Bedarfstachykardie oder nicht - der Patient im Fokus
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
© colourbox.com
Bedarfstachykardie oder
nicht – der Patient im Fokus
Zusammenfassung: Tachykarde Herzrhythmusstörungen sind in der Notfallmedizin häufig zu finden. Sie
Schlüsselwörter: können entweder die primäre Ursache oder aber die Folge eines anderen, ursächlich medizinischen Prob-
Bedarfstachykardie lems sein. Diese Unterscheidung ist von wesentlichem Interesse, da sich hieraus unterschiedliche therapeu-
Herzrhythmusstörung tische Konsequenzen ableiten lassen. Deshalb ist ein standardisiertes Vorgehen mit klinischem Blick für
Antiarrhythmische Therapie den Patienten und mit guten Kenntnissen in der EKG-Interpretation essenziell. Zusätzlich zu lokalen Proto-
ERC-Leitlinien kollen stehen u.a. die Leitlinien des Europäischen Wiederbelebungsrates (ERC) sowie der Europäischen Ge-
Algorithmen Notfalltherapie sellschaft für Kardiologie (ESC) und die Musteralgorithmen des Deutschen Berufsverbandes Rettungsdienst
(DBRD) für Notfallsanitäter zur Verfügung, um ein standardisiertes Vorgehen in Diagnostik und Therapie
tachykarder Herzrhythmusstörungen zu verfolgen [1, 2, 3].
Ziel des strukturierten Vorgehens bei tachykarden Herzrhythmusstörungen ist es, mögliche Differenzialdia-
gnosen zu betrachten und in Zusammenschau der Befunde die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose zu
stellen und zu behandeln. Dies setzt nach üblicher ABCDE-Herangehensweise inklusive des kontinuier-
lichen Standard-Monitorings das Ableiten eines 12-Kanal-EKGs voraus. Die Interpretation eines EKGs führt
jedoch nicht zwingend zur korrekten Diagnose. Vielmehr müssen die Befunde immer im Kontext zu den
aktuellen Beschwerden des Patienten und seiner Anamnese gesehen werden.
28 Elsevier Emergency · 2/2020
+02_2020_Emergency_48131.indb 28 18.03.2020 08:35:03LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
Was ist eine Bedarfstachykardie? dass genannte Symptome erst im Rahmen der aus-
führlichen Anamnese erwähnt werden und nicht
Wer eine einheitliche Definition des Begriffs „Be- zwingend das Leitsymptom darstellen. Dieser Aspekt
darfstachykardie“ sucht, wird schnell enttäuscht. stellt die Wichtigkeit einer ausführlichen Anamnese
Meist handelt es sich bei der Bedarfstachykardie nochmals in den Vordergrund. Doch auch wenn Be-
um einen tachykarden Sinusrhythmus (SR), der in schwerdebild und Anamnese zur Verdachtsdiagnose
einer ursächlichen Pathophysiologie wie beispiels- einer Bedarfstachykardie passen, müssen primäre
weise Schmerzen oder auch psychischer Erregung Herzrhythmusstörungen von der Bedarfstachykardie
begründet ist. abgegrenzt und durch nähere Untersuchung ausge-
Strengere Definitionen beziehen die Bedarfstachy- schlossen werden. Ein wesentlicher differenzialdiag-
kardie auf einen drohenden oder gar bereits be- nostischer Aspekt ist, dass die Bedarfstachykardie
stehenden Mangel an Sauerstoffangebot (DO2). meist der Situation entsprechend langsam progre-
Das DO2 ergibt sich, vereinfacht betrachtet, aus der dient entsteht, während die häufigsten Differenzial-
Hämoglobinkonzentration, dem arteriellen Sauer- diagnosen primär tachykarder Rhythmusstörungen
stoffpartialdruck und dem Herzminutenvolumen. einen schlagartigen Beginn zeigen und von Patien-
Das Unterschreiten eines kritischen DO2 resultiert ten auch häufig so empfunden werden.
