Basilaristhrombose bei einem HIV-positiven Patienten mit meningovaskulärer Syphilis
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
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JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Basilaristhrombose bei einem
Homepage:
HIV-positiven Patienten mit
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meningovaskulärer Syphilis JNeurolNeurochirPsychiatr
Eckelhart H, Anzböck W Online-Datenbank
mit Autoren-
Kristoferitsch W, Wimmer GM
und Stichwortsuche
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2002; 3 (4), 23-25
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrBASILARISTHROMBOSE BEI EINEM
HIV-POSITIVEN PATIENTEN MIT
MENINGOVASKULÄRER SYPHILIS
H. Eckelhart1, G. M. Wimmer1, W. Anzböck2, W. Kristoferitsch1
1
Neurologische Abteilung und 2Institut für Röntgendiagnostik, SMZ-Ost-Donauspital, Wien FALLBERICHT
über die in situ belassene Schleuse
ZUSAMMENFASSUNG FALLBERICHT in der A. fem. comm. durchgeführten
selektiven Reangiographie zeigte die
A. basilaris unverändert mäßige
Es wird über einen HIV-positiven Wir berichten über einen 47jährigen Wandunregelmäßigkeiten und blieb
Patienten berichtet, der im Rahmen Patienten, der mit der Rettung in die weiterhin durchgängig (Abb. 3, 4).
einer meningovaskulären Syphilis Notaufnahme des Donauspitals ge-
eine Basilaristhrombose und ein bracht wurde. Soweit zunächst ana- Das Kontroll-CCT 10 Stunden nach
Locked-in-Syndrom entwickelte, das mnestisch erhebbar, war unmittelbar Lyse zeigte eine kleine Hypodensität
mit einer lokalen Thrombolyse er- vor dem Transport eine Halbseiten- als Hinweis auf einen ischämischen
folgreich behandelt werden konnte. lähmung rechts aufgetreten. Etwa Defekt linkspontin, die in der MRT
Durch die weltweite Verbreitung von zwei Stunden vorher hatte sich der bestätigt wurde (Abb. 5).
HIV-Infektionen seit Ende der 80er Patient nicht wohl gefühlt und ins
Jahre kommt es wieder zu einer Zu- Bett gelegt. Die letzten Tage vor der Nach dreitägiger Observierung an
nahme meningealer und meningo- Aufnahme hatte ein allgemeiner der Intensivstation wurde der Patient
vaskulärer Formen der Syphilis. Schwächezustand bestanden. Zum an die Neurologische Abteilung
Darüber hinaus liegen vermehrt Zeitpunkt der Aufnahme war der transferiert. Zum Zeitpunkt der Rück-
Fallberichte vor, die auf eine frühere Patient wach, konnte mit Blickbe- übernahme hatten sich die Sympto-
Manifestation und einen aggressive- wegungen, aber nicht verbal in Kon- me nahezu komplett rückgebildet,
ren Verlauf der Neurosyphilis bei takt treten. Weiters fand sich eine und es fanden sich lediglich die be-
HIV-positiven Patienten schließen Pupillendifferenz rechts weiter als reits vorbekannte Pupillendifferenz
lassen. Jeder HIV-positive Patient links mit fehlender Lichtreaktion mit träger Lichtreaktion, eine geringe
sollte, insbesondere bei Vorliegen bds., die Optomotorik war unauffäl- Dysarthrie sowie eine minimale
einer ZNS-Symptomatik, serodia- lig, aktives Mundöffnen war nicht Hemiparese rechts.
gnostisch auf Syphilis untersucht möglich. Die Extremitäten waren
werden. Insultpatienten, bei denen tetraplegisch, die Eigenreflexe ge- Anamnese und Laboruntersuchungen
die Möglichkeit einer venerischen steigert, Babinski bds. positiv. ergaben zunächst, abgesehen von
Erkrankung nicht auszuschließen ist, einem Nikotinabusus von 40 Zigaret-
und insbesondere Patienten ohne Es bestanden somit das klinische Bild ten pro Tag, keinen Hinweis auf das
sonstige vaskuläre Risikofaktoren eines Locked-in-Syndroms und der Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren.
