
5Inhalt
Teil 2 Konzept zur Implementierung
1. Einleitung ........................................................................................ 37
2. Pflegesysteme in der ambulanten Pflege ...................................... 38
2.1 Primary Nursing ............................................................................... 39
2.2 Exemplarische Darstellung praktizierter Pflegesysteme .................. 39
2.2.1 Bezirkssystem................................................................................... 39
2.2.2 Tourensystem.................................................................................... 42
2.2.3 Funktionsbezogenes arbeitsteiliges System...................................... 42
2.2.4 Zuordnung der Kunden zu den speziellen Qualifikationen
bzw. Stärken der Pflegekräfte ........................................................... 43
2.3 Vergleich von Primary Nursing mit anderen Pflegesystemen .......... 43
3. Aspekte von Veränderungsprozessen und ihre Bedeutung
für die Einführung von Primary Nursing .................................... 45
3.1 Das 7-Stufen-Modell der Veränderungsprozesse
nach Spencer/Adams ........................................................................ 46
3.1.1 Verlust der Scharfeinstellung............................................................ 46
3.1.2 Herabspielen der Folgen ................................................................... 47
3.1.3 Das Jammertal .................................................................................. 47
3.1.4 Loslassen der Vergangenheit ............................................................ 47
3.1.5 Austesten neuer Grenzen.................................................................. 48
3.1.6 Bedeutungssuche .............................................................................. 48
3.1.7 Integration......................................................................................... 48
3.1.8 Grundfragen eines Veränderungsprozesses ...................................... 49
3.2 Das 7-Stufen-Modell der Veränderungsprozesse
nach Spencer/Adams und seine Anwendung im Rahmen
der Einführung von Primary Nursing ............................................... 50
3.2.1 Verlust der Scharfeinstellung............................................................ 51
3.2.2 Herabspielen der Folgen ................................................................... 51
3.2.3 Das Jammertal .................................................................................. 51
3.2.4 Loslassen der Vergangenheit ............................................................ 52
3.2.5 Austesten der Grenzen...................................................................... 52
3.2.6 Bedeutungssuche .............................................................................. 52
3.2.7 Integration......................................................................................... 53
4. Veränderungsprozesse und Motiviation der Mitarbeiter ........... 54
4.1 Motivationstheoretische Ansätze ...................................................... 54
6Inhalt
4.1.1 Das Modell der Bedürfnishierarchie nach Maslow .......................... 55
4.1.2 Herzbergs Motivationstheorie .......................................................... 56
4.2 Die Bedeutung der Motivation für die Implementierung
von Primary Nursing ........................................................................ 57
5. Die Veränderung vorhandener Werte und Normen
durch die Einführung von Primary Nursing................................ 58
5.1 Die Sichtweise der Pflegekräfte........................................................ 58
5.2 Die Sichtweise der Patienten und Angehörigen................................ 59
5.3 Die organisatorische Sichtweise ....................................................... 59
5.4 Die Sichtweise der Pflegedienstleitung ............................................ 60
6. Konzept zur Implementierung von Primary Nursing
in einem ambulanten Pflegedienst................................................. 61
6.1 Vorlaufphase: Grundsätzliche Überlegungen zur Entschei-
dungsfindung und zur Vorbereitung der Implementierung .............. 62
6.1.1 Erste Informationssammlung ........................................................... 62
6.1.2 Information der Geschäftsführung bzw. des Vorstandes .................. 63
6.1.3 Information der Mitarbeiter.............................................................. 63
6.1.4 Bildung einer Projektgruppe ............................................................ 63
6.2 Planungsphase I: Informationssammlung zur Umsetzung ............... 64
6.2.1 Personal ............................................................................................ 64
6.2.2 Strukturen ......................................................................................... 65
6.2.3 Gesetzliche Vorgaben ....................................................................... 66