in der Gewebshypoxie. Um dies zu vermeiden, ver-
sucht der Körper durch Kompensationsmechanis-
Merke Eine Bedarfstachykardie ist eine kompensatorische, bedarfsadap-
men, das DO2 aufrechtzuerhalten. Ist der Sauer-
tierte Tachykardie, in Folge einer zugrunde liegenden medizinischen Ursa-
stoffverbrauch beispielsweise durch die Immun-
che. Meist handelt es sich um eine Sinustachykardie, aber auch andere
reaktion bei einer Sepsis erhöht, resultiert dies
Rhythmen wie z. B. eine Vorhofflimmerarrhythmie können im Sinne einer
unter anderem im Anstieg der Herzfrequenz. Hier-
Bedarfstachykardie tachykard entgleiten. Im Gegensatz zur Bedarfstachy-
durch wird das Herzminutenvolumen erhöht, was
kardie mit eher schleichendem Beginn zeigen die häufigsten primär tachy-
zu einer Anpassung des DO2 führen soll.
karden Herzrhythmusstörungen meist einen schlagartigen Start!
Dieser Kompensationsmechanismus ist unabhän-
gig von der Ursache des Mangels an Sauerstoff-
angebot. Aus diesem Grunde kann durch die Sinus- Differenzialdiagnosen der
tachykardie allein kein Rückschluss auf die tat- Bedarfstachykardie
sächliche Ursache gezogen werden. Ursachen für
eine solche Bedarfstachykardie können beispiels- Die Bedarfstachykardie ist eine Sinustachykardie.
weise eine Sepsis, Fieber, Anämie, Hypovolämie, Die Sinustachykardie ist durch eine Herzfrequenz
Hyperthyreose, Lungenarterienembolie oder auch über 100 Schläge pro Minute, normal konfigurier-
eine Herzinsuffizienz sein. ten P-Wellen in adäquatem Abstand zu einem stets
Unter Berücksichtigung des beschriebenen Kom- folgenden und physiologischen QRS-Komplex so-
pensationsmechanismus wird schnell klar, dass in wie unauffälliger ST-Strecke und T-Welle gekenn-
der Notfallmedizin eine medikamentöse Therapie zeichnet. Die Abgrenzung einer Sinustachykardie
mit dem Ziel der Frequenzkontrolle bei Bedarfsta- von anderen tachykarden Herzrhythmusstörungen
chykardien nicht sinnvoll ist, da hierbei die Gefahr kann in Abhängigkeit der Herzfrequenz häufig er-
besteht, dass man die wesentliche Kompensation schwert sein, da die P-Wellen mit zunehmender
für die Aufrechterhaltung eines adäquaten Sauer- Tachykardie schwerer abzugrenzen sind und letzt-
stoffangebots nehmen und damit den Patientenzu- lich zunächst nur von einer Schmalkomplextachy-
stand deutlich verschlechtern würde. kardie gesprochen werden kann. Solche Schmal-
komplextachykardien werden als mögliche Diffe-
Symptome der Bedarfstachykardie renzialdiagnosen folgend aufgeführt.
Von einigen Patienten wird die Bedarfstachykardie Inadäquate Sinustachykardie
als Palpitation (Herzklopfen, Herzrasen) verspürt.