sollten routinemäßig serodiagnostisch Verdacht auf eine Basilaristhrombo-
auf eine Infektion mit Treponema se. Der Nativ-CT zeigte lediglich auf Eine routinemäßig durchgeführte
pallidum untersucht werden. einer Schicht die A. basilaris hyper- serodiagnostische Untersuchung auf
dens. Als Therapiebeginn wurden Syphilis zeigte eine Befundkonstella-
5000 I.E. Heparin und 10 mg rt-PA tion, die für eine aktive Syphilis be-
i.v. verabreicht. Die sofort durchge- weisend war (Tab. 1). Auch die HIV-
EINLEITUNG führte zerebrale Panangiographie
bestätigte die Basilaristhrombose, die
Tests waren inklusive der Bestäti-
gungsuntersuchungen, der Immun-
vom Confluens der Vertebralarterien fluoreszenz und dem Western-blott
Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts bis knapp an die Aa. cerebelli superi- positiv. Unter der Annahme, daß die
galt die meningovaskuläre Syphilis ores reichte. Aa. cerebri posteriores Basilaristhrombose auf eine Vaskuli-
als die Hauptmanifestationsform der und Aa. cerebelli superiores wurden tis im Rahmen einer meningovasku-
erregerbedingten zerebralen Vaskuli- über den rechten R. communicans lären Syphilis zurückzuführen sei,
tiden. Nach Einführung des Penicil- posterior versorgt (Abb. 1, 2). Mittels wurde der Liquor untersucht, der
lins in die Syphilistherapie wurde die eines Mikrokathetersystems (Tracker eine Pleozytose von 42/3 Zellen (rela-
Neurosyphilis nur noch selten beob- 18, Fa. Boston Scientific) erfolgte über tives Überwiegen der Lymphozyten
achtet. Seit Ende der 80er Jahre ist es, die linke A. vertebralis eine super- über Monozyten, einige Plasmazellen)
mitbedingt durch die Ausbreitung selektive Sondierung der A. basilaris. und einen erhöhten Gesamteiweiß-
von HIV-Infektionen, wieder zu einer Über eine Thrombusinfiltration mit gehalt von 165,3 mg/dl zeigte. Die
Zunahme der meningealen und me- insgesamt 90 mg rt-PA wurde die weiteren Liquoranalysen ergaben Hin-
ningovaskulären Formen der Syphilis lokale Thrombolyse erfolgreich durch- weise auf eine deutliche Schranken-
gekommen [1]. In der neurologischen geführt. Die rekanalisierte A. basilaris funktionsstörung (Alb. Ratio 0,01436)
Differentialdiagnose kommt daher wies mäßige Wandunregelmäßigkei- und auf eine intrathekale Immun-
den verschiedenen Manifestations- ten auf. Eine Post-Lyse-Therapie mit globulinsynthese (IgG-Index 1,09;
formen der Neurosyphilis wieder 1000 I.E. Heparin/h i.v. wurde ange- IgM-Index 0,75), allerdings bei nicht
eine größere Bedeutung zu. schlossen. In der anschließenden, nachweisbaren oligoklonalen Banden.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2002 23
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erkrankungen aus dem Formenkreis
Abbildung 1: Erstangiographie bei Abbildung 4: Kontrollangiographie der Syphilis. Wir begannen unter
Aufnahme: ACI dext. – Basilaris- 12 h nach Lyse Berücksichtigung des positiven HIV-
verschluß Befundes eine Behandlung der
meningovaskulären Syphilis mit 2 g
Ceftriaxon tgl. i.v. Da in weiteren
Untersuchungen eine auf 0,54 ernied-
rigte CD4/CD8-Ratio festgestellt wer-
den konnte und Lymphknotenschwel-
lungen bds. inguinal sowie im Ultra-
schall auch bds. axillär nachweisbar
waren, erfolgte die Transferierung an
eine Spezialabteilung für HIV-Erkrank-
te zur weiteren Therapie.
DISKUSSION
Abbildung 5: MRT-Kontrolle nach
10 Tagen
Die meningovaskuläre Neurosyphilis
Abbildung 2: Erstangiographie bei ist die klassische Frühform der Tertiär-
Aufnahme: A. vert. sin. – Basila- Syphilis. Sie tritt bei 3 % der an Syphi-
risverschluß lis sowie bei 10 % der an Neurosy-
philis Erkrankten auf [3]. Der Erkran-
kungsgipfel findet sich üblicherweise
4 bis 7 Jahre nach der Primärinfek-
tion.
Histopathologisch findet man eine
Zellinfiltration mit Lymphozyten und
Plasmazellen der Vasa vasorum so-
wie der Adventitia der großen und
mittleren Gefäße. Die Okklusion der
Vasa vasorum führt zu Nekrosen und
Fibroblastenproliferationen und in
Auch die syphilisspezifischen Anti- weiterer Folge zu subintimaler Proli-
körper waren im Liquor nachweis- feration mit Gefäßeinengung und
bar, wobei die intrathekale Synthese Thrombosen (Heubner-Arteriitis).
durch einen erhöhten AMHA-TP- Ähnliche Veränderungen an den
Abbildung 3: Angiographie nach Index bewiesen ist (Tab. 1) [2]. kleinen meningealen Gefäßen bedin-
Applikation von 90 mg rt-PA gen die charakteristischen Liquorver-
Risikofaktoren für venerische Erkran- änderungen.