6.2.4 Entwurf einer Soll-Konzeption......................................................... 67
6.2.5 Zeitplan............................................................................................. 68
6.2.6 Überlegungen zu finanziellen Auswirkungen .................................. 68
6.2.7 Vorstellung des weiterführenden Konzepts ...................................... 73
6.3 Planungsphase II: Planung der Umsetzung ...................................... 74
6.3.1 Begleitungsform und Wahl der Methode für den Probelauf............. 74
6.3.2 Schulung der Mitarbeiter.................................................................. 74
6.3.3 Strukturveränderungen ..................................................................... 74
6.3.4 Kommunikationsstrukturen .............................................................. 75
6.3.5 Kooperationspartner ......................................................................... 79
6.3.6 Aspekte des Controllings.................................................................. 88
6.4 Durchführungsphase: Implementierungsprozess ............................. 90
6.4.1 Startphase ......................................................................................... 91
6.4.2 Probelauf........................................................................................... 91
6.4.3 Evaluation des Probelaufs ................................................................ 91
6.4.4 Modifikation des Konzepts .............................................................. 92
7Inhalt 6.4.5 Implementierung .............................................................................. 92 6.5 Abschlussphase: Evaluation des Implementierungsprozesses ......... 93 6.5.1 Die Sichtweise der Mitarbeiter ......................................................... 94 6.5.2 Die betriebliche Sichtweise .............................................................. 94 6.5.3 Die Sichtweise der Kunden und Kooperationspartner...................... 94 6.5.4 Die finanzielle Sichtweise ................................................................ 94 7. Schlussbetrachtung......................................................................... 96 Literatur .......................................................................................................... 98 Anlagen .......................................................................................................... 101 Register .......................................................................................................... 108 8
Vorwort
Dieses Buch beruht auf zwei Hausarbeiten, die Hannelore Josuks unter meiner
Betreuung im Weiterbildungsstudiengang „Sozial- und Gesundheitsmanagement“
an der Hamburger Universität für Wirtschaft und Politik (HWP) verfasst hat. Dabei
hat Hannelore Josuks die theoretischen Grundlagen des Primary Nursing heraus-
gearbeitet und den Wert dieser Organisationsform für die Qualitätssicherung in der
Pflege untersucht. Darüber hinaus hat sie ein Konzept für die konkrete Umsetzung
von Primary Nursing in der Praxis entwickelt. Mit diesem Buch liegt nun eine
Handlungsanleitung vor, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht und
auch die praktischen Erfahrungen der Autorin aus der Beratung von ambulanten
Pflegediensten einbezieht.
Die vorliegende Veröffentlichung füllt eine Marktlücke und leistet einen wertvol-
len Beitrag zur Qualitätsdiskussion in der Pflege. Dabei handelt es sich um ein
aktuelles Thema, das auch in den kommenden Jahren ganz oben auf der Tagesord-
nung der pflegewissenschaftlichen und sozialpolitischen Diskussionen stehen
wird. Deshalb ist dieses Buch nicht nur für die Fachleute in den ambulanten Pfle-
gediensten von Interesse, sondern für alle Personen, die sich mit der Frage einer
qualitätsgesicherten und damit menschenwürdigen Pflege näher beschäftigen wol-
len.
Hamburg, im Dezember 2002 Dr. Eckhard Bloch
Leiter des Vorstandsreferates und
Justitiar der Deutschen Angestellten
Krankenkasse (DAK)
9Danksagung
Bei der Umsetzung meiner Ideen haben mich viele Menschen unterstützt.
Ein besonderer Dank gilt Petra Ebbeke und Dr. Stefan Funke für die kritischen
Anmerkungen und persönlich motivierende Unterstützung sowie allen beteiligten
ambulanten Einrichtungen und Seniorenheimen.
Und zum Schluss ein ganz besonderer Dank an Peter und Martin Josuks für den
vielen Freiraum, den sie mir zum Erstellen der Arbeiten ermöglichten.
Hamburg, im Dezember 2002 Hannelore Josuks
11Teil I Theoretische Grundlagen
1. Einleitung
Die Qualität in der Pflege ist seit der Einführung der Pflegeversicherung vor acht
Jahren zunehmend in das Bewusstsein der Bevölkerung gerückt und gewinnt mehr
und mehr an Bedeutung. Der Abbau der Fehlbelegungen in den Krankenhäusern
und die demografische Entwicklung der Bevölkerung lassen die Schlussfolgerung
zu, dass der Bedarf an Pflege in den ambulanten Diensten und in Einrichtungen der
stationären Altenpflege weiter wachsen wird. Pflege wird somit zu einem Wirt-
schaftsfaktor in Deutschland.