Häufig stehen allerdings die Beschwerden der zu- Die inadäquate Sinustachykardie ist ein tachykar-
grunde liegenden Erkrankung im Vordergrund, so- der Sinusrhythmus, der sich entweder persistierend
Elsevier Emergency · 2/2020 29
+02_2020_Emergency_48131.indb 29 18.03.2020 08:35:04LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
oder durch überschießende Reaktion auf minimale Tab. 1 Ausschlussdiagnosen bei V. a. inadäquate
Reize und ohne weiteren Zusammenhang mit grund- Sinustachykardie (angelehnt an [7])
legenden Ursachen zeigt [4]. URSACHEN BEISPIELE
Die Ursache dieser seltenen Rhythmusstörung ist
Medikamente Katecholamine
bis heute unklar [5, 6]. Patienten mit einer in- Anticholinergika
adäquaten Sinustachykardie präsentieren sich mit
Genussmittel Koffein
Anzeichen von Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Alkohol
Palpitationen oder auch Schwindelgefühl und kön- Tabak
nen im Rahmen der initialen Notfallversorgung Erkrankungen Psychische Agitation/Angst
kaum von Patienten mit Bedarfstachykardie unter- Schmerzen
schieden werden. Die Differenzialdiagnose ist Anämie
daher schwierig. Einzig und allein die Anamnese Fieber
und körperliche Untersuchung gibt hier dem prä- Hypovolämie/Exsikkose
Lungenarterienembolie
klinischen Notfallteam erste Hinweise auf die in-
Myokardinfarkt
adäquate Sinustachykardie, da keine Ursachen für Perikarditis
eine Bedarfstachykardie (körperliche oder psychi- Herzklappeninsuffizienz
sche Belastung, Fieber, usw.) vorliegen (ೇ Tab. 1). Pneumothorax
Typisch sind langsamer Beginn, Akzeleration und Hyperthyreose
Hyperglykämie
langsame Terminierung.
Eine abschließende Beurteilung und Diagnose Sonstige Entzug von Betablockern
Ablation einer SVT
einer inadäquaten Sinustachykardie ist im Notfall
nicht möglich.
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) (WPW-Syndrom)
Die AV-Knoten-Reentrytachykardie ist die am häu- Das WPW-Syndrom entsteht aufgrund einer zusätz-
figsten vorkommende paroxysmale supraventri- lichen (akzessorischen) Leitungsbahn zwischen
kuläre Tachykardie (regelmäßige Schmalkomplex- Vorhöfen und Kammern. Hierdurch entsteht eine
tachykardie) [8]. Verursacht werden diese tachy- atrioventrikuläre Erregungsweiterleitung unter Um-
karden Herzrhythmusstörungen durch zusätzliche gehung des AV-Knotens. Die akzessorische Lei-
(akzessorische) Leitungsbahnen im AV-Knoten. tungsbahn weist eine schnellere Erregungslei-
Hierdurch kommt es zu kreisenden Erregungen des tungsgeschwindigkeit auf, als es über den „brem-
Ventrikels aus dem Vorhof mit einer typischen senden“ AV-Knoten in der regelrechten Erregungs-
Herzfrequenz zwischen 150 und 240 pro Minute. weiterleitung der Fall ist. Hierdurch kommt es
Auch wenn diese anfallsartig auftretende Tachy- außerhalb einer Tachykardie oft zu einer vorzeiti-
kardie häufig selbstlimitierend ist, kann nach vor- gen ventrikulären Erregung, die auch als „ventriku-
Abb. 1 WPW-Syndrom mit angestelltem Vagusreiz eine medikamentöse The- läre Präexzitation“ bezeichnet wird. Diese vorzei-
verkürzter PQ-Zeit und rapie mittels Adenosin oder im weiteren Verlauf tige Erregung lässt sich im EKG durch die soge-
Delta-Welle [Hans-Martin beispielsweise durch Betablocker notwendig wer- nannte „Delta-Welle“, die einen trägen Ausschlag
Grusnick, Lübeck] den. zu Beginn der R-Zacke beschreibt, erkennen. Die
30 Elsevier Emergency · 2/2020
+02_2020_Emergency_48131.indb 30 18.03.2020 08:35:04LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
Ausprägung der Delta-Welle ist sowohl abhängig Grundsätzlich kann ein typisches Vorhofflattern Abb. 2 Typisches
von der Lage der zusätzlichen Leitungsbahn als (Typ I) von einem untypischen Vorhofflattern (Typ II) Vorhofflattern mit
auch von den Leitungseigenschaften der akzesso- unterschieden werden. Im Falle eines Typ I können 2 : 1-Überleitung
rischen Leitung sowie des AV-Knotens (ೇ Abb. 1). die typischen negativen Flatterwellen am besten in [Hans-Martin Grusnick,
Über die akzessorische Leitungsbahn kann es zu den Ableitungen II, III und aVF erkannt werden und Lübeck]
einer „kreisenden Erregung“ kommen. Hieraus resul- stellen ein typisches sägezahnartiges Muster mit
tiert meist eine sog. „orthodrome AV-Reentry- einer Vorhoffrequenz zwischen 250 und 350 pro
Tachykardie“ mit einer Kammerfrequenz von 160 bis Minute dar. Zwar sind die QRS-Komplexe in der Re-
240 Schlägen pro Minute und schmalen QRS- gel schmal, jedoch kann bei hoher Überleitungsfre-
Komplexen. Da die antegrade Erregung über den AV- quenz eine schenkelblockartige Deformierung der
Knoten und die retrograde Leitung über die akzesso- QRS-Komplexe auftreten.