kungen konnten in einer Nachtrags-
anamnese erhoben werden, allerdings Klinisch manifestiert sich die menin-
fanden sich keine Hinweise auf Vor- govaskuläre Syphilis häufig mit apo-
plektiformen
Syndromen der
Tabelle 1: Serodiagnostische Untersuchungen auf Syphilis Versorgungs-
Test Serum Liquor Index gebiete der A.
cerebri media
VDRL 1 : 32 1:4 und A. basila-
AMHA-TP 1 : 2560 1 : 1280 89 (NW < 70) ris. Bei der
FTA-ABS Reaktiv Reaktiv selten auftre-
IgM-ELISA Reaktiv Nicht reaktiv tenden spina-
len Form der
24 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2002FALLBERICHT
meningovaskulären Syphilis sind die früheren und aggressiveren Auftreten Literatur
neurologischen Ausfälle fast immer der Neurosyphilis wurden auch Ver- 1. Horowitz HW, Valsamis MP. Cerebral
irreversibel. Bei den überwiegend sagen der Standardtherapie, Krank- syphilitic gumma confirmed by the poly-
merase chain reaction in a man with human
meningealen Formen stehen isolierte heitsrezidive nach Therapie und aty- immunodeficiency virus infection. N Engl J
oder kombinierte Hirnnervenläsionen pische Verlaufsformen der durch eine Med 1994; 1488–91.
im Vordergrund des klinischen Bildes. begleitende HIV-Infektion veränder- 2. Luger AF, Schmidt LP, Kaulich M. Signifi-
Der Liquor ist immer pathologisch. ten Immunlage zugeschrieben [3]. cance of laboratory findings for the diagnosis
Die Diagnose der meningovaskulären Allerdings konnte diese Hypothese of neurosyphilis. Int J STD & AIDS 2000; 224–
Syphilis ergibt sich aus der Zusam- nicht durch größere prospektive Un- 34.
menschau der klinischen, serodia- tersuchungen erhärtet werden [3, 5]. 3. Scheck DN, Hook EW. Sexually transmitted
diseases in the AIDS era: Part II. Neurosyphi-
gnostischen und Liquorbefunde. lis. Infect Dis Clin N Am 1994; 8: 769–95.
Die Neurosyphilis konnte bei unse-
4. Lukehart SA, Hook EW III, Baker-Zander
Die Art und Weise, in der sich die rem Patienten in den Liquorunter- SA. Invasion of the central nervous system by
Syphilis klinisch manifestiert, ist Folge suchungen serodiagnostisch nachge- treponema pallidum: implications for
der Interaktion zwischen den immu- wiesen werden (pathologische Werte diagnosis and treatment. Ann Intern Med
nologischen Abwehrreaktionen des für Liquor VDRL und AMHA-TP- 1988; 109: 855–61.
Patienten und den im Körper persi- Index) [2]. Ebenso konnte die kon- 5. Musher DM, Baughn RE. Neurosyphilis in
HIV-Infected Persons. N Engl J Med 1994;
stierenden Treponemen. Es ist daher kommitierende HIV-Infektion sero-
1516–7.
wiederholt postuliert worden, daß diagnostisch bestätigt werden.
6. Britto A, Hilbig A, Barbosa-Continho LM,
sich Krankheitsverlauf und therapeu- Kasuistiken über Verschlüsse der A. Ferreira N, Tarrago RP. Thrombosis of the
tisches Ansprechen bei HIV-positiven basilaris bei Neurosyphilis sind eine basilar trunk caused by syphilis. Arq
Syphilispatienten von HIV-negativen Rarität [6]. Über Versuche einer lo- Neuropsiquiatr 1987; 45: 424–9.
unterscheiden [1, 3]. So soll es bei kalen Lyse bei meningovaskulärer
HIV-positiven Syphilispatienten nicht Syphilis liegen nach unserem Wissen Korrespondenzadresse:
erst nach 4–7 Jahren, sondern bereits keinerlei Berichte vor. Als Ursache Univ.-Doz. Dr. med. W. Kristoferitsch
im ersten Jahr nach der Infektion zum des Basilarisverschlusses unseres Neurologische Abteilung
Auftreten einer meningovaskulären Patienten ist wohl ein frischer intra- SMZ-Ost-Donauspital
Syphilis kommen, häufig als Erstmani- muraler Thrombus, der sich am 1220 Wien, Langobardenstr. 122
festation ohne vorangegangene Früh- vaskulitisch veränderten Gefäß ab- E-mail: Wolfgang.Kristoferitsch@smz.
manifestationen [3]. Neben dem gelagert hat, anzunehmen. magwien.gv.at
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