Dem gegenüber stehen die immer knapper werdenden finanziellen und personel-
len Ressourcen im Gesundheitswesen, die eine potenzielle Gefährdung der Ver-
sorgung pflegebedürftiger Personen bedeuten können. Berichte in den Medien
über desolate Zustände in Einrichtungen der stationären Altenpflege und in den
ambulanten Diensten sind dafür ein erstes Indiz.
Im Gegensatz dazu steht der Anspruch der zu Pflegenden (direkten Kunden) und
ihrer Angehörigen (indirekten Kunden). Die Forderung nach qualitativ hochwerti-
ger pflegerischer Versorgung ist der generelle Anspruch der direkten und indirek-
ten Kunden. Die qualitativen Anforderungen des Gesetzgebers sind seit 1995 im
Pflegeversicherungsgesetz (§ 80, SGB XI) für die ambulanten Dienste und die
Altenpflegeeinrichtungen verankert und 2001 durch das Pflegequalitätssiche-
rungsgesetz erweitert worden.
Um diesen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden und ökonomisch arbeiten zu
können, müssen in den Einrichtungen entsprechende Organisationsformen gefun-
den werden. Eine Möglichkeit stellt die Einführung von Primary Nursing in einer
für Deutschland modifizierten Form dar. Eine Besonderheit von Primary Nursing
ist die personengebundene, fallbezogene Versorgung von Kunden, wobei eine Pfle-
gefachkraft die komplette Verantwortung übernimmt. Primary Nursing bezieht
sich auf die Grund- und Behandlungspflege. Lediglich die Behandlungspflege
wird vom Arzt angeordnet und von der Primary Nurse im Rahmen des Einsatzes
der Pflegefachkräfte geplant, genau darin besteht der Unterschied zu dem anglo-
amerikanischen Sprachraum.
In der Literatur gibt es verschiedene Aussagen zum Ursprung von Primary
Nursing (PN). Eine Annahme ist, dass Primary Nursing in den 60er Jahren von
Manthey in den USA begründet wurde. Zeitgleich versuchte Hall mit der Grün-
dung des „Loeb Centre for Nursing and Rehabilitation“ in New York (USA) ein
dem Primary Nursing ähnliches System umzusetzen. 1980 wurde Primary Nursing
in England eingeführt.
15Einleitung Gründe für diese Einführung waren u. a. die allgemeine Berufsunzufriedenheit durch tätigkeitsorientierte Pflege, der Mangel an individualisierter Pflege und die nur oberflächliche Beziehung zwischen Personal und Patient (vgl. Ersser 2000: 20 ff.). Es ist ein Ziel meiner Arbeit, Primary Nursing als Organisationsform vorzustellen, die zur Erfüllung der qualitativen Anforderungen gemäß § 80 SGB XI implemen- tiert werden kann. Zunächst werde ich die theoretischen Grundlagen dieses Sys- tems vorstellen und dann die gesetzlichen Grundlagen und ihren Bezug zur Orga- nisationsform von Primary Nursing (PN) aufführen. Abschließend wird das Thema kritisch bewertet, bevor ich dann ein Konzept zur Implementierung von Primary Nursing in der ambulanten Pflege vorstellen werde. Die Arbeit stellt keine umfas- sende Darstellung der Organisationsform PN dar, gibt aber einen ersten Einblick in die Thematik. 16
2. Theoretische Grundlagen zur Organisationsform
Primary Nursing
PN stellt zum einen eine Organisationsform und zum anderen eine Pflegephiloso-
phie dar (vgl. Ersser 2000:4ff.). Für die Organisationsform von PN bedeutet dies,
dass es einen Prozess bzw. einen Vorgang gibt, in dem Arbeitsabläufe geregelt und
Hierarchien von Verantwortlichkeiten festgelegt sind, welche die Dienstleistung
„Pflege am direkten Kunden“ sicherstellen.