rische Leitung stattfindet, entsteht durch die retro- Beim Typ II sind die Flatterwellen in den inferioren
grade Erregung der Vorhöfe eine P-Welle nach dem Ableitungen positiv und mit einer Frequenz zwi-
QRS-Komplex. Diese P-Wellen sind allerdings häufig schen 250 bis 450 pro Minute meist höher als es
in der ST-Strecke bzw. der T-Welle nicht eindeutig ab- beim typischen Vorhofflattern der Fall ist.
grenzbar. Wichtig ist anzumerken, dass die Delta- Die tatsächliche Kammerfrequenz ist beim Vorhof-
Welle als Ausdruck der Präexzitation in den tachykar- flattern abhängig vom Verhältnis der elektrischen
den Phasen nicht erkennbar ist, da die akzessorische Überleitung von Vorhofaktionen auf die Kammern.
Leitungsbahn in dieser Situation retrograd die Erre- Häufig beobachtet werden diese Rhythmusstörung
gung weiterleitet, anstatt sie ausgehend vom Vorhof mit dem Verhältnis von 2 : 1 und 3 : 1.
frühzeitig in die Kammern weiterzuleiten. Klinisch be- Meist handelt es sich beim Vorhofflattern um eine pri-
richten diese Patienten oft über Pulsationen im Hals, märe Rhythmusstörung und weniger um eine Bedarfs-
durch Arbeiten der Vorhofaktion gegen die geschlos- tachykardie. Bei akuter Rechtsherzbelastung kann
sene Trikuspidalklappe und venösen Rückstau. aber begleitend auch ein Vorhofflattern auftreten.
Tachykardes Vorhofflimmern
Merke Der sehr plötzliche Beginn mit schlag-
artigem Auftreten sowie die Herzfrequenz der
Das tachykarde Vorhofflimmern ist durch absolut
Tachykardie sprechen hier gegen eine Bedarfs-
unregelmäßige RR-Abstände mit Nachweis von
tachykardie.
Flimmerwellen anstatt regelrechter P-Wellen mit
einer Kammerfrequenz über 100 pro Minute ge-
Vorhofflattern kennzeichnet. Diese häufige Rhythmusstörung hat
ihren Ursprung meist im Bereich des linken Vorhofs
Das Vorhofflattern, auch atriale Makro-Reentryta- und kann in paroxysmales, persistierendes und per-
chykardie genannt, basiert auf einer regelmäßigen manentes Vorhofflimmern unterschieden werden.
Vorhofaktivierung mit gleichartigen P-Wellen, die in Das paroxysmale Vorhofflimmern terminiert spon-
ihrem Gesamtbild auch als Flatterwellen bezeichnet tan innerhalb von sieben Tagen, während das per-
werden. Die Vorhoffrequenz beträgt hierbei etwa sistierende Vorhofflimmern nur durch elektrische
250 bis 450 Schläge pro Minute, wodurch eine iso- oder medikamentöse Kardioversion in einen Sinus-
elektrische Linie meist nicht abgegrenzt werden rhythmus konvertiert werden kann. Das permanen-
kann (ೇ Abb. 2). te Vorhofflimmern ist stets andauernd und even-
Elsevier Emergency · 2/2020 31
+02_2020_Emergency_48131.indb 31 18.03.2020 08:35:05LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
tuell stattgehabte Kardioversionsversuche bleiben
Merke Tachykard entglittenes Vorhofflimmern
ohne Erfolg. Zwar handelt es sich grundsätzlich bei
kann seine Ursache z. B. in einer Sepsis, Hypo-
tachykardem Vorhofflimmern ohne Nebenbefunde
volämie o.ä. haben und eine Bedarfstachykar-
um eine unregelmäßige Schmalkomplextachykar-
die darstellen.
die, doch kann es insbesondere bei höheren Fre-
quenzen manchmal schwierig sein, die Unregelmä-
ßigkeit zu erkennen, wodurch das Vorhofflimmern
nicht zuletzt aufgrund seiner Häufigkeit differenzial- Strukturiertes Vorgehen:
diagnostisch immer mit einbezogen werden muss. der Patient im Fokus
Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann eine tachy-
Abb. 3 DBRD-Algorithmus karde Entgleisung durchaus Ausdruck einer Be- Im Falle tachykarder Herzrhythmusstörungen stellt
zur bedrohlichen Tachy- darfstachykardie, z. B. bei Sepsis, gastrointestina- in der Notfallmedizin die klinische Abgrenzung der
kardie [Deutscher ler Blutung o. ä. sein. Andererseits kann auch ein Bedarfstachykardie von primären Herzrhythmus-
Berufsverband Rettungs- tachykardes Vorhofflimmern als primäre Rhythmus- störungen einen wesentlichen Kernaspekt dar.
dienst e. V., Lübeck] störung auftreten. Eine antiarrhythmische Behandlung einer Bedarfs-
tachykardie kann fatale Folgen haben und zu einer
deutlichen Verschlechterung des Patienten führen.
Seite 26 Eine mögliche Vorgehensweise ist im DBRD-Algo-
rithmus „Tachykarde Herzrhythmusstörung“ auf-
+
gezeigt, der sich an die ERC-Leitlinien 2015 an-
lehnt (ೇ Abb. 3).
Grundsätzlich sollte mit der bekannten ABCDE-Vor-
gehensweise und Sicherstellung eines kontinuier-
lichen Monitorings begonnen werden. Hierdurch
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (DBRD)
wird sichergestellt, dass keine wesentlichen Befun-
de übersehen und somit wichtige Interventionen
verzögert werden.
Hinzu kommt die Anlage eines Gefäßzugangs.
Gleichzeitig sollte gezielt nach möglichen Ursa-
chen für die in diesem Beispiel genannte Tachykar-
die gesucht werden. Somit stellen zusätzlich zum
12-Kanal-EKG die effiziente Anamnese und eine
adäquate körperliche Untersuchung die wesentli-
chen Eckfeiler des Notfallmanagements dar. Insbe-
sondere mögliche Ursachen für eine Bedarfstachy-
kardie sollten hier aktiv untersucht und erfragt wer-
den. Richtungsweisende Untersuchungen in der
Notfallmedizin, die Hinweise auf die Häufigkeit der
Bedarfstachykardie und derer Ursachen aufzeigen,
gibt es nicht.
Merke Sinustachykardien sollten in der Not-
Entscheidend ist der klinische Eindruck eines schwerkranken und instabilen Patienten!
fallmedizin zunächst immer als Bedarfstachy-
kardien gewertet werden!
Bedrohliche Zeichen (gem. ERC Leitlinie 2015):
Bei Patienten mit tachykarden Vorhofflimmer-
Synkope (Bewusstseinsverlust als Folge des reduzierten zerebralen Blut-
flusses)
arrhythmien muss immer auch nach möglichen
{Rechtsherzversagen}).
Ursachen für eine Bedarfstachykardie gesucht
erkennbar sein {stummer Infarkt}).
werden.