Die Pflegephilosophie von PN stellt eine fallbezogene, patientenorientierte Pla-
nung und Durchführung der Pflege dar. Der Patient wird als „Subjekt“ gesehen,
kann seinen Pflegeverlauf mitentscheiden und dabei aktiv mitwirken.
PN kann somit in Organisationen, wie z. B. Kliniken, Altenheimen und ambulan-
ten Pflegediensten, als Pflegesystem oder Organisationsform angewendet werden.
2.1 Definitionen
PN wurde erstmalig von Marram (1976) für den Klinikbereich definiert: „Prima-
ry Nursing ist die Durchführung von umfassender, kontinuierlicher, koordinierter
und individualisierter Pflege durch die Primary Nurse, die über Autonomie,
Rechenschaftspflicht und die Autorität verfügt, als verantwortliche Pflegeperson
für ihre Patienten zu handeln“ (Marram et al. 1976, zitiert in Ersser 2000:5).
Kennzeichnend für PN ist eine abgestufte Zuständigkeit in der pflegerischen Versor-
gung: Die Primary Nurse ist die verantwortliche Pflegefachkraft, auch genannt erste
Pflegefachkraft oder Primärpflegefachkraft (Krankenschwester oder Altenpflege-
rin) in der Betreuung des Patienten bzw. zu Pflegenden (vgl. Schlettig et. al. 1993:86).
Die Associate Nurse oder Begleitpflegefachkraft (Krankenschwester oder Alten-
pflegerin) ist der Primary Nurse zugeordnet. Sie übernimmt in ihrer Abwesenheit
die Durchführung der geplanten Pflege. Sie kann selbst, als qualifizierte Pflege-
fachkraft, für andere zu Pflegende die Aufgaben der Primary Nurse übernehmen
(vgl. Lynch, Knipfer 2/1998:41).
Die Assistant Nurse ist eine nicht examinierte, angelernte Pflegekraft (Pflegehilfs-
kraft). Sie ist der Primary Nurse unterstellt und führt in ihrem Auftrag die geplan-
ten Tätigkeiten am zu Pflegenden durch (vgl. Zisler 1999:57).
Die in der Literatur weiterhin aufgeführten Definitionen zum PN weisen als Merk-
mal ebenso eine kontinuierliche, umfassende, koordinierte Durchführung der Pfle-
ge auf.
17Theoretische Grundlagen zur Organisationsform Primary Nursing Kennzeichnend für PN ist, dass die Primary Nurse während des gesamten Kran- kenhausaufenthalts für einen oder mehrere Patienten verantwortlich ist. Die Pri- mary Nurse organisiert und plant autonom eine individuelle, mit dem Patienten abgesprochene Pflege, für die sie rechenschaftspflichtig ist. Zudem kann die Durchführung der Pflege und die dazugehörige Dokumentation delegiert werden an die Associate Nurse oder Assistant Nurse (vgl. Anderson, Choi 1980; Manthey 1980/88 zit. in Ersser 2000:5; Fronwein 1999:710). Weidemann übersetzt den Begriff PN mit „Primärer Pflege“ (vgl. Weidemann 8/99:575). Diese Übersetzung lässt sich gut auf die ambulante Pflege übertragen, da es dabei um den primären Gesundheits- und Pflegebereich geht. Eine zusammenfassende Arbeitsdefinition könnte somit lauten: Primäre Pflege beschreibt die gemeinsam mit dem direkten und ggf. indirekten Kunden geplante und durchgeführte Pflege. Realisiert wird dies durch die Primä- re Pflegekraft, die mit dem Pflegeteam und den angrenzenden Diensten (z. B. Ärz- ten) zusammenarbeitet. Die Durchführung der Pflege findet auf der Grundlage eines Pflegemodells umfassend, individuell, koordiniert und kontinuierlich statt. Die Merkmale der Primären Pflege oder PN sind die fallbezogene Zuteilung der direkten Kunden und die Zuständigkeit der Primären Pflegefachkraft vom Beginn bis zum Ende des Pflegezeitraums, auch in Zeiten ihrer Abwesenheit. Die Prima- ry Nurse trägt die Verantwortung, besitzt die Autorität, die Autonomie und die Rechenschaftspflicht für die geplante und geleistete Pflege gegenüber direkten und indirekten Kunden sowie der Pflegedienstleitung. Sie kommuniziert direkt mit dem zu Pflegenden bzgl. des Pflegeprozesses und ist für seine Interessenvertretung zuständig. Das Prinzip „Pflegeplanender ist gleich Pflegedurchführender“ kann nur in weni- gen Fällen in der Praxis ausgeführt werden. Darum bedarf es der Delegation der am direkten Kunden auszuführenden Pflegetätigkeiten an eine Associate Nurse oder an eine Assistant Nurse. 2.2 Ziele von Primary Nursing Die Ziele, die mit der Organisationsform von PN erreicht werden sollen, beziehen sich auf den direkten und indirekten Kunden, das Personal und die Organisation in Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege. 18
Ziele von Primary Nursing
2.2.1 Kundenbezogene Ziele
Als Ziel von PN ist zunächst die Zufriedenheit des direkten Kunden zu nennen.