Nach ERC Leitlinie 2015 und ERC-Anwendermanual
32 Elsevier Emergency · 2/2020
+02_2020_Emergency_48131.indb 32 18.03.2020 08:35:05LEITTHEMA – BEDARFSTACHYKARDIE ODER NICHT
Kann durch die Anamnese und die körperliche wurden verschiedene tachykarde Herzrhythmusstö-
Untersuchung in Verbindung mit dem EKG das Ge- rungen in Abgrenzung zur Bedarfstachykardie erläu-
samtbild einer Bedarfstachykardie begründet sein, tert und die therapeutischen Ansätze unter Berück-
erfolgt keine primär frequenzmodulierende Thera- sichtigung aktueller Leitlinien und bestehender Al-
pie. Vielmehr gilt es, die Behandlung der primären gorithmen abgehandelt.
Ursache, z. B. einer Sepsistherapie, frühzeitig zu
beginnen. Hierbei handelt es sich im präklinischen
Mache Deine Arbeit begründbar! Suche nach
Rettungsdienst oftmals um eine symptomatische
Argumenten für und gegen eine Bedarfstachy-
Behandlung, Volumentherapie und den Transport
kardie und bewerte diese gründlich!
in die nächstgelegene geeignete Klinik.
Abschließend muss erwähnt sein, dass auch im
Falle tachykarder Herzrhythmusstörungen das all-
gemein bekannte Prinzip „do no further harm“ sei- Quellen
ne Gültigkeit hat.
[1] Soar J, Nolan JP, Bottiger BW et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3 adult
Zusammenfassung advanced life support. In: Resuscitation 95:99–146.
[2] Deutscher Berufsverband Rettungsdienst (DBRD). Muster-
Algorithmen 2020 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im
Tachykarde Herzrhythmusstörungen können ent- Rahmen des NotSanG. https://www.dbrd.de/images/
algorithmen/AlgoDBRDV5.0Update2020.pdf
weder Folge eines zugrunde liegenden medizini-
(letzter Zugriff: 01.02.2020)
schen Problems oder die primäre Ursache für den [3] European Heart Journal (2019); doi10.1093/eurheartj/
medizinischen Notfall sein. Diese Unterscheidung ehz467.
[4] Marcus B, Gilette PC, Garson A. Intrinsic heart rate in children
ist von wesentlichem Interesse, da sich hieraus and young adults: An index of sinus node function isolated
unterschiedliche therapeutische Konsequenzen from autonomic control. Am Heart J 1990; 119: 911–916.
[5] Bauernfeind RA, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Chronic
ableiten lassen. Aus diesem Grunde ist es notwen- nonparoxysmal sinus tachycardia in otherwise healthy
dig, durch ein standardisiertes Vorgehen und mit persons. Ann Intern Med 1979; 91:702–710.
[6] Yee R,Guiraudon GM ,Gardner MJ et al. Refractory paroxysmal
Blick auf den Patienten mögliche Differenzialdiag- sinus tachycardia: management by subtotal right atrial exclu-
nosen zu betrachten und in Zusammenschau der sion. J Am Coll Cardiol 1984; 3:400–404.
[7] Klingenheben T, Ptaszynski P. Inadäquate Sinustachykardie
Untersuchungsbefunde und des vorliegenden EKGs
(IST). Aktuel Kardiol 2015; 4: 92–97.
die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose zu stel- [8] Delacretaz E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia.
len und zu behandeln. In diesem Übersichtsartikel N Engl J Med 2006; 354:1039–1051.
Der Autor
Dr. med. Sebastian Casu ist Chefarzt der Klinik für Intensiv- und Notfallmedizin am Helios-Klinikum Salz-
gitter. Er ist Facharzt für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Palliativmedizin. Zudem ist
er als Instruktor für ATLS, AMLS und ALS im ERC tätig. Als stellvertretender medizinischer Direktor ist er
Mitglied im Committee des AMLS-Programms in Deutschland.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Sebastian Casu (MHBA)
Klinik für Intensiv- und Notfallmedizin
Helios Klinikum Salzgitter GmbH
Kattowitzer Str. 191
38226 Salzgitter
E-Mail: sebastian.casu@helios-gesundheit.de
Elsevier Emergency · 2/2020 33
+02_2020_Emergency_48131.indb 33 18.03.2020 08:35:06Sie können auch lesen