Der direkte Kunde sowie seine Angehörigen haben einen festen Ansprechpartner.
Dies vermittelt ein Gefühl von Sicherheit im Rahmen der Pflege. Dieser Aufbau
eines Vertrauensverhältnisses zählt ebenso zu den Zielen wie die individuelle,
koordinierte und zielorientierte Pflege, welche auf der Grundlage des aktuellen
pflegerischen Wissens geplant und durchgeführt wird.
Beides ermöglicht dem direkten Kunden die aktive Mitgestaltung der Pflegetätig-
keiten. Diese aktive Mitgestaltung des Pflegeprozesses beinhaltet ggf. auch eine
Ablehnung der Primary Nurse durch die Kunden (aus persönlichen Gründen).
2.2.2 Personalbezogene Ziele
Zu den personalbezogenen Zielen gehören die Berufs- und Arbeitszufriedenheit,
erreichbar durch die Übernahme von Verantwortung für die eigene Tätigkeit. PN
ermöglicht die qualitative Weiterentwicklung der Pflege, die Kontinuität in der
Durchführung pflegerischer Tätigkeiten und das bewusste Wahrnehmen von Erfol-
gen in der Pflege des direkten Kunden.
Ein zusätzliches, indirektes, personalbezogenes Ziel ist die Verringerung der Fluk-
tuation. PN begünstigt die gezielte Einarbeitung und Anleitung neuer Mitarbeiter
und Auszubildender, da eine ständige Evaluation der Pflege erfolgt, in welche die
neuen Mitarbeiter mit eingebunden werden. Ziel ist es ebenso, Pflegehilfskräfte zu
entlasten, indem die Pflegeplanung und deren Dokumentation durch die Primary
Nurse erfolgt. Für die Pflegehilfskräfte ist also nur noch die geleistete Pflege und
deren Verlauf zu dokumentieren.
2.2.3 Betriebsbezogene Ziele
Als betriebsbezogenes Ziel kann die Dezentralisierung von Machtstrukturen ange-
sehen werden. Die Verantwortung für die Pflege wird von der Pflegedienst- oder
Stationsleitung an die Primary Nurse abgegeben. Die ökonomische Betriebsfüh-
rung, im Sinne des zuvor definierten Qualitätsniveaus der Einrichtung, ist ein wei-
teres Ziel, d.h. es kann ein Personalstamm von Pflegefachkräften mit Pflegehilfs-
kräften zu Teams aufgebaut werden. Dies hilft der Institution, dem auf Grund der
demografischen Entwicklung immer größer werdenden Pflegebedarf der Bevölke-
rung und dem zurzeit bestehenden Pflegefachkräftemangel zu begegnen.
Außerdem wird durch die klare Zuständigkeit im PN eine schnellere Integration
neuer Mitarbeiter in das Team ermöglicht, darüberhinaus ist der mitarbeiterorien-
tierte Einsatz von Teilzeitkräften gewährleistet. >
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